Особенности гнойного воспаления кисти
Особенности распространения гнойных процессов кисти определяются анатомическим строением.
Особенности строения жировой клетчатки ладонной поверхности пальцев имеют важное практическое значение: распространение гнойно-воспалительного процесса в ширину ограничено фиброзными перемычками между кожей и надкостницей, чем создаются условия для распространения инфекции в глубину.
В связи с этим гнойно-воспалительные процессы в области пальцев опасны быстрым переходом из поверхностных слоев в глубокие (на сухожилия и кости). Особенности строения клетчатки исключают возможность проведения инфильтрационной анестезии на ладонной поверхности пальцев и кисти, так как распространение вводимого анестетика ограничено вертикальными фиброзными перемычками.
Между дистальным отделом ладонного апоневроза, сагиттальными перегородками и поперечной связкой головок пястных костей имеются отверстия (комиссуральные), через которые воспалительные процессы в области ладони могут распространяться на тыльную поверхность кисти.
Глубокая ладонная фасция (ладонная межкостная фасция) покрывает одноименные мышцы и вместе с ними образует дно кисти. Между этой глубокой фасцией и сухожилиями сгибателей, наружной мышечной перегородкой (латерально) и внутренней межмышечной перегородкой (медиально) расположена глубокая клетчаточная щель ладони, которая в 50 % случаев через канал запястья сообщается с пространством Пирогова на предплечье. Через канал запястья проходят срединный нерв и сухожилия сгибателей. В дистальном направлении гной из срединной ладонной щели может проникать и в межпальцевые промежутки: через глубокую щель проходит глубокая ладонная артериальная дуга.
Поверхностная клетчаточная щель ладони расположена между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей, покрытых общей фасциальной оболочкой.
На ладонной поверхности кисти различают наружное и внутреннее фасциальные ложа. Во внутреннем ложе располагаются мышцы гипотенара и глубокие ветви лучевой артерии, ветви лучевого нерва. По ходу ветвей нерва гнойный экссудат может проникать в срединное ладонное пространство.
Из наружного фасциального ложа (ложе тенара) через связочный аппарат запястья гнойно-воспалительный процесс может распространиться на предплечье в пространство Пирогова, а в дистальном направлении через первый-второй межпальцевые промежутки — по каналам червеобразных мышц кисти на тыл кисти.
Проксимальный и дистальный концы влагалищ II—IV пальцев представлены слепыми заворотами (мешками). Объем полости синовиального влагалища равен нескольким каплям, поэтому даже незначительное скопление экссудата, гноя создает опасность сдавления и тромбоза сосудов брыжейки сухожилия, что может привести к его некрозу. Это определяет необходимость ранней операции при гнойных тендовагинитах — вскрытия сухожильного влагалища.
Синовиальные влагалища I и V пальцев, не прерываясь на ладони, продолжаются в лучевую и локтевую синовиальные сумки. Обе сумки образуют проксимальные завороты, которые выпячиваются в межфасциальное пространство Пирогова.
Гнойный процесс в области сухожильных влагалищ II—IV пальцев, разрушив влагалище, может распространяться в срединное ладонное пространство и далее по каналам червеобразных мышц на тыл кисти или проксимально в пространство Пирогова. При гнойном тендовагините I и V пальцев гной распространяется соответственно в лучевую и локтевую синовиальные сумки и далее в пространство Пирогова.
Наиболее грозным осложнением гнойных тендовагинитов является U-образная флегмона, когда в воспалительный процесс вовлекаются синовиальные влагалища I и V пальцев. Обычно воспаление начинается в одном из синовиальных влагалищ. Гнойный экссудат в проксимальном отделе ладони, где синовиальные сумки находятся в непосредственной близости, расплавив их стенки, проникает с пораженной стороны на здоровую.
Лимфатические сосуды кисти широко анастомозируют между собой. Отток лимфы с ладонной поверхности кисти осуществляется непосредственно в лимфатические капилляры тыльной поверхности предплечья в области лучезапястного сустава. Кроме того, лимфатические сосуды ладони, прободая апоневроз, впадают в глубокую лимфатическую сеть, которая в свою очередь соединяется с лимфатическими сосудами тыльной поверхности кисти. Такое направление оттока лимфы с учетом строения подкожной жировой клетчатки кисти (плотная, фиксированная на ладони; рыхлая, подвижная на тыле кисти) объясняет возникновение значительных отеков тыльной поверхности кисти при воспалительном очаге в области ладони.
