После гриппа воспаление легких

Чем больше всего нас пугает коронавирус? Разрушением экономики, привычного миропорядка, отношений между людьми. Много чем еще, но в первую очередь — лишением самого дорогого — жизни, или превращением в инвалида из-за тяжелых осложнений. Исследователи говорят, что COVID-19, безусловно, не сравним с черной оспой или чумой с их зашкаливающей смертностью. Но против той же оспы разработали эффективную прививку. Как и от гриппа, с которым тоже любят сравнивать коронавирус. Еще есть противовирусные лекарства, которые снижают риск тяжелых осложнений при гриппе. От SARS-CoV-2 сегодня нет ни прививки, не эффективных лекарств. А мощь его распространения и последствий для здоровья людей сейчас такая, что ряд ученых подчеркивают: ситуация меняется слишком стремительно, первоначальные оценки биологической опасности вируса могут оказаться неоправданно оптимистичными.

Но есть и другая точка зрения. Угроза преувеличена. Удар COVID-19 по здоровью не настолько критичен. Коронавирусная пневмония на самом деле не особо отличается от привычных нам воспалений легких, которые бывают и после гриппа, и по вине бактериальных возбудителей (пневмококки, стрептококки и прочие).

Какое из представлений ближе к истине, исходя из последних научно-медицинских данных, включая опыт разных стран мира? Об этом мы поговорили с иммунологом, кандидатом медицинских наук, экспертом по исследованиям, разработке и регистрации лекарственных препаратов Николаем Крючковым.

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ЧЕРТЫ — БЫСТРОТА И АГРЕССИЯ

— Давайте сразу расставим точки над i: коронавирусная пневмония отличается от других видов пневмоний, включая осложнения гриппа, или явных особенностей все-таки нет?

— Научные исследования и медицинская практика показывают: специфика точно есть. Это стремительное и агрессивное развитие болезни. Коронавирусная пневмония чаще и быстрее приводит к повреждению легких. Причем, патологический процесс нередко охватывает всю ткань легких, а не их отдельные участки. В первую очередь разрушается система насыщения крови — а значит, и всего организма — кислородом.

Если подробнее, то SARS-CoV-2 проникает в нижние отделы дыхательных путей (мелкие бронхи и альвеолы), связывается там с рецепторами на поверхности клеток, выстилающих внутреннюю оболочку. Вызывает повреждение этих клеток, и в то же время провоцирует ответную сильную воспалительную реакцию. У больных с коронавирусной пневмонией в крови находят повышенную концентрацию большого количества воспалительных молекул цитокинов. Может наступить так называемый цитокиновый шторм, который нередко приводит к летальному исходу.

ЦИФРЫ И ФАКТЫ

— Коронавирусная пневмония, которая приводит к тяжелым осложнениям или состоянию средней тяжести, развивается в среднем у 15 — 20% больных с COVID.

— В группе риска люди с гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, онкологией, другими тяжелыми хроническими заболеваниями. А также представители старшего поколения — 65+

— В последнее время появляется все больше данных о развитии тяжелых осложнений у людей более молодого возраста. Так, в России уже есть и 30-ти, и 40-летние пациенты с коронавирусной пневмонией, рассказал недавно министр здравоохранения Михаил Мурашко.

СТРАДАЮТ И СЕРДЦЕ, И МОЗГ

— То есть при коронавирусной пневмонии удар по организму наносится по двум фронтам, — продолжает эксперт. — Клетки повреждаются вирусом, и одновременно идет мощное воспаление, повреждающее ткань легких. Альвеолы и капилляры, через которые наша кровь насыщается кислородом, перестают обеспечивать его полноценное поступление. Возникает острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Из-за того, что в кровь не поступает достаточное количество кислорода, начинаются проблемы в других органах: сердце, почках, мозге. Параллельно дает сбой система свертываемости крови. У части пациентов возникает ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови). Это неконтролируемое чрезмерное образование факторов свертывания, которые вызывают появление тромбов (сгустков крови) в кровеносных сосудах.

— А если пневмония развивается как осложнение гриппа — такого не бывает?

— Тоже бывает. Но при COVID-19 такие осложнения, к сожалению, возникают чаще. И у большего количества пациентов это именно тяжелые нарушения.

Еще одним недавним открытием стало то, что даже у людей с малосимптомным течением болезни лёгкие могут повреждаться. Скорее всего, эти повреждения не носят фатального характера, но они есть.

