При воспалении увеального тракта поражаются и другие структуры глаза кроме
Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов, г. Минск, Беларусь.
В глазу между склерой и сетчаткой располагается важнейшая структура — сосудистая оболочка, или, как ее еще называют, увеальный тракт. В ней выделяют переднюю (радужка и цилиарное тело) и заднюю часть (хориоидея, от латинского Chorioidea – собственно сосудистая оболочка). Основной функцией радужки является регуляция количества света, попадающего на сетчатку. Цилиарное тело ответственно за выработку внутриглазной жидкости, фиксацию хрусталика, а также обеспечивает механизм аккомодации. Хориоидея выполняет важнейшую функцию по доставке кислорода и питательных веществ к сетчатке.
Увеит это воспалительное заболевание сосудистой оболочки глаза. Его причины, проявления настолько многообразны, что для их описания может не хватить и сотни страниц, есть даже офтальмологи, специализирующиеся только на диагностике и лечении данной патологии.
Передняя и задняя части сосудистой оболочки кровоснабжаются из разных источников, поэтому чаще всего встречаются изолированные поражения их структур. Также отличается и иннервация (радужка и цилиарное тело – тройничным нервом, а хориоидея вообще не имеет чувствительной иннервации), что обуславливает значительную разницу в симптоматике.
Заболевание может поражать пациентов независимо от пола и возраста и является одной из ведущих причин слепоты (около 10% всех случаев) в мире. По разным данным, заболеваемость составляет 17-52 случаев на 100 тыс. человек в год, а распространенность – 115-204 на 100 тыс. Средний возраст пациентов – 40 лет.
Интересно, что в Финляндии наблюдается самая высокая заболеваемость увеитами, возможно, из-за частой встречаемости HLA-B27-спондилоартропатий (одной из его причин) в популяции.
Причины возникновения увеитов
Зачастую установить причину увеитов не представляется возможным (идиопатические увеиты). Провоцирующими факторами могут являться генетические, иммунные или инфекционные заболевания, травмы.
Считается, что причиной увеита после травмы является развитие иммунной реакции, повреждающей клетки увеального тракта, в ответ на микробное обсеменение и накопление продуктов распада поврежденных тканей. При инфекционной природе заболевания иммунная система начинает уничтожать не только чужеродные молекулы и антигены, но и собственные клетки. В случае, когда увеит возникает на фоне аутоиммунного заболевания, причиной может быть поражение собственных клеток сосудистой оболочки иммунными комплексами, как результат реакции гиперчувствительности.
К заболеваниям, которые чаще всего способствуют возникновению увеитов, относят: серонегативные артропатии (анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, псориатическая артропатия, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)), ревматоидный артрит, системную красную волчанку, болезнь Бехчета, саркоидоз, туберкулез, сифилис, вирус герпеса, токсоплазмоз, цитомегаловирус, СПИД.
По данным Rodrigues A. et al. (1994), идиопатические увеиты преобладают среди иных форм и составляют около 34%. Серонегативные спондилоартропатии вызывают заболевание в 10,4% случаев, саркоидоз – в 9,6%, ювенильный ревматоидный артрит — в 5,6%, системная красная волчанка – в 4,8%, болезнь Бехчета – в 2,5%, СПИД – в 2,4%. По данным того же автора наиболее часто встречается передний увеит (51,6%), задний – в 19,4% случаев.
При выявлении у пациента симптомов увеита необходимо помнить о «маскарадном» синдроме, который имитирует заболевание. Он может быть как неопухолевой природы (при внутриглазных инородных телах, отслойках сетчатки, миопических дистрофиях, синдроме пигментной дисперсии, ретинальных дистрофиях, нарушениях кровообращения в глазу, реакциях на введение медикаментов), так и опухолевой (при таких онкологических заболеваниях, как внутриглазные лимфомы, лейкемия, увеальная меланома, метастазах опухолей иной локализации, паранеопластическом синдроме, канцер-ассоциированной ретинопатии, ретинобластоме).