Кровоснабжение кисти осуществляется за счет лучевой и локтевой артерий, которые образуют две дуги. Поверхностная ладонная дуга расположена под ладонным апоневрозом и образована за счет локтевой артерии. Глубокая артериальная ладонная дуга образована за счет лучевой артерии и расположена на межкостных мышцах под сухожилиями сгибателей пальцев.
На кожу ладони глубокая ладонная дуга проецируется между тенаром и гипотенаром несколько ниже дистальной кожной складки запястья.
Поверхностная дуга расположена на уровне средней трети пястных костей.
В хирургии кисти большое значение имеет точное представление топографии мышечных ветвей срединного нерва, так как при их повреждении нарушается важная функция мышц возвышения I пальца Срединный нерв на кисти проецируется у проксимального края кожной складки, отделяющей область тенара от средней ладонной части. Так называемая запретная зона, где располагается первая наиболее важная мышечная ветвь срединного нерва, определяется между тремя условными линиями (Кованов В.В., Травин А.А., 1965). Во время операций на кисти необходимо быть особенно внимательным в этой зоне.
«Запретная зона» кисти (заштрихована)
Гнойные процессы кисти и пальцев — одно из самых распространенных в амбулаторной практике заболеваний. Их частота не меняется за последние 40—50 лет. Достижения медицины значительно улучшили исходы, крайне редки стали летальные случаи, сократилось число калечащих операций, улучшились функциональные результаты комплексного лечения.
Гнойно-воспалительные заболевания пальцев и кисти, в связи с важностью делят по анатомическому принципу.
Классификация гнойных заболеваний кисти
I. Гнойные заболевания пальцев (панариции):
• кожный панариций;
• подкожный панариций;
• сухожильный панариций (гнойный тендовагинит);
• суставной панариций;
• костный панариций;
• костно-суставной панариций;
• паронихия;
• подногтевой панариций;
• пандактилит;
• фурункул (карбункул) тыла пальцев.
II. Гнойные заболевания кисти:
• межмышечная флегмона тенара;
• межмышечная флегмона гипотенара;
• комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс, намин);
• флегмона срединного ладонного пространства (над- и подсухожильная, над- и подапоневротическая);
• перекрестная (U-образная) флегмона;
• подкожная (надапоневротическая) флегмона тыла кисти;
• подапоневротическая флегмона тыла кисти;
• фурункул (карбункул) тыла кисти.
В целях выбора рациональной терапии целесообразно выделять начальную (серозно-инфильтративную) и гнойную (гнойно-некротическую) стадии развития процесса.
Наиболее часто заболевания наблюдают улиц в возрасте 20-50 лет, пик приходится на возраст 16—25 лет. Чаще заболевают панарицием рабочие с малым производственным стажем. Так, при стаже работы до года число больных на 100 работающих составило 8,5, при стаже 5 лет — 5,5. Многолетнее обращение с маслами, бензином, красками, цементом, ручными инструментами приводит к хроническим повреждениям кожи рук (трещины, омозоленность, потертость и др.) и возникновению воспалительных заболеваний. Слесари, изолировщики, арматурщики, токари, бульдозеристы, плотники, маляры, каменщики и другие рабочие, труд которых мало механизирован, чаще повреждают пальцы и заболевают панарицием.
Частота возникновения панариция в некоторой степени зависит от времени года. Повышение заболеваемости в летние и осенние месяцы связано с интенсивностью строительных работ. С наступлением тепла рабочие не пользуются рукавицами, вследствие чего учащается травматизация пальцев и кисти. Отсюда следует сугубо практический вывод о необходимости усиления надзора за соблюдением правил техники безопасности.
Поражение пальцев правой кисти наблюдают у 60 %, левой — у 40 % больных. Чаще других подвержены воспалительным заболеваниям I—III пальцы (88,09 % всех панарициев).
Наиболее часто наблюдается подкожный панариций, затем кожный, паронихия. Сухожильный панариций отмечается у 3-4 % больных, суставной — у 2 %, флегмона кисти — у 9 %.
