Рожистого воспаления после мастэктомия

Возбудитель рожи

Существует 20 типов (серогрупп) стрептококков. Наиболее значимыми из них являются стрептококки серогруппы A, B, C, D и G. Бета-гемолитические стрептококки группы А (Streptococcus pyogenes) являются причиной множества опасных заболеваний у человека — гнойничковых заболеваний кожи и мягких тканей (абсцессы, флегмоны, фурункулы и остеомиелит), ангин и фарингитов, бронхитов, ревматизма, скарлатины и токсического шока. Причиной рожистого воспаления может стать любой тип стрептококков группы А.

Бактерии имеют округлую форму. Располагаются чаще цепочками, реже — попарно. Размножаются путем деления надвое.

• Во внешней среде, в том числе мокроте и гное, бактерии сохраняются месяцами и выживают при низких температурах и заморозке.
• Высокая температура, солнечный свет и дезинфицирующие растворы губительно действуют на микробы.
• Стрептококки проявляют высокую чувствительность к антибиотикам, устойчивость к которым у них вырабатывается медленно.

Рис. 2. Стрептококки имеют округлую форму. Располагаются чаще цепочками, реже — попарно.

Рис. 3. Бета-гемолитические стрептококки группы А при росте на кровяном агаре образуют зоны гемолиза (светлых ореолов), превышающие в 2 — 4 раза диаметр самих колоний.

Рис. 4. При росте на питательных средах колонии стрептококков бывают блестящими, по форме напоминающие каплю, или серыми, матовыми и зернистыми с неровными краями, или выпуклыми и прозрачными.

Лечение рожистого воспаления молочной железы

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 суток. Заболевание начинается остро, с появлением симптомов общей интоксикации (головная и мышечная боль, слабость, разбитость, тошнота, рвота);

температура достигает 39—40° С. Через несколько часов появляется боль в поражённом участке кожи, затем быстро увеличивающееся пятно гиперемии, отёк воспалённого участка кожи, эритематозная сыпь, возвышающаяся над уровнем кожи. Характерно увеличение региональных лимфоузлов.

Антибактериальные препараты (антибиотики широкого спектра действия, синтетические противомикробные средства – сульфаниламиды и др.), ультрафиолетовое облучение поражённого участка кожи, средства, повышающие сопротивляемость организма.

При наличии мастита – лечение по общепринятой методике. ПРОФИЛАКТИКА. Соблюдение правил асептики и антисептики, гигиенических норм при кормлении грудью, своевременное и правильное сцеживание молока. У родильниц, ослабленных патологическими родами, — повышение сопротивляемости организма (восполнение кровопотери, профилактика и лечение послеродового сепсиса).

Рецидивы заболевания

Резервуаром и источником бета-гемолитических стрептококков являются больные и «здоровые» бактерионосители. Бактерии проникают в кожу извне или из очагов хронической инфекции. Рожистое воспаление у лиц с проявлениями стрептококковой инфекции (хронический тонзиллит, кариес, заболевания ЛОР-органов и др.

Мелкие травмы, трещины, потертости, ссадины и раны на кожных покровах и слизистых оболочках носа, половых органах и др. являются входными воротами для инфекции. Контактный и воздушно-капельный — основные пути заражения.

Стрептококки группы А часто обитают на коже и слизистых оболочках человека и не вызывают заболевания. Такие лица называются бактерионосителями. Рожа чаще регистрируется у женщин в период угасания репродуктивной функции.

Заболевание чаще развивается при лимфостазе и венозной недостаточности, отеках разного происхождения, трофических язвах и грибковом поражении стоп.

Рис. 5. Флегмона и гангрена — грозные осложнения рожистого воспаления.

Инкубационный период при рожистом воспалении кожи в случае попадания инфекции извне составляет от 3 до 5 суток. Как правило, заболевание начинается остро, с точного указания часа возникновения первых симптомов и признаков.

Головная боль, общая слабость, повышение температуры тела до 39 — 40°С, озноб, мышечные и суставные боли, часто тошнота и рвота, реже судороги и расстройства сознания — основные признаки и симптомы рожи в этот период.

Одновременно с этим появляются первые признаки местного поражения. Иногда местные симптомы развиваются спустя 6 -10 часов от начала заболевания.

Стрептококки обладают тропностью к лимфатической системе, где они быстро размножаются и распространяются в региональные лимфатические узлы, которые в результате развившегося воспаления увеличиваются. Лихорадка и токсикоз сохраняются до 7-и дней, реже — дольше.

Рис. 8. На фото рожа (erysipelas) у детей (рожистое воспаление лица).

Чувство жжения и распирающая боль на месте поражения — первые симптомы рожи. Покраснение и отек — первые признаки заболевания. В области поражения кожа горячая на ощупь и напряжена. Воспалительный очаг быстро увеличивается в размерах.

