Роды при воспалении почек
Во время беременности нагрузка на почки значительно возрастает, проявляются заболевания, протекавшие до этого малосимптомно. Одним из наиболее распространенных заболеваний в акушерской практике являются инфекционно – воспалительные заболевания мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь). Сочетание беременности и заболеваний мочевыводящей системы очень часто сопровождается целым рядом осложнений:
– невынашивание беременности (самопроизвольные выкидыши в I триместре, неразвивающиеся беременности)
– преждевременные роды
– внутриутробное инфицирование плода (возможно развитие внутриутробной пневмонии)
– нарушение функционирования плаценты, что может негативно повлиять на формирование и развитие плода.
Пиелонефрит – самое частое заболевание почек у беременных, встречается приблизительно в 6 – 10% случаев.
Возникновению пиелонефрита способствуют гормональные изменения, свойственные беременности, сдавление мочеточников растущей маткой, наличие очагов инфекции в организме (ангина, кариозные зубы, фурункулез и др.). Под влиянием прогестерона наблюдается расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников. Наблюдается склонность к запорам и значительное замедление пассажа мочи. Отмечается расширение, удлинение мочеточников с перегибами, увеличение полости почечных лоханок, нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей и кровообращение в почках. В этих условиях создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря в почки. Известно распространение инфекции гематогенным (с током крови) путем из очага воспаления в миндалинах, зубах, половых органах. Всякое препятствие оттоку мочи усугубляет развитие инфекции мочевыводящих путей: камни, аномалии развития, перегибы мочеточника.
Возбудителями пиелонефрита часто являются условно-патогенные микроорганизмы. Кишечная палочка высевается у 36 – 88% беременных и вызывает склероз почечных лоханок, околопочечной клетчатки и капсулы почек. Инфицирование протеем (5 – 20% случаев) вызывает образование камней и имеет рецидивирующее течение. Однако чаще всего возбудителями пиелонефрита являются грамотрицательные микроорганизмы: стрептококки группы D и В, стафилококки.
Беременная может болеть хроническим пиелонефритом до беременности, в этих случаях обострение заболевания встречается почти у половины беременных, иногда пиелонефрит за беременность обостряется несколько раз. Если же данное заболевание впервые возникает во время беременности, то речь идет о гестационном пиелонефрите.
В силу ряда причин (гормональные изменения, определенное снижение иммунитета, сдавление мочевыводящих путей растущей маткой и нарушение нормального движения мочи) беременность способствует развитию (или обострению) воспаления мочевых путей. Поэтому так важна своевременная диагностика и квалифицированная помощь.
Патологический процесс развивается в интерстициальной ткани почки и завершается ее склерозированием, сдавливанием почечных канальцев, при этом рано нарушается концентрационная способность почек. На этом фоне может развиться почечная гипертензия, которая наблюдается у 20% беременных с пиелонефритом. При злокачественном течении артериальной гипертензии развивается сморщенная почка и хроническая почечная недостаточность.
Инфицирование стенки мочеточника нарушает его перистальтику, приводит к стазу (застою) мочи. Инфекция в почечных лоханках способствует образованию камней, травмирующих мочевыводящие пути. Таким образом, образуется порочный круг – на фоне беременности снижается эвакуация мочи, способствуя развитию инфекции, а инфекция мочевых путей, в свою очередь, усугубляет стаз и тяжесть патологического процесса.
Течение пиелонефрита у беременных может быть различным. При остром течении повышается температура тела, с ознобом, до 38-39 градусов, беспокоят боли в пояснице, иногда учащенное мочеиспускание. Течение болезни может быть практически бессимптомным и проявляться только изменениями в анализах мочи. Наименее благоприятным для течения беременности является наличие повышенного давления у больных пиелонефритом.
При пиелонефрите важность лабораторной диагностики очень высока. В общих анализах мочи определяются лейкоциты, бактерии, белок. Применяются специальные анализы (исследование осадка мочи – проба Нечипоренко, исследование функции почек – проба Зимницкого), бактериологические исследования (посев мочи) для определения чувствительности инфекционного агента к антибиотикам.
Основой лечения пиелонефрита является правильно подобранная антибактериальная терапия. Назначаются антибиотики, эффективные в отношении возбудителя инфекции и при этом безопасные для ребенка – на современном этапе это вполне возможно. Лечение пиелонефрита у беременных и родоразрешение таких пациенток проводится только в условиях специализированного стационара. Это связано с тем, что возможно возникновение грозных осложнений угрожающих жизни матери и ребенка, и к этому нужно быть готовым.
Роды при пиелонефрите предпочтительнее через естественные родовые пути, так как при наличии хронического очага инфекции вероятность воспалительных осложнений после кесарева сечения значительно возрастает. Это нужно учитывать в тех случаях, когда кесарево сечение проводится по акушерским показаниям и необходимо для успешного исхода родов.
Взято с сайта
Источник
Ñðåäè ýêñòðàãåíèòàëüíîé ïàòîëîãèè ó áåðåìåííûõ çàáîëåâàíèÿ ïî÷åê è ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé çàíèìàþò âòîðîå ìåñòî ïîñëå áîëåçíåé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è ïðåäñòàâëÿþò îïàñíîñòü, êàê äëÿ ìàòåðè, òàê è ïëîäà. Ðàíî ðàçâèâàþòñÿ è òÿæåëî ïðîòåêàþò ãåñòîçû, ÷àñòû ñàìîïðîèçâîëüíûå âûêèäûøè, ïðåæäåâðåìåííûå ðîäû, ïðåæäåâðåìåííàÿ îòñëîéêà íîðìàëüíî ðàñïîëîæåííîé ïëàöåíòû, âíóòðèóòðîáíîå èíôèöèðîâàíèå ïëîäà, åãî ãèïîòðîôèÿ è õðîíè÷åñêàÿ ãèïîêñèÿ, ðîæäåíèå íåçðåëûõ íåäîíîøåííûõ äåòåé, ìåðòâîðîæäåíèÿ.  ñâîþ î÷åðåäü áåðåìåííîñòü ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü âîçíèêíîâåíèþ ïî÷å÷íîé ïàòîëîãèè, ëèáî îáîñòðåíèþ, ëàòåíòíî ïðîòåêàþùèõ äî áåðåìåííîñòè, õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ïî÷åê.
