При рожистом воспалении флегмоне абсцессе

И. И. Павлов


	Рожа: возбудитель — стрептококки группы А. Поражены нижние веки, нос и щёки. Кожа красная, блестящая, отёчная, при пальпации – горячая и болезненная. У больной – лихорадка.

Рожистое воспаление (рожа) – острое воспаление кожи, вызываемое стрептококками группы А.

Флегмона – разлитое воспаление подкожной клетчатки, чаще всего вызываемое стрептококками группы А и золотистым стафилококком.

Редкими возбудителями этих инфекций являются: пневмококки, стрептококки группы В, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Pasteurella multocida, Vibrio vulnificus, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium abscessus, Cryptococcus neoformans, Neisseria meningitidis серогруппы В (вызывает флегмону глазницы у детей). При иммунодефиците флегмону могут вызвать даже условно-патогенные микроорганизмы

Факторы риска

Рожистое воспаление и флегмона нередко возникают на фоне:

иммунодефицитных состояний,
алкоголизма и наркомании,
злокачественных новообразований и химиотерапии,
лимфедемы,
цирроза печени,
сахарного диабета,
иммуносупрессивной терапии,
истощения,
почечной недостаточности,
атеросклероза.

Рожа нередко рецидивирует на одном и том же месте, что связано с нарушением местного лимфообращения.

Поражённый участок красный, горячий, болезненный при пальпации. Рожу вызывают стрептококки группы А, она может распространиться на подкожную клетчатку (флегмонозная рожа). Флегмону.

Патогенез

Инфекция может проникать через любое повреждение кожи и слизистых оболочек (предшествующиее кожное заболевание, травма и т. д.). Реже инфекция попадает в мягкие ткани гематогенным путём (Staphylococcus pneumoniae, Vibrio vulnificus и Cryptococcus neoformans).

Возникновению анаэробной инфекции обычно предшествует омертвение тканей, что происходит при травмах.

Инкубационный период составляет несколько суток.

Возбудитель быстро распространяется по подкожной клетчатке. Микроорганизмы вырабатывают ряд ферментов, разрушающих клеточные мембраны и облегчающих это распространение.

Помимо травм, ран, и других повреждений рожистое воспаление и флегмона могут осложнять течение таких кожных заболеваний, как:

пузырные дерматозы: пузырчатка, буллёзный пемфигоид, солнечный ожог, поздняя кожная порфирия.
лимфедема.
грибковые заболевания стоп, волосистых участков тела,
вирусные инфекции: герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай.
диффузный нейродермит
псориаз,
дискоидная красная волчанка,
гангренозная пиодермия.
пиодермии: импетиго, фолликулит, фурункулез, карбункул, эктима.
варикозные и трофические язвы, пролежни.

Локализация

У детей чаще всего поражаются щёки, периорбитальная область, голова, шея, конечности.

У взрослых:

голени (как осложнение межпальцевой дерматофитии стоп, трофических язв);
руки (вследствие инъекций наркотиков, у женщин – после мастэктомии);
туловище (как осложнение операционных ран);
лицо (как осложнение ринита и конъюнктивита).

Клиническая картина

Появлению высыпаний могут предшествовать недомогание, потеря аппетита, лихорадка, ознобы.

Боль и болезненность при надавливании. Особенно сильная боль и тяжёлое общее состояние характерны для гнилостной инфекции.

Поражённый участок кожи горячий на ощупь, красного (багрового или фиолетового — если возбудителем является Haemophilus influenzae) цвета с блестящей поверхностью. Он может немного возвышаться над уровнем здоровой кожи за счёт локального отёка. На его поверхности возможно образование везикул, пузырей, эрозий и даже некроза.

Для области поражения характерны чёткие границы и неправильная форма, его размеры могут быть различными.

Может возникать лимфангиит и увеличение регионарных лимфоузлов.

При пальпации очага поражения отмечается болезненность, иногда — резкая.

Клинические формы

Рожистое воспаление. Возбудитель рожи – стрептококки группы А. Рожистое воспаление – самая частая инфекция мягких тканей у людей с нормальным иммунитетом. Ворота инфекции удается найти далеко не всегда.