Классификация
Международной рабочей группой по стандартизации номенклатуры увеитов были разработаны рекомендации по классифицированию данного заболевания.
Так, по локализации принято выделять
Тип | Первичная локализация воспаления | Проявления |
Передний увеит | Передняя камера | Ирит, иридоциклит |
Периферический (средний, интермедиарный) увеит | Стекловидное тело | Задний циклит, гиалит, парспланит |
Задний увеит | Хориоидея | Хориоидит, хориоретинит, ретинит, нейроретинит |
Панувеит | Все вышеперечисленное | Все вышеперечисленное |
Как видим, в воспаление могут вовлекаться как структуры, относящиеся к различным частям сосудистой оболочки, так и окружающие ткани (склера, сетчатка, зрительный нерв).
По причинам возникновения увеиты подразделяются на инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые, паразитические и др.), неинфекционные (ассоциированные или не ассоциированные с известными системными заболеваниями) и «маскарадные» синдромы (опухолевой или неопухолевой природы), симулирующие данные заболевания.
По морфологической картине выделяют очаговые (гранулематозные) и диффузные (негранулематозные) увеиты.
Начало заболевания может быть как внезапным, так и скрытым, практически бессимптомным. По продолжительности увеиты разделяют на ограниченные (до 3-х месяцев) и персистирующие. По течению они могут быть: острыми (внезапное начало и ограниченная продолжительность), рецидивирующими (периоды обострения чередуются периодами ремиссии без лечения более 3-х месяцев) и хроническими (персистирующий увеит с рецидивами менее чем через 3 месяца после прекращенния лечения).
Для определения степени активности воспалительного процесса оценивают клеточную опалесценцию и наличие клеточных элементов в передней камере глаза.
Также увеиты дифференцируются по многим другим параметрам: морфологическим, по возрасту пациентов, иммунному статусу и др.
Симптомы
Симптоматика увеитов зависит от множества факторов, основными из которых являются локализация воспалительного процесса (передний, средний, задний) и его длительность (острый или хронический). В зависимости от причины могут выявляться специфические, характерные для данной формы заболевания проявления.
Передний увеит
Наиболее часто встречающаяся форма — острый передний увеит — обычно сопровождается внезапным началом, выраженной болью на стороне поражения (характерно усиление боли ночью, при изменении освещенности, нажатии на глазное яблоко в области лимба), фотофобией, затуманиванием или снижением зрения, слезотечением, характерным покраснением глаза (цилиарная или смешанная инъекция глазного яблока), сужением зрачка и ослаблением его реакции на свет из-за спазма сфинктера. Симптомы хронического переднего увеита схожи, но обычно имеют меньшую выраженность, а некоторые — даже отсутствовать.
При осмотре офтальмолог может выявить наличие клеточных элементов, гнойный и фибринозный экссудат (гипопион) во влаге передней камеры, ее опалесценцию (феномен Тиндаля); отложения (преципитаты) на задней поверхности роговицы; характерные отложения на зрачковом крае радужки (узелки Кеппе) или в ее средней зоне на передней поверхности (узелки Буссака); задние или передние сращения радужки с окружающими структурами (синехии), ее атрофические изменения; различие цвета правого и левого глаза (гетерохромия); появление патологических сосудов в радужке (рубеоз). Уровень ВГД может варьироваться от пониженного к повышенному.
Средний увеит
Воспаление сосудистой оболочки данной локализации сопровождается плавающими помутнениями в поле зрения, ухудшением зрения при отсутствии боли (клиника схожа с задним увеитом), легкой светобоязнью.
Задний увеит
При таких увеитах пациенты отмечают затуманивание, снижение остроты зрения, появление плавающих помутнений, искажение изображения, фотопсии при отсутствии болевых ощущений, покраснения и фотофобии. Появление боли при увеите задней локализации может свидетельствовать о вовлечении в воспалительный процесс передней камеры глаза, бактериальном эндофтальмите, заднем склерите.
