Острое гнойное воспаление клетчатки
Абсцесс (гнойник) (abscessus) — отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах вследствие гнойного расплавления тканей и образования полости.
Возбудителями гнойной инфекции являются стафилококки — монокультура или в ассоциации с другими микроорганизмами (кишечной палочкой, стрептококком, бактероидами и др.).
Микроорганизм чаще проникает извне (экзогенная инфекция), хотя возможно и эндогенное инфицирование — проникновение из соседних или отдаленных органов (метастатические абсцессы при сепсисе). Причиной абсцесса может быть введение в жировую клетчатку концентрированных растворов лекарственных веществ.
Развивающееся гнойное воспаление приводит к расплавлению тканей и иногда к некрозу и отторжению омертвевших тканей — секвестрации. Секвестры могут подвергаться в дальнейшем ферментативному расплавлению. Абсцесс могут вызывать некрозы веществ, вводимыми с целью членовредительства (скипидар, керосин и др.); в этих случаях возникает «асептический» гнойник.
Абсцесс имеет пиогенную мембрану — внутреннюю стенку, выстланную грануляционной тканью. Пиогенная оболочка отграничивает гнойно-некротический процесс и продуцирует экссудат. Способность окружающих тканей создавать грануляционную оболочку есть проявление нормальной защитной неспецифической реакции организма, направленной на изоляцию гнойного процесса.
При тяжелых заболеваниях (алиментарная дистрофия, авитаминоз, сахарный диабет, злокачественные опухоли и др.) пиогенная мембрана или совсем не образуется, или бывает прерывистой, с перемычками. В этих случаях полного отграничения гноя не происходит, образуются затеки.
Абсцесс всегда возникает либо в уже погибших тканях, в которых нарастают процессы аутолиза (например, при травме), либо в живых тканях, подвергающихся микробному обсеменению. Абсцесс может быть острым или хроническим.
В начальном периоде формирования абсцесса ограниченный участок ткани инфильтрируется воспалительным экссудатом и лейкоцитами. Постепенно под влиянием ферментов лейкоцитов ткань расплавляется, образуется полость, заполненная гнойным экссудатом. Форма полости может быть как простой, округлой, так и сложной, с многочисленными карманами.
Стенки абсцесса в ранней стадии его формирования покрыты гнойно-фибринозными наложениями и обрывками некротизированных тканей. В дальнейшем по периферии абсцесса развивается зона демаркационного воспаления, составляющий ее инфильтрат служит основой для формирования пиогенной мембраны стенки полости. Пиогенная мембрана представляет собой богатый сосудами слой грануляционной ткани.
Постепенно в той ее части, которая обращена в сторону окружающих абсцесс тканей, происходит созревание грануляций. Таким образом, если абсцесс приобретает хроническое течение, в пиогенной мембране образуются два слоя: внутренний, обращенный в полость и состоящий из грануляций, и наружный, образованный зрелой соединительной тканью.
Развитие абсцесса, как правило, заканчивается спонтанным опорожнением с выходом гноя на поверхность тела, в полые органы или в полости организма. При хорошем дренировании гнойной полости и отсутствии рубцовой капсулы это нередко ведет к ликвидации полости гнойника путем рубцевания. Сравнительно редко абсцесс подвергается инкапсуляции. При этом гной сгущается, выпадают кристаллы холестерина, вокруг абсцесса образуется толстая рубцовая капсула Иногда абсцессы, возникающие вокруг паразитов, подвергаются петрификации.
Если сообщение абсцесса с поверхностью тела недостаточно или другие причины препятствуют опадению стенок полости абсцесса, то после его опорожнения формируется свищ — узкий канал, выстланный грануляциями.
При поверхностно расположенных острых абсцессах отмечаются краснота, припухлость, боль, местное повышение температуры, нарушение функции органа, иногда определяется флюктуация. Воспалительные явления могут занимать различную площадь. Консистенция, цвет, запах гноя определяются видом возбудителя: зловонный, грязно-серый гной бывает при кишечной микрофлоре; густой желто-зеленый гной — при стафилококке; сине-зеленый гной со сладковатым запахом — при синегнойной палочке и т.д.
