Принципы лечения симпатического воспаления
Симпатическое воспаление глаза — это заболевание, получившее свое название в связи с тем, что при раневых глубоких поражениях одного глаза, в другом здоровом глазу возникают патологические процессы, как бы симпатизирующие больному органу и выражающие солидарность с ним.
Симпатическое воспаление глаза носит вялотекущий тяжелый характер фибринозно-пластического иридоциклита – воспаления радужной оболочки переднего отдела глазного яблока и представляет значительные трудности в лечении.
Признаки симпатического воспаления глаза
Первые признаки заболевания проявляются в период от 14 до 20 дней от момента травмирования соседнего глаза. Более поздние симптомы могут появиться и спустя несколько месяцев или даже лет после травмы.
Признаки симпатического воспаления глаза, прежде всего, выражаются светобоязнью, небольшой болезненностью, расширениям передних ресничных сосудов, определяемых только при офтальмологическом обследовании.
Более позднее проявление воспаления указывают на возникновение на задней стенке роговицы преципитатов (скопления лейкоцитов и волокон фибрина), изменение четкости радужного рисунка, сужение зрачка. Возникают явления сращивания и заращения зрачка – синехии. Понижается глазное давление и происходит субатрофия глазного яблока, часто развивается катаракта, вторичная глаукома. Все это способствует значительному снижению зрения и иногда приводит к полной слепоте.
Причины симпатического воспаления глаза
Как уже говорилось, основной причиной симпатического воспаления глаза является передний уевит – воспаление сосудистой оболочки глаза, в результате глубокой прободной раны или осложнение после операции на глазах. В редких случаях причиной заболевания могут быть опасные глазные контузии и разложение внутриглазной опухоли.
Диагностика симпатического воспаления глаза
При диагностике заболевания необходимо дифференцировать его от симпатического раздражением глаза, при котором наблюдается невроз или рефлекторная реакция на какой-либо раздражитель – ячмень, глаукома и иных патологических процессов в глазу. Симпатическое раздражение не дает объективных признаков симпатического воспаления и при ликвидации причины раздражения быстро проходит. Несмотря на существующую разность, нужно иметь в виду, что в ряде случаев симпатическое раздражение может предшествовать симпатическому воспалению.
Симптоматические проявления могут быть выражены комбинированным воспалением сетчатки и зрительного нерва – нейроретинитом, или воспалением сосудистой оболочки глаза — хориоидитом, кроме того возможно отслоение сетчатки.
При раннем проявлении симптомов, т.е. в течение нескольких дней после травмы соседнего глаза, диагностика не затруднительна. Более поздние проявления симпатического воспаления глаза диагностируются с учетом состояния или отсутствия поврежденного глаза.
Лечение симпатического воспаления глаза
В лечении заболевания решающую роль играет состояние поврежденного глаза. В зависимости от присутствия в нем зрительных функций, врач принимает решение о его лечении или удалении. Кроме того, диагностированный симптоматический процесс влияет на принятие этого решения. Если в течение полумесяца процесс не стихает, то ставиться вопрос об удалении поврежденного глаза. Решение очень серьезное, особенно если в травмированном глазу остается определенный процент зрения.
Симпатическое воспаление глаза очень тяжелое заболевание с неблагоприятным прогнозом, поэтому иногда поврежденный глаз остается зрячим, а «симпатический» слепнет.
Лечение воспаления проводят консервативно с назначением стероидных препаратов внутрь и местное использование в виде инстилляции. Применяется электрофорез преднизолоном. Непременным условием в эффективности лечения является обязательное применение расширяющих капель для глаз – мидриатиков.
Длительность лечения и дозировка медикаментов зависят от конкретной клиники болезни глаза. В общей основе курс терапии рассчитан на 75 – 80 дней. Во избежание рецидива используются нестероидные противовоспалительные средства – ибупрофен, индометацин. Местное лечение проводят 12 месяцев. В последующем в течение года проводится поддерживающая терапия иммуностимуляторами – алоэ, пирогенал, декарис и др.
Ранее прекращение лечения провоцирует хронический процесс и способствует развитию рецидива. При поражении симпатическим воспалением всего сосудистого тракта лечение стероидами продолжается 1-2 года. Выбор стероида зависит от клиники болезни и содержания в плазме кортикостероидов.