Наиболее распространенной причиной панариция является производственный микротравматизм (80 %). Бытовая травма зафиксирована только у 4 % больных и не исключена у 16 %. В амбулаторных условиях лечат 88-90 % больных, в госпитализации нуждаются 11 %. Сроки обращения к хирургу с момента заболевания составляют 4—8 дней.
У большинства обратившихся больных часто имеется выраженная клиническая картина острого гнойного воспаления, которая не представляет трудностей для диагностики.
Общее состояние большинства больных удовлетворительное.
Клиническая картина гнойных заболеваний кисти, как и любого другого воспалительного процесса, складывается из общих и местных признаков: отека, гиперемии, боли, повышения температуры и нарушения функции органа. Однако воспалительные процессы пальцев и кисти имеют специфические признаки.
При воспалении подкожной клетчатки ладонной поверхности кисти лишь пальпаторно определяют болезненность и некоторую сглаженность контуров ладони. Другие признаки воспаления (гиперемия, резко выраженный отек) наиболее выражены на тыльной поверхности кисти. Последнее обстоятельство иногда затрудняет определение локализации гнойного очага и служит причиной диагностических ошибок. Вследствие этого неправильно сделанные разрезы не только удлиняют сроки нетрудоспособности, но и весьма существенно отражаются на ближайших и отдаленных (функциональных) исходах лечения.
Учитывая особенности анатомического строения кисти и пальцев, выбрать правильное место для вскрытия гнойного очага, удалить гной и предотвратить дальнейшее сдавление тканей воспалительным экссудатом. Сдавление тканей способствует образованию так называемых сухих некрозов при панарициях, а своевременно и правильно выполненная операция является профилактикой прогрессирования воспалительного процесса.
Приступая к оперативному лечению гнойных заболеваний кисти, следует детально изучить ее анатомо-топографическое строение. Результаты лечения этих заболеваний отражают квалификацию хирурга. Мы разделяем мнение В.Ф. Войно-Ясенецкого, который утверждал, что лечением панарициев должны заниматься лишь подготовленные и квалифицированные хирурги.
Кроме общих черт, каждая нозологическая форма заболеваний кисти или пальца имеет клинические особенности, знание которых позволяет своевременно установить точный диагноз и начать целенаправленное лечение с учетом стадии и локализации процесса.
В.К. Гостищев
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Особенности распространения гнойных процессов кисти определяются анатомическим строением.
Особенности строения жировой клетчатки ладонной поверхности пальцев имеют важное практическое значение: распространение гнойно-воспалительного процесса в ширину ограничено фиброзными перемычками между кожей и надкостницей, чем создаются условия для распространения инфекции в глубину.
В связи с этим гнойно-воспалительные процессы в области пальцев опасны быстрым переходом из поверхностных слоев в глубокие (на сухожилия и кости). Особенности строения клетчатки исключают возможность проведения инфильтрационной анестезии на ладонной поверхности пальцев и кисти, так как распространение вводимого анестетика ограничено вертикальными фиброзными перемычками.
Между дистальным отделом ладонного апоневроза, сагиттальными перегородками и поперечной связкой головок пястных костей имеются отверстия (комиссуральные), через которые воспалительные процессы в области ладони могут распространяться на тыльную поверхность кисти.
Глубокая ладонная фасция (ладонная межкостная фасция) покрывает одноименные мышцы и вместе с ними образует дно кисти. Между этой глубокой фасцией и сухожилиями сгибателей, наружной мышечной перегородкой (латерально) и внутренней межмышечной перегородкой (медиально) расположена глубокая клетчаточная щель ладони, которая в 50 % случаев через канал запястья сообщается с пространством Пирогова на предплечье. Через канал запястья проходят срединный нерв и сухожилия сгибателей. В дистальном направлении гной из срединной ладонной щели может проникать и в межпальцевые промежутки: через глубокую щель проходит глубокая ладонная артериальная дуга.
Поверхностная клетчаточная щель ладони расположена между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей, покрытых общей фасциальной оболочкой.
На ладонной поверхности кисти различают наружное и внутреннее фасциальные ложа. Во внутреннем ложе располагаются мышцы гипотенара и глубокие ветви лучевой артерии, ветви лучевого нерва. По ходу ветвей нерва гнойный экссудат может проникать в срединное ладонное пространство.
Из наружного фасциального ложа (ложе тенара) через связочный аппарат запястья гнойно-воспалительный процесс может распространиться на предплечье в пространство Пирогова, а в дистальном направлении через первый-второй межпальцевые промежутки — по каналам червеобразных мышц кисти на тыл кисти.
