Рожистое воспаление буллезная форма история болезни
ÊÊÀÔÅÄÐÀ ÎÁÙÅÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ ËÅ×ÅÁÍÎÃÎ ÔÀÊÓËÜÒÅÒÀ
Çàâ. êàôåäðîéïðîôåññîð Åìåëüÿíîâ Ñ. È.
Ïðåïîäàâàòåëüàññèñòåíò Áîãäàíîâ Ä. Þ.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Áåëèêîâà Ëþäìèëà Ãðèãîðüåâíà
Êóðàòîð:
Ñòóäåíò II
êóðñà ãðóïïû
Äàòà êóðàöèè5
äåêàáðÿ
2000
ãîäà
Îöåíêà Äàòà
Ìîñêâà 2000
| ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÔ | Ìåäèöèíñêàÿ äîêóìåíòàöèÿ Ôîðìà ¹ 003/ó Óòâåðæäåíà Ìèíçäðàâîì ÑÑÑÐ 04. 10. 80 ¹ 1030 |
| Äîðîæíàÿ áîëüíèöà èì. Ñåìàøêî Ìîñêîâñêîé æåëåçíîé äîðîãè |
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÊÀÐÒÀ ÑÒÀÖÈÎÍÀÐÍÎÃÎ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ 29XI 2000 .
Äàòà è âðåìÿ âûïèñêè .
.
Îòäåëåíèå 2 ÕÎ
ïàëàòà ¹ 412
.
Ïåðåâåäåí â îòäåëåíèå .
Ïðîâåäåíî êîéêî-äíåé .
Âèäû òðàíñïîðòèðîâêè: íà êàòàëêå, íà êðåñëå
, ìîæåò èäòè
Ãðóïïà êðîâè 0 ( I ) ïåðâàÿ
Ðåçóñ-ïðèíàäëåæíîñòü- (îòðèöàòåëüíûé)
Ïîáî÷íîå äåéñòâèå ëåêàðñòâ (íåïåðåíîñèìîñòü) íåò
.
Ôàìèëèÿ, Èìÿ, Îò÷åñòâî Áåëèêîâà Ëþäìèëà Ãðèãîðüåâíà .
Ïîë æåíñêèé .
Âîçðàñò 48 ëåò
(ïîëíûõ ëåò, äëÿ äåòåé äî 1 ìåñÿöà — äíåé)
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ãîðîä
, ñåëî (ïîä÷åðêíóòü)
Áðÿíñêàÿ îáëàñòü ãîðîä Óíå÷à óëèöà Ñóâîðîâà äîì 10 êâàðòèðà 4 .
Ìåñòî ðàáîòû, ïðîôåññèÿ èëè äîëæíîñòü Â/Ä Áðÿíñê Ëüâîâñêèé, áóõãàëòåð .
Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé ÌÀ Áðÿíñê II
.
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ Ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà ðîæèñòîãî âîñïàëåíèÿ ëåâîé ñòîïû è ãîëåíè .
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè Ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà ðîæèñòîãî âîñïàëåíèÿ ëåâîé ñòîïû è ãîëåíè .
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé Ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà ðîæèñòîãî âîñïàëåíèÿ ëåâîé ñòîïû è ãîëåíè, Ñàõàðíûé äèàáåò II
òèï ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ.
Äàòà óñòàíîâëåíèÿ 29XI 2000 ã.
Äèàãíîç çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé
à) îñíîâíîé:.
.
á) îñëîæíåíèå îñíîâíîãî:.
.
â) ñîïóòñòâóþùèé .
.
Ãîñïèòàëèçèðîâàíà â äàííîì ãîäó ïî ïîâîäó äàííîãî çàáîëåâàíèÿ: âïåðâûå
, ïîâòîðíî (ïîä÷åðêíóòü)
Õèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè, ìåòîäû îáåçáîëèâàíèÿ è ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ.
| Íàçâàíèå îïåðàöèè | Äàòà, ÷àñ | Ìåòîä îáåçáîëèâàíèÿ | îñëîæíåíèÿ |
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 | Îïåðèðîâàë |
Äðóãèå âèäû ëå÷åíèÿ .
.
Îòìåòêà î âûäà÷å ëèñòêà íåòðóäîñïîñîáíîñòè
¹ 5230809
ñ 10/
VI
2000
ïî¹ ñïî .
¹ ñ ïî¹ ñïî .
Èñõîä çàáîëåâàíèÿ; âûïèñàí- ñ âûçäîðîâëåíèåì, ñ óëó÷øåíèåì, áåç ïåðåìåí, ñ óõóäøåíèå;
Îñîáûå îòìåòêè Ñ âíóòðèáîëüíè÷íûì ðàñïîðÿäêîì áîëüíàÿ îçíàêîìëåíà
.
Æàëîáû áîëüíîãî
:
Æàëîáû íà ïîñòîÿííûå æãó÷èå èíòåíñèâíûå áîëè â îáëàñòè ãîëåíè è ñòîïû íà ëåâîé íîãå è â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà íà ïðàâîé íîãå.
Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ñóõîñòü âî ðòó, ñìåøàííóþ îäûøêó (ñ çàòðóäíåíèåì âäîõà è âûäîõà). Òàêæå áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà îòåêè êîíå÷íîñòåé, òåëà è ëèöà.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi)
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñî 2 íîÿáðÿ, êîãäà ïîÿâèëàñü òåìïåðàòóðà äî 39 0
Ñ, ñîïðîâîæäàåìàÿ îçíîáîì è ïðîëèâíûìè ïîòàìè. Ïîÿâèëàñü ãèïåðåìèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Îáðàòèëàñü â áîëüíèöó ãîðîäà Óíå÷à, ãäå ïðîâåëà îäíè ñóòêè, è áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç Ðîæèñòîå âîñïàëåíèå ëåâîé ãîëåíè. Áûëà ïåðåâåäåíà â áîëüíèöó ãîðîäà Áðÿíñêà, ãäå íàõîäèëàñü ñ 11 ïî 29 íîÿáðÿ ñ äèàãíîçîì ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà ðîæèñòîãî âîñïàëåíèÿ, ñåïñèñ, ñàõàðíûé äèàáåò II òèï ñðåäíåòÿæåëîãî òå÷åíèÿ â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè, äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ïðîâîäèëàñü èíôóçèîííàÿ, äåòîêñèêàöèîííàÿ è àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ, îäèí ñåàíñ ãèïåðáàðè÷åñêîé îêñèãåíàöèè (áàðîêàìåðû) Ïðîâîäèëèñü ïåðåâÿçêè ñ àíòèáèîòèêàìè è õèìîòðèïñèíîì. Íàçíà÷àëèñü âì èíúåêöèè ãåíòàìèöèíà. Îáðàçîâàëàñü ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ðàíà ëåâîé ãîëåíè. 12.11 2000 ã. áûëà ïðîâåäåíà íåêðýêòîìèÿ. Äëÿ ïðîõîæäåíèÿ äàëüíåéøåãî ëå÷åíèÿ áûëà íàïðàâëåíà â Äîðîæíóþ áîëüíèöó èì. Ñåìàøêî Ìîñêîâñêîé æåëåçíîé äîðîãè.
Èñòîðèÿ æèçíè (anamnesis vitae)
Ðîäèëàñü â ã. Áðÿíñêå, ðîäû â ñðîê. Âðîæäåííîé ïàòîëîãèè íå èìååò. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü â ñîîòâåòñòâèè ñ ïîëîì è âîçðàñòîì. Îêîí÷èëà ñðåäíþþ øêîëó, çàòåì òåõíèêóì. Íà÷àëà ðàáîòàòü ñ 22 ëåò.
Èç äåòñêèõ èíôåêöèé ïåðåíåñëà âåòðÿíóþ îñïó, íåñêîëüêî ðàç áîëåëà ÎÐÇ.
Áûòîâîé àíàìíåç: óñëîâèÿ æèçíè õîðîøèå, ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, êàëîðèéíîå, ðàçíîîáðàçíîå.
Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò.
Menses ñ 14 ëåò, öèêë ðåãóëÿðíûé. Çàìóæåì ñ 24 ëåò. Áåðåìåííîñòè òðè, äâîå ðîäîâ. Ðîäû â ñðîê, áåç îñîáåííîñòåé.
Òðàâì è îïåðàöèé íå áûëî. Ãåìîòðàíñôóçèè îòðèöàåò. Òóáåðêóëåçîì, âèðóñíûì ãåïàòèòîì íå áîëåëà.  êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëà. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïðèåì ëåêàðñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåò.
Ñîöèàëüíûé àíàìíåç áëàãîïîëó÷íûé: æèâîò ñ ñåìüåé.
Ñòðàäàåò ñàõàðíûì äèàáåòîì 7 ëåò. Ïðèíèìàåò èíñóëèí âíóòðèìûøå÷íî, íå ðåãóëÿðíî.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî (status praesens)
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå ïàññèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òèïà (ýïèãàñòðàëüíûé óãîë áîëüøå 90 ãðàäóñîâ). Ðîñò 158 ñì., âåñ 70 êã., òåìïåðàòóðà òåëà 37,2 ãðàäóñîâ Öåëüñèÿ.
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ñóõèå, òóðãîð ñîõðàíåí, ãèïåðïèãìåíòàöèè, äåïèãìåíòàöèè, âûñûïàíèé, ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé, øåëóøåíèé íåò. Ãðóäíûå æåëåçû: ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñîñêè ñèììåòðè÷íûå, óïëîòíåíèÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ôîðìà íîãòåé ïðàâèëüíàÿ.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâûå, âûñûïàíèé íåò, âëàæíûå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà óìåðåííî ðàçâèòà, òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè íà æèâîòå 4 ñì., íà ñïèíå 3 ñì., íàèáîëüøåå îòëîæåíèå æèðà íà æèâîòå. Âûðàæåííûå îòåêè êîíå÷íîñòåé, òåëà è ëèöà — àíàñàðêà.
Çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå è ïîäêîëåííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû ñðåäíÿÿ, òîíóñ ñîõðàíåí, ñèëà ñèììåòðè÷íûõ ìûøö îäèíàêîâî âûðàæåíà; áîëåçíåííîñòè è óïëîòíåíèÿ ïðè ïàëüïàöèè íå âûÿâëåíî.
Âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî äåôîðìàöèè ïîçâîíî÷íèêà íå âûÿâëåíî. Áîëåçíåííîñòè êîñòíîé ñèñòåìû ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè íå âûÿâëåíî.
Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, ñóñòàâû ñèììåòðè÷íû, íå ãîðÿ÷èå íà îùóïü. Îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ íàä ñóñòàâàìè ñîîòâåòñòâóåò îêðàñêå âñåõ êîæíûõ ïîêðîâîâ, ò.å. áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâû áåçáîëåçíåííûå, äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñîâåðøàþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå, àêòèâíûå; áîëåçíåííîñòè, êîíòðàêòóð è àíêèëîçîâ íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ:
Îñìîòð:
Äûõàíèå íîñîì, çàòðóäíåíî, ñìåøàííàÿ îäûøêà. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå 22 â ìèíóòó. Ãîëîñ çâîíêèé.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ãèïåðñòåíè÷åñêàÿ. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñãëàæåíû, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë áîëüøå 90. Ãðóäíàÿ êëåòêà àñèììåòðè÷íà, îòìå÷àåòñÿ âûáóõàíèå ïðàâîé ïîëîâèíû. Îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè 95 ñì. Ýêñêóðñèÿ íà óðîâíå IV ðåáðà — íà âäîõå 100, íà âûäîõå 93 ñì.
