Опухоли с перифокальное воспаление

Воспалительные процессы нередко осложняют клиническое течение рака ободочной кишки.

По данным Н.Н. Александрова и соавт. (1980) воспалительные изменения в опухоли составляют 0,8%.

Многие авторы указывают на более высоким процент периканкрозного воспаления от 6% до 17%.

В.С. Григорян (1970) на основании клинико-статистического анализа результатов 1111 аутопсий в 17 прозектурах г.Москвы, приходит к выводу, что гнойная инфекция при раке толстой кишки является конкурирующим с опухолевым процессом фактором, негативно влияющим на больного, и приводит к смерти больных раньше, чем успевают развиться метастазы. Мы наблюдали перифокальное воспаление v 75 из 558 больных с осложненным раком ободочной кишки, что составило 13,4%.

Этиопатогенез воспаления при опухолях ободочной кишки

Этиопатогенез воспаления при опухолях ободочной кишки разными авторами трактуется неодинаково. В.Н. Голод (1972) считает, что наряду с микрофлорой кишечника ведущее значение имеет степень распространения опухолевого процесса в глубину и за пределы кишечной стенки.

А.М. Ганичкин (1970) подчеркиват роль вирулентности микрофлоры ободочной кишки и степень распространенности ракового процесса в глубину кишечной стенки и указывает на возможность распространенния микрофлоры по лимфатическим и венозным сосудам и периневральным пространствам. Н.Н. Александров с соавт, (1980) отмечает важное значение всех этих факторов в развитии воспалительных осложнений, придавая все же основное нарушениям микроциркуляции в стенке кишки.

Большинство авторов отмечают, что наиболее часто воспалительный процесс осложняет рак правой половины ободочной кишки. Наш опыт также свидетельствует об этой закономерности. Воспалительные процессы среди всех больных с правосторонней локализацией опухоли составили 18,1% , при левосторонней — в 10,4% случаев. Не одинакова частота возникновения этого осложнения в различных отделах ободочной кишки (рис. 19.2).

Рис. 19.2. Локализация рака ободочной кишки, осложнившегося воспалительным процессом

Наиболее часто воспалительный процесс локализовался в сигмовидной (40%) и слепой (25,3%) кишках, реже в восходящей и правом изгибе ободочной кишки (соответственно, 10,7 и 12%). Значительно реже это наблюдалось в области левого изгиба и нисходящей кишке и совсем не отмечено в поперечно ободочной кишке.

Характер периканкрозного воспаления может быть разнообразным. Следует выделять воспаление в самой опухоли, перифокальное воспаление, воспаление вокруг прикрытой перфорации опухоли.

Как правило воспалительный процесс возникает при больших размерах опухоли, распространяющейся по всей окружности кишки и прорастающей на всю глубину кишечной стенки. Очень часто при этом опухоль распространяется на окружающие органы и ткани. Несмотря на значительную местную распространенность опухолевого процесса метастазы в регионарных лимфатических узлах были обнаружены у 37,1% пациентов, что определяет частую возможность радикальной операции.

У всех больных с воспалительным процессом наблюдалась III и IV стадия рака ободочной кишки, которые составляли соответственно 83,1% и 16,9%. При этом осложнении преобладали эндофитные формы рака (56,9%).

Наиболее частой микроскопической формой рака у больных с этим осложнением был солидный рак (24,1%), что существенно превышает его частоту при других осложненных формах. Встречаются также смешанные формы. Эти особенности роста и строение опухоли, по-видимому, являются факторами, способствующими проникновению инфекции в глубину кишечной стенки с последующим распространением воспалительного процесса за ее пределы.

Чаще всего распространение инфекции идет по лимфатической системе, что проявляется воспалительным увеличением регионарных лимфатических узлов, которые нередко ошибочно расцениваются как метастазы. Наш опыт свидетельствует, что у больных раком ободочной кишки, осложненным воспалительным процессом, увеличение лимфатических узлов имело место у 71 больного (94,6%). У 25 из них (35,2%) была обнаружена воспалительная гиперплазия, а у 46 (64,8%) — метастатическое поражение.

