Пандактилит это гнойное воспаление

Пандактилит

Непосредственной причиной болезни является гноеродная микрофлора, чаще всего – монокультура золотистого стафилококка или его ассоциации с другими микроорганизмами. Реже воспаление возникает в результате инфицирования стрептококками, протеем, кишечной палочкой, гноеродными микробами или иными возбудителями. До 3/4 от общего количества случаев заболевания обусловлено микротравмами кисти на производстве, остальные связаны преимущественно с бытовыми микротравмами или с глубокими колотыми ранами пальцев. Пандактилит не является самостоятельной патологией, развивается как осложнение иных форм панариция – сухожильного, суставного или костного.

У трети больных распространение гнойного процесса объясняется неправильными действиями пострадавших на этапе самопомощи при обработке микротравм пальцев. Почти половину случаев заболевания исследователи связывают с ошибочной тактикой хирургов при лечении других видов панариция. Примерно у 20% пациентов прогрессирование инфекции вызвано поздним обращением к специалистам или недисциплинированностью в процессе лечения (пропуском перевязок, нарушением врачебных рекомендаций и пр.). Риск развития пандиктилита повышается при ослаблении организма на фоне соматических заболеваний, нарушениях иммунитета, сахарном диабете, приеме глюкокортикостероидов, вторичном синдроме Рейно и некоторых других состояниях.

В большинстве случаев патогенные микробы в результате микротравмы проникают в поверхностные ткани – кожу и жировую клетчатку. Формированию глубоких очагов способствуют особенности строения мягких тканей данной анатомической зоны. Жировая клетчатка в области пальцев напоминает соты, поскольку разделена на множество отдельных ячеек соединительнотканными тяжами, идущими от кожи к апоневрозу. Тяжи ограничивают проникновение болезнетворных микроорганизмов в поверхностных тканях, но способствуют их распространению вглубь пальца.

В результате проникновения бактерий в область кости, сустава или сухожилия развиваются соответствующие формы панариция. Расплавление сухожильных влагалищ, образование обширных участков поражения кости, вовлечение околосуставных тканей становится причиной образования обширных гнойных очагов в глубоких слоях пальца. При неблагоприятных условиях (ослаблении организма, недостаточном дренировании) воспаление распространяется на ранее интактные глубокие структуры и на клетчатку изнутри наружу.

При колотых ранах гноеродные микроорганизмы сразу попадают в глубоко расположенные анатомические образования пальца. Затем стенки узкого раневого канала склеиваются, создавая препятствие оттоку содержимого гнойного очага. В дальнейшем наблюдается такое же распространение гнойного поражения, как в предыдущем случае. В зависимости от характера микрофлоры и особенностей процесса пандактилит может протекать двояко – по типу влажного (с расплавлением) или сухого (с мумификацией) некроза.

Клинические проявления зависят от локализации, распространенности и стадии заболевания, типа некроза. Отмечается значительное увеличение объема и деформация пальца. Кожные покровы напряженные, цианотично-багровой окраски. Отек и гиперемия распространяются на кисть, особенно – по ее тыльной поверхности. В области поражения могут выявляться участки некроза и свищи с отделяемым гнойного характера. На начальных стадиях палец находится в вынужденном полусогнутом положении, после гибели сухожилий определяется патологическая подвижность – палец не удерживается, а пассивно «отваливается» в сторону под действием инерции или силы тяжести.

Интенсивность болевого синдрома и выраженность общей интоксикации определяется наличием условий для оттока отделяемого. На раннем этапе пациенты жалуются на изнуряющие боли, которые нарушают сон и практически не купируются ненаркотическими анальгетиками. Больные удерживают руку в приподнятом положении, поскольку опускание кисти вызывает резкое усиление боли. Выявляется выраженная болезненность при пальпации, попытках активных и пассивных движений. Наблюдается общая слабость, разбитость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до фебрильных цифр.

После вскрытия и обеспечения адекватного дренирования или самопроизвольного образования свищей и участков некроза боли уменьшаются. При длительном течении заболевания отсутствие болевого синдрома может быть связано с гибелью чувствительных нервных волокон. Гипертермия обычно сохраняется в течение 2-3 суток после вскрытия гнойника. При самопроизвольном формировании свищевых ходов и продолжающемся образовании некротических участков температура тела снижается по сравнению с острой фазой, но не достигает нормы.