Áåðåìåííîñòü ïðåäðàñïîëàãàåò ê çàáîëåâàíèþ ïî÷åê âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ óðîäèíàìèêè, îáóñëîâëåííîãî èçìåíåíèåì òîïîãðàôîàíàòîìè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ ðàçìåðîâ ìàòêè, âîçäåéñòâèåì ïðîãåñòåðîíà íà ðåöåïòîðû ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Íàáëþäàåòñÿ ãèïîòîíèÿ è ðàñøèðåíèå ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íîé ñèñòåìû è ìî÷åòî÷íèêîâ (åìêîñòü ëîõàíîê âìåñòå ñ ìî÷åòî÷íèêàìè âìåñòî 3-4 ìë äî áåðåìåííîñòè äîñòèãàåò âî âòîðîé åå ïîëîâèíå 20-40, à èíîãäà è 70 ìë). Êðîìå òîãî, ìàòêà âî âòîðîé ïîëîâèíå áåðåìåííîñòè îòêëîíÿåòñÿ âïðàâî (ðîòèðóÿñü â ýòó æå ñòîðîíó) è òåì ñàìûì îêàçûâàåò áîëüøåå äàâëåíèå íà îáëàñòü ïðàâîé ïî÷êè, ÷åì ìîæíî, ïî âèäèìîìó, îáúÿñíèòü áîëüøóþ ÷àñòîòó ïðàâîñòîðîííåãî ïîðàæåíèÿ ìî÷åâûâîäÿùåé ñèñòåìû. Ñíèæåíèå òîíóñà è àìïëèòóäû ñîêðàùåíèé ìî÷åòî÷íèêà íà÷èíàåòñÿ ïîñëå III ìåñÿöà áåðåìåííîñòè è äîñòèãàåò ìàêñèìóìà ê VIII ìåñÿöó. Âîññòàíîâëåíèå òîíóñà íà÷èíàåòñÿ ñ ïîñëåäíåãî ìåñÿöà áåðåìåííîñòè è ïðîäîëæàåòñÿ â òå÷åíèå III ìåñÿöåâ ïîñëåðîäîâîãî ïåðèîäà. Ñíèæåíèå òîíóñà âåðõíèõ ìî÷åâûõ ïóòåé è çàñòîé ìî÷è â íèõ ïðè áåðåìåííîñòè âåäåò ê òîìó, ÷òî â ïî÷å÷íîé ëîõàíêå ïîâûøàåòñÿ äàâëåíèå — ýòî èìååò çíà÷åíèå â ðàçâèòèè ïèåëîíåôðèòà. Íåìàëóþ ðîëü â ðàçâèòèè ïî÷å÷íîé ïàòîëîãèè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè èìåþò:
îñëàáëåíèå ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà ïî÷åê, ñïîñîáñòâóþùåå ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè ïî÷åê;
óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû ïóçûðíî-ìî÷åòî÷íèêîâîãî ðåôëþêñà;
óâåëè÷åíèå ñåêðåöèè ýñòðîãåíîâ è ïðîãåñòåðîíà, ãëþêîêîðòèêîèäîâ, ãîðìîíîâ ïëàöåíòû-õîðèîãîíè÷åñêèé ãîíàäîòðîïèí è õîðèîíè÷åñêèé ñîìàòîìàììîòðîïèí.
Èíôåêöèÿ ïðîíèêàåò â ìî÷åâûå ïóòè âîñõîäÿùèì ïóòåì (èç ìî÷åâîãî ïóçûðÿ), íèñõîäÿùèì ëèìôîãåííûì (èç êèøå÷íèêà, îñîáåííî, ïðè çàïîðàõ), ãåìàòîãåííûì (ïðè ðàçëè÷íûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ). Âîçáóäèòåëè — êèøå÷íàÿ ïàëî÷êà, ãðàìîòðèöàòåëüíûå ýêòåðîáàêòåðèè, ñèíåãíîéíàÿ ïàëî÷êà, ïðîòåé, ýíòåðîêîêê, çîëîòèñòûé ñòàôèëàêîêê, ñòðåïòîêîêê, ãðèáû òèïà Candida.
Ñëåäóåò îòìåòèòü ÷àñòî âñòðå÷àþùèåñÿ êëèíè÷åñêèå ôîðìû — ïèåëîíåôðèò, ãèäðîíåôðîç, áåññèìïòîìíàÿ áàêòåðèîóðèÿ. Ðåæå — ãëîìåðóëîíåôðèò, ÒÁÑ ïî÷åê, ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, àíîìàëèè ðàçâèòèÿ ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé.
