Пиелонефрит фаза активного воспаления

Механизм развития хронического пиелонефрита связан с проникновением возбудителей в почечно-лоханочную систему и интерстициальную ткань. В результате этого развивается первичная атака в виде острого пиелонефрита.

Неадекватная антибиотикотерапия, несоблюдение пациентом всех врачебных рекомендаций приводят к тому, что часть бактерий переходит в неактивную форму, но остаётся в почках. В дальнейшем любой провоцирующий фактор приводит к их активизации и повторному воспалению.

Частое воспаление в почках становится причиной изменения структуры почечной ткани — отмирают канальцы и нефроны, они замещаются нефункциональной соединительной тканью.

Массивное воспаление и частые рецидивы приближают развитие почечной недостаточности.

Ключевой критерий классификации хронического пиелонефрита — первичность поражения почек. На основании этого признака выделяют:

1. Первичный хронический пиелонефрит — формируется в интактной, то есть не затронутой иным патологическим процессом, почке.
2. Вторичный хронический пиелонефрит — развивается на фоне патологических состояний, которые нарушают уродинамику.

По распространённости пиелонефрит бывает одно- и двусторонним, а также тотальным (захватывает всю почку) и сегментарным — поражена лишь часть почки.

По преобладанию того или иного симптома различают гипертоническую, азотемическую и анемическую разновидности пиелонефрита.

В зависимости от выраженности воспаления хронический пиелонефрит имеет три фазы:

1. Активное воспаление — характеризуется максимальными воспалительными изменениями в ткани почек и связанными с этим симптомами.
2. Латентное воспаление — проявляется минимальными симптомами.
3. Ремиссия или клиническое выздоровление — проявляется отсутствием какой-либо симптоматики и нормальными показателями лабораторных исследований.

Гистологическое исследование почек пациентов позволило определить стадии хронического пиелонефрита.

На I стадии (a) в почках отмечается выраженная инфильтрация интерстиция почки лейкоцитами, а также незначительные атрофические процессы, затрагивающие собирательные канальцы.

II стадия (b) характеризуется гиалинизацией (химическими изменениями) части клубочков, начинающимся разрастанием соединительной ткани.

На III стадии (c) гиалинизирована львиная доля клубочков, склерозирована значительная часть почечной ткани, а также многие мелкие кровеносные сосуды.

На IV стадии (d) отмечаются выраженные рубцово-склеротические изменения интерстиция, что проявляется сморщиванием почки — её поверхность приобретает мелкобугристый характер.

Прогрессирование хронического пиелонефрита сопровождается нефросклерозом, то есть происходит замещение нормальной почечной ткани соединительной, которая не способна выполнять фильтрационную функцию. Рано или поздно этот процесс приводит к формированию хронической почечной недостаточности.

В периоды обострения высок риск развития гнойно-септических осложнений:

• паранефрит;
• урогенный сепсис;
• инфекционно-токсический шок;
• перитонит (при распространении инфекции на брюшную полость).

Перечисленные осложнения значительно ухудшают прогноз для пациентов, страдающих хроническим пиелонефритом. Тяжёлые формы осложнений нередко приводят к летальному исходу.[2][6][7]

Хронический пиелонефрит является одной из причин нефрогенной артериальной гипертензии: при одностороннем поражении она развивается у 35-36% пациентов, при двустороннем — у 43%.[6]

Постановка диагноза начинается со сбора анамнеза пациента и проведения физикального обследования. Заподозрить хронический пиелонефрит помогают типичные жалобы, перечисленные выше.[1][3][4] При физикальном обследовании определяются следующие признаки:

• болезненность при пальпации в поясничной области;
• положительный симптом поколачивания;
• положительный симптом Пастернацкого;
• полиурия.

Подтвердить диагноз помогают лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Лабораторная диагностика

Стандартный алгоритм обследования пациентов с хроническим пиелонефритом включает:

1. общий анализ мочи;
2. бактериологическое и бактериоскопическое исследование мочи;
3. общий анализ крови;
4. биохимию крови.