Ïðè ïàëüïàöèè
íàäêëþ÷è÷íûõ îáëàñòåé, êëþ÷èö, íàäêëþ÷è÷íûõ îáëàñòåé, ãðóäèíû, ðåáåð, ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ, áîêîâûõ îòäåëîâ ãðóäíîé êëåòêè, íàä-, ìåæ- è ïîäêëþ÷è÷íûõ îáëàñòåé áîëåçíåííîñòü íå âûÿâëåíà; ãðóäíàÿ êëåòêà ðèãèäíàÿ.
Ïåðêóññèÿ:
| Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | 3 ñì C VII | 3 ñì C VII |
| Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | ||
Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèèÏî ëîïàòî÷íîé ëèíèè Ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè | 4 ðåáðî 5 ðåáðî 6 ðåáðî 6 ðåáðî 7 ðåáðî 7 ðåáðî Ñ VII | —— —— 6 ðåáðî 7 ðåáðî 8 ðåáðî 8 ðåáðî Ñ IX |
| Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ | ||
Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè: âäîõ âûäîõ | 7 ðåáðî 5 ðåáðî | 8 ðåáðî 5 ðåáðî |
Ïåðêóòîðíûé çâóê îáû÷íûé. Íà ïðàâîé ñòîðîíå ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ óðîâåíü æèäêîñòè íà óðîâíå 5 ðåáðà ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ïðè àóñêóëüòàöèè
: Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, íàä çîíîé êîìïðåññèîííîãî àòàëåêòàçà (âûøå óðîâíÿ æèäêîñòè) ñïðàâà — áðîíõèàëüíîå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ, êðåïèòàöèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò. Áðîíõîôîíèÿ íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí, îòñóòñòâóåò íèæå óðîâíÿ æèäêîñòè ñïðàâà.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ:
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà:
Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà, à òàêæå àðòåðèé è âåí øåé íå îáíàðóæåíî.
Ïðè ïàëüïàöèè:
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íàõîäèòñÿ íà 1,5 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå, øèðèíà 2 ñì., îãðàíè÷åííîé ïëîùàäè, íèçêèé, óìåðåííîé ðåçèñòåíòíîñòè. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ïåðêóññèè
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ïðàâàÿ ïðàâàÿ îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ íà óðîâíå IV ðåáðà.
Ëåâàÿ 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå.
Âåðõíÿÿ íà 3 ðåáðå ñëåâà îò ãðóäèíû.
Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
ïðàâûé 3 ñì., ëåâûé 9 ñì., îáùèé 12 ñì.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ïðàâàÿ ëåâûé êðàé ãðóäèíû.
Ëåâàÿ 2 ñì. êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíî òóïîñòè.
Âåðõíÿÿ íà IV ðåáðå.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 6 ñì.
Àóñóëüòàöèÿ:
Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 82 óäàðîâ â ìèíóòó, ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ÀÄ — 140/90ìì. ðò. ñò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.
ßçûê ðîçîâîãî öâåòà, áåç íàëåòà, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé íå èçìåíåí, òðåùèí è ÿçâ íåò. Ñëèçèñòàÿ äåñåí ðîçîâîãî öâåòà, íàëåòà, ãåìîððàãèé è èçúÿçâëåíèé âèçóàëüíî íå âûÿâëåíî. Çóáû òðåáóþò ñàíàöèè.
Îñìîòð æèâîòà.
Æèâîò óâåëè÷åí â îáúåìå, ðàñïëàñòàí â ïîëîæåíèè ëåæà, ñèììåòðè÷íûé, íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïóïîê âòÿíóò, îêðóæíîñòü íà óðîâíå ïóïêà 101 ñì.
Ðèñóíêà ïîäêîæíûõ âåí íåò, âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóåò, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ îòñóòñòâóþò.
Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà:
Ïåðêóòîðíûé çâóê ãðîìêèé òèìïàíè÷åñêèé, îïðåäåëÿåòñÿ óðîâåíü æèäêîñòè.
:
Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Âûÿâëÿåòñÿ ñèìïòîì ôëþêòóàöèè. Íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îòñóòñòâóåò. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, íàëè÷èå ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà, ïóïî÷íîé ãðûæè íå âûÿâëåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëåí. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íå îáíàðóæåíî.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè æèâîòà:
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ øèðèíîé 1,5 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â òèïè÷íîì ìåñòå â âèäå öèëèíäðà ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, øèðèíîé 2 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïå÷åíü.
Ïðè ïåðêóññèè:
Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè:
Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè VI ðåáðî.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè:
Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå ðåáåðíîé äóãè.
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ îò ïóïêà äî ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ãðóäèíû
Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãè íà óðîâíå ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè 9 ñì.
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 8 ñì.
Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 8 ñì.
Ñåëåçåíêà.
Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû ñåëåçåíêè:
Ïðîäîëüíûé ðàçìåð ðàñïîëàãàåòñÿ ïî Õ ðåáðó è ñîñòàâëÿåò 6 ñì., ïîïåðå÷íèê 4 ñì.
Ïàëüïàöèè ñåëåçåíêà íå äîñòóïíà.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ
.
