Рожистое воспаление смертельный исход



Рожа— инфекционное заболевание слетальным исходом (клинический случай)

Федянина Виктория Валерьевна, студент;

Глушкова Екатерина Николаевна, старший лаборант

Южно-Уральский государственный медицинский университет (г. Челябинск)

Беспалова Марина Константиновна, врач-инфекционист, заведующая отделением

МБУЗ г. Челябинска городская клиническая больница № 8

Ратникова Людмила Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой;

Шип Степан Александрович, кандидат медицинских наук, доцент, ассистент

Южно-Уральский государственный медицинский университет (г. Челябинск)

В статье приводится клинический случай рожи с летальным исходом. Данный случай рожи отличает изначально тяжелое состояние пациентки: выраженная интоксикация, обширная площадь поражения, буллезно-геморрагический характер местного воспаления, некрозы. Отягощающими коморбидными факторами послужили: сердечно-сосудистая патология, ожирение, сахарный диабет, трофическая язва, микоз. Приведены иллюстрации (фотографии).

Ключевые слова: рожа, клинический случай, летальный исход, коморбидность, erysipelas, clinical case, the lethal outcome, comorbidity

Тяжелые патологические процессы в живом организме нередко приводят к декомпенсации имеющихся фоновых соматических заболеваний [1, 2, 3]. В клинической практике пусковым фактором декомпенсации неинфекционных заболеваний нередко служат инфекционные болезни [4, 5, 6, 7]. Рожа является инфекционным заболеванием преимущественно стрептококковой этиологии с выраженной гендерной специфичностью [8, 9, 10, 11, 12]. Инфекционный процесс при роже характеризуется значительной тяжестью течения, трудностью дифференциальной диагностики и высоким риском осложнений [13, 14, 15, 16, 17]. Проблема рожи как инфекционного заболевания поражающего преимущественно лиц старших возрастных групп определяется, кроме всего прочего, высокой частотой различной коморбидной патологии [18, 19, 20, 21, 22]. Кроме того, существуют значительные сложности в выборе оптимальной патогенетической терапии у больных с диагнозом «рожа» [23, 24, 25].

Между тем, выработка практических навыков очень важна для формирования профессиональных компетенций специалиста, проходящего обучение в вузе [26, 27, 28]. Особенно актуальны практические навыки в профессии врача [29, 30]. Обучение по дисциплине инфекционные болезни является обязательным для будущего медика [31, 32].

В статье приводится клинический случай рожи с летальным исходом, курацию которого проводил обучающийся медицинского университета, с целью повышения своих профессиональных компетенций по инфекционным болезням.

Случай из практики: Больная Ф., 63 года, поступила в отделение реанимации и интенсивной терапии инфекционного стационара 17 окт.

Жалобы при поступлении: отечность, гиперемия, болезненность правой нижней конечности, повышение температуры тела до 39,6оС, общая слабость, недомогание.

Анамнез заболевания: Считает себя больной с 15 окт., когда заметила гиперемию и отечность правой нижней конечности; 16 окт. местные проявления нарастали; 17 окт. на фоне увеличения площади воспалительного очага присоединилась лихорадка до 39,6ºС, вызвала бригаду СМП и была доставлена в приемный покой инфекционного стационара.

Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными отрицает, проживает в квартире (2 человека), за границу не выезжала. Рожа впервые. Провоцирующие факторы указать затрудняется.

Анамнез жизни: Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, ожирение, трофическая язва на правой голени. Операция по поводу внематочной беременности. Травма в анамнезе — резаная рана средней трети правого бедра. Вирусные гепатиты, ВИЧ — отрицает. Аллергоанамнез не отягощён.

Локальный статус (см. рис. 1–3): В области правой нижней конечности (стопа, голень, бедро, область паха) наблюдается гиперемия с четкими границами, на фоне которой в области стопы и голени имеются буллы с серозным и серозно-геморрагическим содержимым. На внутренней поверхности правого голеностопного сустава — зона формирующегося некроза. На передней поверхности правой голени — трофическая язва размером 3 х 4 см с серозным отделяемым. Микоз кожи стоп, онихомикоз (клинически), гиперкератоз кожи стоп.