ÏÈÅËÎÍÅÔÐÈÒ
Ïèåëîíåôðèò — ýòî íàèáîëåå ÷àñòîå çàáîëåâàíèå ïðè áåðåìåííîñòè (îò 6 äî 12%), ïðè êîòîðîì ñòðàäàåò êîíöåíòðàöèîííàÿ ñïîñîáíîñòü ïî÷åê. Ïèåëîíåôðèò îêàçûâàåò íåáëàãîïðèÿòíîå âëèÿíèå íà òå÷åíèå áåðåìåííîñòè è ñîñòîÿíèå ïëîäà. Íàèáîëåå ÷àñòîå îñëîæíåíèå — ïîçäíèé ãåñòîç, íåâûíàøèâàíèå áåðåìåííîñòè, âíóòðèóòðîáíîå èíôèöèðîâàíèå ïëîäà. Ãðîçíûìè îñëîæíåíèÿìè ÿâëÿþòñÿ îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ñåïòèöåìèÿ, ñåïòèêîïèýìèÿ, áàêòåðèàëüíûé øîê. Áåðåìåííûõ ñ ïèåëîíåôðèòîì îòíîñÿò ê ãðóïïå âûñîêîãî ðèñêà. ×àùå âñåãî ïèåëîíåôðèò îáíàðóæèâàþò â ñðîêå áåðåìåííîñòè — 12-15 íåäåëü, 24-29 íåäåëü, 32-34 íåäåëü, 39-40 íåäåëü, â ïîñëåðîäîâîì ïåðèîäå íà 2-5 è 10-12 ñóòêè. Ïèåëîíåôðèò ó áåðåìåííûõ ìîæåò âîçíèêíóòü âïåðâûå, èëè ïðîÿâèòüñÿ (îáîñòðèòüñÿ), åñëè æåíùèíà áîëåëà èì äî áåðåìåííîñòè. Áåðåìåííûå, áîëüíûå ïèåëîíåôðèòîì, äîëæíû áûòü ãîñïèòàëèçèðîâàíû ïðè êàæäîì îáîñòðåíèè çàáîëåâàíèÿ, ïðè ïîÿâëåíèè ïðèçíàêîâ ïîçäíåãî ãåñòîçà, óõóäøåíèè ñîñòîÿíèÿ ïëîäà (ãèïîêñèÿ, ãèïîòðîôèÿ.)
Âîçáóäèòåëÿìè ïèåëîíåôðèòà ÿâëÿþòñÿ ãðàìîòðèöàòåëüíûå ìèêðîîðãàíèçìû êèøå÷íîé ãðóïïû, ñèíåãíîéíàÿ ïàëî÷êà, ïðîòåé, ãðèáû òèïà êàíäèäà, ñòàôèëîêîêêè. Èíôåêöèÿ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ãåìàòîãåííûì ïóòåì èç î÷àãà âîñïàëåíèÿ — ãëîòî÷íûõ ìèíäàëèí, çóáîâ, ãåíèòàëèé, æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Âîçìîæåí è âîñõîäÿùèé ïóòü — èç óðåòðû è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.
ÊËÈÍÈÊÀ
Ðàçëè÷àþò îñòðûé, õðîíè÷åñêèé è ëàòåíòíî ïðîòåêàþùèé è ãåñòàöèîííûé ïèåëîíåôðèò.
Îñòðûé ïèåëîíåôðèò ó áåðåìåííûõ è ðîäèëüíèö ïðîÿâëÿåòñÿ ñëåäóþùèìè ïðèçíàêàìè: âíåçàïíîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ, òåìïåðàòóðà (39-40°Ñ), áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, îáùåå íåäîìîãàíèå, ãîëîâíàÿ áîëü, ïîòðÿñàþùèå îçíîáû, ñìåíÿþùèåñÿ ïðîôóçíûì ïîòîì, àäèíàìèÿ, áîëè âî âñåì òåëå, èíòîêñèêàöèÿ. Óñèëåíèå áîëåé â ïîÿñíèöå îáúÿñíÿþò ïåðåõîäîì âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà íà êàïñóëó ïî÷êè è îêîëîïî÷å÷íóþ êëåò÷àòêó. Áîëè — ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà, ðàññòðîéñòâî ìî÷åèñïóñêàíèÿ, âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå íà áîêó ñ ïðèâåäåííûìè íèæíèìè êîíå÷íîñòÿìè. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ïîëîæèòåëüíûé. Îòåêè — íå õàðàêòåðíû, äèóðåç — äîñòàòî÷íûé, ÀÄ — íîðìàëüíîå.  îñàäêå ìî÷è — ëåéêîöèòû, ýðèòðîöèòû, ðàçëè÷íûå öèëèíäðû è êëåòêè ýïèòåëèÿ. Ïîÿâëåíèå öèëèíäðîâ ñâèäåòåëüñòâóåò î ïîðàæåíèè ïàðåíõèìû ïî÷åê. Èññëåäîâàíèå ìî÷è ïî Íå÷èïîðåíêî — â íîðìå ñîîòíîøåíèå ëåéêîöèòîâ è ýðèòðîöèòîâ 2:1 (â 1 ìë ìî÷è 4000 ëåéêîöèòîâ è 2000 ýðèòðîöèòîâ (óêàçàíà íîðìà äëÿ áåðåìåííûõ)). Ïðè ïèåëîíåôðèòå êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ â ìî÷å ìîæåò áûòü íîðìàëüíûì, à â àíàëèçàõ ïî Íå÷èïîðåíêî íàáëþäàþò ëåéêîöèòóðèþ. Áàêòåðèóðèÿ — âàæíûé ñèìïòîì ïðè ïèåëîíåôðèòå.  ìî÷å ïî Çèìíèöêîìó — óìåíüøåíèå îòíîñèòåëüíîé ïëîòíîñòè è íàðóøåíèå ñîîòíîøåíèÿ äíåâíîãî è íî÷íîãî äèóðåçà â ñòîðîíó ïîñëåäíåãî, ÷òî ãîâîðèò î ñíèæåíèè êîíöåíòðàöèîííîé ñïîñîáíîñòè ïî÷åê. Ãåìîãðàììà áåðåìåííûõ, ñòðàäàþùèõ ïèåëîíåôðèòîì, — ëåéêîöèòîç, óâåëè÷åíèå ïàëî÷êîÿäåðíûõ ôîðì, óìåíüøåíèå ãåìîãëîáèíà. Áèîõèìèÿ êðîâè — èçìåíåíèå îáùåãî êîëè÷åñòâà áåëêà è áåëêîâûõ ôðàêöèé çà ñ÷åò óìåíüøåíèÿ àëüáóìèíîâ.
Õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò — âíå îáîñòðåíèÿ áûâàþò òóïûå áîëè â ïîÿñíèöå, â ìî÷å íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî áåëêà, ñëåãêà óâåëè÷åííîå êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ. Âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ìîæåò îáîñòðÿòüñÿ, èíîãäà äâàæäû, òðèæäû, ïðè êàæäîì îáîñòðåíèè æåíùèíà äîëæíà áûòü ãîñïèòàëèçèðîâàíà.
Âàæíî çíàòü 3 ñòåïåíè ðèñêà áåðåìåííîñòè è ðîäîâ ó áîëüíûõ ñ ïèåëîíåôðèòîì:
ê 1 ñòåïåíè îòíîñÿò áîëüíûõ ñ íåîñëîæíåííûì ïèåëîíåôðèòîì, âîçíèêøèì âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè;
êî 2 ñòåïåíè — áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêèì ïèåëîíåôðèòîì, ñóùåñòâóþùèì äî áåðåìåííîñòè;
ê 3 ñòåïåíè — æåíùèíû ñ ïèåëîíåôðèòîì è ãèïåðòåíçèåé èëè àíåìèåé, ïèåëîíåôðèòîì åäèíñòâåííîé ïî÷êè.
Áîëüíûì 1 è 2 ñòåïåíè ðèñêà ìîæíî ðàçðåøèòü ïðîëîíãèðîâàòü áåðåìåííîñòü ñ ïîñòîÿííûì äèíàìè÷åñêèì íàáëþäåíèåì ó òåðàïåâòà, íåôðîëîãà. Áîëüíûì ñ 3-åé ñòåïåíüþ ðèñêà áåðåìåííîñòü ïðîòèâîïîêàçàíà.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç — ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì, îñòðûì õîëåöèñòèòîì, ïî÷å÷íîé è ïå÷åíî÷íîé êîëèêîé, îáùèìè èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè. Çàòðóäíåíèå ïðåäñòàâëÿåò äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñ íåôðîïàòèåé, ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ. Âûðàæåííàÿ ïðîòåèíóðèÿ, èçìåíåíèå ãëàçíîãî äíà — àíãèîðåòèíîïàòèÿ, íåéðîðåòèíîïàòèÿ, êðîâîèçëèÿíèÿ è îòåê ñåò÷àòêè ãîâîðÿò çà ïðèñîåäèíÿþùèéñÿ ãåñòîç, çíà÷èòåëüíî óõóäøàþùèé ñîñòîÿíèå áîëüíîé.
ËÅ×ÅÍÈÅ
Ëå÷åíèå ïèåëîíåôðèòà áåðåìåííûõ è ðîäèëüíèö ïðîâîäÿò ïî îáùèì ïðèíöèïàì òåðàïèè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà ïî÷åê ïîä êîíòðîëåì ïîñåâà ìî÷è è ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì.  êîìïëåêñ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé âõîäèò ñëåäóþùåå: íàçíà÷åíèå ïîëíîöåííîé âèòàìèíèçèðîâàííîé äèåòû, êîëåííî-ëîêòåâîãî ïîëîæåíèÿ íà 10-15 ìèíóò íåñêîëüêî ðàç â äåíü è ñîí íà çäîðîâîì áîêó, äèàòåðìèÿ îêîëîïî÷å÷íîé îáëàñòè, ïèòüå ìèíåðàëüíûõ âîä (Åññåíòóêè ¹ 20). Àíòèáèîòèêè 8-10 äíåé, íåâèãðàìîí — 2 êàïñóëû 4 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 4-õ äíåé, çàòåì ïî 1 êàïñóëå 4 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 10 äíåé. Ñî 2-ãî òðèìåñòðà — 5-ÍÎÊ ïî 2 òàáë. 4 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 4-õ äíåé, çàòåì ïî 1 òàáëåòêå 4 ðàçà â äåíü 10 äíåé; ôóðàãèí ïî 0,1 4 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 4-õ äíåé è ïî 0,1 3 ðàçà â äåíü 10 äíåé. Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ — ãåìîäåç, ðåîïîëèãëþêèí, àëüáóìèí, ïðîòåèí. Äëÿ ëå÷åíèÿ âíóòðèóòðîáíîé ãèïîòðîôèè ïëîäà — â/â 5 ìë òðåíòàëà ñ 500 ìë 5% ðàñòâîðà ãëþêîçû. Ñïàçìîëèòèêè — áàðàëãèí 5 ìë â/ì, àâèñàí ïî 0,05 3 ðàçà â äåíü; ñóïðàñòèí èëè äèìåäðîë ïî 1 òàáë. 1 ðàç â äåíü, ìî÷åãîííûå ñðåäñòâà — ñáîð òðàâ, òîëîêíÿíêà, ïî÷å÷íûé ÷àé.