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïîêðàñíåíèÿ, ïðèïóõëîñòè, áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Íàïðÿæåíèÿ ïîÿñíè÷íûõ ìûøö íåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè, ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå çàòðóäíåíî.
Íåéðîïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà:
Ñîçíàíèå ÿñíîå, íàñòðîåíèå ïîäàâëåííîå. Çðà÷êîâûå è ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñëóõ â íîðìå. Êîæíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Òðåìîð êîíå÷íîñòåé îòñóòñòâóåò.
Ìåñòíûé ñòàòóñ (Status localis)
 îáëàñòè ëåâîé ãîëåíè èìåþòñÿ öèðêóëÿðíàÿ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ðàíà îò âåðõíåé òðåòè âíèç äî òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ñòîïû âêëþ÷èòåëüíî. Ôîðìà ðàíû íåïðàâèëüíàÿ. Ðàçìåð ðàíû íà òûëå ñòîïû 6 Õ 10 ñì. Êðàÿ ðàíû îòå÷íûå, íåðîâíûå, îáðûâèñòûå, äíî óãëóáëåííîå (ãëóáèíà — âñå ñëîè êîæè, ïê êëåò÷àòêà, ìûøöû), ïîêðûòî íåêðîòè÷åñêèìè òêàíÿìè, ãðàíóëÿöèè îòñóòñòâóþò, îòäåëÿåìîå ãíîéíîå ñî çëîâîííûì çàïàõîì. Ýïèòåëèçàöèÿ îòñóòñòâóåò.
 îáëàñòè ìåäèàëüíîé ëîäûæêè ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè èìååòñÿ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ðàíà, äèàìåòðîì 8 ñì. Êðàÿ ðàíû íåðîâíûå, îòå÷íûå, îáðûâèñòûå, äíî óãëóáëåííîå (ãëóáèíà — âñå ñëîè êîæè, ïê êëåò÷àòêà), ïîêðûòî íåêðîòè÷åñêèìè òêàíÿìè, ãðàíóëÿöèè îòñóòñòâóþò, îòäåëÿåìîå ãíîéíîå ñî çëîâîííûì çàïàõîì. Ýïèòåëèçàöèè íåò.
Äâèæåíèÿ â îáîèõ ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâàõ îòñóòñòâóþò. Äâèæåíèÿ â êîëåííûõ ñóñòàâàõ ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå. Ðåãèîíàðíûå ëó íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé ïðè îñìîòðå: íà ïîñòîÿííûå æãó÷èå áîëè â îáëàñòè ãîëåíè è ñòîïû íà ëåâîé íîãå è â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà íà ïðàâîé íîãå; Àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñî 2 íîÿáðÿ, êîãäà ïîÿâèëàñü òåìïåðàòóðà äî 39 0
Ñ, ñîïðîâîæäàåìàÿ îçíîáîì è ïðîëèâíûìè ïîòàìè. Ïîÿâèëàñü ãèïåðåìèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Îáðàòèëàñü â áîëüíèöó ãîðîäà Óíå÷à, ãäå ïðîâåëà îäíè ñóòêè, è áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç Ðîæèñòîå âîñïàëåíèå ëåâîé ãîëåíè. Áûëà ïåðåâåäåíà â áîëüíèöó ãîðîäà Áðÿíñêà, ãäå íàõîäèëàñü ñ 11 ïî 29 íîÿáðÿ ñ äèàãíîçîì ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà ðîæèñòîãî âîñïàëåíèÿ, ñåïñèñ, ñàõàðíûé äèàáåò II òèï ñðåäíåòÿæåëîãî òå÷åíèÿ â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè, äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ïðîâîäèëàñü èíôóçèîííàÿ, äåòîêñèêàöèîííàÿ è àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ, îäèí ñåàíñ ãèïåðáàðè÷åñêîé îêñèãåíàöèè (áàðîêàìåðû) Ïðîâîäèëèñü ïåðåâÿçêè ñ àíòèáèîòèêàìè è õèìîòðèïñèíîì. Íàçíà÷àëèñü âì èíúåêöèè ãåíòàìèöèíà. Îáðàçîâàëàñü ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ðàíà ëåâîé ãîëåíè. 12.11 2000 ã. áûëà ïðîâåäåíà íåêðýêòîìèÿ; Àíàìíåçà æèçíè: ñòðàäàåò èíñóëèí çàâèñèìîé ôîðìîé ñàõàðíîãî äèàáåòà 7 ëåò; Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: Âûðàæåííûå îòåêè êîíå÷íîñòåé, òåëà è ëèöà àíàñàðêà. Çàòðóäíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå. Ìåñòíîãî ñòàòóñà: â îáëàñòè ëåâîé ãîëåíè èìåþòñÿ öèðêóëÿðíàÿ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ðàíà îò âåðõíåé òðåòè âíèç äî òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ñòîïû âêëþ÷èòåëüíî. Ôîðìà ðàíû íåïðàâèëüíàÿ. Ðàçìåð ðàíû íà òûëå ñòîïû 6 Õ 10 ñì. Êðàÿ ðàíû îòå÷íûå, íåðîâíûå, îáðûâèñòûå, äíî óãëóáëåííîå (ãëóáèíà — âñå ñëîè êîæè, ïê êëåò÷àòêà, ìûøöû), ïîêðûòî íåêðîòè÷åñêèìè òêàíÿìè, ãðàíóëÿöèè îòñóòñòâóþò, îòäåëÿåìîå ãíîéíîå ñî çëîâîííûì çàïàõîì. Ýïèòåëèçàöèÿ îòñóòñòâóåò.  îáëàñòè ìåäèàëüíîé ëîäûæêè ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè èìååòñÿ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ðàíà, äèàìåòðîì 8 ñì. Êðàÿ ðàíû íåðîâíûå, îòå÷íûå, îáðûâèñòûå, äíî óãëóáëåííîå (ãëóáèíà — âñå ñëîè êîæè, ïê êëåò÷àòêà), ïîêðûòî íåêðîòè÷åñêèìè òêàíÿìè, ãðàíóëÿöèè îòñóòñòâóþò, îòäåëÿåìîå ãíîéíîå ñî çëîâîííûì çàïàõîì. Ýïèòåëèçàöèè íåò. Äâèæåíèÿ â îáîèõ ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâàõ îòñóòñòâóþò. Äâèæåíèÿ â êîëåííûõ ñóñòàâàõ ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå; ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà ðîæèñòîãî âîñïàëåíèÿ ïðàâîé ñòîïû, ëåâîé ñòîïû è ãîëåíè. Äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ, õðîíè÷åñêàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
.