Наиболее частая локализация: лицо, голени, пупочная область.

Поражаются преимущественно кожа и лимфатические сосуды (в виде лимфангиита). Края поражённого участка приподняты, границы чёткие. Пальпация болезненна.

Рожистое воспаление часто развивается на фоне лимфедемы.

Стафилококковая флегмона. Развивается, как правило, в месте внедрения возбудителя (Staphylococcus aureus). Это самая частая форма флегмоны у инъекционных наркоманов. Из-за накопления токсинов стафилококковая флегмона может осложняться синдромом ошпаренной кожи и токсическим шоком. Бактериемия может привести к инфекционному эндокардиту.

Флегмона, вызванная стрептококками группы В. Стрептококки группы В – условно-патогенные микроорганизмы, обитающие во влагалище, заднепроходном канале и на коже промежности. Они вызывают флегмону промежности, которая может распространиться на всю тазовую клетчатку, а после родов – вызывать эндометрит и сепсис.

Пневмококковая флегмона. Возбудитель – Streptococcus pneumoniae. Поражает в основном больных системной красной волчанкой (сниженная активность комплемента), алкоголизмом, наркоманией, ВИЧ-инфекцией, а также принимающих кортикостероиды.

Поражённый участок отечен, уплотнен, имеет фиолетовый оттенок, покрыт пузырями.

Эризипелоид. Возбудитель – Erysipelothrix rhusiopathiae. Заболевание характеризуется поражением кистей, главным образом пальцев. Болеют люди, занятые переработкой морской рыбы и моллюсков, обработкой туш скота и птицы, выделкой шкур.

Поражённая кожа красно-багровая; очаг медленно расширяется. Общее состояние больного обычно не ухудшается. Изредка возникает бактериемия и инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана.

Гангренозная эктима. Самый частый её возбудитель – синегнойная палочка. Заболевание обычно возникает на фоне нейтропении. Наиболее частая локализация гангренозной эктимы – промежность и подмышечные впадины.

В месте внедрения возбудителя сначала появляется везикула или пузырь, эпидермис слущивается и образуется чрезвычайно болезненная язва. Из-за поражения сосудов в центре начинается некроз. Язва быстро растет в ширину и в глубину и нередко приводит к бактериемии.

Флегмона, вызванная Haemophilus influenzae. Болеют в основном дети младше 2 лет. Наиболее частая её локализация – щёки, периорбитальная область, голова и шея.

Поражённые ткани отёчны, кожа красно-багровая, с фиолетовым оттенком.

Вакцинация против Наеmophilus influenzae типа В значительно снижает заболеваемость.

Флегмона, вызванная Aeromonas hydrophila. Возникает как раневая инфекция после попадания в рану пресной воды. Относится к гнилостным инфекциям.

Чаще всего поражаются стопы и голени.

Флегмона, вызванная Capnocvtophaga canimorsus. Развивается после укуса собаки. При выраженной иммуносупрессии для заражения достаточно попадания собачьей слюны на кожу….

Флегмона, вызванная Vibrio vulnificus. Обычно возникает на фоне сахарного диабета, цирроза печени, иммунодефицита. Заболевание начинается после употребления в пищу сырых или недостаточно термически обработанных морских продуктов (из-за гематогенной диссеминации возбудителя в кожу) либо развивается как раневая инфекция после купания в морской воде (значительно реже).

Обычно флегмона, вызванная Vibrio vulnificus поражает конечности: как правило — обе ноги, реже — обе руки

Для неё характерны образование пузырей и некротический васкулит.

Флегмона, вызванная Pasteurella multocida. Развивается после укуса кошки.

Газовая флегмона. Синоним: клостридиальная флегмона. Возбудитель – Clostridium spp. Возникает после травмы, если рана загрязнена землей или навозом, иногда – при прорастании стенки кишки злокачественной опухолью. Обычно сопровождается образованием пузырьков газа и тяжёлой интоксикацией.

Флегмона, вызванная атипичными микобактериями. Возбудители – Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum и Mycobacterium abscessus. Развивается после хирургических вмешательств, инъекций, проникающих ранений. Интоксикация нехарактерна. Флегмона, вызванная Cryptococcus neoformans. Обязательное условие – сниженный иммунитет. Поражённый участок красный, горячий, отёчный, болезненный при пальпации. Локализация – конечности. Изредка возникает одновременно несколько очагов.

