Перитонит при воспалении матки

Акушерский перитонит

Воспаление брюшины после кесарева сечения или родов — следствие дисбаланса между вирулентностью патогенных микроорганизмов и уровнем иммунной резистентности женщины. Возбудителями акушерского перитонита обычно являются грамотрицательные бактерии (протей, синегнойная и кишечная палочки) и неспорообразующие анаэробы (клостридии, фузобактерии, пептококки и особенно бактероиды). В трети случаев в перитонеальном экссудате определяются грамположительные стафилококки и энтерококки. Наиболее тяжёлые формы заболевания вызываются анаэробно-аэробными ассоциациями.

Риск возникновения послеродового перитонита повышается при длительном безводном периоде (свыше 12 часов), бактериальной обсеменённости влагалища, хорионамнионите, послеродовом эндометрите, хроническом цервиците, сальпингите, аднексите и продолжительном парезе кишечника. Специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют три способа инфицирования брюшины:

• Заражение в родах. Микроорганизмы попадают в брюшную полость вместе с содержимым матки при оперативном родоразрешении беременной с хориоамнионитом.
• Проникновение через кишечную стенку. После родов на фоне длительного пареза стенка кишечника становится проницаемой для патогенной микрофлоры.
• Обсеменение из-за расхождения швов. Больше чем в половине случаев причиной перитонита является несостоятельность послеоперационных швов на матке.

При попадании микроорганизмов воспаление возникает далеко не всегда, существенную роль в развитии перитонита играет снижение резистентности. Даже при нормальной беременности и неосложнённых родах наблюдается иммунодефицит, обусловленный угнетающим действием эстрогенов, прогестерона и плацентарных белков. Вероятность акушерского перитонита увеличивается в разы при массивной кровопотере, анемии, тяжёлых гестозах, затяжном течении родов, стрессе из-за недостаточного обезболивания, нерациональном приёме антибактериальных и кортикостероидных препаратов, травматизации мягких тканей во время родов, врачебных манипуляций, оперативных вмешательств.

Ключевым звеном в развитии заболевания является выделение значительного количества тканевых и бактериальных токсинов при массивном обсеменении полости матки, а затем и брюшины патологическими микроорганизмами. Поступающие в кровь токсины стимулируют выход гистамина, серотонина и ряда других биоактивных веществ. В результате нарушается проницаемость сосудов и микроциркуляция крови, что приводит к её депонированию и секвестрированию, в первую очередь – в сосудах брюшины и органов брюшной полости.

Вследствие нарастающего отёка кишечника нарушается его моторика и процессы всасывания, что провоцирует накопление газов и жидкости в кишечных петлях. Дальнейшее перерастяжение стенки кишечника усугубляет расстройства микроциркуляции, усиливает дегидратацию и гидроионные нарушения. На фоне общей интоксикации, дефицита внутри- и внеклеточной жидкости нарастает ацидоз, гипокалиемия, гиповолемия, что сопровождается сгущением крови, олигурией, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами. В терминальной фазе акушерского перитонита декомпенсируются основные жизненные функции.

При классификации воспалений брюшины, возникающих в акушерской практике, учитывают механизм инфицирования, степень распространённости патологического процесса, характер экссудата и клиническое течение. С учётом возможных путей распространения возбудителей различают:

• Первичный перитонит, при котором микроорганизмы попадают на брюшину во время кесарева сечения из матки (ранний перитонит) или из кишечника после операции.
• Вторичный перитонит, вызванный расхождением несостоятельных швов на прооперированной матке при наличии послеродового эндометрита.

По данным акушеров-гинекологов, первичное инфицирование наблюдается приблизительно в 45% случаев заболевания, симптомы воспаления возникают на 1-2 сутки при обсеменении брюшины при операции и на 3-4 сутки при парезе кишечника. Вторичный перитонит развивается на 4-9 день после вмещательства у 55% заболевших. В зависимости от степени поражения брюшины воспаление может быть общим, распространённым (диффузным или разлитым), местным ограниченным (абсцесс) или неограниченным (пельвиоперитонит). По характеру экссудата воспалительный процесс бывает серозным, фибринозным и гнойным. С учётом степени выраженности клинических проявлений различают реактивную, токсическую и терминальную стадии болезни.