30XI ÝÊÃ:
Èíòåðâàë PQ 0.16, QRS 0.07. Âîëüòàæ ñíèæåí â ñòàíäàðòíûõ îòâåäåíèÿõ. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ñèñòîëû QT 0,34.
Çàêëþ÷åíèå: Ðèòì ñèíóñîâûé, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 82 óäàðà â ìèíóòó. Íîðìàëüíàÿ Ýëåêòðè÷åñêàÿ Îñü Ñåðäöà, ïðèçíàêè íàãðóçêè íà ëåâûé æåëóäî÷åê, óìåðåííûå äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäå.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ëåãêèõ:
Ñïðàâà îò òðåòüåãî ðåáðà ñíèæåíà ïðîâîäèìîñòü çà ñ÷åò èíôèëüòðàöèè ëåãî÷íîé òêàíè â ïðåêîðíåâîì îòäåëå. Æèäêîñòü äî ïÿòîãî ðåáðà.
30XI Êðîâü íà ñàõàð:
| 900 | 9,52 ììîëü/ë |
| 1200 | 11,42 ììîëü/ë |
| 1500 | 10,2 ììîëü/ë |
30XI ãðóïïà êðîâè Î ( I ) ïåðâàÿ
Rh — îòðèöàòåëüíûé
30XI Ýíäîêðèíîëîã: 7 ëåò Ñàõàðíûé äèàáåò. Ïîñòîÿííî íå ïðèíèìàåò èíñóëèí.
Ïîñëåäíèå 3 íåäåëè (ñ 9XI) áîëüíàÿ íà èíñóëèíå, äîçèðîâîê íå çíàåò.
Íàçíà÷åíèÿ ÑÒÎË ¹ 9
| Ïåðåä çàâòðàêîì | 8 åä |
| Ïåðåä îáåäîì | 10 åä |
| Ïåðåä óæèíîì | 6 åä |
| Â 22-00 è â 6-00 | Ïî 4 åä |
| Èòîãî | 32 åä |
1XII Êîàãóëîãðàììà
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 0,88
2XII Êðîâü íà ñàõàð:
4XII Êðîâü íà ñàõàð:
4XII Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
Áèëèðóáèí îáùèé 5,2
ïðÿìîé 5,2
4XII Îáùèé àíàëèç êðîâè:
| Hb | Ýð | ÖÏ | Le | Ýî | Ïàë | Ñåãì | Ëèìô | Ìîí |
| 2,6/ë | 0,9 | 8,1 ã/ë | 1 | 1 | 74 | 20 | 4 |
ÑÎÝ 70 ìì/÷àñ
Ãåìàòîêðèò 20%
4XII Àíàëèç ìî÷è íà ôëîðó: ðîñòà ìèêðîôëîðû íå ïîëó÷åíî
4XII Ñóòî÷íûé áåëîê ìî÷è: Îáùåå êîë-âî 1500
çà ñóòêè 1,48 ã. Áåëêà
4XII Îáùèé àíàëèç Ìî÷è: Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
áåëîê 0,99 ïðîìèëåé
ñàõàð íåò
ïðîçðà÷íàÿ
ðåàêöèÿ ùåëî÷íàÿ
óäåëüíûé âåñ 1013
óðîáèëèí +
4XII Ýíäîêðèíîëîã:
| Ïåðåä çàâòðàêîì | 6 åä |
| Ïåðåä îáåäîì | 8 åä |
| Ïåðåä óæèíîì | 6 åä |
| Â 22-00 è â 6-00 | Ïî 4 åä |
| Èòîãî | 28 åä |
4XII Ïåðåëèâàíèå ïëàçìû: Áåç îñëîæíåíèé
Äîíîð Íîâèêîâ Î ( I ) ïåðâàÿ Rh — îòðèöàòåëüíûé
¹ 31508 êîë. 270 ìë.
Âçÿòà 30XI 2000
Äàòà çàãîòîâêè 30XI 2000
5XII Êðîâü íà ñàõàð:
| 2000 | 2,8 ììîëü/ë |
| 2200 | 6,6 ììîëü/ë |
| 600 | 6,2 ììîëü/ë |
5XII Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
Ìî÷åâèíà 4,2
Õîëåñòåðèí 2,6
Êðåàòèíèí 62
ÀñÒ 11 åä. Íà ëèòð
ÀëÒ 12 åä. Íà ëèòð
Fe 2,7 ììîëü/ë
Ñà 1,91 ììîëü/ë
6XII Îáùèé àíàëèç êðîâè: Hb 55 ã/ë
Ãåìàòîêðèò 17%
Ïëàí ëå÷åíèÿ
1. Ñòîë ¹ 9
2. Ðåæèì ïàëàòíûé
3. 