Гнилостные инфекции мягких тканей. Отличаются обширным некрозом тканей. Антимикробной терапии недостаточно, необходима хирургическая обработка с иссечением омертвевших тканей. Заболевание начинается с гиперемии, боли и отека мягких тканей, затем появляется участок некроза чёрного цвета. Омертвевшие ткани подвергаются гнилостному распаду, быстро превращаясь во влажную зловонную тёмно-бурую массу. В зависимости от глубины поражения различают гнилостную флегмону, некротический фасциит и некротический миозит. Однако на основании клинической картины их разграничить почти невозможно. Диагноз некротического фасциита ставят только после хирургической ревизии раны и гистологического исследования. Некротический фасциит полового члена и мошонки называют гангреной Фурнье.

Дифференциальный диагноз

Рожа и флегмона

тромбофлебит,
тромбоз глубоких вен,
варикозная экзема,
контактный дерматит,
отёк Квинке,
фиксированная токсидермия,
узловатая эритема,
лаймская болезнь (хроническая мигрирующая эритема),
опоясывающий лишай (до появления высыпаний),
синдром Уэллса (рецидивирующий эозинофильный дерматит),
периодическая болезнь.
васкулит,
атероэмболия (инфаркт кожи),
гнилостные инфекции мягких тканей,
заболевания периферических сосудов,
ДВС-синдром (молниеносная пурпура),
кальцифилаксия,
варфариновый некроз.

Дополнительные исследования при рожистом воспалении и флегмоне

Общий анализ крови. Возможны лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму. Для исследования используют раневой экссудат, гной, содержимое пузырей, материал, полученный при аспирационной биопсии. Стрептококки группы А – цепочки грамположительных кокков; Staphylococcus aureus – гроздевидные скопления грамположительных кокков; клостридии – грамотрицательные палочки в окружении немногочисленных нейтрофилов.

Мазки-отпечатки. Предметным стеклом прикасаются к материалу, полученному при биопсии поражённой кожи. Затем добавляют каплю гидроксида калия, что позволяет увидеть дрожжевые клетки (Candida spp., Cryptococcus spp.) и мицелий грибов (Mucor spp.). Бактерии хорошо видны при окраске мазка-отпечатка по Граму.

Посев. Выделить возбудителя из крови или материала, полученного при биопсии, удается лишь в 25% случаев. При атипичном течении заболевания показан посев на специальные среды для грибов и микобактерий. Возбудителя легче выделить из материала, полученного при аспирационной биопсии.

Патоморфология при рожистом воспалении и флегмоне

С помощью гистологического исследования поражённых тканей можно исключить неинфекционные дерматиты, установить наличие и степень гнилостной инфекции, обнаружить Cryptococcus neoformans. Иммунофлуоресцентное окрашивание: с помощью моноклональных и поликлональных антител можно выявить микроорганизмы (например, стрептококков группы А в сетчатом слое дермы).

Лучевая диагностика МРТ позволяет различить миозит, фасциит и флегмону, выявить подкожные абсцессы.
Рентгенография позволяет выявить пузырьки газа в мягких тканях и установить границы очага инфекции.

Диагноз рожистого воспаления и флегмоны

Обычно достаточно клинической картины.

Выделить возбудителя удается лишь у 25% больных с нормальным иммунитетом. При подозрении на гнилостную инфекцию немедленно проводят биопсию глубоких отделов раны и исследование замороженных срезов.

Течение и прогноз при рожистом воспалении и флегмоне

Если лечение начато с опозданием, возможно гематогенное и лимфогенное распространение инфекции с образованием метастатических абсцессов в других органах. При этом часто страдают протезированные и изменённые, деформированные клапаны сердца (инфекционный эндокардит).

До появления антибиотиков смертность при флегмонах была очень высокой. При некротическом фасциите консервативное лечение неэффективно, необходимо иссечение поражённых тканей. При нейтропении прогноз зависит от того, удастся ли восстановить число нейтрофилов.