На снимках компьютерной томографии врачи описывают так называемый симптом матового стекла. Это большие участки снижения прозрачности лёгочной ткани, похожие на матовое стекло.

— Что означает появление таких областей?

— Это значит, что в таких местах возникает повреждение на уровне альвеол, отек легких, и эти отделы могут не выполнять функцию насыщения крови кислородом.

«РУБЦЫ» В ЛЕГКИХ

— Считается, что после «обычного» воспаления легких рано или поздно человек восстанавливается, начинает нормально дышать, как правило. Как после коронавируса?

— Предварительные данные говорят, что процент хронических изменений в легких выше, чем при подавляющем большинстве бактериальных пневмоний. Конечно, так бывает далеко не у всех, кто переболеет. Но не застрахованы, увы, даже те, кто перенес болезнь без госпитализации (то есть в легкой форме. — Ред.).

— Известно ли, почему возникают такие последствия?

— Мы уже сказали, что развивается мощная воспалительная реакция, идет отек. Воспаление может держаться несколько недель, а потом на месте поврежденных участков возникает фиброз. То есть ткань легких заменяется соединительной тканью — то, что в народе называют рубцами. Из-за этого у части пациентов, прежде всего тех, кто перенес болезнь в тяжелой форме, может развиваться хроническая дыхательная недостаточность и другие хронические заболевания легких. Пока точный процент неизвестен, первые более-менее определенные данные по количеству таких последствий, думаю, станут известны в течение полутора — двух ближайших месяцев.

— Но ведь после других пневмоний фиброз тоже бывает?

— Да. Но при COVID-19 так происходит у большего количества пациентов и затрагиваются обширные участки легких. И, конечно, в первую очередь, это связано с тем, что в отличие от бактериальных пневмоний, которые можно победить антибиотиками, для коронавирусной пока нет доказанно эффективного лечения.

КАК НЕ ПРОПУСТИТЬ ВОСПАЛЕНИЕ ЛЕГКИХ

— Сейчас в Москве, как во многих других городах мира, больным с нетяжелыми симптомами рекомендуют лечиться дома. Люди переживают: не начнется ли воспаление легких, можно ли его как-то заподозрить самому? Скажем, по температуре? При невысокой температуре воспаления легких ведь не бывает?

— Бывает. Но, если температура относительно невысокая (до 38,5 градусов), то, как правило, мощного и критично опасного воспаления все-таки не идет. Тяжелое воспаление легких протекает зачастую при температуре ближе к 39. Именно сохранение такой температуры несколько дней плюс сухой кашель могут говорить о средней тяжести заболевания, которая может перейти в тяжелую. В этом случае желательна госпитализация, чтобы затормозить развитие смертельно опасных осложнений.

КОНКРЕТНО

Опасные признаки, при которых может понадобиться госпитализация*

— Температура выше 38,5 градусов в течение нескольких дней, сильный сухой кашель.

— Одышка, чувство нехватки воздуха. В этом случае человек в состоянии покоя делает больше 20 — 25 вдохов в минуту.

— Боль или ощущение сдавленности в груди.

— Спутанность сознания.

! Необходимость госпитализации определяет вызванный на дом врач после осмотра.

* Эти критерии действуют для людей без тяжелых хронических заболеваний. При сахарном диабете, онкологии, сердечно-сосудистых заболеваниях, хронических заболеваниях органов дыхания, других тяжелых хронических болезнях, а также у людей старше 65 лет врач определяет основания для госпитализации индивидуально.

В ТЕМУ

Поможет ли прививка от пневмококков

— Еще в начале эпидемии возник вопрос о прививке от гриппа — поможет ли она в защите от коронавируса. Эксперты говорят: если вы успели привиться, отлично, грипп сейчас тоже никто не отменял. Но на повышенную защиту от нового коронавируса не надейтесь. А есть ведь еще прививка непосредственно против воспаления легких. Она помогает создать иммунитет против бактерий пневмококков, которые вызывают бактериальную пневмонию. Может ли такая прививка помочь, в том числе снизить тяжесть воспаления легких при коронавирусной пневмонии?

— Сами по себе вакцины против пневмококка или гемофильной палочки типа B достаточно эффективные и безопасные. В «мирное» время делать такие прививки стоит, чтобы защитить себя именно от бактериальных пневмоний, вызванных соответствующими возбудителями.

Если кто-то успел вакцинироваться в начале эпидемии, то ничего страшного не произойдет. «Усиленная нагрузка» на иммунитет после такой прививки и ослабление защиты перед коронавирусом — миф, — успокаивает эксперт. — И точно такой же миф, что вакцина от пневмококков может ощутимо помочь в борьбе с коронавирусом.