Àíàëüãèí 50 % — 2,0 èÂ
/ì
Äèìåäðîë 1 % — 2,0 æ ïðè áîëÿõ
4. Ðåîïîëèãëþêèí 400 èÂ
/ì
Òðåíòàë 5,0 æ êàïåëüíî
5.
Ôèç. ðàñòâîð 200 èÂ
/ì
Íîâîêàèí 0,25 % — 80 êàïåëüíî
Ãåïàðèí 10.000 åä. æ îòìåíèòü 9.02.98 ã.
6. Ãåïàðèí 10.000 åä. 2 ðàçà â äåíü Â
/ì
7. S . Ampiox 1,0 4 ðàçà â ñóòêè Â
/ì
8. Êèðçîë 1,0 3 ðàçà â äåíü Â
/ì
9. S . Insulini
sim. 10 ÅÄ Ï
/Ê
è óòðîì
lent. 20 ÅÄ Ï
/Ê
æ
sim. 10 ÅÄ Ï
/Ê
è âå÷åðîì
lent. 20 ÅÄ Ï
/Ê
æ
10. Ãåïàðèíîâàÿ ìàçü ìåñòíî
11. Ôèçèîòåðàïèÿ
12. Ëàçåð Â
/Â
13. Äèöèîí 1,0 2 ðàçà â äåíü Â
/Ì
14. Äèêëîíàò 3,0 Â
/Ì
¹ 5
15. Âèòàìèí Â12
1000 åä Â
/Ì
¹ 10
16. ÀÒÔ 1,0 Â
/Ì
¹ 10
Источник
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé ëå÷åáíûõ ôàêóëüòåòîâ
èñòîðèÿ áîëåçíè
Ïðåïîäàâàòåëü
:
Ëèåíêî À.Á.
Ìîñêâà
,
1998 ã
Ô.È.Î.:x
Âîçðàñò: 78 ëåò
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã.Ìîñêâà
Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåðêà
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 13.02.98 ã.
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: áîëü,ïîêðàñíåíèå è îòåê â íèæíåé òðåòè ãîëåíè,îáùàÿ ñëàáîñòü,ñíèæåíèå àïïåòèòà,ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Áóëëåçíî-ãåìîððàãè÷åñêàÿ ðîæà ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè.
Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 6.02.98 ã.,êîãäà íà ôîíå ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû äî 39Ñ ïîÿâèëàñü îáùàÿ ñëàáîñòü,ãîëîâîêðóæåíèå.×åðåç ñóòêè â íèæíåé òðåòè ãîëåíè ïîÿâèëîñü ïîêðàñíåíèå è íåáîëüøîé îòåê,ñîïðîâîæäàþùèåñÿ áîëåâûìè îùóùåíèÿìè è ÷óâñòâîì ææåíèÿ. 9.02.98.òåìïåðàòóðà ïîâûñèëàñü äî 40Ñ,áîëüíàÿ âûçâàëà «ñêîðóþ»,íî îò ãîñïèòàëèçàöèè îòêàçàëàñü. 10.02.98.óâåëè÷èëàñü,äîñòèãíóâ êîëåíà,ýðèòåìà,íà ôîíå êîòîðîé ïîÿâèëèñü ìåëêèå ïóçûðè,ïðè ýòîì íàðàñòàëà áîëü â ïðàâîé íîãå.Òåìïåðàòóðà íå ñíèæàëàñü,ïîÿâèëîñü îòâðàùåíèå ê ïèùå,áîëüíàÿ ïîâòîðíî âûçâàëà «ñêîðóþ» è áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà ñ ïðåäâàðèòåëüíûì äèàãíîçîì:áóëëåçíî-ãåìîððàãè÷åñêàÿ ðîæà ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè.
Áîëüíàÿ ñòðàäàåò ëèìôî-âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñ 30 ëåò
Áîëüíàÿ ñâÿçûâàåò çàáîëåâàíèå ñ òùàòåëüíûì âûòèðàíèåì ïàëüöåâ ñòîïû ïîñëå âàííû.
Àíàìíåç æèçíè
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: äåòñêèå èíôåêöèè. 1957 ã.-àíàôèëàêòè÷åñêèé øîê íà ïåíèöèëëèí.Ñ 1983 ã. åæåãîäíî âåñíîé-ðîæà 6 ðàç ñ òîé æå ëîêàëèçàöèåé. 1991 ã.-ïåðåëîì 2-õ ïîçâîíêîâ(èíâàëèä 1 ãðóïïû).
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Ëèìôî-âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Ìèêîç ñòîï.ÈÁÑ,êàðäèîñêëåðîç.Àòåðîñêëåðîç.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü àíòèáèîòèêîâ ãðóïïû ïåíèöèëëèíà.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò.
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî
.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè,ñîçíàíèå ÿñíîå,ïîëîæåíèå ïàññèâíîå.
Òåëîñëîæåíèå ãèïåðñòåíè÷åñêîå.
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå.Ãðèáêîâîå ïîðàæåíèå ñòîï.
Ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè: ñèñòåìàòè÷åñêè îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: óâåëè÷åíû è áîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè ïàõîâûå ëèìôîóçëû.
Ñóñòàâû íå èçìåíåíû.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè êîíè÷åñêàÿ.Ïðè ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ — çâóê ÿñíûé,ëåãî÷íûé.Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ â íîðìå.Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå æåñòêîå,õðèïîâ íåò.×Ä — 16 â ìèí
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ èç-çà ïîäêîæíî-æèðîâîãî ñëîÿ.Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû ñåðäöà â íîðìå.Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû,ðèòìè÷íû.Ïóëüñ — 72 â ìèí, ÀÄ — 130/70 ìì ðò.ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Àïïåòèò ñíèæåí,ãëîòàíèå íå íàðóøåíî,ñòó îòñóòñòâóåò îêîëî 5 äíåé.ßçûê îáëîæåí áåëîâàòî-ñåðûì íàëåòîì.Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé,ñëåãêà âçäóò,áåçáîëåçíåííûé.
Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà.Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Îëèãóðèÿ â ïåðèîä çàáîëåâàíèÿ.Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Ñîí íå íàðóøåí,áîëüíàÿ êîíòàêòíà.Ïàìÿòü ñîõðàíåíà.
Status localis
Ïðàâàÿ ãîëåíü îòå÷íà. Áëåäíî-ðîçîâàÿ ýðèòåìà,öèðêóëÿðíî îõâàòûâàþùàÿ ïðàâóþ ãîëåíü,òåïëàÿ íà îùóïü,ñ ÷åòêèìè,íåïðàâèëüíîé ôîðìû î÷åðòàíèÿìè,ñ ìíîæåñòâåííûìè ãåìîððàãèÿìè.Íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè — âñêðûâøèåñÿ áóëëû ñ ïîñòîÿííîé ýêññóäàöèåé,ñîäåðæàùåé ôèáðèí.Ïîä âñêðûâøèìèñÿ áóëëàìè — íåêðîòèçèðîâàííûå ó÷àñòêè.Ïàõîâûé ëèìôàäåíèò.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ.
1) Îáùèé àíàëèç êðîâè.Ïðèçíàêè âîñïàëåíèÿ(ëåéêîöèòîç,íåéòðîôèëåç,ïîâûøåíèå ÑÎÝ)
2) Îáùèé àíàëèç ìî÷è(îëèãóðèÿ,ïðîòåèíóðèÿ,â îñàäêå-ëåéêîöèòû,ýðèòðîöèòû,öèëèíäðû)
3) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè(ñàõàð — èñêëþ÷èòü äèàáåò)
4) ÝÊÃ(âûÿâëåíèå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé)
5) ÓÇÈ(âûÿâëåíèå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé)
6) Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè(âûÿâëåíèå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé)
Îáùèé àíàëèç êðîâè(13.02.98)
Hb 21,2 ã%
Ëåéêîöèòû 15,3õ109
/ë
Ïß 26%
Ñß 68%
Ýîçèíîôèëû —
Áàçîôèëû —
Ëèìôîöèòû 4%
Ìîíîöèòû 2%
ÑÎÝ 17 ìì/÷
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè(17.02.98)
Ñàõàð 7,1
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 95
Îáùèé àíàëèç ìî÷è(16.02.98)
Öâåò ñ/æ
Îòí.ïëîòíîñòü 1014
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Áåëîê abs
Ãëþêîçà îòð.
Áèëèðóáèí îòð.
Ýïèòåëèé ïåðåõîäíûé áîëüøîå êîëè÷åñòâî
Ëåéêîöèòû 10-14 â ï/çð
Ýðèòðîöèòû åä.â ïð-òå
Ñîëè óðàòû
Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ
Ðèòì ñèíóñîâûé,ïðàâèëüíûé.×ÑÑ — 65 â ìèí Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ.
Çàêëþ÷åíèå: óìåðåííûå äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ìèîêàðäà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
: Áóëëåçíî-ãåìîððàãè÷åñêàÿ ðîæà ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè,ðåöèäèâèðóþùàÿ(6 ïîçäíèé ðåöèäèâ).Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:ëèìôî-âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé,ìèêîç ñòîï.ÈÁÑ,êàðäèîñêëåðîç.Àòåðîñêëåðîç.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
:
1)Íàëè÷èå ïðåäðàñïîëàãàþùèõ çàáîëåâàíèé(ëèìôî-âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñ 30 ëåò,ãðèáêîâîå ïîðàæåíèå ñòîï).
2) àíàìíåçå — 6 ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ ðîæåé â òå÷åíèå 6 ëåò(åæåãîäíî âåñíîé).