Лечение и профилактика рожистого воспаления

Профилактика

Больные, перенесшие рожу или флегмону.
Ношение эластичных чулок, обработка кожи антисептиками, длительный приём антибиотиков (феноксиметилпенициллин, диклоксациллин или эритромицин, каждый по 500 мг/сут внутрь). Профилактика особенно необходима при лимфедеме. Больные, перенесшие операции на подкожных венах ног (взятие участков для шунтирования). Профилактика особенно необходима при дерматофитии стоп. Ежедневно обрабатывают кожу бензоил-пероксидом и противогрибковым кремом.

Профилактика пневмококковой флегмоны. Группа риска – иммунизация пневмококковой вакциной.

Профилактика флегмоны, вызванной Haemophilus influenzae типа В. Неиммунизированным детям младше 4 лет, находящимся в тесном контакте с больным, назначают антибиотики.

Профилактика флегмоны, вызванной Vibrio vulnificus. Больные сахарным диабетом, циррозом печени, алкоголизмом не должны употреблять в пищу сырые и недоваренные морские продукты.

Лечение рожистого воспаления и флегмоны

Антимикробная терапия. Антибиотики, в зависимости от чувствительности возбудителя.

Хирургическое. Гнойные, гнилостные и газовые инфекции мягких тканей требуют хирургического вмешательства. Показаны вскрытие и дренирование очага инфекции, иссечение всех некротизированных тканей.

Другие мероприятия. Покой, иммобилизация и приподнятое положение поражённой конечности, согревающие компрессы, обезболивание.

Библиография:
Т. Фицпатрик, Т. Джонсон, К. Вулф, Д. Сюрмонд — «Дерматология» атлас-справочник

Вернуться к списку статей о кожных заболеваниях

Некоторые другие статьи по теме «Микробные инфекции кожи»

Рожа
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»
Абсцесс, фурункул и карбункул
И. И. Павлов
«Дерматология» справочник.
Вульгарная эктима
Б. А. Беренбейн, А. А. Студницин
«Диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей — дерматологов.
Гидраденит
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»
Импетиго
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»
Карбункул
«Кожные и венерические болезни»
под ред. проф. Иванова О. Л.
Пиодермии
Новосёлов В. С., Плиева Л. Р.
«Русский медицинский журнал»
Принципы лечения пиодермий.
Конспект лекции для студентов лечебного факультета.
Кафедра дерматовенерологии СПбГМА
Стафилококковое импетиго
Б. А. Беренбейн, А. А. Студницин
«Диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей — дерматологов.
Стрептодермия диффузная хроническая
Конспект лекции для студентов лечебного факультета.
Кафедра дерматовенерологии СПбГМА
Стрептококковое импетиго
Б. А. Беренбейн, А. А. Студницин
«Диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей — дерматологов.
Сикоз стафилококковый
Конспект лекции
Кафедра дерматологии СПбГМА
Сухая стрептодермия
«Кожные и венерические болезни»

проф. Иванов О. Л.
Фолликулит
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»


	Поиск по сайту «Ваш дерматолог»

Источник

Инфекции мягких тканей:
рожа и флегмона

Рожа — острое воспаление кожи, флегмона — разлитое
воспаление подкожной клетчатки. Пораженный участок красный, горячий,
болезненный при пальпации. Рожу вызывают стрептококки группы А, она может
распространиться на подкожную клетчатку (флегмо-нозная рожа). Флегмону чаще
всего вызывают стрептококки группы А и Staphylococcus aureus.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Любой. Несколько чаще болеют дети младше 3 лет и пожилые
люди.

Этиология Распространенные возбудители

• Взрослые. Staphylococcus aureus,
стрептококки группы A (Streptococcus pyogenes).

• Дети. Haemophilus influenzae, стрептококки
группы A, Staphylococcus aureus.

Редкие возбудители

• Взрослые. Haemophilus influenzae типа
В, стрептококки группы В, пневмококки. У больных сахарным диабетом и при
сниженном иммунитете: Escherichiacoli,
Proteus mirabilis,
Acinetobacter spp.,
Entero-bacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Pas-teurella multocida, Vibrio vulnificus, Myco-bacterium fortuitum, Mycobacterium chelo-nae, Mycobacterium abscessus, Cryptococ-cus neoformans.