Да, действительно известно, что пораженные вирусом легкие могут заселять вредные бактерии, пневмония переходит в вирусно-бактериальную. Но, во-первых, не факт, что добавится именно пневмококковый компонент, против которого направлена вакцина. Во-вторых, опыт, который есть на сегодня, показывает, что само по себе присоединение бактерий вроде пневмококков (они гораздо менее страшны, чем, скажем, синегнойная палочка) не играет определяющей роли в развитии самых опасных осложнений COVID-19, так как пациенты получают сопутствующее лечение антибиотиками. Все-таки ведущую роль играет вирусное поражение клеток и мощнейшая воспалительная реакция организма.

Так что резюме: сделали такую прививку — хорошо. Если нет, то сейчас не нужно этим заниматься. Повышения заболеваемости бактериальными пневмониями сегодня нет. А вот риск «подцепить» новый коронавирус по дороге в поликлинику или в самом лечебном учреждении немалый.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

В Минтруде объяснили, как будет начисляться зарплата на нерабочей неделе

В ведомстве уточнили, что следующая неделя не является праздничной или выходной, а именно нерабочей. Поэтому зарплата будет начисляться в обычном, а не повышенном объеме (подробнее)

Операция «Поход в магазин»: как покупать продукты в условиях карантина

Дополнительные меры предосторожности не будут лишними даже при покупке продуктов, считают эксперты «Росконтроля». Как правильно сходить в магазин, чтобы ничем не заразиться (подробнее)

Всем выйти из тени: что делать с кредитами, если упал неофициальный доход

Сегодня многие теряют свои доходы. Казалось бы, озвученные президентом меры поддержки должны помочь тем, кто больше не может выплачивать свои кредиты. Но что делать, если доход был неофициальным? (подробнее)

Смерть в большом городе: в больнице зараженного Нью-Йорка нет масок и умирают люди

Врач скорой помощи из клиники Элмхерст в Квинсе рассказала, как в действительности обстоят дела в центре коронавирусной пандемии (подробнее)

Восемь дней безделья: как правильно провести нерабочую неделю

С 28 марта по 5 апреля у россиян наступит внеочередная нерабочая неделя. Собрали для вас список полезных рекомендаций и сервисов, чтобы провести эти восемь дней без потери денег и нервных клетов (подробнее)

Вирусные инфекции являются причиной 5–15 % всех внебольничных пневмоний, основное значение среди них имеет вирус гриппа [1, 2, 3]. Эпидемии гриппа случаются практически ежегодно, преимущественно в зимнее время. Опустошающие пандемии гриппа известны со времен античности и средних веков (1580 и 1782 г.г.). Однако наиболее трагичной по своим последствиям явилась пандемия “испанки” в 1918–1920 г.г., которая унесла более 20 млн жизней. Совсем недавно, в 1997г. эпидемия гонконгского гриппа (А/H5N1) напомнила нам о том, что данное инфекционное заболевание по–прежнему обладает высоким летальным потенциалом [4].

Грипп часто приводит к осложнениям по стороны респираторного аппарата, к которым относятся: острый ларинготрахеобронхит (круп), бронхиолит, пневмония, абсцесс легких, эмпиема плевры, обострения хронического бронхита и бронхиальной астмы [5]. Пневмония является одним из самых тяжелых осложнений. Практически до 50–х годов оставалось неясным, вызывается ли пневмония при гриппе самим вирусом, или связана со вторичной бактериальной инфекцией. Такие сомнения были связаны со сложностью идентификации возбудителя пневмонии, так как сам вирус гриппа был выделен лишь в 1933 г. Первая возможность для тщательного изучения роли бактерий и вируса при пневмонии представилась лишь во время пандемии 1957–1958 г.г., когда было показано, что около 25% всех фатальных пневмоний имели вирусную природу, а у большинства больных со вторичной бактериальной пневмонией также была обнаружена и вирусная инфекция [5, 6].

Пневмония при гриппе часто имеет драматическое течение. Во время эпидемии гриппа 1989–1990 г.г. в Великобритании (Leicestershire) умерли 78 из 156 больных, госпитализированных с пневмонией на фоне гриппа, причем треть летальных исходов наступила в первые 48 часов от момента госпитализации [4].

В настоящее время при гриппе принято выделять три формы пневмонии [7]: первичная вирусная пневмония, вирусно–бактериальная пневмония, вторичная бактериальная пневмония.