Офтальмологический осмотр может выявить наличие клеточного экссудата в стекловидном теле, различной формы и вида экссудативные и геморрагические преретинальные и интраретинальные очаги, которые в неактивной стадии могут превращаться в атрофические участки с рубцеванием, затрагивая окружающие ткани.
Пациенты с панувеитом могут отмечать все вышеперечисленные симптомы.
Диагностика увеитов
Важнейшим в диагностике увеитов является правильный и полный сбор анамнеза. Это позволяет избавить пациента от проведения ненужных видов обследования. Многими специалистами даже предложены к внедрению различные опросники, содержащие ключевые вопросы. Они помогают стандартизировать опрос и избежать недостаточно полного уточнения медицинского анамнеза.
Каких-либо обязательных специфических офтальмологических методов диагностики увеитов нет. Общий полный осмотр позволит выявить те или иные характерные признаки заболевания. Важно обратить внимание на уровень внутриглазного давления, который, по данным Herbert, склонен к повышению приблизительно у 42% пациентов. Незаменим осмотр переднего отрезка, который поможет выявить преципитаты на задней поверхности роговицы, гипопион или псевдогипопион, изменения в радужке и иные характерные изменения. Для дифференциации изменений заднего отрезка глаза помимо стандартного осмотра глазного дна могут применяться ФАГ, ОКТ.
Лабораторная диагностика (ПЦР, HLA-типирование и другие), рентгенологические, МРТ и цитологические методы исследования проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемой причины увеита.
В 2005 году рабочей группой по стандартизации номенклатуры увеитов были разработаны рекомендации по объему диагностических мероприятий при различных формах увеитов (см. приложение). Они содержат в себе перечень основных необходимых в каждом конкретном клиническом случае обследований и помогают избежать назначения необоснованных.
Особое место занимает диагностика «маскарадного» синдрома, который имитирует симптомы увеита. Заподозрить его необходимо в случаях минимального ответа на проводимую агрессивную медикаментозную терапию. Объем диагностических манипуляций зависит от предполагаемой причины.
Важно понимать, что целью обследования при увеитах может быть не только установление причины заболевания, но и исключение патологии, лечение которой исключается теми или иными препаратами (например, инфекционные, в частности, те, которые не могут быть идентифицированы специфическими тестами, «маскарадный» синдром); системных заболеваний, которые могут ухудшить общее состояние пациента, прогноз выздоровления, требовать коррекции схемы лечения.
Лечение увеитов
Медикаментозное лечение. Лечение увеитов напрямую зависит от причины, вызвавшей заболевание. В связи с тем, что установить ее зачастую не представляется возможным, схемы содержат препараты симптоматической направленности или назначаемые эмпирически до установления этиологии воспаления. Специфическое лечение должно быть применено после выявления причины заболевания.
«Золотым» стандартом лечения увеитов являются кортикостероиды. Основными целями назначения являются: снижение экссудации, стабилизация клеточных мембран, угнетение выработки гормонов воспаления и лимфоцитарной реакции. Выбор конкретного препарата этой группы, а также метода введения осуществляется с учетом активности воспалительного процесса, склонности к подъему ВГД и др. В настоящее время возможно местное и системное применение, а также установка в полость глазного яблока или под оболочки глаза импланта, выделяющего лекарственное вещество в малых дозах на протяжении длительного времени.
Следующими, наиболее часто назначаемыми при увеитах, являются препараты циклоплегического и мидриатического действия. Их применение обусловлено профилактикой формирования синехий (сращений) радужки с окружающими структурами, снижением болевых ощущений путем уменьшения спазма зрачковых и цилиарных мышц, стабилизацией гематоофтальмического барьера и предотвращением дальнейшего пропотевания белка в водянистую влагу.
Препаратами второго ряда при лечении увеитов являются НПВС. Они обладают меньшей противовоспалительной активностью в сравнении со стероидными, но могут быть полезны для купирования болевого синдрома, реакций воспаления, профилактики и лечения рецидивов заболевания, а также сопровождающего его в некоторых случаях макулярного отека. При совместном назначении с кортикостероидами НПВС способствуют уменьшению дозы первых, необходимой для купирования воспаления при длительном лечении некоторых форм хронически текущих увеитов. Препарат может назначаться как в виде глазных капель, так и в таблетированной форме.