Наблюдение офтальмолога необходимо на протяжении всей жизни. Естественно, что при данной патологии контактные линзы противопоказаны. Любые оперативные вмешательства в сфере глаз можно производить только в периоде стойкой ремиссии, т.е. не раньше 6-12 месяцев после очередного обострения.
Источник
Офтальмия симпатическая (симпатическое воспаление) – это заболевание второго глаза, которое возникает вследствие хронического травматического иридоциклита первого глаза. Хронический иридоциклит первого глаза, возникший после проникающего ранения, называют симпатизирующим воспалением.
Этиология и патогенез. Чаще всего заболевание развивается после проникающего ранения другого глаза, реже — после хирургического вмешательства на глазном яблоке, прободной язвы роговицы, распадающейся опухоли сосудистой оболочки. В патогенезе симпатической офтальмии большую роль отводят аутоиммунным реакциям. Морфологические изменения при симпатическом и симпатизирующем воспалении тождественны. Гистологическая картина напоминает туберкулезную гранулему, от которой отличается отсутствием творожистого распада и туберкулезных микобактерий. Инфильтрация может быть очаговой или диффузной.
Клиническая картина. Симпатическое воспаление может возникнуть в различные сроки после травмы — от 2 нед. до многих лет. Часто случаи возникновения заболевания происходит через 1—2 мес. после ранения. Возможно развитие симпатического воспаления и спустя некоторое время (1—2 мес.) после несвоевременного удаления травмированного глаза.
Различают несколько клинических форм симпатического воспаления. Стертая, или абортивная, форма серозного иридоциклита — самое раннее проявление заболевания в виде легкой перикорнеальной инъекции глазного яблока, отека эндотелия роговицы или единичных мелких преципитатов на ее задней поверхности. Эти изменения выявляются только при биомикроскопии. Жалоб больной не предъявляет. Острота зрения не понижена. Стертая форма может возникнуть как при вяло текущем посттравматическом иридоциклите другого глаза, так и при его субатрофии без каких-либо воспалительных явлений. При несвоевременно начатом лечении воспалительные явления могут прогрессировать и приводят к развитию серофибринозного или фибринозно-пластического иридоциклита.
При серозном или серофибринозном иридоциклите появляются слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, смешанная инъекция глазного яблока, мелкие беловатые или пигментированные преципитаты на задней поверхности роговицы, небольшой отек и гиперемия радужки, единичные пигментные отложения на передней капсуле хрусталика и помутнения стекловидного тела. Образуются единичные синехии, которые легко разрываются под действием мидриатиков.
Наиболее часто встречается смешанная форма симпатического воспаления, при которой иридоциклит сочетается с явлениями нейроретинита. Нейроретинит может развиваться одновременно с иридоциклитом, иногда он является первым признаком заболевания. Нейроретинит характеризуется гиперемией диска зрительного нерва, смазанностью его границ и расширением вен. Острота зрения обычно сохраняется (за исключением тех случаев, когда снижение зрения обусловлено изменениями в переднем отделе увеального тракта). Атрофия зрительного нерва не развивается.
При панувеите воспалительный процесс распространяется на весь увеальный тракт. В переднем отделе увеального тракта развивается серозный или чаще серофибринозный иридоциклит, а в заднем — нейроретинит и очаговый хориоретинит. Очаговый хориоретинит возникает обычно через несколько месяцев от начала заболевания и служит признаком прогрессирования процесса. Первоначально в нижневнутренней половине глазного дна на крайней периферии появляются единичные желтовато-белые очажки округлой или овальной формы без пигмента. По мере прогрессирования заболевания число их увеличивается и они распространяются в нижнюю, а затем и верхнюю половину глазного дна. Иногда отложения пигмента различной формы и величины появляются в макулярной области. При этом понижается острота зрения.
Источник
Офтальмология
Амбулаторное лечение
Лимфотропная терапия
Диагностические исследования
Симпатическое воспаление , или симпатическая офтальмия, — типично
офтальмологический феномен, не встречающийся в практике других специалистов-медиков.
