Рожистое воспаление от укуса пиявки

Нежелательные последствия после гирудотерапии
Серьезные осложнения, вызываемые гирудотерапией, редки. Если учитываются противопоказания и метод применяется правильно, нежелательные последствия, в принципе, можно свести к минимуму. На такие часто проявляющиеся нежелательные последствия, как боль при лечении или непродолжительный зуд, необходимо обратить внимание пациента еще до начала терапии. Перед каждой процедурой пациент должен дать письменное согласие на проведение этого лечения, причем должны быть указаны существенные нежелательные последствия.

Для точного установления отдельных нежелательных последствий гирудотерапии имеются лишь частичные сведения из систематических исследований. Нами учтены и собраны результаты предшествующих исследований об эффективности метода, опубликованные или известные (авторам) описания случаев, a также содержащиеся в монографиях отчеты o проведенной работе. Кроме этого, в клинике Эссен-Мине были проанализированы и задокументированы нежелательные последствия гирудотерапии, выявленные более чем в 1000 случаях, преимущественно при лечении дегенеративных заболеваний суставов.

Местная боль во время лечения

Местная боль оценивается пациентами по-разному. Как правило, пациенты жалуются на тянущую местную боль, возникающую непосредственно после укуса и удерживающуюся от 1 до 5 минут.

C увеличением объема слюны, поступающей в ткань, начинает действовать анестезирующий эффект ингредиентов слюны. Об интенсивности боли от укуса и o боли на первой стадии насасывания пиявкой крови пациенты чаще всего сообщают как o легкой или такой, что ею можно пренебречь. Но в отдельных случаях (что зависит от индивидуальной чувствительности пациента к боли) боль воспринимается сильнее и сравнивается c укусом осы. Шкала восприятия боли начинается c диапазона «едва ощутимо», переходит затем к незначительной боли (сравнимой, например, c ожогом крапивой) и, наконец, что бывает редко, завершается диапазоном боли, напоминающей укус осы. Часто отмечается легкая, временами более сильная, ритмически тянущая боль в течение последующих 1-3 минут.

Воспринимается ли объективно сильное раздражение в виде боли или, возможно, совсем не воспринимается, зависит, конечно, от пациента, его внимания к терапии или от его настроя на пиявок. Кроме этого, размер зубных пластинок (челюстей), сила укуса, интенсивность насасывания крови и состав слюны пиявки играют определенную роль. Люди часто совсем ничего не ощущают, когда — например, под водой — они подвергаются укусу, так как в это время их внимание привлечено к чему-то другому.

Чем боязливее пациент наблюдает за происходящим во время терапии, тем явственнее он воспринимает боль. Эти факты терапевт должен учитывать при подготовке и лечении пациента. Иногда пациента можно отвлечь. Также бывает полезно «познакомить» пациента со «своей» пиявкой, тогда в процессе манипулирования терапевта c пиявкой больной потеряет весь свой страх. Даже если терапевт по гигиеническим причинам надел латексные перчатки, он ни в коем случае не должен брать пиявки пинцетом. Чувство отвращения часто исчезает, если пациент может наблюдать «элегантный» стиль плавания и красивый в своем разноцветье узор на спинке пиявок. Сообщается и o том, что отношение пациента к пиявкам после успешного лечения меняется на положительное, так как опасения, вызываемые пиявками y пациента, соответствуют, скорее всего, архаическим страхам, чем объективным условиям. Не рекомендуется по завершении лечения убивать пиявку на глазах пациента. Если пиявок все же необходимо уничтожить, их следует заморозить и через несколько дней поместить в 90-процентный спирт.

Местный зуд

Временный зуд в местах укусов пиявок часто возникает в первые дни после лечения, и его не следует рассматривать как аллергию. B ходе изучения эффективности гирудотерапии при гонартрозе примерно 70 % пациентов, прошедших лечение пиявками, сообщили o возникновении местного зуда, который, в среднем , продолжался более 2 дней. C такой же частотой и в более выраженной степени многие пациенты ощущают зуд после лечения периферийных суставов, например, при ризартрозе. И, напротив, согласно оценке, полученной на основе опытных данных, в меньшей степени зуд ощущается при лечении крупных суставов и зон в области позвоночника. Перед лечением необходимо обратить внимание пациента на это нежелательное последствие. После первого закрытия ранки особенно следует избегать ее расчесывания, так как это часто задерживает заживление. B качестве первичных мер после лечения рекомендуется местное охлаждение (творожные компрессы, влажно-холодные компрессы, уксусные компрессы).

При сильном зуде на пораженные участки наносят, например, мазь Fenistil и назначают внутрь противогистаминные средства. Некоторые терапевты дополнительно назначают оральное применение противогистаминных средств пациентам, если заранее известно, что после гирудотерапии y них обычно возникает сильная реакция в виде зуда и покраснения. Имеются медицинские описания, содержащие сообщения пациентов o повторном возникновении умеренного зуда после завершения неосложненного лечения через несколько месяцев на короткое время, например, при внешней жаре (в условиях сауны и т. д.).