Рис. 1. Первичная распространённая рожа (правая нижняя конечность (стопа, голень, бедро), паховая область), буллезно-геморрагическая форма; 7 сутки от начала заболевания

Рис. 2. Серозно-геморрагический характер воспаления; трофическая язва на передней поверхности голени; онихомикоз; 7 сутки от начала заболевания

Рис. 3. Серозно-геморрагический характер воспаления; зона формирующегося некроза по внутренней поверхности голеностопного сустава; микоз кожи стоп (клинически); 7 сутки от начала заболевания

Динамика развития заболевания: 17 окт. (на момент поступления): Общее состояние тяжелое, сознание ясное, вялая, гиподинамичная, на вопросы отвечает. Кожные покровы бледноватые, сухие, тургор сохранен. Правая нижняя конечность отёчна, гиперемирована, болезненна при пальпации. На передней поверхности правой голени имеется трофическая язва с серозно-гнойным отделяемым. Дыхание самостоятельное, ЧДД 22–24 в мин., насыщение гемоглобина кислородом 95–97 % на воздухе. Тоны сердца приглушены, правильного ритма. ЧСС 120 в мин., АД 150 и 100 мм. рт. ст. Стула не было, моча выводится катетером, диурез 300 мл.

18 окт.: общее состояние без существенной положительной динамики, площадь гиперемии и болезненность в месте воспаления нарастает, насыщение гемоглобина кислородом 92–94 % на воздухе, ЧСС 100 в мин., стула нет, моча выводится катетером 1300 мл.

20 окт.: Состояние тяжёлое, к жалобам присоединилась одышка смешанного характера. В сознании, энцефалопатия. На тыльной поверхности правой стопы на фоне гиперемии идет формирование некрозов. Дыхание самостоятельное, одышка нарастает, ЧДД 26 в мин., насыщение гемоглобина кислородом 92–91 % на воздухе. ЧСС 85 в мин., АД 170 и 100 мм. рт. ст. Живот вздут, стула нет, диурез крайне снижен (50 мл.).

21 окт.: в связи с нарастающей дыхательной недостаточностью больная была переведена на ИВЛ.

22 окт.: на фоне нарастающей полиорганной недостаточности наступил летальный исход.

Заключительный клинический диагноз (основной): первичная распространённая рожа (правая нижняя конечность (стопа, голень, бедро), паховая область), буллезно-геморрагическая форма, тяжелое течение. Осложнение: сепсис, синдром полиорганной недостаточности, летальный исход.

Данные дообследования:

Общий анализ крови 17 окт.: RBC — 4,06 х 10^12/л; WBC — 22,8 х 10^9/л; PLT — 163 х 10^9/л, LYM — 1,0 х 10^9/л (4,6 %); GRAN — 21,4 х 10^9/л (93,8 %).

Общий анализ мочи 18 окт.: цвет желтый, мутная, реакция кислая, уд. вес — 1029, белок — 0,165 г/л, глюкоза — отрицат., ацетон — положит.; лейкоциты -5–6, эритроциты — 4–6, цилиндры зернистые — 3–4 в п. зр.

Коагулограмма 17 окт.: ПТИ-94 %, АЧТВ 25’’

Коагулограмма 20 окт.: ПТИ 87 %, МНО 1,2, АЧТВ 45’’

Иммунохимия 20 окт.: прокальцитонин — 18,050 нг/мл — высокий риск сепсиса (N 0,000–0,046).

Биохимическое исследование крови 18 окт.: К+ — 4,15 ммоль/л (N 3,3–5,5), Na+ — 139,5 ммоль/л (N 133–153), АЛАТ — 24 Ед/л (N 0–40), АСАТ — 59 Ед/л (N 0–40), билирубин общий — 15,1 мкмоль/л (N 1,7–21), билирубин прямой — 6,3 мкмоль/л (N 1,71–3,4), КФК — 1170 Ед/л (N 0–171), амилаза — 49 Ед/л (N 0–100), креатинин — 239 мкмоль/л (N 53–115), глюкоза — 8,5 ммоль/л (N 3,9–6,4), мочевина — 23,5 ммоль/л (N 2,8–8,1), щелочная фосфатаза — 180 Ед/л (N 3–258), общий белок — 61,1 г/л (N 66–88), КФК-МБ-33.3 Ед/л (N 0–24).

