Рожистое воспаление локальный статус

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

— подъём температуры,

— симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле,
головная боль и т.д.)

— наличие очага эритемы и отека, болей, жжения в области очага.

Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:

— с какого (в течение какого) времени ухудшение;

— последовательность появления симптомов/жалоб;

— уровень подъёма температуры и её динамика;

— время появления и динамика очага;

— лекарственные препараты, которые принимал больной и эффект от
них;

— наличие рожи в анамнезе, при наличии – локализацию
предшествующего очага;

— предрасполагающие факторы (болезни обмена веществ, сосудистые
заболевания, хронические очаги инфекции, в том числе микоз);

— разрешающий фактор (микротравмы, переохлаждение,
психо-эмоциональная травма);

— перенесенные заболевания (обратить особое внимание на наличие
сахарного диабета, заболеваний периферических сосудов, травм конечностей,
хронических воспалительных заболеваний);

Эпиданамнез:

— выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;

— контакт с лихорадящими больными;

Аллергологический анамнез;

У женщин – гинекологический анамнез.

В объективных данных указать:

— тяжесть состояния;

— температуру тела на момент осмотра;

— характер очага: наличие отека, эритемы, четкость и
ровность контуров, местная гипертермия, наличие геморрагий и булл;

— размеры регионарных лимфатических узлов, их болезненность,
подвижность, состояние кожи над ними, наличие регионарного лимфангита;

— ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

— уровень сознания, активность.

Провести терапию в соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием
препаратов до бригады). При наличии сахарного диабета провести глюкометрию.

После терапии указать эффект, включая динамику жалоб,
состояния, пульс, ЧСС, ЧДД, температуру.

          В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру,
параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.

Пример:

«Рожа,
буллезно-геморрагическая форма».

(Оформление
жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную
боль, гиперемию и отек левой голени.

Анамнез: со слов больного заболел накануне вечером – появился потрясающий
озноб, ломота в теле, температура 39,3оС, тошнота. Сегодня
температура до 39,5оС, умеренная головная боль на высоте
температуры, заметил очаг покраснения и отека на левой голени, чувство жжения в
ноге. Принимал терафлю с временным эффектом.

Эпидемиологический анамнез: последний месяц из Москвы не выезжал, в
тропических странах последние 3 года не был. Контакты с лихорадящими больными
отрицает. Рожей ранее не болел.

Анамнез жизни: Гипертоническая  болезнь II стад., ожирение 2
ст., варикозная болезнь вен нижних конечностей, оперирован 3 года назад; микоз
стоп. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

— состояние средней тяжести

— температура 39,6о С

— ЧДД 18 в мин.

— ЧСС 116 в 1 мин., АД 110/60 мм.рт.ст., привычное 140/80
мм.рт.ст., максимальное 200/100 мм.рт.ст.

— сознание ясное, вял, разговаривает с трудом.

Status localis: Левая голень и стопа
отечны, имеется яркая эритема с четкими неровными контурами, множественные
мелкие не сливные геморрагии и буллы с геморрагическим содержимым. Очаг горячий
на ощупь, чувствительный при пальпации. Бедренные лимфоузлы слева увеличены,
подвижны, болезненны, кожа над ними  гиперемирована. На внутренней
поверхности левого бедра явления лимфангита.

Провести терапию в соответствии с Алгоритмами.

После терапии указать эффект, включая динамику жалоб,
состояния, пульс, ЧСС, ЧДД, температуру:

— После терапии температура снизилась, головная боль
прошла. Состояние средней тяжести. Температура 38,1оС,  АД
110/70 мм.рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 16 в 1 мин.

          В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру,
параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё. 

«Status
praesens universalis».

ПРИ ОБЩЕМ
ОСМОТРЕ
Состояние больного удовлетворительное, положение
активное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное.
Телосложение правильное.
При осмотре кожных покровов тела кожа бледно —
розовая, нормальной влажности, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен.
При осмотре видимые слизистые оболочки розовые,
кровоизлияний,изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения мужской, волосы густые, каштановые, блестящие. Пальцы и ногти обычной формы, «барабанных палочек» и «часовых стекол» нет, ногти на руках и
ногах блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет.
При пальпации нижнечелюстные, шейные,
надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, толщина 1 см, распределена
равномерно, отеков нет. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны.
Искривлений, деформаций костей нет, кости при
надавливании и поколачивании безболезненны.
В суставах болезненности, деформации, хруста при
пальпации и движении нет.

СИСТЕМА
ДЫХАНИЯ
Грудная клетка астенической формы, западений,
выбуханий нет, имеется левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника, надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая лопатка выше соответственно правой ключицы и правой
лопатки.
Эпигастральный угол меньше 90
градусов.
Дыхание через нос, свободное, брюшного типа,
ритмичное, средней глубины с частотой 17 дыхательных экскурсий в минуту.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не
участвует.
Одышки, удушья видимых на глаз
нет.
При пальпации грудная клетка эластична, при
ориентировочной и точной пальпации безболезненна.
При сравнительной перкуссии над всеми полями
легких определяется ясный легочный звук.
Аускультативные данные в норме.

СИСТЕМА
КРОВООБРАЩЕНИЯ
При осмотре область сердца без видимых изменений,
сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден.
При пальпации сердечный толчок не определяется,
верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой средино-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1
см.
При перкуссии границы относительной сердечной
тупости в норме.
При перкуссии границы абсолютной сердечной
тупости в норме.
При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные,
ослабления, усиления или раздвоения тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет.
При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на
обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 82 удара в минуту, нормальный по наполнению,напряжению и величине, обычный по форме.
При измерении артериальное давление
120/70.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ И
ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Глотание свободное,
безболезненное.
При осмотре области живота живот округлой формы,
симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет.
Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз
пульсации в околопупочной области нет.
Кожа живота чистая, рубцов нет.
Живот участвует в акте дыхания.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот
мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет.
При глубокой пальпации по правой среднеключичной
линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги.
Размеры печени по Курлову в
норме.

МОЧЕПОЛОВЫЕ
ОРГАНЫ
При осмотре выпячивания над лобком и в области
почек нет.
При перкуссии с обеих сторон симптом
Пастернацкого отрицателен.
При поверхностной пальпации болезненность не
определяется.
При глубокой по почки не
пальпируются.
Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих
сторон безболезненны.