• Дети. Пневмококки,
Neisseria meningiti-dis серогруппы
В (флегмона глазницы).

Ворота инфекции

Любое повреждение кожи и слизистых (предшествующий дерматоз,
травма и т. д.). Реже инфекция попадает в мягкие ткани гематогенным путем (Staphylococcus pneumo-niae, Vibrio vulnificus и
Cryptococcus neoformans).
Дерматозы

• Пузырные дерматозы:
пузырчатка, буллез-ный пемфигоид, солнечный ожог, поздняя кожная порфирия.

• Лимфедема.

• Дерматофитии: стоп,
волосистой части головы, бороды и усов.

• Вирусные инфекции:
герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай.

• Дерматиты:
контактный дерматит, диффузный нейродермит, варикозная экзема, псориаз, дискоидная
красная волчанка, гангренозная пиодермия.

• Пиодермии:
импетиго, фолликулит, фурункулез, карбункул, эктима.

• Язвы: варикозные,
ишемические, нейро-трофические, пролежни.

• Пупочная ранка у
новорожденных. Травмы

• Ссадины.

• Укусы: человека,
млекопитающих, насекомых.

• Ожоги.

• Раны.

• Уколы.
Хирургические раны

• Разрезы.

• Венозные катетеры.
Инфекции слизистых

• Ротоглотки,
носоглотки.

• Среднего уха.

Факторы риска

Алкоголизм и наркомания, злокачественные новообразования и
химиотерапия, лимфедема (после мастэктомии, рожи или флегмоны, операций на
подкожных венах ног, например взятия участков для шунтирования), цирроз печени,
сахарный диабет, им-муносупрессивная терапия (нейтропения), иммунодефицит,
истощение, почечная недостаточность, атеросклероз.

Анамнез

Инкубационный период Несколько суток.

Продромальный период Вопреки распространенному мнению,
бывает далеко не всегда. Недомогание, потеря аппетита, лихорадка, ознобы.
Сочетание высокой лихорадки (температура тела выше 38,5°С) с потрясающим
ознобом характерно для инфекций, вызванных стрептококками группы А.

Инфекции мягких тканей в прошлом Рожа нередко возникает
повторно на том же самом месте, что связано с нарушением лимфообращения.

Наркомания

В/в инъекции наркотиков.

Состояние иммунитета

При иммунодефиците заболевание могут

$TITLE$

Рисунок 24-7. Рожа: возбудитель — стрептококки группы А. Поражены
нижние веки, нос и щеки. Кожа красная, блестящая, отечная, при пальпации —
горячая и болезненная, У больного — лихорадка вызвать даже условно-патогенные
микроорганизмы.

Жалобы

Боль и болезненность при надавливании. Особенно сильная боль
и тяжелое общее состояние характерны для гнилостной инфекции.

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

• Ворота инфекции.
Дефект кожи, язва, хронический дерматоз.

• Пораженный
участок. Красный, горячий на ощупь, отечный, блестящий, несколько
приподнятый над уровнем здоровой кожи, чрезвычайно болезненный при пальпации
(рис. 24-7, 24-8). Размеры могут быть самыми разными, границы четкие, форма
неправильная. Если возбудитель — Haemophilus influenzae, цвет багровый или
фиолетовый. Возможно образование везикул, пузырей, эрозий; нагноение; нарушения
кровообращения; некроз. Лимфан-гиит.

Локализация

• Взрослые. Чаще
всего — голени (осложнение межпальцевой дерматофитии стоп, рис. 24-8); руки (у
мужчин — последствия в/в инъекций наркотиков, у женщин — мастэктомии); туловище
(операционные раны, рис. 24-9); лицо (осложнения ринита и конъюнктивита, рис.
24-7).

• Дети. Чаще
всего — щеки, периорбиталь-ная область, голова, шея (возбудитель — Haemophilus influenzae, рис. 24-10),
конечности (возбудители — Staphylococcus au-reus, стрептококки группы А).

Лимфоузлы

Регионарные лимфоузлы нередко увеличены и болезненны.