Гипотензия и вазовагальные реакции

Как и при проведении других инвазивных методов лечения y пациентов, предрасположенных к обморочным состояниям, в начале или во время гирудотерапии могут возникнуть вазовагальные реакции, в том числе синокаротидный обморок. При просмотре 1000 описаний лечения пиявками в нашей клинике был обнаружен только один задокументированный случай вазовагальной реакции. Перед проведением гирудотерапии всегда необходимо расспросить пациента o том, возникали ли y него в прошлом вазовaгальныe реакции и обмороки, например, после взятия крови или при проведении акупунктуры. Прием достаточного количества жидкости до и во время лечения, проведение процедуры исключительно в лежачем положении и успокаивающая атмосфера могут эффективно противодействовать вазовагaльным реакциям. Также сообщается o двух амбулаторных случаях, которые сопровождались симптоматической гипотензией и вазодепрессивным обмороком после проведения гирудотерапии. Было известно, что оба пациента страдали артериальной гипертензией и лечились, принимая как обычно антигипертензивные средства в тройной дозе. Через несколько часов после гирудотерапии y обоих пациентов произошли кратковременные обмороки в легкой форме.

Важно запомнить, что при лечении пиявками имеет место известный антигипертензивный эффект, особенно, если пациенты принимают антигипеpтензивные лекарственные препараты. Больные должны принимать большое количество жидкости. При сильном профузном кровотечении из ранки, нанесенной пиявкой, следует контролировать давление крови и, при необходимости, в течение некоторого времени регулировать прием антигипертензивных средств.

Кровопотеря

Гирудотерапия всегда связана c относительной кровопотерей, которая, как правило, в большинстве случаев является клинически несущественной. B исследовательском отчете Михальсена и др. среднее снижение гемоглобина отмечалось как 0,7 мг/дл., и ни y одного пациента не наблюдалось клинически значимой потери крови. 0днако сообщается об отдельных случаях сильного профузного кровотечения c последующим снижением содержания гемоглобина в картине крови прежде всего тогда, когда пиявок случайно накладывали непосредственно на поверхностные вены. B документации клиники г. Эссена описываются случаи, когда y 2 пациенток произошло клинически значимое снижение гемоглобина (> 3 Mn/ дл.). B одном из этих случаев (лечение гонартроза 6 пиявками) впоследствии понадобилось переливание крови. При опросе одной из пациенток было установлено, что в прошлом y нее отмечалось, как она полагала, продолжительное кровотечение. B другом случае пришлось останавливать профузное кровотечение, продолжавшееся более 36 часов, путем наложения кожного шва. Впрочем, проведенная затем сложная диагностика свертываемости крови показала отсутствие каких-либо особых нарушений свертывания. Поэтому очень важно до начала гирудотерапии целенаправленно расспросить пациента o наличии y него предрасположенности к кровотечению. Но, прежде всего, необходимо проверить, принимает ли пациент медикаменты c антикоагуляционным эффектом. B ситуациях, когда пациенты часто принимают медикаменты c низким содержанием аспирина («аспирин от сердца»), a также другие новые ингибиторы агрегации тромбоцитов (клопидогрель, исковер, плавикс) и высокодозированные рыбьи жиры (омакор), в начальной стадии лечения необходимо ставить небольшое число пиявок (от 3 до 4). Перед проведением гирудотерапии нужно, в любом случае, составить гемограмму. Ставить более 12 пиявок на один пораженный участок не следует во избежание существенной потери крови.

Нарушения при заживлении ранки. Суперинфекция и аллергия

После завершения гирудотерапии края трехлучевой ранки набухают, как правило, в течение 12-48 часов, что сопровождается местным ощущением напряжения, ощущением перегрева и покраснением. Вокруг мест укусов в небольшом радиусе образуются кровоподтеки. B редких случаях возникают сильные кровоподтеки. Как и в случае поверхностной гематомы, красно-фиолетовые пятна через несколько дней становятся желтоватыми и, в конце концов, исчезают примерно через 2 недели. Плотно локализованные воспаления с узелковыми выпуклостями в местах укусов возникают относительно часто и при этом часто сопровождаются зудом (см. выше), но в условиях охлаждения и покоя быстро заживают. I

Причина этих нарушений при заживлении не выяснена. Потенциальной их причиной может быть неправильная обработка ранки, преждевременная остановка профузного кровотечения, раздавливание головной области пиявки пинцетом, насильственное удаление пиявки до ее полного насыщения кровью, содержание пиявок в несвежей воде. Впрочем, o таких нежелательных последствиях сообщается в отдельных случаях и при безукоризненно корректном проведении лечения. Возможно, причиной нарушений могут быть местные инфекции, вызванные бактерией-симбионтом пиявки Aeromonas hydrophila. Однако до сих пор ни в одном из случаев не было подтверждено микробиологическими методами присутствие Aeromonas hydrophilaв секретах ранки на коже больного. Наиболее частой причиной выраженных местных воспалений является вторичное загрязнение или раздражение ранки, вызванное расчесыванием и растиранием. Поэтому следует обеспечивать механическую защиту ранки и об этом необходимо подробно проинформировать пациента.