Общие клинические проявления абсцесса: повышение температуры тела от субфебрильной до высокой, общее недомогание, слабость, потеря аппетита, головная боль. В периферической крови лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ повышена
Абсцесс необходимо дифференцировать с гематомой, кистой, распадающейся опухолью. При УЗИ определяют изолированное скопление жидкости, капсулу. Большое значение имеет диагностическая пункция: помимо установления диагноза в сомнительных случаях можно провести бактериологическое исследование полученного гноя (выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам).
Под влиянием газообразующей микрофлоры в полости абсцесса может образовываться и скапливаться газ — газовый абсцесс. При перкуссии над областью абсцесса появляется тимпанический звук, на рентгеновских снимках и на эхограмме в полости абсцесса определяется пузырек газа и горизонтальный уровень жидкости под ним (наиболее часто это наблюдается при абсцессе, вызванном гнилостной инфекцией).
Лечение абсцесса заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании его полости. Не подлежат вскрытию холодные абсцессы туберкулезной этиологии вследствие неизбежно возникающей при этом суперинфекции гноеродной микрофлорой.
Сформировавшийся небольшой абсцесс с хорошо выраженной капсулой удаляют полностью. Для вскрытия абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учетом анатомических особенностей и топографии органа. Нередко первоначально пунктируют абсцесс, а затем по игле рассекают ткани. При вскрытии гнойника по возможности подходят к его нижнему полюсу, чтобы создать хорошие условия для дренирования.
С целью уменьшения инфицирования тканей по ходу вскрытия гнойника их тщательно изолируют марлевыми салфетками и, сделав небольшое отверстие в стенке абсцесса, удаляют гной электроотсосом. После аспирации гноя разрез расширяют, полость абсцесса обследуют пальцем, разделяют перемычки, удаляют секвестры тканей.
Следует избегать грубых манипуляций, нарушающих пиогенную мембрану. Полость абсцесса промывают антисептическим раствором, затем дренируют одной или несколькими трубками. При недостаточном опорожнении гнойника через основной разрез делают дополнительный — контрапертуру. Лечение абсцесса после вскрытия проводят по принципу лечения гнойных ран.
Хронический абсцесс иссекают вместе с капсулой в пределах здоровых тканей. Рану ушивают.
Флегмона (phlegmona) — острое разлитое воспаление жировой клетчатки, не склонное к отграничению. В зависимости от локализации различают подкожную, межмышечную, забрюшинную флегмону и другие ее виды. Флегмоны склонны к распространению по клетчаточным пространствам, сосудистому ложу, фасциальным футлярам. Флегмона может быть следствием нагноения гематомы или неправильно выполненных инъекций.
Возбудителем заболевания являются различные гноеродные микроорганизмы (грамположительные и грамотрицательные, аэробные и анаэробные), но чаще — стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, протей, кишечная палочка. Микроорганизмы проникают в жировую клетчатку прямым контактным или гематогенным путем. Возможно образование вторичных флегмон — распространение гнойного воспаления на жировую клетчатку при остеомиелите (параоссальная флегмона), гнойном артрите (параартикулярная флегмона), пиелонефрите (паранефрит), карбункуле, гидрадените.
Развитие флегмоны начинается с серозной инфильтрации подкожной жировой клетчатки. Экссудат быстро становится гнойным, образуются участки некрозов, которые затем сливаются. Некроз и расплавление клетчатки приводят к абсцедированию флегмоны.
Изменения в тканях при флегмоне зависят от возбудителя: анаэробная инфекция приводит к некрозу тканей с образованием пузырьков газа. При кокковой микрофлоре идет гнойное расплавление тканей. Воспалительный процесс при флегмоне не имеет тенденции к отграничению, как при абсцессе, а распространяется по межклетчаточным прослойкам соединительной ткани.