Проксимальный и дистальный концы влагалищ II—IV пальцев представлены слепыми заворотами (мешками). Объем полости синовиального влагалища равен нескольким каплям, поэтому даже незначительное скопление экссудата, гноя создает опасность сдавления и тромбоза сосудов брыжейки сухожилия, что может привести к его некрозу. Это определяет необходимость ранней операции при гнойных тендовагинитах — вскрытия сухожильного влагалища.
Синовиальные влагалища I и V пальцев, не прерываясь на ладони, продолжаются в лучевую и локтевую синовиальные сумки. Обе сумки образуют проксимальные завороты, которые выпячиваются в межфасциальное пространство Пирогова.
Гнойный процесс в области сухожильных влагалищ II—IV пальцев, разрушив влагалище, может распространяться в срединное ладонное пространство и далее по каналам червеобразных мышц на тыл кисти или проксимально в пространство Пирогова. При гнойном тендовагините I и V пальцев гной распространяется соответственно в лучевую и локтевую синовиальные сумки и далее в пространство Пирогова.
Наиболее грозным осложнением гнойных тендовагинитов является U-образная флегмона, когда в воспалительный процесс вовлекаются синовиальные влагалища I и V пальцев. Обычно воспаление начинается в одном из синовиальных влагалищ. Гнойный экссудат в проксимальном отделе ладони, где синовиальные сумки находятся в непосредственной близости, расплавив их стенки, проникает с пораженной стороны на здоровую.
Лимфатические сосуды кисти широко анастомозируют между собой. Отток лимфы с ладонной поверхности кисти осуществляется непосредственно в лимфатические капилляры тыльной поверхности предплечья в области лучезапястного сустава. Кроме того, лимфатические сосуды ладони, прободая апоневроз, впадают в глубокую лимфатическую сеть, которая в свою очередь соединяется с лимфатическими сосудами тыльной поверхности кисти. Такое направление оттока лимфы с учетом строения подкожной жировой клетчатки кисти (плотная, фиксированная на ладони; рыхлая, подвижная на тыле кисти) объясняет возникновение значительных отеков тыльной поверхности кисти при воспалительном очаге в области ладони.
Кровоснабжение кисти осуществляется за счет лучевой и локтевой артерий, которые образуют две дуги. Поверхностная ладонная дуга расположена под ладонным апоневрозом и образована за счет локтевой артерии. Глубокая артериальная ладонная дуга образована за счет лучевой артерии и расположена на межкостных мышцах под сухожилиями сгибателей пальцев.
На кожу ладони глубокая ладонная дуга проецируется между тенаром и гипотенаром несколько ниже дистальной кожной складки запястья.
Поверхностная дуга расположена на уровне средней трети пястных костей.
В хирургии кисти большое значение имеет точное представление топографии мышечных ветвей срединного нерва, так как при их повреждении нарушается важная функция мышц возвышения I пальца Срединный нерв на кисти проецируется у проксимального края кожной складки, отделяющей область тенара от средней ладонной части. Так называемая запретная зона, где располагается первая наиболее важная мышечная ветвь срединного нерва, определяется между тремя условными линиями (Кованов В.В., Травин А.А., 1965). Во время операций на кисти необходимо быть особенно внимательным в этой зоне.
«Запретная зона» кисти (заштрихована)
Гнойные процессы кисти и пальцев — одно из самых распространенных в амбулаторной практике заболеваний. Их частота не меняется за последние 40—50 лет. Достижения медицины значительно улучшили исходы, крайне редки стали летальные случаи, сократилось число калечащих операций, улучшились функциональные результаты комплексного лечения.
Гнойно-воспалительные заболевания пальцев и кисти, в связи с важностью делят по анатомическому принципу.
Классификация гнойных заболеваний кисти
I. Гнойные заболевания пальцев (панариции):
• кожный панариций;
• подкожный панариций;
• сухожильный панариций (гнойный тендовагинит);
• суставной панариций;
• костный панариций;
• костно-суставной панариций;
• паронихия;
• подногтевой панариций;
• пандактилит;
• фурункул (карбункул) тыла пальцев.