Практически у 40% родильниц симптоматика послеродового перитонита является стёртой. При классическом течении на 1-9 сутки после родов женщина отмечает вздутие живота. В первой (реактивной) фазе, длящейся до суток, стул отсутствует, отхождение газов затруднено или невозможно. Возникает локальная болезненность внизу живота, которая впоследствии приобретает разлитой характер, сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки. Лохии становятся гноевидными с неприятным запахом. Родильница жалуется на тошноту, рвоту, сухость во рту, выраженный озноб. Температура повышается до 38-39° С и выше.

О переходе заболевания во вторую (токсическую) фазу свидетельствует выраженный интоксикационный синдром. Пациентка ощущает слабость, заторможенность, разбитость, головокружение. Уменьшается количество мочи, нарастает метеоризм, отсутствует перистальтика кишечника. Сохраняется высокая температура. Учащается дыхание и частота сердечных сокращений. Боль и мышечное напряжение несколько уменьшаются. При неадекватном лечении через 1-3 суток заболевание переходит в терминальную стадию. Родильница продолжает жаловаться на выраженную слабость, головокружение, ощущение вздутия живота и его разлитую болезненность. Температура зачастую падает ниже 36° С.

Своевременное выявление акушерского перитонита — ключевое условие для выбора правильной тактики лечения и предупреждения возможных осложнений. В диагностике применяют такие физикальные, инструментальные и лабораторные методы обследования, как:

• Пальпация живота. При воспалении брюшины определяется разлитая болезненность, метеоризм, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Кулленкампфа, Раздольского.
• Перкуссия брюшной полости. В боковых флангах и внизу живота наблюдается притупление, свидетельствующее о наличии жидкости.
• Аускультация кишечника. При прослушивании отсутствуют характерные кишечные шумы.
• Микробиологическое исследование. Возбудитель заболевания определяется в отделяемом матки, крови, перитонеальном экссудате. Оценивается его чувствительность к антибиотикам.
• Общий анализ крови. Обнаруживается умеренный или выраженный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ.
• Биохимическое исследование крови. Присутствуют признаки метаболического ацидоза, нарушений белкового и липидного обмена, респираторного алкалоза, повышено содержание азотистых шлаков.
• Оценка системы гемостаза. Характерна гиперкоагуляция и коагулопатия потребления.
• Общий анализ мочи. В составе мочи определяются лейкоциты, гиалиновые цилиндры, белок.
• УЗИ брюшной полости. Позади матки, в кишечнике и между его петлями выявляется жидкость, кишечная стенка гиперэхогенна, шов на матке имеет неравномерную толщину и структуру.
• Обзорная рентгенография живота. О наличии перитонита свидетельствует гиперпневматоз кишечника и чаши Клойбера.

По показаниям может быть рекомендована КТ брюшной полости и диагностическая лапароскопия. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы назначают ЭКГ, контролируют в динамике артериальное давление и пульс. Дифференциальная диагностика проводится с тяжёлым послеродовым эндометритом, острым гнойным пиелонефритом, хирургическими заболеваниями (аппендицитом, острым холециститом, панкреатитом, прободением язвы желудка и т. п.). К ведению пациентки привлекают хирурга, анестезиолога-реаниматолога, терапевта, инфекциониста, клинического фармаколога.

Выбор лечебной тактики зависит от типа, стадии и тяжести заболевания. Консервативная терапия эффективна только в реактивной фазе раннего перитонита. Схема лечения включает:

• Антибактериальные препараты. До определения чувствительности возбудителя назначают антибиотики из групп полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов. В последующем лечение корригируют с учётом результатов микробиологического исследования.
• Инфузионно-трансфузионная терапия. Осуществляют управляемую гемодилюцию с использованием реокорректоров, дезинтоксикационных растворов, белковых препаратов, электролитов, анаболических гормонов. При необходимости вводят свежезамороженную плазму крови.