Общие проявления флегмон такие же, как и других гнойно-воспалительных процессов (повышение температуры тела, слабость, недомогание, головная боль). Отмечают также боль и припухлость в месте развития воспаления, болезненность при движении, перемене положения тела.
Местные проявления подкожной флегмоны соответствуют классическим признакам воспаления. Припухлость, как правило, нарастает, кожа над ней красная, лоснится, затем постепенно бледнеет и принимает нормальный цвет. При пальпации определяется болезненное уплотнение без четких границ, неподвижное, горячее на ощупь.
При абсцедировании флегмоны можно определить размягчение инфильтрата, симптом флюктуации. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. В некоторых случаях вокруг инфильтрата определяется сеть красных полос или тяжей (сетчатый или тубулярный лимфангит).
Активные и пассивные движения конечностей, поворот головы, перемена положения тела резко усиливают боли в области флегмоны.
При флегмонах конечности ее объем увеличивается по сравнению со здоровой. Иногда наблюдается выбухание ткани в зоне расположения флегмоны. При пальпации определяется резко болезненный инфильтрат. Попытки двигать конечностью резко болезненны, иногда возникает защитная (болевая) контрактура мышц в виде вынужденного положения конечности, при котором боль меньше выражена.
При УЗИ определяют диффузное пропитывание тканей жидкостью, расплавление тканей, а при абсцедировании — полость. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Получение гноя при пункции подтверждает диагноз флегмоны.
Лечение флегмон оперативное. Лишь в самой начальной стадии, когда предполагается серозное воспаление, допустимо консервативное лечение: постельный режим, покой для пораженной конечности, антибиотикотерапия, УВЧ-терапия, электрофорез с химотрипсином.
Эффективны футлярные новокаиновые блокады с антибиотиками по Вишневскому. Улучшение общего состояния больных, стихание местных воспалительных явлений указывают на отграничение или обратное развитие процесса. При отсутствии эффекта в течение 12—24 ч или при прогрессировании воспаления показана операция.
В экстренном порядке оперируют больных, поступивших с выраженной интоксикацией, прогрессирующим процессом. Под общим обезболиванием вскрывают флегмону, удаляют гной, некротизированные ткани. Вскрывают гнойные затеки и карманы, рану тщательно промывают антисептическим раствором, дренируют. Для обеспечения хорошего дренирования иногда делают дополнительные разрезы — контрапертуры. Лечение после операции проводят по принципу лечения гнойных ран.
Направление разрезов при вскрытии флегмон зависит от ее локализации: на конечностях их проводят по длиннику конечности, в ягодичных областях — параллельно нижней ягодичной складке, на животе — по ходу мышц, на грудной клетке — по ходу волокон больших грудных мышц, по боковой поверхности груди — по ходу ребер, на спине — параллельно позвоночнику. При вскрытии флегмоны имбибированную гноем жировую клетчатку иссекают.
Разрезы для вскрытия поверхностных (подкожных) флегмон:
а — на передней и б — задней поверхности тела
В.К. Гостищев
Опубликовал Константин Моканов
Источник
- Фурункул
— острое гнойно-некротическое воспаление волосяного мешочка и окружающей соединительной ткани, вызываемое гноеродными бактериями,
главным образом золотистым стафилококком.
Причина возникновения
Возникновению фурункула способствуют загрязнение и микротравмы кожи (часто встречающаяся причина у мужчин — неосторожное бритьё лица), повышенное пото- и салоотделение, нездоровая
пища, нарушения обмена веществ, снижение активности иммунитета и т. п.
Признаки
Для фурункула характерно появление на коже болезненной фолликулярной пустулы на фоне красной эритемы с некрозом в центре (т. н. стержень фурункула).
После отторжения некротической ткани происходит заживление путём рубцевания.
Наиболее часто фурункул возникает на коже шеи, затылка, лица, спины, бедрах.