При продолжительном течении процесса, несвоевременной медицинской помощи или ее отсутствии клиническая картина отличается значительным полиморфизмом. В области разрушенных суставов формируются подвывихи. На месте отторгающихся участков некроза появляются зоны грануляций, соседствующие с областями омертвевших тканей. Обнаруживаются свищевые ходы, определяется флюктуация над еще не вскрывшимися скоплениями гноя. На фоне улучшения общего состояния пациента и уменьшения болей наблюдается продолжающееся разрушение твердых и мягкотканных анатомических структур пальца. Несмотря на образование свищей, купирования гнойного процесса не происходит, поскольку самостоятельное дренирование оказывается недостаточным.

Диагноз обычно выставляет гнойный хирург, в единичных случаях (при появлении симптомов пандактилита на фоне глубокой колотой раны пальца) – травматолог. Выявление гнойно-некротического поражения не представляет затруднений, основной целью диагностических мероприятий является уточнение объемов и тяжести поражения для определения оптимальной тактики лечения. Программа обследования включает:

• Опрос, осмотр. В ходе опроса врач выясняет наличие микротравмы пальца в анамнезе, время появления первых симптомов, динамику развития заболевания и жалобы на момент обращения. Затем специалист проводит внешний осмотр, обращая внимание на вынужденное приподнятое положение конечности, цвет кожных покровов, деформацию, ограничение движений, болезненность при ощупывании, патологическую подвижность, обусловленную разрушением костей и суставов, наличие свищевых ходов, участков некроза и флюктуации.
• Рентгенография. Рентгенологическая картина зависит от давности заболевания. На начальной стадии изменения на рентгенограммах пальца отсутствуют или слабо выражены, в дальнейшем определяется сужение суставных щелей, утолщение надкостницы и прогрессирующая деструкция участков кости на фоне диффузного остеопороза. Иногда обнаруживается тотальная секвестрация одной или нескольких фаланг, практически полное расплавление эпифизов, отсутствие суставных щелей.
• Лабораторные анализы. В общем анализе крови выявляются изменения, характерные для острого воспалительного процесса – повышение СОЭ, выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При посеве раневого отделяемого обнаруживаются стафилококки, реже – другие возбудители.

Пандактилит дифференцируют с другими разновидностями глубокого панариция (костным, суставным, сухожильным). О вовлечении всех структур пальца свидетельствуют клинические и рентгенологические симптомы, подтверждающие поражение суставных и костных структур, в сочетании с объективными признаками воспаления в области сухожилий.

Лечение проводится в условиях отделения гнойной хирургии, основными задачами являются обеспечение адекватного дренирования и ограничение гнойного процесса. Оперативная тактика определяется фазой заболевания. В стадии расплавления тканей экзартикуляцию или ампутацию не выполняют, поскольку подобные вмешательства не ускоряют выздоровление, но могут спровоцировать развитие сепсиса. На ранних этапах производят широкие разрезы, осуществляют экономную резекцию костей и участков хряща, вскрывают и дренируют затеки. При поступлении назначают антибиотики широкого спектра действия, после получения результатов микробиологического исследования медикаментозную терапию корректируют с учетом чувствительности возбудителя. Местно промывают раны растворами антибиотиков, используют протеолитические ферменты. В остром периоде кисть фиксируют гипсовой лонгетой.

После формирования зон некроза иссекают омертвевшие участки, с учетом особенностей течения процесса производят секвестрэктомию, тендэктомию и другие вмешательства. Продолжают антибиотикотерапию. Назначают физиотерапевтические процедуры (кварц, озокерит и т. д.). При нежизнеспособности или явной нефункциональности пальца осуществляют вычленение или ампутацию. При принятии решения об удалении I пальца в первую очередь учитывают сохранность функции противопоставления. После ликвидации воспаления при необходимости выполняют реконструктивные операции.

Прогноз при пандактилите благоприятный для жизни, но неблагоприятный в отношении сохранения функций пальца. При своевременном начале лечения и отсутствии осложнений гнойно-некротический процесс удается локализовать, а затем полностью купировать. Ампутации и экзартикуляции выполняются у 14% больных. У 34% пациентов в исходе наблюдаются контрактуры пальца и кисти, у 25% – анкилоз, у 25% – сочетание нескольких видов последствий.

Функции пальцев частично сохраняются за счет содружественных движений, работы межкостных и червеобразных мышц. Наиболее неблагоприятным вариантом является анкилоз пястнофалангового сустава, негативно влияющий на функцию дифференцированного захвата. Профилактика заключается в использовании перчаток на производстве, снижении риска микротравм в быту, правильной обработке порезов, царапин и ссадин, своевременном обращении за медицинской помощью при появлении признаков воспаления.