Длительность консервативной терапии обычно составляет 12-24 часа. При неэффективности медикаментозного лечения, нарастании признаков кишечной непроходимости и общей интоксикации показано хирургическое вмешательство. Релапаротомия также выполняется при акушерском перитоните, возникшем из-за пареза кишечника или расхождения шва на матке. На коротком этапе предоперационной подготовки пациентке вводят назогастральный зонд для декомпрессии желудка, назначают активную инфузионную терапию и антибиотики. В ходе операции экстирпируется матка с трубами, при гнойном оофорите производится оофорэктомия (удаляются яичники). Брюшная полость после тщательной ревизии санируется, дренируется через переднюю брюшную стенку и влагалище. Для декомпрессии кишечника по показаниям используют интестинальные зонды Эббота-Миллера.

В послеоперационном периоде продолжается инфузионная и антибиотикотерапия, корригируется гемостаз. Показано назначение общеукрепляющих средств, иммунокорректоров, гормональных и десенсибилизирующих препаратов. Симптоматическая терапия направлена на коррекцию нарушений дыхательной, сердечно-сосудистой деятельности, неврологических расстройств, возобновление полноценного функционирования печени и почек. Используются препараты, которые стимулируют и восстанавливают эвакуаторную функцию ЖКТ. Для профилактики дисбактериоза применяются различные виды эубиотиков.

Гинекологический перитонит – это вторичное заболевание, которое развивается преимущественно в послеоперационный период (после кесарева сечения, реже – после гинекологических операций); при разрыве гнойных воспалительных опухолей (пиосальпинкс, гнойный параметрит); при распространении инфекции лимфогенным и гематогенным путями из воспалительных очагов. Иногда перитонит – это проявление генерализованной септической инфекции.

Классификация перитонита

Различают первичный и вторичный перитонит. Первичный перитонит возникает при проникновении инфекции или каналикулярным путем из вагины в матку, маточные трубы и в брюшную полость, или гемато – и лимфогенно. Вторичный перитонит развивается в результате попадания инфекции из абсцессов внутренних половых органов.

Клиника пельвиоперитонита

В течении перитонита различают три фазы: реактивную, токсическую и терминальную.

Реактивная фаза перитонита наслаивается на заболевание, которое стало причиной развития перитонита. Больные жалуются на боль в животе, жажду, одышку, отрыжку, тошноту и рвоту. Язык сухой, обложен. Наблюдаются общая слабость, вздутие живота, грудной тип дыхания. Затем появляются напряжение мышц живота, выпот в брюшную полость, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Рвота становится частой, организм больной обезвоживается. Есть признаки общей интоксикации: сухость во рту при отсутствии жажды, возбуждение, тахикардия, тахипноэ, которые не соответствуют температуре.

При реактивной фазе гинекологического перитонита (после кесарева сечения и др.) ход нередко характеризуется стертой картиной местной симптоматики, острым началом с высокой температурой (38-40С), частым пульсом, одышкой. При этом наблюдается умеренный метеоризм, симптом Щеткина-Блюмберга слабовыраженный, задержки стула нет. В таких случаях нужно следить за частотой пульса (120-140 уд/мин), парезом кишечника и наличием випота в брюшную полость.

Реактивная фаза переходит в токсическую, для которой характерна интоксикация, нарастает и клинически проявляется возбуждением, дезориентацией, в дальнейшем адинамией, что сменяется прострацией. Вид больной выстраданный, наблюдаются цианоз кожи, частый нитевидный пульс, низкое артериальное давление, высокий лейкоцитоз.

Токсическая форма переходит в последнюю фазу перитонита-терминальную, главными симптомами которой являются адинамия, заторможенность, полная дезориентация, «маска Гиппократа». Отмечаются парез кишечника, резко нарушен обмен веществ, организм прогрессивно теряет белки, соли, жидкость, резко снижается диурез. Прогрессируют вегетативные расстройства – учащается пульс и дыхание, снижается артериальное давление. При данной фазе перитонита прогноз неблагоприятный.