Появление фурункулов в разных стадиях развития называется фурункулёзом, а гнойно-некротическое воспаление кожи и подкожной клетчатки вокруг группы волосяных мешочков и
сальных желёз — карбункулом.
— острое гнойно-некротическое воспаление кожи и подкожной клетчатки вокруг группы волосяных мешочков и сальных желёз, имеющее тенденцию к быстрому
распространению.
Область возникновения
Карбункулы располагаются обычно на задней части шеи, на лице, пояснице, спине, ягодицах.
Развитие карбункула (как и фурункула) начинается чаще всего с воспаления волосяного фолликула, образования пустулы (гнойничка), окаймленой розовым венчиком.
Причины
Возникают обычно при загрязнении кожи в местах трения её одеждой, при попадании гноеродных микробов (стафило- и стрептококков).
Возникновению и развитию карбункулов способствуют истощение, сахарный диабет, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, печени и почек, авитаминоз.
Симптомы
Вначале образуется небольшой воспалительный инфильтрат, который быстро увеличивается в размерах.
Кожа над ним становится отечной, синюшно-багровой, напряженной, в ней образуются свищи («сито»), через которые выделяется густой зеленовато-серый гной.
Больного беспокоит постоянная распирающая боль в зоне поражения; возникают ознобы, недомогание, тошнота, рвота, отмечаются потеря аппетита, сильная головная боль, бессонница, повышение
температуры тела до 40°, тахикардия, иногда бред и бессознательное состояние.
Эти проявления бывают особенно резко выражены при К. лица и крупных К. другой локализации.
Затем отдельные отверстия в коже сливаются, образуется большой дефект, через который выделяется гной и отторгаются гнойно-некротические массы.
С этого момента интоксикация уменьшается.
После очищения раны она заполняется грануляционной тканью, а затем формируется рубец.
— гнойное воспаление тканей с их расплавлением и образованием гнойной полости, может развиться в подкожной клетчатке, мышцах, костях, а также в органах или между
ними.
Абсцесс может возникать как самостоятельно, так и как осложнение другого заболевания (пневмония, травма, ангина — заглоточный абсцесс).
Развитие абсцесса связано с попаданием в организм гноеродных микробов через повреждения кожи или слизистых оболочек или с заносом возбудителя по кровеносным и лимфатическим сосудам из другого
гнойного очага.
Защитная реакция организма проявляется в образовании капсулы, ограничивающей абсцесс от здоровых тканей.
Симптомы
В зависимости от локализации различают поверхностные (в подкожной основе) и глубокие (в органах, тканях и полостях) абсцессы.
Поверхностные абсцессы характеризуются классическими симптомами острого воспаления: гиперемией кожи, припухлостью, локальной болезненностью, местным повышением температуры тела и нарушением
функции.
Общие клинические проявления абсцессов типичны для гнойно-воспалительных процессов любой локализации: повышение температуры тела от субфебрильной до 41° (в тяжелых случаях), общее
недомогание, слабость, потеря аппетита, головная боль.
— разлитое гнойное воспаление мягких тканей, характеризующееся диффузным пропитыванием их гнойным экссудатом с тенденцией к быстрому
распространению по клетчаточным пространствам и вовлечением в гнойный процесс мышц, сухожилий, клетчатки.
Эта особенность отличает Ф. от Абсцесса, при котором воспалительный процесс отграничен от окружающих тканей пиогенной мембраной.
Ф. может развиться в любой части тела, а при бурном течении захватывать ряд анатомических областей, например бедро, ягодичные и поясничные области, промежность, переднюю брюшную стенку.
Клинические проявления
В области воспаления возникают сильные боли, отек и инфильтрация тканей; при распространении процесса на поверхностные слои подкожной клетчатки — гиперемия кожи; при появлении участков
размягчения определяется флюктуация.
Обычно выявляется регионарный Лимфаденит, и быстро появляются общие симптомы заболевания — слабость, жажда, повышение температуры тела до 39—40°, озноб.
При глубоких Ф. общие явления возникают рано, ярко выражены и нарастают очень быстро.