В моче определяется лейкоцитурия (преимущественно за счёт нейтрофилов), протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия. Выраженность патологических изменений варьируется в зависимости от активности воспаления:

• в стадии активного воспаления количество лейкоцитов может достигать нескольких десятков в поле зрения;
• в стадии латентного — ограничивается 5-10 лейкоцитами или вообще отсутствует.

Клинически значимым минимальным уровнем лейкоцитурии считают показатель в 104 КОЕ/мл.

Для определения скрытой лейкоцитурии применяют пирогеналовый или преднизолоновый тесты — исследуют мочу через некоторое время после введения соответствующих препаратов.[1][4]

Бактериологическое исследование мочи имеет важное значение для диагностики конкретного возбудителя и исследования его чувствительности к антибиотикам. Это помогает выбрать рациональный режим антибиотикотерапии.

В общем анализе крови при хроническом пиелонефрите отмечаются изменения, характерные для системного воспаления: лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ.

Изменения биохимических параметров крови на ранней стадии заболевания могут отсутствовать, в других случаях определяется повышение уровня мочевины и креатинина.

С целью оценки функционального состояния почек проводятся пробы Реберга и Зимницкого.

Инструментальные методы диагностики

В обязательном порядке выполняется УЗИ почек и всей мочевыводящей системы. Ультразвуковое исследование позволяет выявить отёк почечной паренхимы в период обострения, а также деформацию и сморщивание почек при хроническом течении. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи, что является одним из важнейших провоцирующих факторов пиелонефрита.

Допплерография почечных сосудов позволяет уточнить степень угнетения кровотока в почках.[2][8]

Высокотехнологичные методы диагностики, такие как КТ или МРТ, назначаются для выявления заболеваний, способствующих возникновению хронического пиелонефрита:

• аномалий развития почек;
• мочекаменной болезни;
• опухолей.

Хромоцистоскопия, урография и некоторые другие исследования чаще всего выполняются в ходе дифференциальной диагностики. Биопсия, как самостоятельное исследование, при описываемой патологии значения не имеет. Она проводится лишь для решения вопроса о назначении иммуносупрессивной терапии при других диффузных поражениях почечной ткани.

Лечебные мероприятия при хроническом пиелонефрите включают как медикаментозные средства, так и немедикаментозные способы терапии. Объём и тактика лечения определяются национальным стандартом, разработанным Российским обществом урологов и утверждённым Минздравом.

Немедикаментозная терапия

Пациентам с хроническим пиелонефритом рекомендуется потреблять достаточное количество жидкости, чтобы поддерживать диурез (объём мочи) на адекватном уровне. В день следует выпивать не менее двух литров жидкости. Предпочтение отдаётся витаминизированным ягодно-травяным отварам с мочегонным эффектом (брусничный, клюквенный морс или чай). Исключение — больные с артериальной гипертонией, так как у этой категории пациентов количество жидкости следует ограничивать до одного литра в сутки.

Необходимо избегать воздействия любых провоцирующих факторов, в период обострения предписан охранительный режим.[1][3]

Медикаментозная терапия

Эпизоды обострения хронического пиелонефрита в обязательном порядке требуют назначения антибиотиков. Для повышения эффективности антибиотикотерапии требуется выделение культуры возбудителя с определением чувствительности к разным группам препаратов. Учитывая высокий риск наличия нефросклероза и почечной недостаточности, дозу антибактериального препарата рассчитывают, опираясь на показатели пробы Реберга.[5][8][9]

При неосложнённом пиелонефрите лёгкой и средней тяжести чаще всего используется монотерапия одним препаратом. Антибиотик принимают перорально курсом 10-14 дней. В качестве средств эмпирической антибиотикотерапии (до определения возбудителя и исследования его чувствительности) применяют фторхинолоны («Ципрофлоксацин», «Левофлоксацин») или цефалоспорины III поколения («Цефиксим» и аналоги).[5][8][9]

При тяжёлом течении рецидива хронического пиелонефрита антибиотики назначаются парентерально — в виде внутримышечных или внутривенных инъекций. При точно установленном возбудителе возможно назначение защищённых бета-лактамов («Амоксиклав»), аминогликозидов или карбапенемов.