Сам термин «симпатический» является отражением факта, что развивающееся
воспалительное заболевание второго здорового глаза обусловлено исключительно
страданием поврежденного, которому «симпатизирует» нетравмированный глаз.
От симпатического воспаления следует отличать симпатическое раздражение здорового
глаза. Здесь тоже, как и при воспалении, имеет место «симпатия» здорового глаза по
отношению к больному. Однако эта «симпатия» выражается не в объективных симптомах
воспаления, а в своеобразном неврозе, рефлекторной реакции, которая вызывается любым
воспалительным процессом — от ячменя до увеита или приступа глаукомы. Симпатическое
раздражение сопровождается массой жалоб и полным отсутствием каких бы то ни было
объективных симптомов воспаления. Но как только причина, вызвавшая симпатическое
раздражение, устраняется (удаляется, например, инородное тело роговицы), так
раздражение здорового глаза ликвидируется. Таким образом, между симпатическим
воспалением и раздражением существует принципиальная разница. Вместе с тем нужно
иметь в виду, что в ряде случаев симпатическое раздражение может предшествовать
симпатическому воспалению.
Причина симпатической офтальмии — травматический иридоциклит, вызванный прободным
ранением (а иногда операцией) глазного яблока. Описаны, правда, наблюдения за
развитием симпатического воспаления на фоне тяжелых контузий глаза и распада
внутриглазной опухоли, но эти случаи следует отнести к казуистике. Основная же
причина — тяжелый передний увеит поврежденного глаза, получивший название
симпатизирующего.
Развивается симпатическое воспаление (в нетравмированном глазу) в разные сроки после
ранения: по литературным данным — от 5 дней до 50 лет, однако, как правило, не ранее
чем через две, а чаще 3-8 недель после повреждения.
Выражается симпатическая офтальмия преимущественно в фибринозно-пластическом
иридоциклите со всей присущей ему гаммой симптомов. Воспаление протекает обычно
исключительно тяжело, плохо поддается лечению, применяемому при увеитах,
характеризуясь значительной экссудацией, сращением и заращением зрачка, развитием
катаракты, вторичной глаукомой и, наоборот, — гипотонией с последующим сморщиванием
глазного яблока. Процесс часто заканчивается резким снижением зрения и слепотой,
которая, по разным данным, встречается в 30-50 и даже 75-80% наблюдений.
Сравнительно редко симпатическая офтальмия протекает в виде нейроретинита: в здоровом
глазу появляются стушеванность границ диска зрительного нерва, перипапиллярный отек,
могущий распространяться на область желтого пятна, значительное снижение зрения. Тем
не менее нейроретинит представляет собой более благоприятный вариант симпатического
воспаления.
Симпатическую офтальмию легче предупредить, нежели вылечить. Для этого нужно
своевременно (т.е. в основном в срок до 3-4 недель) удалить поврежденный глаз. Это —
единственно надежная профилактическая мера. Между тем симпатическое воспаление
встречается не так часто: в 0,5-2% наблюдений у взрослых и примерно в полтора раза
чаще у детей. Следовательно, если удалять все глаза с прободными ранениями, то — даже
при условии максимально частого развития симпатической офтальмии — у 97% детей
энуклеация окажется не оправданной.
Приведенная статистика безусловно вселяет оптимизм в офтальмопедиатра, но, к
сожалению, не в состоянии помочь в каждом конкретном случае, когда нужно решать
вопрос о сохранении или удалении именно данного, а не «средне-статистического» глаза.
Между тем никаких бесспорных клинических симптомов со стороны раненого глаза, которые
бы точно сигнализировали врачу об опасности симпатической офтальмии, нет. Существуют
лишь морфологические признаки симпатизирующего воспаления в виде специфической
гранулемы, но ее можно обнаружить лишь после энуклеации раненого глаза.
К счастью, на практике необоснованное удаление глаз (как и сохранение — что еще хуже
— потенциально опасных) встречается нечасто, что во многом зависит от клинической
квалификации офтальмолога. Косвенные признаки травматического увеита дают в
большинстве случаев основание для диагноза симпатизирующей офтальмии, в дальнейшем,
как правило, подтверждаемой морфологически.