Они проявляются расстройствами кровообращения — частым слабым пульсом, снижением АД; нарушением функции дыхания — одышкой, акроцианозом: печеночно-почечной недостаточностью — олигурией,
желтушностью кожного покрова; нарушением функции ц.н.с. — головной болью, возбуждением.
Источник
В структуре проктологических заболеваний парапроктит стоит на 4-м месте после геморроя, анальных трещин, колитов и составляет 20-30 % всех болезней прямой кишки. Парапроктит — заболевание взрослых.
Вызывается смешанной микрофлорой. Чаще всего в посеве обнаруживают стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой (в 98 % всех случаев). Такой парапроктит называют обычным или банальным. Специфическая инфекция (туберкулез, сифилис, актиномикоз) является возбудителем парапроктита в общей сложности в 1-2 % случаев.
Основные пути внедрения инфекции в параректальную клетчатку:
1. Протоки анальных желез (инфекция из анальной крипты, куда открывается 6-8 анальных желез, попадает анальную железу, откуда в параректальную клетчатку).
2. Повреждения слизистой оболочки прямой кишки. Микротравму слизистой оболочки прямой кишки могут нанести: непереваренные частички пищи, плотные комочки кала, инородные тела (рыбья кость, фруктовые косточки и т.д.).
3. Повреждения стенки прямой кишки при лечебных манипуляциях (клизмы, блокады, инъекции).
4. Наличие других заболеваний прямой кишки (геморрой, анальная трещина, воспалительные поражения слизистой оболочки конечного отрезка прямой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и т.д.).
5. Травма прямой кишки во время хирургических операций, огнестрельного поражения, несчастных случаев.
6. Гематогенный и лимфогенный пути внедрения инфекции: при гриппе, ангине, различных гнойных заболеваниях других областей.
7. Воспалительные поражения параректальной клетчатки в связи с заболеваниями соседних органов: ограниченные тазовые перитониты, заболевания предстательной железы, уретры, женских половых органов, заболевания эпителиального копчикового хода.
Классификация острого парапроктита:
По этиологии: 1) неспецифический; 2) специфический; 3) посттравматический.
По локализации: 1) подкожный; 2) подслизистый; 3) седалищно-прямокишечный;
4) тазово-прямокишечный; 5) позадипрямокишечный; 6) подковообразный.
Клиника
Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за продромальным периодом, выражающимся в недомогании, слабости, головных болях, появляется озноб, лихорадка и нарастающие боли в прямой кишке, промежности или в газу. Это наиболее постоянные симптомы заболевания. Степень выраженности симптомов острого парапроктита зависит от локализации процесса, вида бактерий, их ассоциаций и реактивности организма.
Для улучшения изучения острого гнойного воспаления параректальной клетчатки, клинические формы парапроктитов в зависимости от локализации будут рассмотрены отдельно.
Подкожный парапроктит — одна из самых частых форм заболевания (~ 50 % всех видов парапроктитов). При этой форме больные предъявляют жалобы на быстро нарастающие боли в промежности у заднего прохода. Температура тела повышается, достигая по вечерам 38-39°С, появляется озноб. По характеру боли острые, носят пульсирующий характер, усиливаются при движении, перемене положения тела, напряжении брюшного пресса, при кашле, дефекации; отмечается задержка стула, а при расположении гнойника спереди от ануса появляются дизурические расстройства. На стороне поражения кожа гиперемирована, появляется припухлость в перианальной области, сглаживается радиальная складчатость у заднего прохода. При непосредственной близости гнойника от ануса последний деформируется. Анальный канал становится щелевидным, иногда зияющим. В этих случаях у больных может наблюдаться недержание газов и жидкого кала, подтекание слизи. При пальпации прямой кишки определяется болезненность и флюктуация в области гнойника.
Дифференцировать подкожный парапроктит необходимо с седалищно-прямокишечным парапроктитом. Подкожный парапроктит располагается не выше гребешковой линии. При этой форме стенки кишки выше уровня анального канала эластичны, а при ишиоректальной форме при пальцевом исследовании выявляется инфильтрат за кишкой, стенка кишки выбухает.