Об отдельных случаях выраженных местных воспалений сообщается в отчетах клиники. Речь идет o трех случаях. B одном из случаев описывается рожистое воспаление, в двух других — умеренно выраженные лимфангииты. Во всех трех случаях произошло быстрое заживление после применения антибиотиков (цефалоспоринов) и/или ингибиторов гиразы. C целью минимизации местных воспалений необходимо строго учитывать противопоказания и указания по их выявлению. Терапевт должен знать, что в сомнительном случае при прогрессирующем болезненном покраснении особенно c повышением температуры необходимо применять антибиотики. B редких случаях сохраняющуюся после укуса пиявки узелковую сыпь следует квалифицировать как псевдолимфому, вызванную реакцией на укус пиявки. B настоящее время отсутствуют сведения о частоте проявления этого нежелательного последствия гирудотерапии. Автору известны в общей сложности три таких задокументированных и подтвержденных случая.

C трудом можно определить различия между вторичными нарушениями заживления ранки и аллергическими реакциями. О частоте аллергических реакций на гирудотерапию точные сведения отсутствуют. Нередко возникающий местный зуд нельзя оценивать как появление аллергической реакции. Об однозначных аллергических симптомах как, например, кратковременная крапивница и отдаленно перемещающееся набухание сообщается только в отдельных случаях. Локальные симптомы в виде ограниченной гиперемии кожи, обусловленной рефлекторным воздействием гирудотерапии, или похожее на крапивницу изменение кожи чаще всего наблюдаются y людей c неустойчивой психовегетатикой. B одном из отчетов прошлого века описывается кратковременный анафилактический шок после постановки б пиявок на область виска. Некоторые терапевты (как показывает опыт) успешно вводят, прежде всего, при местной аллергической реакции противогистаминные средства. Но хорошая ответная реакция на противогистаминные средства сама по себе не подтверждает происхождения аллергии, так как прием противогистаминных средств следует сопоставлять c приемом плацебо.

B терапевтических работах также обсуждается вопрос o возможном усилении аллергии на антибиотики в результате проведения гирудотерапии. B ходе интерпретации местных явлений, возникающих из-за пиявок, следует учитывать, что содержащиеся в слюне пиявок протеазы могут стимулировать высвобождение неиммунологических медиаторов различного вида. Кроме того, психовегетативные факторы могут усилить соответствующие реакции. B общем и целом, имеются описания очень небольшого числа случаев, в которых причина аллергической реакции подтверждается достаточно надежно. Но аллергические реакции, как и в любом другом случае появления чужеродного белка, потенциально возможны при гирудотерапии. После применения мази, содержащей слюну пиявок, также наблюдались контактные дерматиты.

Время от времени после лечения пиявками также сообщается о кратковременном реактивном набухании проксимальных лимфатических узлов или болезненных ощущениях, возникающих при ощупывании этих узлов, особенно при задержке заживления раны. Наиболее частой локализацией при этом является паховая область при лечении коленного и тазобедренного сустава, a также варикозные узлы. Во всех отчетах сообщается o быстром, без осложнений, исчезновении опухоли в этих лимфатических узлах. B одном из отчетов o хирургических показаниях сообщалось o фолликулярной псевдолимфоме, возникшей после гирудотерапии.

Сепсис

O системных заражениях сепсисом через Aeromonas hydrophila, бактерию-симбионт медицинской пиявки, после проведения гирудотерапии неоднократно сообщалось в рамках применения гирудотерапии в реконструктивной хирургии. До сих пор случаи заражения сепсисом в других областях использования пиявок не известны. Поэтому представляется оправданным вывод o том, что опасность заражения сепсисом через Aeromonas hydrophila существует лишь в случае тяжелого основного заболевания или иммунного подавления, как это часто встречается y проходивших хирургическое лечение пациентов. Соответственно для гирудотерапии в области хирургических показаний рекомендуется применять сопроводительную терапию антибиотиками. Для других показаний в соответствии с современным уровнем знаний первичная антибиотикотерапия не требуется, но необходимо строго соблюдать следующие правила при противопоказаниях для гирудотерапии.

Антибиотикотерапия при гирудотерапии

Сопровождающее лечение антибиотиками (начало минимум за б часов до терапии) рекомендуется при гирудотерапии всех хирургических больных. Для всех других показаний, согласно имеющемуся опыту, нет необходимости в сопроводительной антибиотикотерапии. Пациенты со сложными сопутствующими заболеваниями могут получать антибиотики в течение трех дней (лучший выбор — ингибиторы гиразы, такие как ципрофлаксацин или ципробей). Ингибиторы гиразы также показаны при лечении серьезных случаев воспаления, которые однозначно выходят за пределы обычной тканевой реакции, или при затяжном проявлении флегмонозного воспаления или лимфангиита.