Первичная вирусная пневмония

Значительная доля летальных пневмоний может быть связана не с сопутствующей бактериальной инфекцией, а непосредственно с инвазией и размножением вируса в легких. Наиболее уязвимыми для развития первичных гриппозных пневмоний являются больные с интеркуррентными сердечно–сосудистыми заболеваниями, иммунодефицитами, беременные женщины, дети [5, 8, 9, 10]. Начальные проявления заболевания типичны для гриппа, однако уже в течение 12–36 часов больные отмечают нарастание одышки, которая часто сопровождается кашлем со скудным количеством мокроты и прожилками крови. В редких случаях возможно массивное кровохарканье. Плевральные боли встречаются нечасто.

На момент госпитализации манифестируют явления дыхательной недостаточности. Выражены тахипноэ, тахикардия, цианоз. Аускультативная картина меняется по мере прогрессирования заболевания. На начальных этапах выслушивается крепитация, инспираторные жужжащие хрипы и иногда сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких, впоследствии хрипы распространяются на все отделы легких, дыхание становится ослабленным. В терминальных стадиях заболевания хрипы и дыхание практически не выслушиваются, в то время как значительно выражено тахипноэ. Иногда диспноэ и ажитация больного выражены настолько, что пациент не способен переносить кислородную маску. В ряде случаев вирусная пневмония может осложняться острой почечной недостаточностью и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

У большинства больных лабораторные исследования выявляют лейкоцитоз периферической крови (до 20 тыс/мл) за счет повышения содержания зрелых нейтрофилов и палочкоядерных форм. В то же время в мокроте основными клеточными элементами являются мононуклеары, а данная диссоциация между цитологическим составом мокроты и периферической крови свидетельствует в пользу первичной вирусной пневмонии, а не вторичной бактериальной инфекции [7]. При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения, расходящиеся от корней легких, что может симулировать картину кардиогенного отека легких. Может также наблюдаться небольшой плевральный или междолевой выпот.

Во время пандемии 1957–1958 г.г. летальность от первичной вирусной пневмонии достигала 80% [11]. На посмертном морфологическом исследовании обнаруживают признаки трахеита, бронхита, бронхиолита и потерю нормальных реснитчатых эпителиальных клеток. Альвеолы обычно заполнены отечной жидкостью, присутствуют как мононуклеарные, так и нейтрофильные инфильтраты, которые часто сопровождаются интраальвеолярными геморрагиями. Характерной морфологической находкой также являются бесклеточные гиалиновые мембраны, выстилающие альвеолы. Из ткани легких выделяют вирус гриппа, часто в очень высоком титре, и обычно не обнаруживают признаков застойной сердечной недостаточности и вторичной бактериальной инфекции.

В настоящее время не существует эффективной терапии первичной гриппозной пневмонии. Часто назначают противовирусный препарат амантадин, однако убедительные данные о его пользе при пневмонии отсутствуют. Амантадин препятствует проникновению вирусов гриппа А в клетки, поэтому он имеет в основном профилактическое значение. Амантадин может предотвратить клинические проявления гриппа у 70% контактировавших с вирусом гриппа А [12]. У больных гриппом А с легкими респираторными симптомами амантадин способен привести к более быстрому восстановлению легочных функций. Данный препарат эффективен только при назначении в течение первых 48 часов от начала заболевания [11].

Также не существует и доказательств эффективности при вирусной пневмонии новых ингибиторов нейраминидазы – занамивира и оселтамивира, которые целесообразно использовать только в течение первых 24–48 часов от момента появления симптомов [13]. Нет также и убедительных данных об эффективности глюкокортикоидов при первичной вирусной пневмонии.

Вирусно–бактериальная пневмония

При данном типе пневмонии интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких может составлять до 4 суток, в течение этого периода может наблюдаться даже некоторое улучшение состояния больного. В большинстве случаев наблюдаются продуктивный кашель с гнойной или кровянистой мокротой, потрясающие ознобы и плевральные боли. В момент госпитализации, как правило, налицо признаки выраженной дыхательной недостаточности: тягостное диспноэ, тахипноэ, цианоз. При физикальном исследовании обнаруживается разнообразная картина. Большинство больных имеют признаки локальной консолидации, вовлекающей в процесс долю или несколько долей легких, данную картину дополняют признаки массивного вовлечения в процесс паренхимы легких, проявляющейся диффузными сухими инспираторными жужжащими хрипами и свистящими инспираторными и экспираторными хрипами. Иногда имеются только сухие жужжащие и свистящие хрипы без признаков консолидации. Рентгенографическая картина легких представлена диффузными инфильтративными затемнениями, сходными с таковыми при первичной гриппозной пневмонии, или комбинацией диффузных инфильтратов с очагами фокальной консолидации.