Подслизистый парапроктит — наиболее легкая форма парапроктита (встречается — в 1,9-6,3 % случаев). При этой форме больные предъявляют жалобы на боли в прямой кишке, усиливающиеся при дефекации; появляется субфебрильная температура. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется округлое, тугоэластичное образование, расположенное под слизистой оболочкой над гребешковой линией. Диагностика подслизистого парапроктита не представляет трудностей и основывается на жалобах (тупые боли в прямой кишке, субфебрильная температура) и на данных пальцевого исследования прямой кишки (выбухание в просвет кишки гнойника из-под слизистой оболочки, уплощение и инфильтрация одной из её стенок).
Седалищно-прямокишечный парапроктит (35-47 % всех острых парапроктитов) развивается постепенно, начинаясь с ухудшения общего состояния, появления познабливания, слабости, нарушения сна. Постепенно присоединяются признаки интоксикации: быстро повышается температура до 39-40° С, появляется озноб. В тазу и прямой кишке при резких движениях и при дефекации появляются чувство тяжести и острые пульсирующие боли. При локализации воспалительного процесса в области предстательной железы и мочеиспускательного канала наблюдаются дизурические расстройства. Внешние признаки острого пельвиоректального парапроктита появляются к концу первой недели. На коже промежности появляется отечность и гиперемия; ткани в этой области становятся тестоватыми, усиливаются боли в тазу при пальпации мягких тканей промежности. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется инфильтрация стенки нижнеампулярного отдела и анального канала выше гребешковой линии.
Тазово-прямокишечный парапроктит (-1,9-7,5% из общего числа) — наиболее редкая и тяжелая форма заболевания. Начальная стадия заболевания характеризуется медленным нарастанием лихорадки, периодическими ознобами, головной болью, тянущими болями в суставах, тяжестью и неопределенными болями в области таза или в нижней половине живота, иррадиирующими в мошонку или в мочевой пузырь. При пальцевом исследовании выявляются: болезненность одной из стенок среднеампулярного или верхнеампулярного отделов прямой кишки, инфильтрация кишечной стенки. При ректороманоскопии слизистая оболочка прямой кишки, прилегающая к инфильтрату, гиперемирована, бархатиста, сосудистый рисунок имеет сетчатое строение. Продолжительность первого периода в среднем составляет от 1 до 3 нед, хотя может затянуться и до нескольких месяцев. Поздний период начинается с образования абсцесса в области инфильтрации пельвиоректальной клетчатки. С появлением абсцесса заболевание принимает острое течение: усиливаются тупые боли в прямой кишке и в области таза, сопровождающиеся усилением интоксикации, гектической температурой, задержкой стула; возможен прорыв гнойника в прямую кишку. При пальцевом исследовании ампулы прямой кишки определяется утолщение кишки, оттеснение ее из вне, выбухание в просвет эластической, флюктуирующей опухоли, над которой слизистая оболочка кишки остается подвижной. Верхний полюс гнойника обычно не достигается пальцем. При ректороманоскопии обнаруживается щелевидная или циркулярная структура просвета кишки, слизистая оболочка над гнойником истончена, легко кровоточит. На рентгенограмме таза, которая должна проводиться после обязательной подготовки кишечника клизмами, могут быть выявлены включения на фоне более или менее интенсивной тени инфильтрата или абсцесса. Дифференциальная диагностика должна проводиться с ишиоректальным парапроктитом, нагноившейся параректальной кистой и абсцессом дугласового пространства.