Клинические формы

Стафилококковая флегмона. Развивается, как правило, в месте
внедрения возбудителя (Staphylococcus aureus).
Это самая частая форма флегмоны у инъекционных наркоманов. Из-за накопления токсинов
стафилококковая флегмона иногда осложняется синдромом ошпаренной кожи и
токсическим шоком. Бактериемия может привести к инфекционному эндокардиту.
Рожа. Возбудитель — стрептококки группы А. Рожа — самая частая инфекция мягких
тканей у людей с нормальным иммунитетом.

Ворота инфекции удается найти далеко не всегда. Поражаются
преимущественно кожа и лимфатические сосуды (лимфангиит). Края пораженного
участка приподняты, границы четкие (рис. 24-7, 24-8). Пальпация болезненна.
Излюбленная локализация: лицо, голени, пупочная область. Рожа очень часто
развивается на фоне лимфедемы. Флегмона, вызванная стрептококками группы В.
Стрептококки группы В — условно-патогенные микроорганизмы, обитающие во влагалище,
заднепроходном канале и на коже промежности. Они вызывают флегмону промежности,
которая может распространиться на всю тазовую клетчатку, а после родов —
эндометрит и сепсис. Пневмококковая флегмона. Возбудитель — Streptococcus pneumoniae. Поражает в основном
больных системной красной волчанкой (сниженная активность комплемента),
алкоголизмом, наркоманией, ВИЧ-инфекцией, а также принимающих кортикосте-роиды.
Пораженный участок отечен, уплотнен, имеет фиолетовый оттенок, покрыт пузырями.

Эризипелоид. Возбудитель — Erysipelothrix rhusiopathiae. Заболевание
характеризуется поражением кистей, главным образом пальцев. Болеют люди,
занятые переработкой морской рыбы и моллюсков, обработкой туш скота и птицы,
выделкой шкур. Пораженная кожа красно-багровая; очаг медленно расширяется.
Общее состояние больного обычно не ухудшается. Изредка возникает бактериемия и
инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана (см. также с. 626ирис.
23-11). Гангренозная эктима. Самый частый возбудитель — Pseudomonas aeruginosa (синегной-ная
палочка). Заболевание обычно возникает на фоне нейтропении. В месте внедрения
возбудителя сначала появляется везикула или пузырь, эпидермис слущивается и
образуется чрезвычайно болезненная язва (рис. 24-19). Из-за поражения сосудов в
центре начинается некроз. Язва быстро растет в ширину и в глубину и нередко
приводит к бактериемии. Излюбленная локализация — промежность и подмышечные
впадины. Флегмона, вызванная Haemophilus influenzae.
Болеют в основном дети младше 2 лет. Излюбленная локализация — щеки,
периор-битальная область (флегмона глазницы, рис. 24-10), головаи шея.
Пораженные ткани отечны, кожа красно-багровая, с фиолетовым оттенком.
Вакцинация против Нае-

$TITLE$

Рисунок 24-8. Рожа: возбудитель — стрептококки группы А. Кожа
голени и лодыжки красная, отечная, болезненная и плотная на ощупь. Хорошо видны
границы пораженного участка. Ворота инфекции — эрозии межпальцевых промежутков,
которые возникли из-за дерматофитии

$TITLE$

Рисунок 24-9. Послеоперационная флегмона: возбудитель — Escherichia coli. У этой пожилой женщины,
страдающей лимфосаркомой, биопсия лимфоузла осложнилась флегмоной. В области
раны появились эритема и отек, которые быстро расширялись, поднялась
температура тела. Синей линией отмечены границы эритемы до назначения
антибиотиков

mophilus influenzae типа В значительно снижает заболеваемость.

Флегмона, вызванная Vibrio vulnificus. Обычно возникает на фоне сахарного диабета, цирроза
печени, иммунодефицита. Заболевание начинается после употребления в пищу сырых
или непроваренных морских продуктов (гастроэнтерит -> бактериемия —>
гематогенная диссеминация в кожу) либо развивается как раневая инфекция после
купания в морской воде (значительно реже). Характерны образование пузырей и
некротический васкулит (рис. 24-11). Локализация — конечности: как правило, обе
ноги, реже — обе руки.

