Острое гнойное воспаление клетчаточных пространств

Часть III

Парапроктит

• Гнойный воспалительный процесс в клетчатке около прямой кишки или заднепроходного отверстия (ПП)

Парапроктит

• Острый ПП чаще у мужчин (2/3)

Парапроктит

Входные ворота

• трещины заднего прохода

• воспаление геморроидальных узлов

• повреждение слизистой прямой кишки и анального канала

• Криптит

• промежностные гематомы

• расчесы покровов заднего прохода и др.

Парапроктит

Входные ворота

• воспалительные процессы предстательной железы и оснований широких связок матки.

• ранения

• распадающийся рак

• острый геморрой и др.

Парапроктит

Входные ворота

• мочевые флегмоны

• паравертебральные абсцессы

• В ряде случаев трудно установить этиологический момент

Парапроктит

Описание локальных изменений – циферблат

• Положение «для камнесечения»

Парапроктит

Клиника

• Параректальные флегмоны
(флегмоны промежности)

• Тяжелое течение

• Варианты распространения
-по подкожной клетчатке,
-по околопрямокишечной клетчатке,
-по лимфатическим путям на клетчатку таза,

• часто бывает некроз тканей без формирования гнойников

Парапроктит

Клиника

• Заболевание начинается с болей,
é T°C
плохого общего состояния.

• Вокруг ануса появляется отечность, вначале на одной стороне, быстро (за 2-3 дня) распространяется на другую сторону

• Кожа над припухлостью гладкая, блестящая

• Пальпация — болезненность

Парапроктит

Клиника

• Степень интоксикации зависит от объема поражения тканей

• учащение пульса и др.

• Лейкоцитоз

• Сдвиг влево лейкоцитарной формулы

• Диагноз подобных флегмон не представляет трудности.

Парапроктит

Ограниченные параректальные нагноения –
пять форм ПП (по локализации):

• Подкожный

• Ишиоректальный

• Подслизистый

• Тазово-прямокишечный

• Ретроректальный

Парапроктит

Структура ПП

• подкожные встречаются у 74%

• ишиоректальные — 15,2%

• подслизистые — 6%

• тазово-прямокишечные — 3,3%

• ретроректальные — 1,5%.

Парапроктит

Клиника

• Особенности течения обусловлены анатомией

Парапроктит

Клиника

• Подкожные ПП — около анального отверстия.

• Отчетливо определяется припухлость,
кожа над ней гиперемирована.

• Резкие боли в области анального отверстия, усиливающиеся при дефекации

• é T°C,

• é количество лейкоцитов

• Диагноз не представляет затруднений

Парапроктит

Клиника

• Ишиоректальный (седалищно-прямокишечный) ПП

• Начало – постепенное

• Преобладают общие симптомы

• Местные (тяжесть и боли в области таза) – вначале нечеткие

Парапроктит

Клиника

• На 5-7 день становятся ярко выраженными
-Боль, усиливающаяся при дефекации
в положении сидя
-Отек, гиперемия кожных покровов

• Пальпация – скудные проявления

Парапроктит

Клиника

• PR (per rectum) – уплотнение тканей, инфильтрат

• Бимануальное исследование
(палец одной руки — в прямую кишку,
палец другой — на припухлость снаружи)

• Можно определить болезненный инфильтрат.

Парапроктит

Клиника

• Подслизистый ПП — в подслизистом слое прямой кишки выше морганьевых крипт или аноректальной линии

• Снаружи – 0 симптомов

• PR — отечность, болезненность, рыхлое образование («пузырь»)

• Боль – умеренной интенсивности

• Диагноз при подслизистых ПП ставят без труда PR

Парапроктит

Клиника

• Может распространяться книзу в подкожную клетчатку

• Такой ПП называется подкожно-слизистым.

Парапроктит

Клиника

• Пельвиоректальный (тазово-прямокишечный) ПП — редкая форма

• Выше леваторов

Парапроктит

Клиника

• В начальной стадии без каких-либо наружных признаков

• В дальнейшем гной, перфорируя мышцу, поднимающую задний проход,
спускается книзу между сухожильной дугой и запирательной фасцией
в седалищно-прямокишечную клетчатку,
с характерной клиникой

Парапроктит

Клиника

• Если тазово-прямокишечный ПП
располагается низко над мышцей, поднимающей задний проход,
то PR сравнительно рано можно определить выбухание

Парапроктит

Клиника

• Ретроректальный ПП при инфицировании лимфатических узлов

• располагаются в клетчатке позади прямой кишки

• Эти ПП могут спуститься в ишиоректальную клетчатку и вызывать ее флегмонозное воспаление

Парапроктит

Клиника

• В начальной стадии – скудная местная симптоматика

• Воспалительные изменения в области жома прямой кишки отсутствуют

• болей при дефекции нет

• Нет болей при сидении (отсутствует воспаление ишиоректальной клетчатки)

• Нет запоров (просвет ампулы прямой кишки сохраняется и при большом выпячивании гнойника в ее полость

Парапроктит

Клиника

• В начальной стадии заболевания — иррадиирующие боли в глубине таза
и по нервам (седалищному)

• При распространении гнойника вниз появляются местные боли

Парапроктит

Течение заболевания и его последствия.