Хирургическое лечение хронического пиелонефрита

Операции при пиелонефрите проводятся в случае наличия абсолютных показаний, к которым относятся:

• камни в почках или в мочеточниках, препятствующие нормальному пассажу мочи — проводят литоэкстракцию (литотрипсию) или накладывают нефростому;

  

• выраженный односторонний пиелонефрит, при котором пострадавшая почка не функционирует, являясь лишь источником инфекции. В этом случае проводят нефрэктомию — удаление почки;
• гнойные осложнения — абсцесс почки, апостематозный нефрит и другие.

В состав комплексной терапии пиелонефрита включают метаболические средства, витамины и антигистаминные препараты. Обязательно проводится симптоматическое лечение: при гипертонии назначают гипотензивные средства, при анемии — железосодержащие средства и фолиевую кислоту.[3][6]

В период стойкой ремиссии допускается использование физиотерапевтических методов лечения: электрофореза, СМТ-терапии, гальванотерапии.

Латентное течение пиелонефрита никак не препятствует повседневной деятельности — пациенты долгое время сохраняют трудоспособность.

Частые рецидивы становятся причиной временной нетрудоспособности, а в тяжёлых случаях развивается инвалидизация из-за хронической почечной недостаточности. Сроки её развития весьма вариабельны и во многом зависят от своевременности и качества проводимого лечения, а также приверженности пациента. Однако даже терминальная стадия хронической почечной недостаточности в настоящее время не является абсолютным приговором для больных хроническим пиелонефритом. В случае её развития решается вопрос о переводе человека на программируемый аппаратный гемодиализ.[2][3]

Предупреждение развития хронического пиелонефрита заключается в активной и, главное, своевременной терапии острых инфекций мочеполового тракта. Также должны быть выявлены и ликвидированы другие возможные очаги хронического инфицирования:

• инфекция ЛОР-органов;
• вылечены кариозные зубы;
• проведена санация ротовой полости;
• женщины обследуются на предмет хронических инфекций половой системы (сальпингита и др.);
• мужчин обследуют на простатит.

С точки зрения профилактики очень важно избегать воздействия провоцирующих факторов: переохлаждения, половых инфекций.

Пациентам с сопутствующими хроническими заболеваниями следует уделить внимание их лечению. Особое внимание должно быть уделено нарушениям углеводного обмена — обязательно проводится полная коррекция сахарного диабета.[3]

1. 
   Тареева И.Е. Нефрология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000.
2. 
   Шулутко Б.И. Нефрология 2002. Современное состояние проблемы. — СПб.: Ренкор, 2002.
3. 
   Урология. Национальное руководство / под ред. Н.А. Лопаткина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1024 с.
4. 
   Аль-Шукри С.Х., Ткачук. Урология : учебник. — 2011. — 480 с.
5. 
   Лопаткин Н.А., Аполихин О.И., Пушкарь Д.Ю. и др. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов / Российские национальные рекомендации. — М., 2014.
6. 
   Франц М., Хорл У. Наиболее частые ошибки диагностики и ведения инфекции мочевых путей (ИМП) // Нефрология и диализ. — 2000. — Т. 2, № 4.
7. 
   Klahr S. Obstructive nephropathy // Kidney Int. — 1998. — Vol. 54. — P. 286-300.
8. 
   Naber K.G., Bergman B., Bishop M.C. et al. Guidelines on Urinary and Male Genital Tract Infections. — London, 2000. — P. 71.
9. 
   Scholar E.M., Pratt W.B. The Antimicrobial Drugs. — Oxford, 2000.