Отдельно следует уделить внимание относительно новой группе препаратов – иммуномодуляторам, которые успешно применяются сейчас при некоторых формах увеитов (например, вызванном болезнью Бехчета, с вовлечением заднего отрезка глаза; гранулематозом Вегенера; некротизирующим склеритом). В этой группе выделяют антиметаболиты (метотрексат, азатиоприн, микофенолат мофетил), ингибиторы Т-лимфоцитов (циклоспорин и такролимус), алкилирующие средства (циклофосфамид, хлорамбуцил). Целью этой терапии является точечное угнетение тех или иных механизмов иммунного воспалительного ответа, приведших к поражению органа зрения (иммуносупрессия). Препараты могут применяться как вместе с кортикостероидами, так и без них, позволяя уменьшить негативное влияние последних на организм.
Не так давно стало возможным также применение при особых формах увеитов (серпингинозный хориоидит, хориоретинит «выстрел дробью», симпатическая офтальмия; вызванных болезнями Бехчета, Фогта-Коянаги-Харада, ювенильным идиопатическим артритом, серонегативными спондилоартропатиями) препаратов-ингибиторов фактора роста-α опухолей, или так называемая биологическая терапия. К наиболее часто применяемым относят адалимумаб и инфликсимаб. Все биологические агенты являются препаратами «второй линии» в лечении данных заболеваний и применяются в случаях, когда ранее проводимая терапия оказалась безуспешной.
Хирургическое лечение
Целями данного вида лечения являются зрительная реабилитация, диагностическая биопсия для уточнения диагноза, удаление помутневших или измененных структур, затрудняющих осмотр заднего отрезка глаза или способствующих развитию осложнений (катаракта, деструкция стекловидного тела, вторичная глаукома, отслойка сетчатки, эпиретинальная мембрана), введение лекарственных средств непосредственно к очагу воспаления. Также удаление пораженных структур глаза может способствовать купированию воспалительного процесса. К наиболее часто применяемым хирургическим методам относят витрэктомию, факоэмульсификацию, фильтрующую хирургию глаукомы, интравитреальные инъекции.
Успех данных вмешательств напрямую зависит от своевременности их проведения, стадии заболевания, распространенности необратимых изменений глазного яблока.
Прогноз при лечении увеитов
Пациенты, страдающие увеитами, должны быть проинформированы в важности соблюдения назначенной схемы лечения и обследования. Именно это является важнейшим фактором, обуславливающим благоприятность прогноза исхода заболевания. Вместе с тем, некоторые формы увеитов способны к рецидивированию, даже несмотря на адекватное лечение.
Конечно, увеиты сами по себе не приводят к летальным исходам, однако при неадекватном лечении могут вызывать слепоту.
Приложение
Рекомендации по объему диагностических мероприятий при различных формах увеитов. Скачать PDF файл.
Источник
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Красноярский государственный медицинский университет имени профессора
-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого Минздравсоцразвития России
Кафедра офтальмологии с курсом ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ № 8
к внеаудиторной работе
по дисциплине «Офтальмология»
для специальности 060101 – «Лечебное дело» (очная форма обучения)
ТЕМА: «Патология сосудистой оболочки»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол от « 1 » сентября 2011 г.
Заведующая кафедрой
д. м.н. _________________
Составители:
д. м.н. _________________
д. м.н., профессор _________________
ассистент _________________
Красноярск
2012
1. Тема «Патология сосудистой оболочки».
Форма работы:
— Подготовка к практическим занятиям.
3. Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия:
1. Учитывая анатомо-морфологические особенности строения радужки и цилиарного тела, обоснуйте частоту их поражения и разнообразия клинических проявлений при воспалениях.
2. Назовите наиболее характерные субъективные и объективные признаки иридоциклитов.
3. Какими методами следует пользоваться при диагностике иридоциклитов?