Биохимическое исследование крови 21 окт.: К+ — 4,9 ммоль/л (N 3,3–5,5), Na+ — 140 ммоль/л (N 133–153), АЛАТ — 24 Ед/л (N 0–40), АСАТ — 59 Ед/л (N 0–40), билирубин общий — 11,2 мкмоль/л(N 1,7–21), билирубин прямой — 7,5 мкмоль/л (N 1,71–3,4), амилаза — 70 Ед/л, креатинин — 265 мкмоль/л (N 53–115), мочевина — 29,4 ммоль/л (N 2,8–8,1), щелочная фосфатаза — 176 Ед/л (N 3–258), общий белок — 59,8 г/л (N 66–88).

Газово-электролитный состав крови 17 окт.: рН — 7,329, рСО2–42,8, рО2–23,9, ctHb — 147g/L, sO2–28 %, FO2Hb — 27,6 %, FCOHb — 0,7 %, К+ — 2,5 ммоль/л, Na+ — 137 ммоль/л, Са2+ — 0,37 ммоль/л, Cl- — 96 ммоль/л.

Рентгенография органов грудной клетки 17 окт.: легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных теней, легочный рисунок диффузно усилен за счёт сосудистого компонента.

Маркёры вирусных гепатитов 19 окт.: HBsAg — не обнаруж., aнти-HCV-сум. — не обнаруж.

Осмотр гнойного хирурга 17 окт. — инфицированная трофическая язва правой голени.

Осмотр терапевта 18 окт. — гипертоническая болезнь III ст., АГ 2 ст. ИБС. Стенокардия III функциональный класс, ХСН IIБ. Хронический бронхит вне обострения.

Осмотр абдоминального хирурга 19 окт. — убедительных данных за острую хирургическую патологию органов брюшной полости нет.

Осмотр эндокринолога 21 окт.: — стрессовая гипергликемия, сахарный диабет?, экзогенно-конституциональное ожирение (ЭКО) 3 ст. по ВОЗ (морбидное).

УЗИ органов брюшной полости 21 окт.: — не исключается кишечная непроходимость.

Назначенная стартовая терапия: реамберин 1,5 % — 500 мл в/в кап.; магния сульфат 250 мг/мл на 400 мл ацесоль в/в кап.; цефтриаксон 2,0 х 2 р/сут. в/в стр. на 20,0–0,9 % раствора NaCl; пентоксифиллин 5 мл на 400 мл раствора NaCl; лефлобакт 500мг по 1 т 2 р/сут. per os; омепразол 20,0 per os; диклофенак 75 мг в/м; гепарин 2500 Ед п/к живота; лоратадин 0,01 по 1 т per os.

Последующая коррекция лечения: Смена этиотропной терапии: меронем 2,0 в/в линеомат 10 мл/час 2 р/сут; ротомокс 400 мг в/в. Коррекция инфузионной терапии, глюкокортикостероиды, коррекция АД, стимуляция диуреза.

Заключение куратора относительно пациента: Описанный клинический случай рожи отличает изначально тяжелое состояние пациентки: выраженная интоксикация, обширная площадь поражения, буллезно-геморрагический характер местного воспаления, некрозы. Отягощающими факторами послужили имеющиеся различные коморбидные состояния: сердечно-сосудистая патология, ожирение, сахарный диабет, трофическая язва, микоз. Всё вышеперечисленное негативно сказалось на течении основного заболевания, способствовало развитию синдрома полиорганной недостаточности, что, к сожалению, привело к летальному исходу, несмотря на проводимую интенсивную терапию в условиях ОРИТ.