Рожистая бляшка отграничена от окружающих тканей валиком, имеет зубчатые края и напоминает языки пламени. В тканях и капиллярах зоны поражения находится множество стрептококков, которые можно выявить при простой микроскопии мазка.

Процесс продолжается до 1 — 2 недель. Покраснение исчезает постепенно, края эритемы размываются, спадает отек. Верхний слой эпидермиса слущивается и уплотняется, иногда появляются пигментные пятна. Стойкий отек говорит о развитии лимфостаза.

Рис. 9. На фото эритематозная форма рожи на ноге.

Эритематозно-буллезной форма заболевания характеризуется появлением пузырьков и пузырей на пораженном участке кожи. Буллезные элементы содержат светлую прозрачную жидкость (экссудат). Иногда экссудат становится мутным, а пузырьки превращаются в пустулы.

Со временем пузыри спадаются, на их месте образуются корки бурого цвета, плотные на ощупь. Через 2 — 3 недели корки отторгаются, обнажая эрозивную поверхность. У некоторых больных появляются трофические язвы. Эпителизация пораженной поверхности происходит медленно.

Рис. 10. При эритематозно-буллезной форме рожистого воспаления на месте спавшихся пузырьков образуются корки бурого или черного цвета.

Данная форма рожистого воспаления кожи встречается все чаще в последнее время, а в некоторых регионах нашей страны она занимает первое место среди всех форм данного заболевания.

Чувство жжения и распирающая боль, покраснение, отек и мелкоточечные (до 3-х мм) кровоизлияния (петехии) — основные признаки и симптомы при эритематозно-геморрагической форме заболевания. Кровоизлияния на участке поражения являются следствием выхода крови из поврежденных мелких кровеносных сосудов в межклеточное пространство.

Для заболевания характерна более длительная (до 2-х недель) лихорадка и медленное обратное развитие. Среди осложнений иногда отмечается некроз кожи.

Рис. 11. Рожистое воспаление руки. Мелкоточечные кровоизлияния (петехии) — основной признак эритематозно-геморрагической формы рожи.

Буллезно-геморрагическая форма рожистого воспаления кожи характеризуется появлением на фоне гиперемии пузырей с серозно-геморрагическим содержимым. Истечение крови связано с глубоким повреждением капилляров.

После спадания пузырей обнажается эрозивная поверхность, на которой располагаются корки черного цвета. Заживление происходит медленно. Заболевание часто осложняется некрозом кожи и воспалением подкожной жировой клетчатки. После заживления остаются рубцы и пигментация.

Рис. 12. На фото гангрена нижней конечности, как результат осложнения буллезно-геморрагической формы рожистого воспаления.

Флегмонозная и некротическая формы рожистого воспаления кожи расцениваются, как осложнения заболевания.

При распространении воспаления на подкожную жировую клетчатку и соединительную ткань развивается флегмонозное воспаление. На пораженном участке кожи появляются пузыри, наполненных гноем. Заболевание протекает тяжело, с выраженной интоксикацией.

Некротическая (гангренозная) форма рожистого воспаления развивается у лиц с низким иммунитетом. Мягкие ткани подвергаются некрозу (полному разрушению). Болезнь начинается стремительно, протекает с выраженной интоксикацией, быстро прогрессирует. После заживления остаются обеззараживающие рубцы.

Рис. 13. На фото erysipelas (рожа), флегмонозно-некротическая форма заболевания.

Рожистое воспаление, возникающее многократно на одном и том же месте, носит характер рецидивирующего. Рецидивы подразделяются на ранние и поздние. Ранними рецидивами считаются повторные эпизоды заболевания, возникающие до 6-и месяцев, поздними — более 6-и месяцев.

Источником инфекции являются очаги хронической инфекции, из которых стрептококки с кровью распространяются по всему организму, а также латентные (скрытые) очаги инфекции в дерме, где стрептококки в период затишья превращаются в паразитическую L-форму.

Способствуют рецидивированию хроническая венозная недостаточность, лимфостаз, сахарный диабет и неправильное лечение заболевания. Рецидивы часто отмечаются у больных, работающих в неблагоприятных условиях и у пожилых людей.

При размножении в лимфатических капиллярах кожи, стрептококки образуют воспалительный очаг в дерме. Частые рецидивы протекают с небольшой температурой тела и умеренно выраженными симптомами интоксикации.

Частые рецидивы приводят к развитию фиброзных изменений в дерме и подкожной клетчатке с последующим развитием слоновости.

Рис. 22. На фото erysipelas (рожа) редкой локализации.