4. Классификация и этиопатогенез передних и задних увеитов.
5. Клиника, возможные осложнения и исходы иридоциклитов.
6. Принципы общего и местного лечения иридоциклитов.
1. Перечень практических умений, которые должны приобрести студенты на данном занятии:
1.1. Провести обследование больных с иридоциклитом и уметь диагностировать их.
1.2. Уметь отдифференцировать кератит от конъюнктивита и иридоциклита.
1.3. Уметь оказать первую врачебную помощь и назначить лечение при остром воспалении радужки и цилиарного тела.
1.4. Уметь выписать рецепты на лекарственные препараты различных форм для лечения иридоциклитов.
Тестовые задания по теме.
1. В патогенезе увеитов ведущее значение принадлежит:
а. Генетическому предрасположению к иммунным расстройствам
б. Острым и хроническим инфекциям в организме
в. Химическим и физическим факторам воздействия
г. Всему перечисленному
д. Ничему из перечисленного
Правильный ответ: г
2. Укажите неправильный ответ. Какие субъективные признаки характерны для острого иридоциклита?
а. Интенсивные боли в глазу и периорбитальной области
б. Светобоязнь, слезотечение, блефароспазм
в. Покраснение глаза, снижение остроты зрения
г. Наличие слизистого или гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости
д. Изменение цвета радужки и величины зрачка
Правильный ответ: г
3. К профилактическим мероприятиям по предупреждению увеитов относятся:
а. Устранение воздействий неблагоприятных экзогенных факторов
б. Предупреждение и своевременное лечение инфекционных и системных заболеваний глаз
в. Профилактика проникающих ранений глаз
г. Все перечисленное
Правильный ответ: г
4. Факторами риска при возникновении увеита могут быть:
а. Генетическая предрасположенность
б. Наличие синдромных заболеваний
в. Частые простудные заболевания
г. Стрессовые состояния
д. Все перечисленное
Правильный ответ: д
5. Какой из перечисленных факторов является ведущим в патогенезе эндогенных увеитов?
а. Внеглазные источники сенсибилизации организма
б. Общая и местная чувствительность тканей глаза к источникам сенсибилизации
в. Неблагоприятное воздействие внешних факторов
г. Снижение неспецифического иммунитета
д. Все перечисленное
Правильный ответ: д
6. Какие отделы сосудистого тракта глаза поражаются при переднем увеите?
а. Радужка и цилиарное тело
б. Только радужка
в. Только цилиарное тело
г. Только хориоидея
д. Радужка, цилиарное тело, хориоидея
Правильный ответ: а
7. При воспалении увеального тракта поражаются и другие структуры глаза, кроме:
а. Сетчатки
б. Стекловидного тела
в. Хрусталика
г. Зрительного нерва
д. Тканей орбиты
Правильный ответ: д
8. Какие капли при остром увеите необходимо закапывать в первую очередь?
а. Альбуцид
б. Левомицетин
в. Атропин
г. Витаминные капли
д. Пилокарпин
Правильный ответ: в
9. За счет чего кровоснабжается передний отдел сосудистого тракта глаза?
а. За счет задних длинных и передних ресничных артерий
б. За счет задних коротких цилиарных артерий
в. За счет конъюнктивальных артерий
г. Все перечисленное
д. Сосудистый тракт глаза не имеет собственной системы кровоснабжения
Правильный ответ: а
10. Что не входит в состав сосудистого тракта глаза?
а. Радужка
б. Сетчатка
в. Хориоидея
г. Цилиарное тело
Правильный ответ: б
11. Укажите, что из перечисленного относится к осложнениям иридоциклита:
а. Дегенерация роговой оболочки
б. Заращение зрачка, «бомбаж» радужки, вторичное повышение внутриглазного давления
в. Осложненная катаракта
г. Помутнение стекловидного тела
д. Переход воспалительного процесса на задний отдел сосудистого тракта
е. Неврит зрительного нерва
ж. Все перечисленное
Правильный ответ: ж
12. С каким заболеванием Вы будете, прежде всего, дифференцировать острый иридоциклит?