Литература:

1. Сафронова Э. А., Горфинкель А. Н., Запольских Л. Г., Давыдова Е. В., Соколова Т. А., Шадрина И. М., Глушкова Е. Н., Думин Н. М., Елисеев В. А. Морфологические особенности синоатриального узла у пациентов с ишемической болезнью сердца // Научный альманах. — 2016. — № 2–3 (16). — С. 141–146.
2. Михеева Т. В., Ратникова Л. И., Шип С. А. Патогенетическое значение продукции оксида азота в развитии дегидратации при сальмонеллезе // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. — 2015. — № 3. — С. 102–105.
3. Сафронова Э. А., Давыдова Е. В., Соколова Т. А., Шадрина И. М., Глушкова Е. Н., Елисеев В. А. Влияние нитроглицерина на содержание активных форм кислорода у пациентов с нестабильной стенокардией // Научный альманах. — 2016. — № 4–3 (18). — С. 371–374.
4. Шип С. А., Ратникова Л. И. Свободно-радикальные окислительные процессы в организме // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. — 2015. — № 2. — С. 105–109.
5. Леванович В. В., Тимченко В. Н. Эволюция стрептококковой инфекции: руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2015. — 495 с.
6. Ратникова Л. И., Шип С. А. Клинические проявления, интенсивность процессов перекисного окисления липидов и особенности синтеза оксида азота у больных рожей // Журнал инфектологии. — 2011. — № 2. — С. 47–51.
7. Шип С. А., Ратникова Л. И., Михеева Т. В. Продукция оксида азота при гастроинтестинальных формах сальмонеллеза // Инфекционные болезни. — 2016. — Т. 14. № 1. — С. 19–23.
8. Ратникова Л. И., Шип С. А., Дубовикова Т. А. Современные аспекты рожи как первичной формы неинвазивной стрептококковой инфекции // Эволюция стрептококковой инфекции: руководство для врачей / Л. Н. Аббакумова, Ю. С. Александрович, Т. В. Антонова и др.; под ред. В. В. Левановича, В. Н. Тимченко. — СПб.: СпецЛит, 2015. — 495 с. — Гл. 20. — С. 337–377.
9. Шип С. А., Ратникова Л. И. Рожа как вариант неинвазивной стрептококковой инфекции: клинические аспекты // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. — 2014. — № 2. — С. 132–142.
10. Шип С. А., Ратникова Л. И. Эпидемиология рожи как клинического варианта неинвазивного стрептококкоза // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. — 2012. — № 1. — С. 34–37.
11. Ратникова Л. И., Дубовикова Т. А., Шип С. А., Жамбурчинова А. Н. Гендерные особенности рожи // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2011. — № 4. — С. 36–40.
12. Ратникова Л. И., Дубовикова Т. А., Шип С. А., Лаврентьева Н. Н. Гендерные особенности и современные аспекты в терапии рожи // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. — 2010. — № 1. — С. 80–85.
13. Ратникова Л. И., Шип С. А., Иванькова Г. И., Михеева Т. В., Мисюкевич Н. Д. Дифференциальная диагностика рожи с заболеваниями хирургического профиля // Журнал инфектологии. — 2016. — Т. 8. № S2. — С. 80–81.
14. Ратникова Л. И., Шип С. А., Беспалова М. К., Гарифанова А. Р. Рожа как вариант неинвазивной стрептококковой инфекции и коморбидные кожные болезни // Universum: медицина и фармакология. — 2016. — № 6 (28). — С. 4.
15. Шип С. А. Особенности синтеза оксида азота и состояние процессов свободнорадикального окисления у больных рожей. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2011.
16. Шип С. А. Клиника и эпидемиологическая характеристика рожи на современном этапе // В книге: АСПИРАНТСКИЕ ЧТЕНИЯ — 2010 Материалы докладов Всероссийской конференции. ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава». — 2010. — С. 142–143.
17. Ратникова Л. И., Шип С. А., Дубовикова Т. А., Жамбурчинова А. Н. Современные клинико-лабораторные и гендерные особенности рожи // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. — 2011. — № 3. — С. 107–110.