II. Гнойные заболевания кисти:
• межмышечная флегмона тенара;
• межмышечная флегмона гипотенара;
• комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс, намин);
• флегмона срединного ладонного пространства (над- и подсухожильная, над- и подапоневротическая);
• перекрестная (U-образная) флегмона;
• подкожная (надапоневротическая) флегмона тыла кисти;
• подапоневротическая флегмона тыла кисти;
• фурункул (карбункул) тыла кисти.
В целях выбора рациональной терапии целесообразно выделять начальную (серозно-инфильтративную) и гнойную (гнойно-некротическую) стадии развития процесса.
Наиболее часто заболевания наблюдают улиц в возрасте 20-50 лет, пик приходится на возраст 16—25 лет. Чаще заболевают панарицием рабочие с малым производственным стажем. Так, при стаже работы до года число больных на 100 работающих составило 8,5, при стаже 5 лет — 5,5. Многолетнее обращение с маслами, бензином, красками, цементом, ручными инструментами приводит к хроническим повреждениям кожи рук (трещины, омозоленность, потертость и др.) и возникновению воспалительных заболеваний. Слесари, изолировщики, арматурщики, токари, бульдозеристы, плотники, маляры, каменщики и другие рабочие, труд которых мало механизирован, чаще повреждают пальцы и заболевают панарицием.
Частота возникновения панариция в некоторой степени зависит от времени года. Повышение заболеваемости в летние и осенние месяцы связано с интенсивностью строительных работ. С наступлением тепла рабочие не пользуются рукавицами, вследствие чего учащается травматизация пальцев и кисти. Отсюда следует сугубо практический вывод о необходимости усиления надзора за соблюдением правил техники безопасности.
Поражение пальцев правой кисти наблюдают у 60 %, левой — у 40 % больных. Чаще других подвержены воспалительным заболеваниям I—III пальцы (88,09 % всех панарициев).
Наиболее часто наблюдается подкожный панариций, затем кожный, паронихия. Сухожильный панариций отмечается у 3-4 % больных, суставной — у 2 %, флегмона кисти — у 9 %.
Наиболее распространенной причиной панариция является производственный микротравматизм (80 %). Бытовая травма зафиксирована только у 4 % больных и не исключена у 16 %. В амбулаторных условиях лечат 88-90 % больных, в госпитализации нуждаются 11 %. Сроки обращения к хирургу с момента заболевания составляют 4—8 дней.
У большинства обратившихся больных часто имеется выраженная клиническая картина острого гнойного воспаления, которая не представляет трудностей для диагностики.
Общее состояние большинства больных удовлетворительное.
Клиническая картина гнойных заболеваний кисти, как и любого другого воспалительного процесса, складывается из общих и местных признаков: отека, гиперемии, боли, повышения температуры и нарушения функции органа. Однако воспалительные процессы пальцев и кисти имеют специфические признаки.
При воспалении подкожной клетчатки ладонной поверхности кисти лишь пальпаторно определяют болезненность и некоторую сглаженность контуров ладони. Другие признаки воспаления (гиперемия, резко выраженный отек) наиболее выражены на тыльной поверхности кисти. Последнее обстоятельство иногда затрудняет определение локализации гнойного очага и служит причиной диагностических ошибок. Вследствие этого неправильно сделанные разрезы не только удлиняют сроки нетрудоспособности, но и весьма существенно отражаются на ближайших и отдаленных (функциональных) исходах лечения.
Учитывая особенности анатомического строения кисти и пальцев, выбрать правильное место для вскрытия гнойного очага, удалить гной и предотвратить дальнейшее сдавление тканей воспалительным экссудатом. Сдавление тканей способствует образованию так называемых сухих некрозов при панарициях, а своевременно и правильно выполненная операция является профилактикой прогрессирования воспалительного процесса.
Приступая к оперативному лечению гнойных заболеваний кисти, следует детально изучить ее анатомо-топографическое строение. Результаты лечения этих заболеваний отражают квалификацию хирурга. Мы разделяем мнение В.Ф. Войно-Ясенецкого, который утверждал, что лечением панарициев должны заниматься лишь подготовленные и квалифицированные хирурги.
Кроме общих черт, каждая нозологическая форма заболеваний кисти или пальца имеет клинические особенности, знание которых позволяет своевременно установить точный диагноз и начать целенаправленное лечение с учетом стадии и локализации процесса.
В.К. Гостищев
Опубликовал Константин Моканов
Источник