Диагностика перитонита

Диагностика перитонита основывается на клинической картине и лабораторном исследовании крови. При затруднении в ранней диагностике проводят рентгенологическое обследование: для накопленной в петлях кишечника жидкости характерны горизонтальные уровни, которые из-за отсутствия перистальтики не меняют своего расположения (чаши Клейбера). В неясных случаях проводят пункцию заднего свода влагалища.

Лечение перитонита

Выделяют общую и местную терапию перитонита. Первую проводят путем коррекции водно-электролитного баланса, кислородно-щелочного равновесия, белкового обмена; восстановление нарушенной функции внутренних органов; борьбы с инфекцией и интоксикацией. Местная терапия включает раннее удаление очага инфекции и борьбу с паралитической кишечной непроходимостью. Лечение перитонита этапное и включает предоперационную подготовку, оперативное вмешательство, интенсивную терапию в послеоперационный период.

При установлении диагноза единственным методом лечения диффузного перитонита является хирургическое вмешательство, задачей которого является: -удаление источников инфекции (гнойные опухоли яичников и маточных труб, абсцессы в параметральной клетчатке, удаление матки); -удаление токсических веществ из брюшной полости. Для профилактики пареза кишечника рекомендуется метод постоянного отсасывания кишечного содержимого с помощью трансназального зонда, который вводят через желудок.

Подготовка к операции

Предоперационная подготовка должна длиться не более 1,5-2 часа. Она включает пункцию и катетеризацию подключичной вены и внутривенное введение антибиотиков или замену ранее применяемых, а также проведение трансфузионной терапии в полном объеме под контролем ЦВД и диуреза. В общем при подготовке к операции больному нужно перелить минимум 1200 мл жидкости, включая 400 мл реополиглюкина или гемодеза, 400 мл плазмы или альбумина и 400 мл солевого раствора с проведением трансфузионной терапии во время анестезии и интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

Борьба с шоком – срочное восстановление объема циркулирующей крови (введение плазмы, альбумина, реополиглюкина, 10-20 % глюкозы и др.), транквилизаторы и тому подобное. Обезболивание – эндотрахеальный наркоз с введением мышечных релаксантов.

Основной особенностью любой операции при перитоните, который обусловлен воспалительными образованиями придатков матки, является ее атипичность из-за выраженности спаечного процесса в малом тазу и брюшной полости, значительные изменения в тканях, которые окружают пораженные придатки, хотя при данной патологии характер спаек является различным. Они могут быть рыхлыми (тогда восстановление анатомических взаимоотношений провести легче), или плотными. В таких случаях такое восстановление бывает длительным, нередко травмируются окружающие ткани и органы, возникает необходимость в проведении дополнительных вмешательств. Поэтому такие операции часто являются длительными и травматичными. Для полноценной ревизии брюшной полости разрез передней брюшной стенки всегда должен быть нижнесрединним.

Для профилактики бактериально-токсического шока всем больным показано интраоперационное введение антибиотиков (внутривенно, в момент проведения каждого разреза). Максимальная концентрация антибиотика в крови наблюдается через 15-30 минут после его внутривенного введения, то есть в момент операции, когда происходит выделение гнойного тубоовариального образования из спаек. Целесообразно использовать цефалоспорины второй генерации (цефуроксим, зинацеф) в сочетании с метронидазолом или цефалоспорины 3 генерации (фортум или клафоран). В послеоперационном периоде продолжается антибактериальная внутривенная терапия.

Важным моментом хирургического лечения перитонита является полное восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между органами малого таза, брюшной полости, окружающими тканями. Необходимо обязательно провести ревизию брюшной полости, определить состояние аппендикса и исключить межкишечные абсцессы при гнойном характере воспалительного процесса в придатках матки.

Объем хирургического вмешательства зависит от следующих основных моментов:
1) характер процесса;
2) сопутствующей патологии половых органов;
3) возраста больной.