В последние годы появились некоторые иммунологические методики, способствующие
диагностике симпатизирующего воспаления. Ставятся реакции между сывороткой крови
больного и хрусталиковым и увеальным антигенами кадаверного глаза. Положительная
реакция с хрусталиковым антигеном свидетельствует о факогенном характере воспаления,
а с антигеном из сосудистой оболочки — о симпатизирующем.
Что касается диагноза симпатической офтальмии, то он, обыкновенно не представляет
затруднений. Если на фоне приведенной клиники воспаления или спустя несколько недель
после травмы, когда поврежденный глаз все-таки относительно успокоился, возникают
«беспричинная» светобоязнь, слезотечение, перикорнеальная инъекция, преципитаты в
здоровом глазу, то не приходится сомневаться, что началось симпатическое воспаление.
Сложнее, но возможно, диагностировать симпатическую офтальмию через длительный период
после травмы, в том числе при отсутствии (вследствие запоздалой энуклеации) ранее
поврежденного глаза. Во всяком случае, о возможности позднего развития симпатической
офтальмии не следует забывать. Провоцирующим моментом для ее возникновения может
служить травма (часто тупая) ранее поврежденного, но не удаленного глаза.
При подозрении на симпатизирующее воспаление, когда встает вопрос о необходимости
энуклеации поврежденного глаза, последний может быть слепым и видящим. Когда глаз
ослеп или практически слеп, задача решается достаточно определенно: необходимо
убедить родителей дать согласие на энуклеацию глаза ребенку. При видящем глазе
энуклеация предлагается лишь в случае убежденности врача в диагнозе, в частности при
подтверждении его подозрений иммунологическими данными. Хотя в любом случае врач не
застрахован от ошибки.
Лечение симпатической офтальмии должно быть прежде всего иммуносупрессивным, вернее,
иммунокорригирующим (с возможным использованием иммуностимулирующих средств для
коррекции вторичной иммунологической недостаточности), однако последнее требует
систематического иммуноконтроля, что доступно немногим офтальмологическим
учреждениям. Из иммуносупрессоров назначаются внутрь и местно кортикостероидные
препараты, антилимфоцитарная сыворотка, цитостатики, антиметаболиты. Наряду с ними
обязательно патогенетическое и симптоматическое (как общее, так и местное) лечение
увеита, изложенное в разделе заболеваний сосудистого тракта глаза; особенно важны
мидриатики.
Применение в клинике указанного лечения приводит к длительным ремиссиям и позволяет
долго сохранять высокую остроту зренияя у 87% больных.
Приходится применять и хирургическое лечение, направленное на нормализацию
офтальмотонуса и восстановление зрения (при развитии увеальной катаракты и пр.).
Вмешательства производятся на фоне интенсивной противовоспалительной и
дезаллергической терапии.
B. Г. Aбpaмoв
Заболевания глаз у детей, подробнее…
Источник
Проникающие ранения глазного яблока влекут за собой тяжелые осложнения, при возникновении которых существует опасность не только гибели травмированного глаза, но и развития симпатической офтальмии второго, здорового, глаза, которое наблюдается в 0,1—0,2 % случаев после проникающей травмы и 0,06— 0,07 % — после внутриглазных операций. Симпатическая (сочувствующая) офтальмия — это воспаление второго, до этого времени здорового глаза в ответ на травму первого. Воспаление чаще всего проявляется в виде вялотекущего фибринозно-пластического иридоциклита.
Первые симптомы симпатического воспаления появляются не ранее чем через 14 дней, поздние могут возникнуть через много месяцев и даже лет. В здоровом глазу сначала отмечаются легкая болезненность, светобоязнь, слабо выраженная (заметная только в процессе обследования) перикорнеальная инъекция сосудов. Позднее появляются преципитаты на задней поверхности роговицы, нарушается четкость рисунка радужки, сужается зрачок, образуются задние синехии, происходят сращение и заращение зрачка. Глазная гипертензия сменяется гипотензией, а затем субатрофией глазного яблока. Клиническая и гистологическая картины воспаления первого и второго глаза очень похожи. Воспаление в первом, травмированном, глазу называют «симпатизирующим», а во втором — «симпатическим». Симпатическая офтальмия может проявляться в виде нейроретинита или очагового хориоидита и осложняться отслойкой сетчатки. В настоящее время установлена ведущая роль в развитии симпатической офтальмии аутоиммунных реакций с формированием гиперчувствительности замедленного типа и образованием гуморальных антител к увеаретинальным антигенам с развитием в последующем вторичной иммунологической недостаточностью.