Осложнения рожи

Осложнения рожи встречаются в 4 — 8% случаев. Снижение активности защитных реакций организма и неадекватное лечение приводят к развитию:

• лимфореи — истечения лимфы из поврежденных лимфатических сосудов,
• язв — глубоких дефектов кожи,
• абсцесса — гнойника, окруженного плотной капсулой,
• флегмоны, когда воспаление распространяется на подкожную жировую клетчатку и соединительную ткань,
• гангрены — полного разрушения тканей, затронутых воспалением,
• тромбофлебита — воспаления венозных стенок с образованием тромбов,
• пневмонии у людей старческого возраста,
• лимфостаза (лимфедемы), развившегося в результате нарушения оттока лимфы и слоновости (фибредемы),
• инфекционного психоза,
• на месте воспаления часто при длительном или рецидивирующем течении развивается гиперкератоз, экзема, появляется пигментация.

Рис. 25. Лимфостаз и слоновость при роже часто приводят больного к инвалидности.

Рис. 26. Грозное осложнение рожи — флегмона.

Рис. 27. На фото гангрена нижней конечности — осложнение буллезно-геморрагической формы рожистого воспаления.

Осложнения при рожистом воспалении разнообразны. К специфическим относятся: гангренозная форма рожистого воспаления молочной железы, приводящая впоследствии к потере функции железы из-за рубцевания ткани, абсцессы и флегмоны в глубине подкожной клетчатки железы, нарушения лимфообращения и др.

Диагноз – рожистое воспаление молочной железы устанавливается на основании характерной клинической картины.

Как возникает рожа (патогенез рожистого воспаления)

Воспаление при рожистом воспалении локализуется чаще всего на лице и голенях, реже на руках, туловище, мошонке, области промежности и слизистых оболочках. Воспалительным процессом при заболевании затрагивается основной слой кожи, ее каркас — дерма. Она выполняет опорную и трофическую функции. В дерме находится множество капилляров и волокон.

Воспаление при роже носит инфекционный и аллергический характер.

• Продукты жизнедеятельности и вещества, выделяемые при гибели бактерий, становятся причиной развития токсикоза и лихорадки.
• Причиной развития воспалительного процесса является воздействие на ткани токсинов, ферментов и антигенов гемолитических стрептококков, а также биологически активных веществ. Повреждаются мелкие артерии, вены и лимфатические сосуды. Воспаление носит серозный или серозно-геморрагический характер.
• Антигены кожи человека по своей структуре схожи со стрептококковыми полисахаридами, что приводит к развитию аутоиммунных процессов, когда антитела больного начинают атаковать свои ткани. Иммунные и аутоиммунные комплексы вызывают поражение кожи и сосудов. Развивается внутрисосудистое свертывание крови, нарушается целостность стенок капилляров, формируется местный геморрагический синдром. В результате расширения сосудов на коже появляется очаг гиперемии и пузырьки, содержимое которых носит серозный или геморрагический характер.
• В кровеносное русло в большом количестве попадают биологически активные вещества, в том числе гистамин, который причастен к развитию геморрагических форм рожистого воспаления.
• Недостаточность лимфообращения проявляется отеками нижних конечностей. Со временем поврежденные лимфатические сосуды замещаются фиброзной тканью,что приводит к развитию слоновости.
• Очаг инфекционно-аллергического воспаления потребляет большое количество глюкокортикоидов. Это приводит к развитию вненадпочечниковой недостаточности. Нарушаются белковый и водно-солевой обмены.

Рис. 6. Воспалительным процессом при заболевании затрагивается основной слой кожи, ее каркас — дерма.

Факторы, влияющие на развитие рожистого воспаления

На развитие рожистого воспаления оказывают влияние следующие факторы:

• Индивидуальная предрасположенность к заболеванию, что обусловлено генетической предрасположенностью или повышенной чувствительностью к аллергенам стрептококков и стафилококков.
• Снижение активности защитных реакций организма — неспецифических факторов, гуморального, клеточного и местного иммунитета.
• Расстройства нейроэндокринной системы и дисбаланс биологически активных веществ.

Классификация рожи

1. Выделяют эритематозную, эритематозно-буллезную, эритематозно-геморрагическую и буллезно-геморрагическую (неосложненные) и абсцедирующую, флегмонозную и некротическую (осложненные) формы рожистого воспаления. Данная классификация рожи основана на характере местных поражений.
2. По степени тяжести течения рожистое воспаление подразделяется на легкое, средней тяжести и тяжелое.
3. По кратности проявления рожа подразделяется на первичную, повторную и рецидивирующую.
4. Выделяют локализованную, распространенную, мигрирующую и метастатическую формы рожистого воспаления.

• При появлении на коже ограниченного участка поражения говорят о локализованной форме рожи.
• Выход очага за пределы анатомической области расценивается как распространенная форма.
• При появлении вблизи от первичного очага поражения одного или нескольких новых участков, соединяющихся «мостиками», говорят о мигрирующей форме рожистого воспаления.
• При появлении новых очагов воспаления вдали от первичного очага говорят о метастатической форме заболевания. Стрептококки при этом распространяются гематогенным путем. Заболевание протекает тяжело и длительно, часто осложняется развитием сепсиса.