Åñëè òåðàïèÿ íå äàåò ðåçóëüòàòîâ, ïðîèçâîäÿò êàòåòåðèçàöèþ ìî÷åòî÷íèêîâ. Ðîäîðàçðåøåíèå ïðîâîäÿò ÷åðåç åñòåñòâåííûå ðîäîâûå ïóòè. Êåñàðåâî ñå÷åíèå â óñëîâèÿõ èíôèöèðîâàííîãî îðãàíèçìà êðàéíå íåæåëàòåëüíî è åãî âûïîëíÿþò ïî ñòðîãî àêóøåðñêèì ïîêàçàíèÿì.  10% ñëó÷àåâ ïðîèçâîäÿò äîñðî÷íîå ðîäîðàçðåøåíèå, êîãäà ïèåëîíåôðèò ñî÷åòàåòñÿ ñ òÿæåëûì ãåñòîçîì è ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà îò ïðîâîäèìîé òåðàïèè.  ïîñëåðîäîâîì ïåðèîäå ëå÷åíèå ïèåëîíåôðèòà ïðîäîëæàþò â òå÷åíèå 10 äíåé. Æåíùèíó âûïèñûâàþò èç ðîääîìà ïîä íàáëþäåíèå óðîëîãà.
ÃËÎÌÅÐÓËÎÍÅÔÐÈÒ
Ãëîìåðóëîíåôðèòáåðåìåííûõ — îò 0,1% äî 9%. Ýòî èíôåêöèîííî-àëëåðãè÷åñêîå çàáîëåâàíèå, ïðèâîäÿùåå ê èììóíîêîìïëåêñíîìó ïîðàæåíèþ êëóáî÷êîâ ïî÷åê. Âîçáóäèòåëü — ãåìîëèòè÷åñêèé ñòðåïòîêîêê. ×àùå âñåãî ýòî çàáîëåâàíèå âîçíèêàåò ïîñëå àíãèíû, ãðèïïà.
ÊËÈÍÈÊÀ
Áîëè â ïîÿñíèöå, ãîëîâíûå áîëè, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, ó÷àùåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå. Îñíîâíîé ñèìïòîì ïðè áåðåìåííîñòè — îòåêè íà ëèöå ïîä ãëàçàìè, íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå. Ïîâûøåíèå ÀÄ, ðåòèíîàíãèîïàòèÿ.  ìî÷å — áåëîê, ýðèòðîöèòû, ëåéêîöèòû, öèëèíäðû.  àíàëèçàõ ìî÷è ïî Íå÷èïîðåíêî êîëè÷åñòâî ýðèòðîöèòîâ ïðåîáëàäàåò íàä êîëè÷åñòâîì ëåéêîöèòîâ. Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè — óâåëè÷åíèå êðåàòèíèíà, ìî÷åâèíû, îñòàòî÷íîãî àçîòà. Àíåìèÿ.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç — ñ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûìè çàáîëåâàíèÿìè, ïèåëîíåôðèòîì, ïîçäíèì ãåñòîçîì. Ãëîìåðóëîíåôðèò íå ÿâëÿåòñÿ àáñîëþòíûì ïîêàçàíèåì äëÿ ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè. Îäíàêî íàäî ïîìíèòü, ÷òî ïðîãíîç äëÿ ìàòåðè è ïëîäà ìîæåò áûòü î÷åíü ñåðüåçíûì. Ðàíî ðàçâèâàåòñÿ ïîçäíèé ãåñòîç è ïðîòåêàåò î÷åíü òÿæåëî. Ó 11% æåíùèí íàáëþäàþò ñàìîïðîèçâîëüíûå âûêèäûøè, ó 29% — ïðåæäåâðåìåííûå ðîäû. Âîçìîæíû òàêèå îñëîæíåíèÿ, êàê ýíöåôàëîïàòèÿ, ñåðäå÷íàÿ, ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, êîòîðûå ìîãóò ïðèâåñòè ê ãèáåëè æåíùèíû, ãèïîòðîôèÿ è ãèïîêñèÿ âíóòðèóòðîáíîãî ïëîäà, âïëîòü äî åãî àíòåíàòàëüíîé ãèáåëè. Âåëèêà ãèáåëü íåäîíîøåííûõ äåòåé ïîñëå ðîäîâ. Âîçìîæíû êðîâîòå÷åíèÿ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, â ðîäàõ è ïîñëåðîäîâîì ïåðèîäå, òàê êàê ðàçâèâàåòñÿ òðîìáîöèòîïåíèÿ, èçìåíåíèÿ â êîàãóëÿöèîííîì çâåíå, õàðàêòåðíûå äëÿ 1 ôàçû ÄÂÑ.  äàëüíåéøåì ìîæåò áûòü òÿæåëàÿ ãèïîêîàãóëÿöèÿ ïî òèïó 2-é è äàæå 3-åé ôàçû ñèíäðîìà ÄÂÑ.
 ðàííèå ñðîêè áåðåìåííîñòè íåîáõîäèìî îáñëåäîâàíèå è ðåøåíèå âîïðîñà î âîçìîæíîñòè ñîõðàíåíèÿ áåðåìåííîñòè. Îñòðûé ãëîìåðóëîíåôðèò ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê ïðåðûâàíèþ áåðåìåííîñòè. Ïîñëå ïåðåíåñåííîãî îñòðîãî ãëîìåðóëîíåôðèòà áåðåìåííîñòü âîçìîæíà íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 3-5 ëåò.
Õðîíè÷åñêèé ãëîìåðóëîíåôðèò â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ ñ âûðàæåííîé ãèïåðòåíçèåé è àçîòåìèåé ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì äëÿ ïðîëîíãèðîâàíèÿ áåðåìåííîñòè.