В связи с применением широкого арсенала мощных противовоспалительных и стероидных препаратов, своевременным проведением хирургических операций (квалифицированная обработка ран, удаление катаракты, инородного тела и др.) на высоком техническом уровне клинические проявления симпатической офтальмии, характер ее течения и частота развития осложнений претерпели изменения и значительно отличаются от таковых в случаях, ранее описанных в офтальмологической литературе.
Удаление слепого травмированного глаза, являющегося источником аутосенсибилизации, может служить надежной мерой профилактики развития симпатической офтальмии на здоровом глазу, если операция была выполнена в течение 14 дней после ранения.
Решение об удалении глаза принимают в том случае, если через 2 нед после травмы вялотекущее фибринозно-пластическое воспаление не стихает. Трудно решиться на такой шаг, когда поврежденный глаз зрячий. Если возникли признаки симпатической офтальмии в здоровом глазу, травмированный глаз удаляют только в том случае, если он слепой. При наличии даже очень слабого зрения энуклеацию травмированного глаза не производят. Прогноз симпатической офтальмии всегда очень тяжелый, и может так случиться, что впоследствии этот глаз будет лучшим.
Диагностика симпатической офтальмии нередко бывает сложной, особенно при развитии воспаления в парном глазу в поздние сроки после травмы, а также при стертых формах и локализации процесса в задних отделах глазного яблока. Факторами риска развития данной патологии являются локализация ранений в корнеосклеральной зоне, выпадение радужки, травма хрусталика, отслойка сетчатки, развитие посттравматического иридоциклита. Установлено, что наиболее часто симпатическая офтальмия развивается в 1—2-й месяцы после травмы (57,6 % случаев) и на первый год приходится 92,5 % всех случаев.
При появлении первых признаков воспаления в парном глазу проведение консервативной терапии начинают с назначения стероидов местно и внутрь. Местно — дексаметазон в виде инстилляций, под конъюнктиву и парабульбарно. Возможно применение фоно- или электрофореза 1 % раствора преднизолона эндоназально. Обязательно использование мидриатиков.
Длительность курса терапии стероидами, которые принимают внутрь, определяется клиническими проявлениями воспалительного процесса. Так, при различных формах иридоциклита начальная доза преднизолона у взрослых составляет в среднем 40—80 мг (8—12 таблеток) в день, у детей — 25—40 мг с постепенным снижением ее каждые 5 дней по 5 мг до 1/4 таблетки. С целью предупреждения рецидивов применяют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен и др. по 50—75 мг в день) на фоне лечения стероидами, а также в течение 2—3 мес после окончания курса лечения стероидов. Длительность курсового лечения (преднизолон, метипред и др.) в среднем 75—80 дней. Таким образом, продолжительность местного лечения составляет не менее 12 мес, а общего — 6 мес. Преждевременное прекращение лечения приводит к ранним рецидивам и хроническому течению. Если воспаление захватывает весь сосудистый тракт переднего и заднего отрезков глаза, то стероиды принимают длительно, в течение 1—2 лет, в поддерживающей дозе 10—15 мг (для преднизолона). Выбор препарата определяется клинической формой симпатической офтальмии и уровнем кортикостероидов в плазме крови больного. При иридоциклитах предпочтительнее применять преднизолон, при увеанейроре-тините — полькортолон, кенакорт, при панувеитах — метипред. В ряде случаев необходимо назначать цито-статики (циклофосфамид по 50 мг 2 раза в день в течение 1—2 мес). В качестве иммуностимуляторов используют декарис, нуклеинат натрия, пирогенал, жидкий экстракт алоэ для инъекций, ФиБС, дробное переливание крови и др.
Все больные с симпатической офтальмией нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении окулиста в течение всей жизни. Если возникает необходимость в осуществлении экстракции катаракты, операции по формированию зрачка или других вмешательств, их можно производить только в период ремиссии (не менее чем через 6—12 мес после обострения) на фоне консервативной терапии и под строгим иммунологическим контролем.
Источник