Флегмона, вызванная Aeromonas hydrophila. Возникает как раневая
инфекция после попадания в рану пресной воды. Локализация — стопы и голени.
Относится к гнилостным инфекциям.

Флегмона, вызванная Capnocytophaga canimorsus. Развивается после укуса
собаки. При аспле-н ии и на фоне иммуносупрессивной терапии для заражения
достаточно ослюнения. Флегмона, вызванная Pasteurella multocida. Развивается после укуса
кошки. Газовая флегмона. Синоним: клостридиаль-ная флегмона. Возбудитель
— Clostridi-um spp. Возникает после травмы,
если рана загрязнена землей или навозом, иногда — при прорастании стенки кишки
злокачественной опухолью. Обычно сопровождается образованием пузырьков газа и
тяжелой интоксикацией.

Флегмона, вызванная атипичными микобактери-ями. Возбудители — Mycobacterium chelo-nae, Mycobacterium
fortuitum и Mycobacterium
abscessus. Развивается после хирургических вмешательств, инъекций,
проникающих ранений. Интоксикация нехарактерна. Флегмона, вызванная Cryptococcus
neoformans. Обязательное
условие — сниженный иммунитет. Пораженный участок красный, горячий, отечный,
болезненный при пальпации. Локализация — конечности. Изредка возникает
одновременно несколько очагов. Гнилостные инфекции мягких тканей. Отличаются
обширным некрозом тканей (см. рис. 24-12). Антимикробной терапии недостаточно,
необходима хирургическая обработка с иссечением омертвевших тканей. Заболевание
начинается с гиперемии, боли и отека мягких тканей, затем появляется участок
некроза черного цвета. Омертвевшие ткани подвергаются гнилостному распаду,
быстро превращаясь во влажную зловонную темно-бурую массу. В зависимости от
глубины поражения различают гнилостную флегмону, некротический фасциит и
некротический миозит. Однако на основании клинической картины их
разграничить почти невозможно. Диагноз некротического фасциита ставят только
после хирургической ревизии раны и гистологического исследования. Некротический
фасциит полового члена и мошонки называют гангреной Фурнье.

Дифференциальный диагноз

Рожа и флегмона

Тромбофлебит, тромбоз глубоких вен, варикозная экзема,
контактный дерматит, отек Квинке, фиксированная токсидермия, узловатая эритема,
лаймская болезнь (хроническая мигрирующая эритема), опоясывающий лишай (до
появления высыпаний), синдром Уэллса (рецидивирующий эозино-фильный дерматит),
периодическая болезнь. Гнилостные инфекции мягких тканей Васкулит, атероэмболия
(инфаркт кожи), заболевания периферических сосудов, ДВС-синдром (молниеносная
пурпура), кальци-филаксия, варфариновый некроз, травма, укус паука бурого
отшельника.

Дополнительные исследования

Общий анализ крови

Возможны лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму

Для исследования используют раневой экссудат, гной,
содержимое пузырей, материал, полученный при аспирационной биопсии.
Стрептококки группы А — цепочки грамположительных кокков; Staphylococ-cus aureus —
гроздевидные скопления грамположительных кокков; клостридии —
гра-мотрицательные палочки в окружении немногочисленных нейтрофилов.

Мазки-отпечатки

Предметным стеклом прикасаются к материалу, полученному при
биопсии пораженной кожи. Затем добавляют каплю гидрок-сида калия, что позволяет
увидеть дрожжевые клетки (Candida spp.,
Cryptococcus spp.)
и мицелий грибов (Mucor spp.).
Бактерии хорошо видны при окраске мазка-отпечатка по Граму.

Посев

Выделить возбудителя из крови или материала, полученного при
биопсии, удается

$TITLE$

Рисунок 24-10. Флегмона глазницы: возбудитель — Haemophilus influenzae. Правая половина
лица отечна и гиперемирована. (Публикуется с разрешения доктора Arthur R. Rhodes) лишь в 25% случаев. При
атипичном течении заболевания показан посев на специальные среды для грибов и микобактерий.
Возбудителя легче выделить из материала, полученного при аспирационной биопсии.