Âåäåíèå è ëå÷åíèå æåíùèí ñ ãëîìåðóëîíåôðèò ïðîâîäÿò ñîâìåñòíî àêóøåð-ãèíåêîëîã è íåôðîëîã. Êðîìå ïåðâè÷íîé ãîñïèòàëèçàöèè â ðàííèå ñðîêè áåðåìåííîñòè, ïîêàçàíî ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ëþáûå åå ñðîêè ïðè óõóäøåíèè îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, ïðèçíàêàõ óãðîçû ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè, ïîçäíåãî ãåñòîçà, ãèïîêñèè è ãèïîòðîôèè
ïëîäà.
 ñðîêå 36-37 íåäåëü íåîáõîäèìà ïëàíîâàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ â îòäåëåíèå ïàòîëîãèè áåðåìåííûõ äëÿ ïîäãîòîâêè ê ðîäàì è âûáîðà ìåòîäà ðîäîðàçðåøåíèÿ. Ïîêàçàíèåì äëÿ äîñðî÷íîãî ðîäîðàçðåøåíèÿ ñ÷èòàþò îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ãëîìåðóëîíåôðèòà, ñîïðîâîæäàþùååñÿ íàðóøåíèåì ôóíêöèè ïî÷åê (óìåíüøåíèå ñóòî÷íîãî äèóðåçà, êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè, ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà, íàðóøåíèå áåëêîâîãî îáìåíà, íàðàñòàíèå àçîòåìèè, ïîâûøåíèå ÀÄ, ïðèñîåäèíåíèå òÿæåëûõ ôîðì ïîçäíåãî ãåñòîçà, îòñóòñòâèå ýôôåêòà îò ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ).
Íàçíà÷àþò ïîäãîòîâêó ðîäîâûõ ïóòåé è îáùåïðèíÿòûå ñõåìû ðîäîâîçáóæäåíèÿ.  ðîäàõ ïðèìåíÿþò ñïàçìîëèòèêè, àíàëüãåòèêè, ïðîâîäÿò ïðîôèëàêòèêó êðîâîòå÷åíèé. II ïåðèîä ðîäîâ âåäóò â çàâèñèìîñòè îò öèôð ÀÄ, ñîñòîÿíèÿ ïëîäà (óïðàâëÿåìàÿ ãèïîòîíèÿ, àêóøåðñêèå ùèïöû, ïåðèíåîòîìèÿ). Êåñàðåâî ñå÷åíèå ó áåðåìåííûõ ñ ãëîìåðóëîíåôðèòîì ïðîèçâîäÿò ðåäêî, â îñíîâíîì, ïî àêóøåðñêèì ïîêàçàíèÿì.  ïîñëåðîäîâîì ïåðèîäå ïðè óõóäøåíèè ñîñòîÿíèÿ ðîäèëüíèöó ïåðåâîäÿò â ñïåöèàëèçèðîâàííûé ñòàöèîíàð, â äàëüíåéøåì îíà íàõîäèòñÿ ïîä íàáëþäåíèåì òåðàïåâòà èëè íåôðîëîãà.
ËÅ×ÅÍÈÅ
Ëå÷åíèå îñòðîãî ãëîìåðóëîíåôðèòà íà÷èíàþò ñ àíòèáèîòèêîâ (ïåíèöèëëèíà è åãî ñèíòåòè÷åñêèõ àíàëîãîâ), èñïîëüçóþò ãèïîòåíçèâíûå ñðåäñòâà â ñî÷åòàíèè ñ ìî÷åãîííûìè (àäåëüôàí, òðèàìïóð ïî 1-2 òàáë. â äåíü). Ïðè ãèïåðòîíè÷åñêîé ôîðìå ãëîìåðóëîíåôðèòà èñïîëüçóþò ïåðèôåðè÷åñêèå âàçîäèëÿòàòîðû, ãàíãëèîáëîêàòîðû, ñðåäñòâà, óìåíüøàþùèå íàãðóçêè íà ñåðäöå (êëîôåëèí ïî 0,000075-0,00015 ïî 2-4 òàáë. â äåíü, àíàïðèëèí 0,01 4 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû, îáçèäàí 0,04 2-4 ðàçà â äåíü èëè â âèäå 0,1% ðàñòâîðà ïî 1-5 ìë â/ì; àïðåññèí 0,01-0,025 2-4 ðàçà â äåíü, 2% ðàñòâîð ïàïàâåðèíà 2,0 ìë â/ì, 1% ðàñòâîð äèáàçîëà 2-3 ìë â/ì, ðàñòâîð ýóôèëëèíà 2,4% — 10 ìë â/â; äèàäèíàìè÷åñêèå òîêè, ãàëüâàíèçàöèÿ âîðîòíèêîâîé çîíû, ÓÇ íà îáëàñòü ïî÷åê â èìïóëüñíîì ðåæèìå; â/â áåëêîâûå ïðåïàðàòû: àëüáóìèí 5%-10%-20% — 75-100 ìë, ïðîòåèí 200-300 ìë, ñóõàÿ ïëàçìà â ðàçâåäåíèè 1:3 ïî 200-100 ìë 1-2 ðàçà â íåäåëþ, âèòàìèíû, äåñåíñèáèëèçèðóþùèå ñðåäñòâà. Ïðè îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñëåäóåò ïðèáåãàòü, ïðåæäå âñåãî, ê êàòåòåðèçàöèè ìî÷åòî÷íèêîâ ñ äèàãíîñòè÷åñêîé è ëå÷åáíîé öåëüþ.