а. С острым конъюнктивитом
б. С острым кератитом
в. С острым приступом глаукомы
г. С острым склеритом
д. С эндофтальмитом
Правильный ответ: в
13. Что из перечисленного не относится к патологии сосудистого тракта глаза?
а. Иридоциклит
б. Хориоидит
в. Ретинит
г. Панувеит
д. Периферический увеит
Правильный ответ: в
14. При выборе методов лечения увеитов наиболее важно определить:
а. Этиологическую форму заболевания:
б. Преимущественную локализацию процесса
в. Активность и характер течения процесса
г. Наличие сопутствующих заболеваний
д. Все перечисленные
Правильный ответ: д
15. Укажите неправильный ответ. По характеру воспаления передние увеиты подразделяются на:
а. Серозные и гнойные
б. Экссудативные
в. Фибринозно-пластические
г. Грануляционные
д. Геморрагические
Правильный ответ: г
16. Что нужно назначить при остром иридоциклите?
а. Альбуцид и антибиотик в каплях
б. Атропин 1% в каплях
в. Дексаметазон в инстилляциях и инъекциях
г. Антибиотик в/м или в/в
д. Все перечисленное
Правильный ответ: д
17. Какой из перечисленных симптомов не характерен для острого увеита?
а. Перикорнеальная инъекция
б. Боль при пальпации глазного яблока
в. Изменение цвета и рисунка радужки
г. Помутнение хрусталика
д. Изменение величины и формы зрачка
Правильный ответ: г
18. Признаками острого ирита не могут быть:
а. Перикорнеальная инъекция
б. Изменения рисунка радужки
в. Сужение зрачка
г. Преципитаты на задней поверхности роговицы
д. Изменения рисунка радужки
Правильный ответ: г
19. Какие осложнения увеита могут привести к полной слепоте?
а. Передние синехии
б. Катаракта
в. Вторичная глаукома
г. Дистрофия роговицы
д. Задние синехии
Правильный ответ: в
20. Признаками острого циклита не могут быть:
а. Преципитаты на задней поверхности роговицы
б. Помутнение стекловидного тела
в. Болезненность при пальпации через веко
г. Наличие слизистого или гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости
д. Изменение цвета и рисунка радужки
Правильный ответ: г
21. Что из перечисленного не может быть причиной увеита?
а. Пищевая аллергия
б. Острая инфекция
в. Хроническая инфекция
г. Системные болезни
д. Фокальная инфекция
Правильный ответ: а
22. При остром иридоциклите мой объем помощи будет включать следующее, за исключением:
а. Частое закапывание атропина с адреналином или мезатоном
б. Введение антибиотиков и антигистаминных препаратов внутривенно или внутримышечно
в. Частое закапывание антибиотиков и кортикостероидов
г. При сильных болях введу внутримышечно анальгетики или наркотики
д. Проведу интенсивную рассасывающую терапию
Правильный ответ: д
23. Реакция антиген-антитело в тканях глаза при увеитах сопровождается:
а. Воспалением
б. Гемолизом
в. Отложением пигмента
г. Отложением липидов
д. Всем перечисленным
Правильный ответ: а
24. Туберкулезный увеит обычно развивается в результате:
а. Воздушно-капельного заражения
б. Вторичной инфекции по системе кровообращения
в. Обоими путями
г. Ни одним из перечисленных
Правильный ответ: б
25. Укажите, чем из перечисленного обеспечивается чувствительная иннервация переднего отдела сосудистого тракта глаза?
а. Длинными и короткими цилиарными нервами
б. Чувствительными нервами хориоидеи
в. Волокнами лицевого нерва
г. Глазодвигательным нервом
д. Всем перечисленным
Правильный ответ: а
26. Воспаление радужки и цилиарного тела Вы сможете диагностировать на основании следующего, кроме:
а. Анализа жалоб, анамнеза заболевания и жизни, инкубационного периода
б. Наружного осмотра, бифокального исследования, осмотра в проходящем свете
в. Усиления болезненности при пальпации области цилиарного тела
г. Данных исследования остроты зрения
д. Биомикроскопического исследования радужки
Правильный ответ: д
4.3. Самостоятельная работа по теме:
— разбор больных;
— заслушивание рефератов и др.