Число лейкоцитов периферической крови может колебаться от 1 до 30 тыс/мл. При нормальном или повышенном числе лейкоцитов преобладают зрелые и молодые формы полинуклеаров, в то время как лейкопения обычно сопровождается гранулоцитопенией. Цитологический состав мокроты представлен в подавляющем большинстве случаев полинуклеарными лейкоцитами, даже у больных с резко выраженной лейкопенией периферической крови, кроме того, мокрота содержит большое количество бактерий.

В половине случаев вирусно–бактериальной пневмонии причинным микробным фактором является Staphylococcus aureus. Причины частой ассоциации гриппа и S. aureus следующие: повреждение вирусом гриппа мукоцилиарного эскалатора приводит к аккумуляции и адгезии S. aureus; S. aureus секретирует протеазу, расщепляющую гемагглютинин вируса гриппа, переводя его в активную форму и усиливая вирулентность; вирус гриппа приводит к депрессии клеточно–опосредованного иммунитета и функции полиморфно–ядерных лейкоцитов, что благоприятствует колонизации микроорганизмов на уже поврежденной слизистой дыхательных путей.

Частая ассоциация гриппа и S. aureus делает обязательным назначение на первом этапе терапии больным с подозрением на вирусно–бактериальную пневмонию антибиотиков, активных в отношении стафилококка. Даже при ранней и адекватной антибиотикотерапии летальность при данной форме пневмонии достигает 50% [7]. Комбинация сочетанной вирусной и бактериальной пневмонии и лейкопении говорит в пользу стафилококковой пневмонии и очень плохого прогноза заболевания. Диагноз стафилококковой инфекции у этих больных так очевиден, летальность так высока, а время от начала появления первых симптомов пневмонии и смерти больного так коротко, что необходимо немедленное назначение антибиотиков, обладающих активностью к пенициллин–резистентным S. aureus: оксациллин (2 г каждые 4–6 часов); цефалоспорины I–II поколения – цефазолин (1 г каждые 8 часов), цефуроксим (750 мг каждые 8 часов); ципрофлоксацин (200– 400 мг каждые 12 часов); клиндамицин (600 мг в/в каждые 6– 8 часов), имипенем/циластатин (тиенам, доза зависит от тяжести инфекции, обычно 500 мг в/в каждые 6–8 часов). Тиенам обладает исключительно широким спектром антибактериальной активности, что особенно благоприятно при назначении эмпирической терапии. В популяциях, где высока вероятность выявления метициллин–резистентных штаммов (в стационарах, домах инвалидов до 30– 40 %), наиболее оправданным выбором является назначение ванкомицина (1 г каждые 12 часов, необходима коррекция дозы при почечной недостаточности).

Вторичная бактериальная пневмония

Вторичная бактериальная пневмония является наиболее частым осложнением гриппа, вследствие повреждающих эффектов вируса гриппа на цилиарный эпителий, замедления мобилизации лейкоцитов, нарушения процесса нейтрализации бактерий полиморфно–ядерными фагоцитами. У большинства больных диагноз вторичной бактериальной пневмонии может быть поставлен на основании анамнеза. Обычно пациент переносит типичный грипп, за которым следует период явного улучшения, некоторые больные даже успевают приступить к работе. Однако затем через 3–14 дней после первых симптомов гриппа состояние пациента быстро ухудшается: появляются вторая волна лихорадки с ознобом, боли в грудной клетке плеврального характера, кашель с гнойной мокротой, может быть кровохарканье. Примерно в одной трети случаев заболевание не имеет двухфазного характера, и симптомы пневмонии “накладываются” на симптомы гриппа.

Физикальное обследование обнаруживает признаки фокального паренхиматозного процесса, часто с классическими признаками консолидации, эти данные подтверждаются рентгенографическим исследованием грудной клетки. Окраска мокроты по Граму позволяет выявить большое количество бактерий и полиморфно–ядерных лейкоцитов. Наиболее частым причинным бактериальным патогеном при данной форме пневмонии является пневмококк, относительно часто выявляют и стафилококк – в 15–30% случаев [6]. Более редки Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes, еще реже встречаются грамотрицательные бактерии (Enterobacter spp., Serratia spp., Klebsiella spp.) и анаэробы (Bacteroides spp.). У больных со вторичной бактериальной пневмонией нет признаков серьезной вирусной инвазии в паренхиму легких, поэтому течение и прогноз заболевания полностью связаны с природой и тяжестью бактериальной инфекции.