ÌÎ×ÅÊÀÌÅÍÍÀß ÁÎËÅÇÍÜ (ÌÊÁ)
Äàííàÿ ïàòîëîãèÿ âñòðå÷àåòñÿ ó 0,1-0,2% áåðåìåííûõ è ðîäèëüíèö.  ðàçâèòèè ÌÊÁ èãðàþò ðîëü: èçìåíåíèå ôîñôîðíî-êàëüöèåâîãî îáìåíà, íàðóøåíèå îáìåíà ìî÷åâîé è ùàâåëåâîé êèñëîòû, ðàñøèðåíèå ìî÷åòî÷íèêîâ è ëîõàíîê, ñíèæåíèå èõ òîíóñà, çàòðóäíåíèå îòòîêà è ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè ìî÷è — âñå ýòî ñïîñîáñòâóåò îáðàçîâàíèþ êàìíåé. Áîëüøàÿ ðîëü ïðèíàäëåæèò èíôåêöèè. Õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò îñëîæíÿåòñÿ ìî÷åêàìåííîé áîëåçíüþ ó 85% áåðåìåííûõ, ó 80% ê ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè ïðèñîåäèíÿåòñÿ ïèåëîíåôðèò. Èçìåíåíèÿ óðîäèíàìèêè è ãèïåðòðîôèÿ ìî÷åòî÷íèêîâ ïðåäðàñïîëàãàþò ê ïðîäâèæåíèþ êàìíåé, ïîýòîìó òå÷åíèå ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè ïðè áåðåìåííîñòè óõóäøàåòñÿ. Íåðåäêî çàáîëåâàíèå âïåðâûå îáíàðóæèâàþò âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè.
ÊËÈÍÈÊÀ
Êëèíèêàõàðàêòåðèçóåòñÿ êëàññè÷åñêîé òðèàäîé — áîëü, ãåìàòóðèÿ, îòõîæäåíèå êîíêðåìåíòîâ. Ïðèñòóï âîçíèêàåò âíåçàïíî — áîëü â ïîÿñíèöå ñ èððàäèàöèåé â ïàõîâûå îáëàñòè, ïîëîâûå ãóáû, â íîãó, ýïèãàñòðèé. Äèôôåðåíöèðóåì ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì, õîëåöèñòèòîì. Áîëüíûå ïûòàþòñÿ íàéòè óäîáíîå ïîëîæåíèå — êîëåííî-ëîêòåâîå, íà áîêó. Ó áåðåìåííûõ — ÷àùå ïðàâîñòîðîííÿÿ êîëèêà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ïîëîæèòåëüíûé. Àíàëèç êðîâè â íîðìå, â àíàëèçàõ ìî÷è — ýðèòðîöèòû, ëåéêîöèòû, êðèñòàëëû ñîëåé. Ïðèñòóï ïðèâîäèò ê óãðîçå ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè, ïðåæäåâðåìåííûì ðîäàì.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðèõîäèòñÿ ïðîâîäèòü äîñðî÷íîå ðîäîðàçðåøåíèå, åñëè ïðèñòóï íå óäàåòñÿ êóïèðîâàòü.
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ
Äèàãíîñòèêà ÌÊÁ ïðè áåðåìåííîñòè ñëîæíà. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå â ïåðâîé ïîëîâèíå áåðåìåííîñòè — íåïðèåìëåìî, âî âòîðîé íåæåëàòåëüíî, âîò ïîýòîìó âàæíî ðàñïîçíàòü ýòó áîëåçíü äî áåðåìåííîñòè. Äîïóñêàþò ïðèìåíåíèå ðàäèîèçîòîïíîé ðåíîãðàôèè, õðîìîöèñòîñêîïèè, êàòåòåðèçàöèè ìî÷åòî÷íèêîâ èëè ëîõàíîê, óëüòðàçâóêîâîå ñêàíèðîâàíèå, òåïëîâèäåíèå.
ËÅ×ÅÍÈÅ
Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ÌÊÁ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå ó áåðåìåííûõ íå ïðîèçâîäÿò. Ýêñòðåííî îïåðèðóþò æåíùèí ñ íàëè÷èåì äëèòåëüíî íå êóïèðóþùåéñÿ ïî÷å÷íîé êîëèêè, íàëè÷èåì àíóðèè, àòàêè îñòðîãî ïèåëîíåôðèòà è, êîãäà ïóòåì êàòåòåðèçàöèè ëîõàíîê, íå óäàëîñü âîññòàíîâèòü îòòîê ìî÷è.
Ñ ýòîé öåëüþ êóïèðîâàíèÿ ïðèñòóïà ïî÷å÷íîé êîëèêè ïðèìåíÿþò ñëåäóþùèå ìåäèêàìåíòîçíûå ñðåäñòâà: 2% ðàñòâîð ïðîìåäîëà 1,0 â/ì, 50% ðàñòâîð àíàëüãèíà 2,0 ìë â/ì, áàðàëãèí 5 ìë, 2,5% ðàñòâîð ãàëèäîðà 2,0 ìë, 2% ðàñòâîð ïàïàâåðèíà, 2% ðàñòâîð ÍÎ-ØÏÛ 2 ìë, 1% ðàñòâîð äèìåäðîëà, 2-2,5% ïèïîëüôåíà 2 ìë. Öèñòåíàë ïî 20 êàïåëü, àâèñàí ïî 0,05 3 ðàçà â äåíü. Íàçíà÷åíèå äèåòû, ïðåïÿòñòâóþùåé îáðàçîâàíèþ êàìíåé.