В основе хирургической тактики должно лежать следующее правило: чем старше больная, тем более радикальной должна быть операция, не смотря на тяжесть самого оперативного вмешательства. Это объясняется тем, что у женщин пожилого возраста течение послеоперационного периода больше, чем у молодых, зависит от адекватности оттока содержимого из брюшной полости. Объем оперативного вмешательства – экстирпация матки.

Основные рекомендации при оперативном лечении больных с перитонитом:

1. Операцию следует заканчивать полным удалением очага деструкции. Объем операции определяется характером и тяжестью основного заболевания, затем наличием сопутствующей патологии внутренних половых органов и возрастом больных.
2. Во время операции нужно провести ревизию органов брюшной полости и мочевыводящих путей. При наличии признаков вторичного воспаления аппендикса, межкишечных или поддиафрагмальных абсцессов, окклюзии мочевыводящих путей операцию нужно расширить, чтобы удалить эту патологию.
3. Оптимизация хирургического лечения заключается в правильном и последовательном выполнении различных приемов и этапов, радикальном удалении всех очагов деструкции и рубцових тканей, тщательном сопоставлении, без натяжения тканей краев раны, адекватном выборе шовного материала, тщательной санации брюшной полости и адекватным дренированием
4. Зашивание передней брюшной стенки должно быть тщательным и надежным с использованием современных шовных материалов.

Дренирование брюшной полости при перитоните

Проводят дренирование правого и левого поддиафрагмальных пространств, паранефрального участка, правого и левого подвздошных участков.

Санацию брюшной полости выполняют в послеоперационный период водным раствором фурацилина (1: 5000), стерильным физраствором с добавлением антибактериальных препаратов. Диализ проводят 3 дня, на 4-й дренажи удаляют. В послеоперационный период продолжают выполнять интенсивную терапию: инфузионную, антибактериальную, общеукрепляющее.

Особенности интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

Принципы интенсивной послеоперационной терапии больных с перитонитом:

1. Использование адекватного обезболивания в послеоперационном периоде. Оптимальным считается применение длительной эпидуральной анестезии. Эпидуральная анестезия – это не только способ анестезии, но и терапевтический метод, который позволяет сохранить самостоятельное дыхание в полном объеме, уменьшает спазм периферических сосудов, улучшает кровообращение в почках, стимулирует диурез, улучшает моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта, улучшает психоэмоциональное состояние, является мерой профилактики тромбозов сосудов малого таза и нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений.
   При наличии противопоказаний к использованию метода эпидуральной анестезии обезболивание нужно проводить наркотическими анальгетиками в течение первых трех суток с введением их через разные интервалы времени (4-6-8-12 часов). Для потенцирования действия и уменьшения потребности в наркотических препаратах их целесообразно сочетать с антигистаминными и седативными препаратами.
2. Антибактериальная терапия. Препараты должны быть широкого спектра действия и влиять на аэробные и анаэробные возбудители.
3. Инфузионная терапия. Количество вводимой жидкости должно составлять 35-40 мл/кг массы тела в сутки. Вводится до 400-1000 мл/сут коллоидных растворов, белковые препараты из расчета 1-1,5 г нативного белка на 1 кг массы, кристаллоиды. Общее количество вводимой жидкости составляет 2,5-3 л.
4. Стимуляция кишечника (эпидуральная анестезия, адекватная инфузионная терапия, использование препаратов метоклопрамида).
5. Терапия гепарином в средней суточной дозе 20 тыс. ЕД с постепенным снижением и отменой препарата.
6. Продолжается проведение иммунокорригирующей терапии.
7. Проводится коррекция биоценоза.
8. Лечение гепатотропными и кардиальними средствами.
9. Симптоматическая терапия.
10. По показаниям – экстракорпоральные методы детоксикации (гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, УФО, ГБО).

Послеоперационная реабилитация больных заключается в ликвидации остаточных инфильтративно-воспалительных изменений, профилактике рецидива гнойного процесса, восстановлении фукции гормонального органа, или ее замещении после радикального вмешательства.