• Исходы после вскрытия
1) Выздоровление
2) Рецидивирующий ПП
3) Хронический ПП (свищ прямой кишки)

Парапроктит

Течение заболевания и его последствия.

• Возможно у внутреннего свищевого отверстия — клапанное строение

• В процессе регенерации закрывается отверстие свища

Парапроктит

Течение заболевания и его последствия.

• В этих случаях – рубцевание, или «отшнуровывание» гнойника –
рецидивирующий острый ПП,
между приступами больные чувствуют себя практически здоровыми людьми

Парапроктит

Течение заболевания и его последствия.

• Причины рецидивов острого ПП
1) «дремлющая» инфекции в рубцах параректальной клетчатки
2) незаконченное рубцевание внутреннего отверстия свища
3) новое заболевания
4) предрасполагающий фактор — рубцовое изменение слизистой оболочки прямой кишки.

Парапроктит

Течение заболевания и его последствия.

• Др. вариант — хронически рецидивирующий ПП
— в промежутке между обострениями остается свищ или инфильтрат в области анального канала

Парапроктит

Лечение

• Серозная стадия — консервативное:
сидячие теплые ванны с р-ром перманганата калия,
поясничную новокаиновую блокаду,
компрессы с мазью Вишневского на ягодичную область,
грелки,
УВЧ и др.
+антибиотики

Парапроктит

Лечение

• Некроз, абсцедирование — оперативное лечение

• Вскрытие ПП — неотложная операция

• Ранняя операция при остром ПП способствует более благоприятному течению заболевания.

• При этом уменьшается количество осложненных свищом и рецидивирующих форм ПП

Парапроктит

Лечение

• Обезболивание – общее (в/в, масочный наркоз, ЭТН, региональное).

• Предложены многочисленные разрезы,
самые удобные полулунный и радиальный.

• Они обеспечивают зияние раны и отток экссудата, а также менее травматичны

Парапроктит

Лечение

• Полулунный разрез – по дуге окружности на расстоянии 3 см от заднего прохода.

• При подкожных, седалищно-прямокишечных ПП обеспечивает вскрытие гнойника.

• Полость исследуют пальцем и определяют наличие затеков.

• Разрез можно продлить в обе стороны

• Крайне нежелательно рассекать сфинктеры, анокопчиковую связку, лобково-копчиковые мышцы

Парапроктит

Лечение

• Подслизистые ПП вскрывают со стороны просвета прямой кишки

• Необходимо тщательное обезболивание для анодевульсии и введения в прямую кишку зеркала

Парапроктит

Лечение

• Тазово-прямокишечные гнойники – редки

• Вскрытие такого ПП представляет трудности.

• Разрез – полулунный.

• Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и ишиоректальную клетчатку

Парапроктит

Лечение

• Крючками, обнажают нижнюю поверхность поднимающей задний проход мышцы

• Пункция

• Получив гной сквозь мышцу проводят зажим и раздвигают его бранши

• При выделении гноя мышцу расслаивают

• Полость контролируют пальцем, обрабатывают антисептиками и дренируют

Парапроктит

Лечение

• Ретроректальный (позадипрямокишечный) ПП

• Полулунным разрезом с одной или с двух сторон от анально-копчиковой связки вскрывают гнойники

• Хирург не должен повредить
анально-копчиковую связку и прямую кишку

Парапроктит

Лечение

• Санация гнойной полости и дренирование — важный момент в лечении острого ПП

• Вскрыв гнойник достаточно широким полулунным разрезом, полость ревизуют пальцем и тупо разделяют перемычки

• Экссудат удаляют марлевыми тампонами

• Осушив полость, ее промывают перекисью водорода

Парапроктит

Лечение

• Полость рыхло заполняют марлевыми тампонами с иодопироном, растворами протеолитических ферментов, водорастворимыми мазями, и вводят дренажную трубку

• +Газотводная трубка (контроль гемостаза)

Парапроктит

Лечение

• Один из главных моментов в лечении больных острым ПП — послеоперационный режима

• Задержка стула 3-4 дня — назначают настойку опия по 5-6 капель 3 раза в день

• Необходим строгий постельный режим.

• При задержке мочи — грелку на область мочевого пузыря, спазмолитики

• Антибиотикотерапия

Парапроктит

Лечение

• Первая перевязка — на следующий день после операции

• Удалив тампон из полости гнойника, назначают ванну с раствором перманганата калия (1:1000)

• В дальнейшем – без тампона,
ванна 3 р/сут + после акта дефекации

Парапроктит

Лечение

• Важно обеспечить заполнение раны грануляциями из глубины

Парапроктит

Лечение

• Диета при операциях на прямой кишке вообще и при ПП имеет очень большое значение

• Первые 2 дня после операции — жидкость через рот до 600-800 мл.