18. Ратникова Л. И., Шип С. А., Беспалова М. К., Гарифанова А. Р., Круглова М. А., Мининкова Н. С. Клинико-эпидемиологические особенности рожи как варианта неинвазивной стрептококковой инфекции в городе Челябинске // Журнал инфектологии. — 2016. — Т. 8. № S2. — С. 80.
19. Шип С. А., Ратникова Л. И., Беспалова М. К., Гарифанова А. Р. Коморбидность рожи как варианта неинвазивной стрептококковой инфекции и хронической лимфовенозной недостаточности // Молодой ученый. — 2016. — № 10. — С. 555–559.
20. Шип С. А., Ратникова Л. И., Беспалова М. К., Гарифанова А. Р. Рожа как вариант неинвазивной стрептококковой инфекции и коморбидные кожные болезни // Сборники конференций НИЦ Социосфера. — 2016. — № 35. — С. 34–36.
21. Шип С. А., Ратникова Л. И. Рожа как разновидность стрептококковой инфекции и проблема коморбидных состояний // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. — 2016. — Т. 2. № 3 (14). — С. 73–78.
22. Ратникова Л. И., Шип С. А., Беспалова М. К., Гарифанова А. Р. Коморбидность рожи и эндокринных заболеваний // Научный альманах. — 2016. — № 5–3 (19). — С. 341–346.
23. Шип С. А., Беспалова М. К. Значение процессов липопероксидации в развитии местных воспалительных изменений при роже // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. — 2014. — № 3. — С. 121–127.
24. Шип С. А. Новые аспекты патогенеза рожи и перспективные направления терапии // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. — 2010. — № 4. — С. 98–100.
25. Шип С. А. Изучение клинико-эпидемиологических особенностей рожи в г. Челябинске как основа создания единого электронного реестра данной категории больных с целью повышения эффективности диагностических и лечебно-профилактических мероприятий // В сборнике: Материалы VII международной (XIV итоговой) научно-практической конференции молодых ученых — 2016. — С. 102–103.
26. Ратникова Л. И., Шип С. А., Мисюкевич Н. Д. Лекции в техническом вузе — нужны ли они студентам? // Образование и воспитание. — 2016. — № 2 (7). — С. 71–75.
27. Шип С. А., Мисюкевич Н. Д., Ратникова Л. И. Лекция — основная форма учебного процесса в вузе, ее востребованность среди студентов гуманитарных специальностей // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. — 2016. — № 1. — С. 97–102.
28. Шип С. А., Ратникова Л. И. Расширенные видеолекции (РАВИЛ) -инновационный метод повышения качества образования // В сборнике: Оптимизация высшего медицинского и фармацевтического образования: менеджмент качества и инновации Материалы IV Всероссийской (VII внутривузовской) научно-практической конференции. — 2016. — С. 155–158.
29. Ратникова Л. И., Шип С. А., Мисюкевич Н. Д. Лекции в медицинском вузе — нужны ли они студентам? // Педагогика высшей школы. — 2016. — № 1 (4). — С. 100–104.
30. Шип С. А. Расширенные видеолекции (РАВИЛ) в учебном процессе кафедры инфекционных болезней ЮУГМУ как способ организации дистанционного образования // В сборнике: Материалы VII международной (XIV итоговой) научно-практической конференции молодых ученых — 2016. — С. 104–106.
31. Ратникова Л. И., Шип С. А. Востребованность расширенных видеолекций в непрерывном медицинском образовании по специальности «инфекционные болезни» // Непрерывное медицинское образование и наука. — 2016. — Т. 11. № 2. — С. 17–20.
32. Аклеев А. А., Аксенов А. В., Красильникова И. В., Пешиков О. В., Пешикова М. В., Ратникова Л. И., Тур Е. В., Шип С. А., Шлепотина Н. М. Преемственность в изучении ВИЧ-инфекции в Южно-Уральском государственном медицинском университете // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. — 2016. — Т. 2. № 3 (14). — С. 4–11.