Основными препаратами для начальной терапии вторичной бактериальной пневмонии являются антибиотики, активные по отношению к грамположительным микроорганизмам и H. influenzae: амоксициллин/клавуланат (1–2 г в/в каждые 6– 8 часов), эритромицин (1 г каждые в/в 6 часов), азитромицин (0,5 г per os в первый день, затем 0,25 г каждые 24 часа в течение 4–х дней), кларитромицин (0,5 г каждые 12 чаов), цефуроксим (750 мг каждые 8 часов).

Профилактика гриппа

В большинстве случаев заболевание гриппом можно предотвратить, используя адекватные вакцины. Состав вакцин должен меняться постоянно и включать антигены вновь выявленных штаммов, имеющих эпидемиологическое значение. Перед предполагаемой эпидемией гриппа должны быть иммунизированы пожилые больные, пациенты с заболеваниями легких и сердечно–сосудистой системы, медицинский персонал, имеющий контакт с больными группы риска [14]. Детям до 12 лет рекомендуют 2 дозы вакцины с интервалами не менее 4–х недель, взрослым достаточно одной дозы. Активно внедряются новые стратегии производства вакцин: очищенные гемоагглютининовые вакцины; вакцины, основанные на клеточных культурах; адъювантные и ДНК–вакцины [15]. Основной проблемой является то, что подавляющую группу больных, нуждающихся в вакцинации, составляют лица старше 60 лет, у которых выработка антител в ответ на стандартные гриппозные вакцины может быть недостаточной.

Литература

1. Almirall J, Bolibar I, Vidal J, Sauca G, Coll P, Niklasson B, Bartolome M, Balanzo X Epidemiology of community–acquired pneumonia in adults: a population–based study. Eur Respir J 2000;15: 757–63

2. Chien JW, Johnson JL Viral pneumonias. Epidemic respiratory viruses. Postgrad Med 2000;107: 41–2, 45–7, 51–2

3. Monto AS Viral respiratory infections in the community: epidemiology, agents, and interventions. Am J Med 1995; 99: 24S–27S

4. Nicholson K.G. Influenza: something for everyone. In: Advances in influenza. Ed. M.C.Zambon. in primary care. Blackwell Scince, 1999: 11– 18

5. Stamboulian D, Bonvehi PE, Nacinovich FM, Cox N Influenza. Infect Dis Clin North Am 2000; 14: 141–66

6. Piedra PA Influenza virus pneumonia: pathogenesis, treatment, and prevention. Semin Respir Infect 1995; 10: 216–23

7. Blinkhorn R.J. Community–acquired pneumonia. In: Pulmonary diseases. Ed: Baum G.L., Crapo J.D., Celli B.R., Karlinsky J.B. Lippincot–Raven. Philadelphia. New York, 1998: 50– 542

8. Kao HT, Huang YC, Lin TY Influenza A virus infection in infants. J Microbiol Immunol Infect 2000; 33: 105–8

9. Ljungman P Respiratory virus infections in bone marrow transplant recipients: the European perspective. Am J Med 1997; 102: 44–7

10. Whimbey E, Englund JA, Couch RB Community respiratory virus infections in immunocompromised patients with cancer. Am J Med 1997; 102: 10–8

11. Nicholson K.G. Managing influenza in primary care. Blackwell Scince, 1999: 106p.

12. Libow LS, Neufeld RR, Olson E, Breuer B, Starer P Sequential outbreak of influenza A and B in a nursing home: efficacy of vaccine and amantadine. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 1153–7

13. Long JK, Mossad SB, Goldman MP Antiviral agents for treating influenza. Cleve Clin J Med 2000 Feb;67(2):92–5

14. Morgan R, King D Influenza vaccination in the elderly. Postgrad Med J 1996; 72: 339–42

15. Gruber W. New influenza vaccines. In: Advances in influenza. Ed. M.C.Zambon. in primary care. Blackwell Scince, 1999: 19– 26

Имипенем + циластатин натрия – Тиенам (торговое название)

При гриппе выделяют 3 формы пневмонии:

• первичная вирусная пневмония

• вирусно-бактериальная пневмония

• вторичная бактериальная пневмония.