3)Ïðè àíàëèçå äàííîãî çàáîëåâàíèÿ âàæíî îòìåòèòü:
-îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñ ïðèçíàêàìè èíòîêñèêàöèè(ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 400
Ñ,îáùàÿ ñëàáîñòü,ñíèæåíèå àïïåòèòà),
-äèíàìèêà ìåñòíûõ èçìåíåíèé(ïîÿâëåíèå ÷åòêî îòãðàíè÷åííîé ýðèòåìû,îòåêà,ñîïðîâîæäàþùèåñÿ áîëåâûìè îùóùåíèÿìè è ÷óâñòâîì ææåíèÿ,ïîÿâëåíèå ïóçûðåé è ãåìîððàãèé íà ôîíå ýðèòåìû),
4)Ïðè îöåíêå íàñòîÿùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîé îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå ñëåäóþùåå:
-ãðèáêîâîå ïîðàæåíèå ñòîï
-ñèñòåìàòè÷åñêèå îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé
-áîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè ïàõîâûå ëèìôîóçëû
-ïðèãëóøåííûå òîíû ñåðäöà
-ñíèæåííûé àïïåòèò,íàðóøåí ñòóë
-îëèãóðèÿ â ïåðèîä çàáîëåâàíèÿ
5)Ïðè îñìîòðå ïîðàæåííîé êîíå÷íîñòè âûÿâëåíû òèïè÷íûå äëÿ áóëëåçíî-ãåìîððàãè÷åñêîé ðîæè èçìåíåíèÿ:
-îòåê ïðàâîé ãîëåíè
-÷åòêî îòãðàíè÷åííàÿ,íåïðàâèëüíîé ôîðìû ýðèòåìà,òåïëàÿ íà îùóïü
-ìíîæåñòâåííûå ãåìîððàãèè íà ôîíå ýðèòåìû
-âñêðûâøèåñÿ ïóçûðè íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè,ïîä íèìè-íåêðîçû
-ïàõîâûé ëèìôàäåíèò
6)Ëàáîðàòîðíûå äàííûå:
-â îáùåì àíàëèçå êðîâè — ïðèçíàêè âîñïàëåíèÿ(ëåéêîöèòîç,ïîâûøåíèå ÑÎÝ)
-â îáùåì àíàëèçå ìî÷è — ëåéêîöèòû(10-14 â ï/çð)
7)Ïî äàííûì ÝÊÃ — ÈÁÑ,êàðäèîñêëåðîç.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
:
1.Ïðîñòîé îñòðûé äåðìàòèò. îòëè÷èå îò ðîæè âîñïàëèòåëüíûé î÷àã ïî ïëîùàäè ñòðîãî ñîîòâåòñòâóåò ìåñòó âîçäåéñòâèÿ ðàçäðàæèòåëÿ(äàííàÿ áîëüíàÿ ñâÿçûâàåò çàáîëåâàíèå ñ òùàòåëüíûì âûòèðàíèåì ïàëüöåâ ñòîïû).Îñòðîìó äåðìàòèòó,êàê ïðàâèëî,íå ïðåäøåñòâóþò ÿâëåíèÿ èíòîêñèêàöèè,ñâîéñòâåííà áûñòðàÿ èíâîëþöèÿ ïîðàæåíèÿ ïîñëå óñòðàíåíèÿ ðàçäðàæèòåëÿ.
2.Àëëåðãè÷åñêèé äåðìàòèò.íàëè÷èå êîíòàêòà ñ àëëåðãåíîì,ïîëîæèòåëüíûå àëëåðãè÷åñêèå ïðîáû.
3)Ýêçåìà.Äëÿ ýêçåìû õàðàêòåðíû íå÷åòêèå ãðàíèöû,ñèììåòðè÷íîñòü ïîðàæåíèÿ,÷àùå ëèöî è êîíå÷íîñòè ñ ÷åðåäîâàíèåì ó÷àñòêîâ çäîðîâîé è ïîðàæåííîé êîæè(«àðõèïåëàã îñòðîâêîâ»),ïðè ýòîì îòñóòñòâóþò ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè.
4)Àáñöåññ.Õàðàêòåðíà ôëþêòóàöèÿ â öåíòðå ïëîòíîé èíôèëüòðèðîâàííîé çîíû.
5)Ôëåãìîíà.Ìåñòíî-ðåçêàÿ áîëü,ãèïåðåìèÿ,ôëþêòóàöèÿ.
6)Òðîìáîôëåáèò ïîâåðõíîñòíûõ âåí.Ïðàêòè÷åñêè âñåãäà âîçíèêàåò íà ôîíå âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí.Ïî õîäó ðàñøèðåííîé âåíû-áîëåçíåííûé èíôèëüòðàò ñ ãèïåðåìèåé êîæè,òåìïåðàòóðà ñóáôåáðèëüíàÿ.
7)Ýðèçèïåëîèä.Ïðè êîæíîé è êîæíî-ñóñòàâíîé ôîðìàõ ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè âûðàæåíû íåðåçêî,ïðè ãåíåðàëèçîâàííîé ôîðìå-ýðèòåìàòîçíàÿ ñûïü íà ðàçëè÷íûõ ó÷àñòêàõ òóëîâèùà,ãåïàòîñïëåíîìåãàëèÿ.
Ëå÷åíèå
1.Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ.
Ýðèòðîìèöèí ïî 0.3ã 4ð.â äåíü
Öåôàçîëèí ïî 1,5ã 3ð.â äåíü(ïðåäîòâðàùåíèå ðàçâèòèÿ ôëåãìîíû,âõîäíûìè âîðîòàìè êîòîðîé ìîãóò ñòàòü âñêðûâøèåñÿ ïóçûðè)
2.Àíòèãèñòàìèííûå ñð-âà(ïðîôèëàêòèêà àëëåðãè÷åñêîé ðåàêöèè íà àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû,ó áîëüíîé â àíàìíåçå àíàôèëàêòè÷åñêèé øîê íà ïåíèöèëëèí)
Ñóïðàñòèí ïî 1 ò.3 ð.â äåíü
3.Íåñïåöèôè÷åñêàÿ ñòèìóëèðóþùàÿ òåðàïèÿ.
Âèòàìèíû ãðóïïû Â,àñêîðóòèí.
4.Ôèçèîòåðàïèÿ.
Óëüòðàôèîëåòîâîå îáëó÷åíèå â ýðèòåìíûõ äîçàõ,ÓÂ× ñ ïîñëåäóþùèì ïðèìåíåíèåì îçîêåðèòà è ðàäîíîâûõ âàíí.
5.Ìåñòíîå ëå÷åíèå.
Ïîâÿçêà ñ ôóðàöèëëèíîì(1:5000) èëè ñ ëåâîìåêîëåì íà âñêðûâøèåñÿ áóëëû.
6.Ëå÷åíèå ÈÁÑ(äëèòåëüíî äåéñòâóþùèå íèòðàòû â ñî÷åòàíèè ñ áåòà-àäðåíîáëîêàòîðàìè).
7.Ëå÷åíèå ìèêîçà ñòîï(ïðîòèâîãðèáêîâûå ïðåïàðàòû).
8.Òåðàïèÿ ëèìôî-âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Источник