• Начиная с 3-го дня — бедная шлаками диета:
бульон, мясо (пюре, паровые котлеты), рыбу, яйца всмятку, простокваша, творог, немного сливочного масла, сахар, мед, некислые фруктовые соки, сухари, хорошо разваренные каши (манная, овсяная, рисовая), кисели и др.

Парапроктит

Лечение

• Благодаря такому питанию на 3-4 дня задерживается поступление кала в прямую кишку

• Постепенно — менее щадящая диета, которая способствует отправлению кишечника.

• Если возникает запор –
показана диета, богатая шлаками

Парапроктит

• Анаэробный ПП — результат проникновения и развития в тазовой клетчатке анаэробных микроорганизмов.

• Формы:
-ПП гангренозно-гнилостный
-ПП с восходящим анаэробным лимфангитом.

• Высока частота сепсиса

Парапроктит

Анаэробный ПП

• Гангренозно-гнилостный ПП характеризуется гангренозно-гнилостным распадом
седалищно-прямокишечной и тазово-прямокишечной клетчатки
с распространением в подкожную клетчатку и мышцы ягодичной области

Парапроктит

Анаэробный ПП

• ПП с восходящим анаэробным лимфангитом — распространенный характер.

• Отчетливо выражен лимфангит передней стенки живота, доходящий до реберных дуг

• + некротическое расплавление подбрюшинной клетчатки,
глубоких мышц брюшной стенки,
иногда и брюшины

Парапроктит

Анаэробный ПП

• Общими и ранними симптомами
для обеих форм АнэПП являются учащение пульса,
падение АД,
несоответствие между температурой (обычно высокой) и пульсом,
синюшность губ,
наличие эйфории и др. — симптомы ИТШ

Парапроктит

Анаэробный ПП — лечение

• Их лечение — комплексное,
операция + консервативное

• Экстренная операция

• Цель операции — радикальная некрэктомия

• Раневую полость обрабатывают перекисью водорода
и рыхло тампонируют марлей, смоченной тем же раствором

Парапроктит

Анаэробный ПП — лечение

• Перевязки — ежедневно до появления грануляций

• Дальнейшее лечение — с учетом фазы раневого процесса.

• При распространении анаэробной инфекции — дополнительные разрезы и некрэктомии

Парапроктит

Анаэробный ПП — лечение

• Общее лечение:
1) борьба с инфекцией и интоксикацией;
2) повышение иммунобиологических сил организма;
3) поддержка функций всех органов и систем

Парапроктит

Свищи заднего прохода и прямой кишки

• Трубчатые гнойные ходы в клетчатке, окружающей прямую кишку и задний проход

• Возникают на почве острого ПП

• Полные (92-96%) — имеют как наружное,
так и внутреннее отверстия свищевого хода.

• 4-8% — неполные внутренние, имеют только внутреннее отверстие, чаще в задней крипте.

• У ♂ чаще, чем у ♀

Парапроктит

Свищи заднего прохода и прямой кишки

• По отношению сфинктеру:
а) интрасфинктерные
б) чрессфинктерные
в) экстрасфинктерные

Парапроктит

Свищи заднего прохода и прямой кишки

• Свищи туберкулезной этиологии:
а) безболезненный инфильтрат, переходящий в холодный абсцесс;
б) фиолетовый оттенок наружного отверстия свища
в) подрытые зубчатые края наружного отверстия или плоская язвочка по его окружности
г) обильная секреция жидкого гноя
д) избыточный рост бледных грануляций (признак менее постоянен).

Парапроктит

Свищи заднего прохода и прямой кишки

• Диагностика туберкулезных свищей прямой кишки по клиническим признакам сложна

• Гистологические и бактериологические исследования

Парапроктит

Клиническая картина

• Хронический ПП у мужчин чаще, чем у женщин

• Симптомы — выделение гноя из наружного отверстия свища

• Количество гноя зависит от длины и ширины свищевого хода, от числа его ответвлений и наличия полостей.

• Боль незначительная

• Раздражение покровов около отверстий свищевого хода

Парапроктит

Клиническая картина

• При закрытии свищевого хода — обострение

• При внутренних свищах выделение гноя только во время дефекации

Парапроктит

Диагноз.

• Исследования:
а) ощупывание тканей анальной области
б) пальцевое исследование прямой кишки
в) зондирование свищевого хода
г) проба с красителем
д) осмотр конечного отрезка прямой кишки и заднепроходного канала при помощи ректального зеркала (аноскопия)

• фистулография

Парапроктит

Лечение

• В основном — оперативное

• На ранних стадиях заболевания — возможно консервативное

Парапроктит

Лечение

• Вид операции – с учетом отношения свищевого хода к сфинктеру.

• 1. ИС — иссекают свищевой ход на всем протяжении по введенному зонду (операция Габриэля, Рыжих-Бобровой).

• 2. ТС, ЭС иссекают свищевой ход, проводят вокруг сфинктера лигатуру. Постепенно подтягивая ее, добиваются прорезывания и рубцевания сфинктера

Парапроктит

Лечение

• При сложных свищах – сложные операции с элементами пластической хирургии

• Послеоперационный период –
рассмотрен выше

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