• Рожистое воспаление, возникшее впервые, называется первичным.
• При возникновении повторного случая заболевания на одном и том же месте, но не ранее, чем через 2 года после первого случая или при возникновении повторного заболевания, возникшего на другом месте ранее этого срока, говорят о повторной роже.
• Рожистое воспаление, возникающее многократно на одном и том же месте, носит рецидивирующий характер.

По степени тяжести

• Легкая степень тяжести заболевания характеризуется непродолжительной лихорадкой и слабо выраженными симптомами интоксикации, что характерно для эритематозной формы рожи.
• Средняя степень тяжести характеризуется более длительной (до 5-и дней) лихорадкой и более выраженными симптомами интоксикации, что характерно для эритематозной и эритематозно-буллезной формы заболевания.
• Тяжелое течение рожистого воспаления характерно для геморрагических и осложненных форм заболевания, которые протекают с высокой (до 40С) температурой тела, сильнейшей интоксикацией, развитием в некоторых случаях инфекционно-токсического шока и сепсиса. Тяжелое течение отмечается при мигрирующей и метастатической формах заболевания.

Рис. 7. На фото рожистое воспаление кожи.

Особенности рожистого воспаление на отдельных участках тела

Чаще всего рожистое воспаление регистрируется на коже нижних конечностей, несколько реже — на верхних конечностях и лице, редко — на туловище, слизистых оболочках, молочной железе, мошонке и зоне промежности.

Рожа на ноге

Рожа на ноге развивается вследствие нарушения целостности кожных покровов, возникновение которой связано с травмами и ушибами. Часто заболевание развивается у больных с грибковым поражением стоп и ногтей на ногах, нарушением кровообращения в нижних конечностях, развившимся в результате сахарного диабета, варикозного расширения вен, курения и избыточного веса. Источником инфекции так же являются очаги хронической инфекции в организме больного.

Чувство жжения, распирающая боль на месте поражения, покраснение и отек — первые признаки и симптомы рожи на ногах.

Рожистое воспаление на ногах чаще носит рецидивирующий характер. Неправильное лечение и наличие очагов хронической инфекции способствуют развитию рецидивирующей формы заболевания.

Частые рецидивы приводят к развитию фиброзных изменений в дерме и подкожной клетчатке с последующим развитием лимфостаза и слоновости.

Рис. 14. На фото рожистое воспаление ног.

Рожа на руках часто развивается у наркоманов вследствие внутривенного введения наркотиков и у женщин на фоне застоя лимфы, как следствия перенесенной радикальной мастэктомии.

Рис. 15. Рожа на кистях рук.

Рис. 16. На фото рожистое воспаление руки.

Рожа на лице

Чаще всего на лице возникает первичная эритематозная форма рожистого воспаления. Покраснение часто захватывает область щек и носа (по типу бабочки) и, кроме отека и зуда, часто сопровождается сильными болями.

Иногда очаг воспаления распространяется на все лицо, волосистую часть головы, область затылка и шеи. У части больных заболевание осложняется развитием абсцессов в толще век и скоплением гноя под волосистой частью головы.

Источником инфекции при рожистом воспалении на лице часто является стрептококковая инфекция пазух носа и фурункулы. Источником инфекции при рожистом воспалении глазницы является стрептококковый конъюнктивит.

При стрептококковом отите иногда развивается рожистое воспаление ушной раковины, нередко воспалительный процесс распространяется на волосистую часть головы и шею.

Рис. 17. На лице чаще возникает эритематозная форма рожистого воспаления.

Рис. 18. Рожа на лице. Покраснение часто захватывает область щек и носа (по типу бабочки).

Рис. 19. Иногда очаг воспаления распространяется на все лицо, волосистую часть головы, область затылка и шеи.

Рис. 20. На фото рожистое воспаление руки.

Рожистое воспаление иногда развивается в области хирургических швов при несоблюдении правил асептики. Тяжело протекает рожа при проникновении стрептококков в пупочную ранку новорожденного. Рожистое воспаление молочной железы развивается на фоне мастита. Развитие гангрены может привести к рубцеванию с последующим нарушением функции органа.

При роже мошонки, полового члена, женских половых органов и промежности чаще всего развивается эритематозная форма заболевания с резко выраженным отеком подлежащих тканей. Развившийся некроз ткани с последующим рубцеванием приводит к атрофии яичек.

При рожистом воспалении слизистых оболочек чаще поражаются зев, гортань, полость рта и слизистая оболочка носа. При поражении слизистых оболочек развивается эритематозная форма заболевания. В области воспаления развивается гиперемия и значительный отек, нередко с очагами некроза.

Рис. 21. На фото рожистое воспаление слизистой оболочки полости рта.