Позадипрямокишечная и подковообразная формы парапроктитов являются разновидностью тазово-прямокишечных и встречаются в 1,7-2,8 % случаев. Особенностью проявления этих форм является выраженный болевой синдром, который отмечается с самого начала заболевания. Боли локализуются в прямой кишке и крестце, усиливаются во время дефекации и в положении сидя. Наружные признаки проявляются только в запущенных случаях, когда гной прорывается в клетчатку или через кожу промежности. Ценные диагностические сведения дает пальпация крестцово-копчиковой области и промежности, а также пальцевое исследование прямой кишки. Давление на копчик резко усиливает боли. При пальцевого исследовании определяется выбухание в области задней стенки прямое кишки, которое в зависимости от стадии процесса и сроков, прошедших от начала заболевания, может иметь различные размеры и различную плотность — от тестоватой до тугоэластичной и всегда болезненное.
Дифференциальный диагноз позадипрямокишечных форм парапроктитов необходимо проводить с кистозными, тератоидными и опухолевыми образованиями той же локализации, хордомами и другими опухолями крестца.
Лечение
Оперативное лечение должно выполняться ургентно под наркозом в условиях стационара. Только в этом случае можно провести адекватное вскрытие и дренирование гнойника.
Основные этапы операции открытого метода: 1) вскрытие и дренирование гнойника; 2) ликвидация внутреннего отверстия свища, сообщающего полость гнойника с прямой кишкой.
Применяются два типа разрезов — радиальные и полулунные. Радиальный разрез чаще выполняется при подкожных и подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается кнутри от сфинктера. Такой разрез выполняется при ишиоректальных, тазово-прямокишечных и подковообразных формах парапроктита. Под наркозом в просвет прямой кишки вводят ректальное зеркало и визуально обследуют анальный канал и нижнеампулярный отдел кишки. Пальцем и на глаз определяют границы гнойника в параректальной клетчатке и стенке кишки, отыскивают внутреннее отверстие свища. Если определить локализацию внутреннего отверстия свища не удается, то прибегают к прокрашиванию свища метиленовым синим (полость гнойника пунктируют толстой иглой, шприцем откачивают 2-3 мл гноя и по той же игле вводят 1-2 мл 1 % раствора метиленового синего с 1 мл 3 % раствора перекиси водорода). Внутреннее отверстие свища выявляют по синему тяжу, хорошо заметному при осмотре анального канала с помощью зеркала.
При остром подкожном парапроктите радиальным разрезом вскрывают гнойник, иссекают свищевой ход вместе с внутренним отверстием, рану промывают 3 % раствором перекиси водорода и тампонируют мазевым тампоном. В прямую кишку вводят газоотводную трубку. При другом варианте (операции по методу Рыжих и Бобровой) над абсцессом, отступив от края ануса на 3 см, делают полулунный разрез длиной до 5 см. Гной эвакуируют. Из раны в просвет кишки через внутреннее отверстие свища проводят желобоватый зонд. Свищевой ход рассекают по зонду. Иссекают слизистую оболочку с пораженной криптой в области внутреннего отверстия свища. Рану обрабатывают раствором перекиси водорода, 1 % раствором йода и вводят тампон с мазью Вишневского. В кишку вводят газоотводную трубку.
При остром седалищно-прямокишечном парапроктите полулунным разрезом вскрывают гнойник. Эвакуируют гной. Со стороны раны в кишку через внутреннее отверстие свища проводят зонд или кончик зажима Бильрот. Затем определяют толщину мы печных образований, расположенных между свищевым ходом, гнойной полостью, границами сфинктера и просветом кишки. Если это — сфинктерный свищ (часть жома заднего прохода), то свищевой ход рассекают по зонду или по зажиму Бильрот. После этого клиновидно иссекают внутреннее отверстие свища с соседними криптами, нависающие края слизистой оболочки и кожи для предотвращения слипания краев раны. Рану обрабатывают 3 % раствором перекиси водорода и 1 % спиртовым раствором йода, осушают; в полость вводят тампон с мазью Вишневского, а в прямую кишку — газоотводную трубку. Если после вскрытия гнойника выясняется, что свищевой ход расположен экстрасфинктерно, т. е. если между свищевым ходом и просветом кишки расположена вся толща мышц анального жома, то могут быть выполнены два способа оперативного лечения — по Рыжих и Бобровой или лигатурным методом.