Патоморфология

С помощью гистологического исследования пораженных тканей
можно исключить неинфекционные дерматиты, установить наличие и степень
гнилостной инфекции, обнаружить Cryptococcus neoformans.
Имму-нофлюоресцентное окрашивание: с помощью моноклональных и поликлональных
антител можно выявить микроорганизмы (например, стрептококков группы А в
сетчатом слое дермы).

Лучевая диагностика

МРТ позволяет различить миозит, фасциит и флегмону, выявить
подкожные абсцессы. Рентгенография позволяет выявить пузырьки газа в мягких
тканях и установить границы очага инфекции.

Диагноз

Обычно достаточно клинической картины. Выделить возбудителя
удается лишь у 25% больных с нормальным иммунитетом. При подозрении на
гнилостную инфекцию немедленно проводят биопсию глубоких отделов раны и
исследование замороженных срезов.

Патогенез

Инфекция быстро распространяется по клетчаточным
пространствам. Микроорганизмы вырабатывают целый ряд ферментов: гиалуронидазу,
которая расщепляет гли-козаминогликаны основного вещества соединительной ткани,
стрептокиназу, растворяющую отложения фибрина, и фосфоли-пазы, разрушающие
клеточные мембраны. Возникновению анаэробной инфекции обычно предшествует
омертвение тканей, что имеет место при травме. Полагают, что тяжесть флегмоны
определяется не количеством микроорганизмов, проникших в рану (оно обычно
невелико), а реакцией организма на суперантигены бактерий.

Течение и прогноз

Если лечение начато с опозданием, возможно гематогенное и
лимфогенное распростра- нение инфекции с образованием метастатических абсцессов
в других органах. При этом часто страдают протезированные и измененные,
деформированные клапаны сердца (инфекционный эндокардит). До появления
антибиотиков смертность при флегмонах была очень высокой. При некротическом
фасциите консервативное лечение неэффективно, необходимо иссечение пораженных
тканей. При нейтропении прогноз зависит от того, удастся ли восстановить число
нейтрофилов.

Лечение и профилактика

Профилактика

Больные, перенесшие рожу или флегмону. Ношение эластичных
чулок, обработка кожи антисептиками, длительный прием антибиотиков
(феноксиметилпенициллин, диклок-сациллин или эритромицин, каждый по 500 мг/сут
внутрь). Профилактика особенно необходима при лимфедеме. Больные, перенесшие
операции на подкожных венах ног (взятие участков для шунтирования).
Профилактика особенно необходима при дерматофитии стоп. Ежедневно обрабатывают
кожу бензоилпероксидом и противогрибковым кремом.

Профилактика пневмококковой флегмоны. Группа риска —
иммунизация пневмококковой вакциной.

Профилактика флегмоны, вызванной Haemophi-lus influenzae типа
В. Неиммунизированным детям младше 4 лет, находящимся в тесном контакте с
больным, назначают антибиотики.

Профилактика флегмоны, вызванной Vibrio vul-nificus. Больные сахарным диабетом,
циррозом печени, алкоголизмом не должны употреблять в пищу сырые и
непроваренные морские продукты.

Лечение

Антимикробная терапия. См. табл. 24-В. Хирургическое.
Гнойные, гнилостные и газовые инфекции мягких тканей требуют хирургического
вмешательства. Показаны вскрытие и дренирование очага инфекции, иссечение всех
некротизированных тканей. Другие мероприятия. Покой, иммобилизация и
приподнятое положение пораженной конечности, согревающие компрессы,
обезболивание.

$TITLE$

Рисунок 24-11. Флегмона, вызванная Vibrio vulnificus. У этого
пожилого больного — сахарный диабет и цирроз печени. Флегмона голени возникла
после того, как он перенес энтерит. Поражены голень, лодыжка и стопа; на коже
видны обширные кровоизлияния и пузыри. Возбудитель — Vibrio vulnificus —
попадает в кожу гематогенным путем из кишечника, что отличает эту флегмону от
других

$TITLE$

Рисунок 24-12. Некротический фасциит. Кожа всей
ягодицы красная и отечная. В центре — быстро расширяющаяся зона некроза.
Больной без сознания

Таблица 24-В. Рожа и флегмона: антимикробная терапия

$TITLE$

Источник