4.4. Итоговый контроль знаний:
— решение ситуационных задач:
— подведение итогов.
5. Основные понятия и положения темы (наглядные формы – таблицы, схемы, алгоритмы и др.).
6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности
(тесты, ситуационные задачи без эталонов ответов).
Ситуационные задачи по теме.
1. Ввиду отсутствия окулиста к Вам обратилась женщина с мальчиком 10 лет, которого беспокоят боли в левом глазу, отдающие в зубы (с левой стороны) и одноименное ухо, снижение зрения левого глаза. Боль в глазу появилась вчера днем, а к вечеру она усилилась и мама ребенка отметила у него изменение цвета радужки и сужение зрачка на больном глазу. При обследовании: правый глаз спокоен; левый глаз – глазная щель умеренно сужена, светобоязнь, перикорнеальная инъекция, умеренный отек роговицы. В передней камере имеется взвесь экссудата, радужка отечна, рисунок ее стушеван, зрачок узкий, слегка овальной формы, реакция на свет снижена. В проходящем свете рефлекс с глазного дна виден довольно четко.
1. Какие дополнительные методы исследования Вы используете в данном случае?
2. Ваш предположительный диагноз?
3. С чем Вы будете дифференцировать данное заболевание?
4. В чем будет заключаться Ваша помощь больному?
5. Какие возможны осложнения при данной патологии?
Эталон ответа.
1. Дополнительно необходимо уточнить анамнез заболевания и чем оно может быть обусловлено, проверить остроту зрения обоих глаз, определить, имеется ли цилиарная болезненность в левом глазу; внимательно осмотреть зубы ребенка, проконсультировать его с ЛОР-врачом (если имеется возможность); срочно сделать развернутый анализ крови.
2. Можно предположить острый иридоциклит левого глаза.
3. Данное заболевание следует дифференцировать, прежде всего, с острыи кератитом (объяснить – почему и в чем различие).
4. Прежде всего, больному нужно расширить зрачок частыми инстилляциями 1% раствора атропина с 0,1% раствором адреналина. Внутривенно или внутримышечно ввести антибиотик, либо внутримышечно – комбинацию антибиотика с кортикостероидом. Внутрь дать антигистаминный препарат, на больной глаз наложить повязку и направить больного в специализированный стационар.
5. При остром иридоциклите возможно сращение зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика, заращение зрачка, вторичное повышение внутриглазного давления, образование осложненной катаракты, переход воспаления на роговицу, сосудистую оболочку глаза и стекловидное тело, переход острого иридоциклита в хроническую форму.
2. Родители ребенка 6 лет неделю назад заметили у него припухлость и покраснение в области обоих коленных суставов. Два дня назад у ребенка появились покраснение левого глаза и он стал жаловаться на снижение зрения и боли в левом глазу. До этого родители обращались по поводу патологии суставов к фельдшеру. Он рекомендовал провести обследование ребенка, но этого сделано не было.
При наружном осмотре OS: выражена перикорнеальная инъекция, роговица отечная, цвет радужки изменен по сравнению со здоровым глазом, рисунок ее смазан, зрачок сужен, края его фестончатые, форма неправильная, реакция на свет вялая.
1. Какое заболевание Вы заподозрите у этого ребенка?
2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?
3. С чем Вы будете дифференцировать данное заболевание?
4. Какова тактика Ваших дальнейших действий?
5. Какие возможны осложнения при данной патологии?
Эталон ответа.
1. Можно заподозрить острый иридоциклит левого глаза.
2. Бифокальным методом исследовать роговицу, переднюю камеру, радужку и ее зрачковый край. Пальпаторно определить наличие или отсутствие циклитной болезненности. Проверить остроту зрения обоих глаз.