По методу Рыжих и Бобровой вскрывают гнойник полулунным разрезом, эвакуируют гной. Через внутреннее отверстие свища проводят сфинктеротомию, с иссечением слизистой, на глубину до 1 см. Оперативное вмешательство заканчивают типично.
При лигатурном методе после вскрытия гнойника и удаления гноя полулунный разрез кожи продлевают до средней линии сзади или спереди от ануса, в зависимости от расположения внутреннего отверстия свищевого хода. Окаймляющим разрезом иссекают слизистую с внутренним свищом. Внутреннее отверстие свища тщательно выскабливают острой ложечкой и обрабатывают 1 % спиртовым раствором йода. Через внутреннее отверстие свища и рану проводят толстую шелковую лигатуру. Ее укладывают по средней линии спереди или позади анального канала (в зависимости от расположения свища) и тонически затягивают. В кишку вводят газоотводную трубку и мазевой тампон. Рану промежности тампонируют с мазью Вишневского.
При остром тазово-прямокишечном парапроктите (гнойник сообщается с прямой кишкой свищевым ходом, расположенным экстрасфинктерно) применяют два типа хирургических вмешательств: по Рыжих и Бобровой и лигатурный (по Марангосу).
При остром ретроректальном парапроктите применяют лигатурный способ, при остром подковообразном — два: рассечение свищевого хода при его интрасфинктерном или транссфинктерном расположении и лигатурный при экстрасфинктерном расположении. Во время оперативного вмешательства по поводу подковообразного парапроктита обязательно следует провести тщательную ревизию полости гнойника и его затеков.
Возможно удаление гнойника в пределах здоровых тканей с налаживанием проточного дренирования раны и наложением редких швов.
Ведение больных в послеоперационном периоде:
1. Диета. В первые 3-е суток диета должна быть ограничена бесшлаковыми продуктами, а в последующие дни — пищей, содержащей минимальное количество шлакообразующих продуктов. Запрещается применять на протяжении 3 мес. острые блюда.
2. Режим. В течение 4 суток ограничение в передвижении по палате, связанное со стремлением избежать раннего позыва на дефекацию.
3. Задержка стула в первые 4 сут после операции. Назначают препараты, задерживающие дефекацию: настойку опия по 8 капель с аскорбиновой кислотой по 0,35 х 3 раза в сутки или норсульфазол по 0,5 г х 3 раза в сутки с левомицетином по 0,5 г X 3 раза в сутки.
4. Применение анальгетиков и наркотических препаратов в первую неделю после оперативного лечения.
5. Применение симптоматической терапии по показаниям.
6. Применение инфузионной и дезинтоксикационной терапии при интоксикации.
7. Улучшение опорожнения кишечника. Через 4 сут после операции для улучшения заживления раны назначают перорально 2 раза в сутки по 30 мл вазелинового масла. Если утром следующего дня нет самостоятельного стула, то ставят очистительную клизму. После акта дефекации необходима общая ванна и перевязка. С появлением стула в порядке ведения больного необходима такая последовательность: стул, ванна, перевязка.
8. Антибиотикотерапия. До получения данных посева гнойного отделяемого и чувствительности бактерий к антибиотикам назначают цефалоспорины I – II поколения (цефазолин, цефалоридин, цефуроксим, цефотетан, цефокситин, цефамандол) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин или амикацин) в инъекциях.
9. Ежедневное проведение перевязок. В первые сутки производят смену тампона в ране промежности, из прямой кишки удаляют газоотводную трубку и вводят тампон с мазью Вишневского. На 2-е сутки проводят смену тампонов с мазью Вишневского в ране промежности и в прямой кишке. С 3-х суток после операции рану промежности не тампонируют. В просвет кишки вводят свечи, в рану промежности — узкие лигатуры с гипертоническим раствором хлорида натрия, 3-10% мазью прополиса, раствором протеолитических ферментов.
ПАНАРИЦИЙ
Источник