ÀÍÎÌÀËÈÈ ÐÀÇÂÈÒÈß ÏÎ×ÅÊ È ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÜ
Êëèíè÷åñêèå ôîðìû àíîìàëèé: äèñòîïèÿ ïî÷åê, óäâîåííàÿ ïî÷êà, àïëàçèÿ îäíîé ïî÷êè, ïîäêîâîîáðàçíàÿ ïî÷êà. Ó âñåõ áåðåìåííûõ, ñòðàäàþùèõ ïîðîêîì ðàçâèòèÿ ìàòêè, íåîáõîäèìî îáñëåäîâàòü ìî÷åâûäåëèòåëüíóþ ñèñòåìó äëÿ âûÿâëåíèÿ âîçìîæíûõ àíîìàëèé ðàçâèòèÿ ïî÷åê. Óñòàíîâëåíèå äèàãíîçà íå ïðåäñòàâëÿåò áîëüøîãî çàòðóäíåíèÿ áëàãîäàðÿ â/â óðîãðàôèè. Âîïðîñ î âåäåíèè áåðåìåííîñòè ðåøàþò â çàâèñèìîñòè îò âèäà àíîìàëèè ïî÷åê è ñòåïåíè ñîõðàíåíèÿ èõ ôóíêöèè. Ñàìîé íåáëàãîïðèÿòíîé ôîðìîé àíîìàëèè ñ÷èòàþò ïîëèêèñòîçíóþ ïî÷êó. Îíà áûâàåò êðàéíå ðåäêî, íî, ïðè íåé, êàê ïðàâèëî, íàðóøåíà ôóíêöèÿ, ïîýòîìó âîïðîñ î ñîõðàíåíèè áåðåìåííîñòè äîëæíû ðåøàòü èíäèâèäóàëüíî ñ ó÷åòîì ñòåïåíè íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ïî÷åê.
Ïðè àïëàçèè îäíîé ïî÷êè äîëæíà áûòü õîðîøî îáñëåäîâàíà ôóíêöèÿ âòîðîé ïî÷êè. Åñëè îíà ïîëíîñòüþ ñîõðàíåíà, áåðåìåííîñòü ìîæíî îñòàâèòü. Òàêàÿ æå òàêòèêà äîëæíà áûòü ïðè óñòàíîâëåíèè ó áåðåìåííîé ïîäêîâîîáðàçíîé èëè óäâîåííîé ïî÷êè. Ïðè äèñòîïèðîâàííîé ïî÷êå âåäåíèå áåðåìåííîñòè è ðîäîâ çàâèñèò îò åå ëîêàëèçàöèè. Åñëè îíà ðàñïîëîæåíà âûøå áåçûìÿííîé ëèíèè, ò.å. â îáëàñòè áîëüøîãî òàçà, âïîëíå äîïóñòèìû ñàìîñòîÿòåëüíûå ðîäû åñòåñòâåííûì ïóòåì. Åñëè ïî÷êà ðàñïîëîæåíà â ìàëîì òàçó, òî îíà ìîæåò ñòàòü ïðåïÿòñòâèåì äëÿ íîðìàëüíîãî òå÷åíèÿ ðîäîâîãî àêòà, èëè â ïðîöåññå ðîäîâ ïîäâåðãíóòüñÿ ñåðüåçíîé òðàâìå. Ïîýòîìó çàáëàãîâðåìåííî ðåøàþò âîïðîñ î âåäåíèè áåðåìåííîñòè è ðîäîâ.
ÁÅÑÑÈÌÏÒÎÌÍÀß ÁÀÊÒÅÐÈÓÐÈß
Íàáëþäàåòñÿ ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ îò 45 äî 10% áåðåìåííûõ æåíùèí. Ýòî òàêîå ñîñòîÿíèå, êîãäà çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî âèðóëåíòíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ íàõîäÿò â ìî÷å æåíùèíû áåç êàêèõ ëèáî êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ èíôåêöèè ìî÷åâûõ ïóòåé. Ê áåññèìïòîìíîé áàêòåðèóðèè îòíîñÿò òå ñëó÷àè, êîãäà îáíàðóæèâàþò 100.000 èëè áîëåå áàêòåðèé â 1 ìë ìî÷è, âçÿòîé ñ ïîìîùüþ êàòåòåðà. Íàèáîëåå ÷àñòî ýòî êèøå÷íàÿ ïàëî÷êà, êëåáñèåëëà, ýíòåðîáàêòåðèè, ïðîòåé. Áåðåìåííûå ñ áåññèìïòîìíîé áàêòåðèóðèåé äîëæíû áûòü ïîäâåðãíóòû òùàòåëüíîìó îáñëåäîâàíèþ íà ïðåäìåò âûÿâëåíèÿ ëàòåíòíî ïðîòåêàþùåãî çàáîëåâàíèÿ ìî÷åâîé ñèñòåìû. Íà ôîíå áåññèìïòîìíîé áàêòåðèóðèè ïðèìåðíî ó 25% ðàçâèâàåòñÿ îñòðûé ïèåëîíåôðèò, ïîýòîìó íåîáõîäèìî òàêèì áåðåìåííûì ïðîâîäèòü ñâîåâðåìåííîå ïðîôèëàêòè÷åñêîå ëå÷åíèå íèòðîôóðàíàìè, ñóëüôàíèëàìèäàìè, àíòèáèîòèêàìè ñ ó÷åòîì ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê íèì âûÿâëåííîé áàêòåðèàëüíîé ôëîðû. Ñòàðàòüñÿ èçáåãàòü íàçíà÷åíèÿ àíòèáèîòèêîâ òåòðàöèêëèíîâîãî ðÿäà è äðóãèõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ â ïåðâûå 3 ìåñÿöà áåðåìåííîñòè. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà óñòðàíåíèå áåññèìïòîìíîé áàêòåðèóðèè, ñíèæàåò ÷àñòîòó ïèåëîíåôðèòà äî 1-2%. Ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ êîíòðîëèðóþò ïóòåì ïîñåâà ìî÷è íà ôëîðó.
Ñîäåðæàíèå
Источник