3. Острый иридоциклит следует дифференцировать с острым кератитом или симптомокомплексом с поражением зубо-челюстной системы и переднего отдела увеального тракта (например синдромы Рейтера и Бехчета).
4. Прежде всего, следует несколько раз закапать в левый глаз 1% раствор атропина, 20% растовор альбуцида, в/м ввести антибиотик; за веки заложить мазь с антибиотиком, наложить асептическую повязку на левый глаз и срочно направить больного на консультацию к окулисту или непосредственно в офтальмологический стационар.
5. Вовлечением в воспалительный процесс роговой оболочки, стекловидного тела, зрительного нерва; заращением зрачка, вторичным повышением внутриглазного давления, помутнением хрусталика.
3. Больному 35 лет, жалуется на резкие боли в левом глазу, покраснение его и значительное снижение зрения. В анамнезе: две недели назад – резкое охлаждение, после которого лежал жома с высокой температурой в течение 3 дней. При наружном осмотре глаз: резкая смешанная инъекция левого глазного яблока, роговица умеренно отечная, в передней камере виден экссудат высотой 2 мм желтого цвета. Радужка отечна, изменена в цвете, зрачок узкий, неправильной формы, почти не реагирует на свет. Пальпаторно определяется выраженная циклитная болезненность.
1. Какое заболевание Вы заподозрите у этого пациента?
2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно?
3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику при данной патологии?
4. Какова тактика Ваших дальнейших действий?
5. Какие осложнения могут быть при данной патологии?
Эталон ответа.
1. Можно заподозрить острый иридоциклит левого глаза.
2. Тщательный осмотр роговицы, передней камеры, радужки и зрачкового края ее методом бифокального освещения; исследованием проходящим светом определить состояние хрусталика и стекловидного тела.
3. Острый иридоциклит следует дифференцировать с острым кератитом.
4. Частыми инстилляциями 1% раствора атропина + 0,1% раствора адреналина попытаться расширить зрачок (если при этом будут сильные боли – в/м ввести аналгин, баралгин или промедол), в/в ввести антибиотик или антибиотик с кортикостероидом. В конъюнктивальную полость закапать 20% раствор альбуцида, за веки заложить мазь с антибиотиком, на левый глаз наложить асептическую повязку; больного срочно направить на консультацию к окулисту или непосредственно в офтальмологический стационар.
5. Возможно быстрое сращение зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика, заращение зрачка, вторичное повышение внутриглазного давления; образование осложненной катаракты; переход воспаления на роговицу, хориоидею, сетчатку и зрительный нерв, стекловидное тело; острый процесс может перейти в хронический.
4. На основании каких жалоб, анамнеза травмы и заболевания, данных обследования локального статуса (придумайте сами) Вы заподозрите у больного острый посттравматический иридоциклит левого глаза глаза?
1. Какие методы исследования Вы используете?
2. С чем Вы будете дифференцировать данное заболевание?
3. В чем будет заключаться Ваша помощь больному?
4. Какова будет дальнейшая тактика Ваших действий?
5. Какие возможны осложнения при данной патологии?
8. Рекомендуемая литература (основная, дополнительная, учебно-методические пособия).
Обязательная
1. Офтальмология: учебник /под ред. .- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.-
Дополнительная
Бржеский слезного аппарата: пособие /, , .-СПб.: Н-Л., 2009. Егоров лекции по офтальмологии: учебное пособие / , .- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Клиническая офтальмология: учебное пособие для студ. 5 курса лечебного факультета / сост. , , .- Красноярск: 2007. Клинические рекомендации. Офтальмология /гл. ред. .- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. Роговица: атлас.- М.: Логосфера, 2007. Оптическая когерентная томография в диагностике глазных болезней /под ред. .- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. Офтальмология: национальное руководство /гл. ред. .- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- Сетчатка. Атлас / . –М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.- Барашнев и слух у новорожденных: диагностика, скрининг-технологии.- М.: Триада-Х, 2008.-
Электронные ресурсы
ЭБС КрасГМУ БД MedArt БД Ebsco ЭБС Консультант студента
Источник