Таким образом, увеличение регионарных лимфатических узлов является характерным признаком рака ободочной кишки, осложненного воспалительным процессом, но более, чем у 1/3 больных это увеличение обусловлено лимфаденитом.

Наличие воспалительных изменений в лимфатической системе обычно не характеризуется выраженными клиническими проявлениями. Они могут наблюдаться только в случаях нагноения или абсцедирования в лимфатических узлах и в зависимости от степени распространения воспалительного процесса принимают ограниченный или разлитой характер.

Развитие ограниченного или разлитого перитонита, причиной которого явились бы лимфангоит или лимфаденит мы не встречали. У одного больного мы наблюдали развитие абсцессов в забрюшинной клетчатке в удалении от опухолевого очага на 6-8 см.

Клинический пример

Больной Б., 46 лет (история болезни №5972) поступил в клинику 13.12.1972 г. с диагнозом «рак сигмовидной кишки, осложненный обтурационной кишечной непроходимостью». При лапаротомии диагноз подтвержден. Больному произведена аппендэктомия и наложение цекостомы (первый этап операции Цейдлера-Шлоффера).

Послеоперационное течение гладкое. Через 3 недели больной подвергнут повторной операции, во время которой вокруг опухолевого очага обнаружен воспалительный инфильтрат с вовлечением стенки мочевого пузыря и брыжейки сигмодвидной кишки Сигмовидная кишка с опухолью и инфильтрированными тканями мобилизована и удалена единым блоком с наложением анастомоза конец в конец с забрюшинным его расположением.

Во время дренирования забрюшинного пространства был вскрыт абсцесс, содержащий до 10,0 мггноя. При гистологическом исследовании удаленного препарата микроабсцесс был обнаружен также в клетчатке окружающей резецированный семявыносящий проток. Гистологическое исследование опухоли выявило железистый рак, прорастающий все слои стенки кишки. Послеоперационное течение гладкое, больной выписан через 37 дней после госпитализации.

Воспалительные осложнения чаще наблюдаются у больных пожилого и старческого возраста. Больных старше 60 лет было 47 из 75 (62,7%). По данным Н.Н. Александрова с соавт. (1980) большинство больных с воспалительным процессом были в возрасте до 60 лет. Среди наших больных было 33 мужчины и 42 женщины. По-видимому пол и возраст больных не играют существенной роли в возникновении воспаления при раке ободочной кишки равно как и в клиническом течении этого осложнения.

Клинические проявления периканкрозного воспаления

Клинические проявления периканкрозного воспаления зависит от степени выраженности и характера воспалительной реакции тканей. Поданным Н.Н. Блохина с соавт. (1981) воспаление сопутствовало опухолевому процессу у 115 из 3704 больных, но только у 48 (12,5%) из них оно проявлялось всеми признаками острого воспалительного процесса. Клиническая картина также зависит от стадии развития опухолевого процесса, локализации опухоли, реактивности организма больного.

Клинические проявления воспаления в самой опухоли и перифокальном характере в стадии серозного инфильтрата характеризуются малой выраженностью симптомов. Однако в большинстве случаев отмечаются постоянные боли в животе, обычно в зоне локализации опухоли, которую удается прощупать при глубокой пальпации. Температура тела обычно нормальная или субфебрильная. Показатели периферической крови демонстрируют умеренный лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Флегмонозная форма воспаления и тем более перифокальные абсцессы проявляются более ярко: постоянные интенсивные боли в животе, значительное повышение температуры тела, выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. У большинства больных определяется болезненная и малоподвижная опухоль.

Нередко в клинической картине рака ободочной кишки, осложненного воспалительным процессом, на первый план выступают симптомы различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости или забрюшинного пространства. При этом устанавливаются диагнозы острого аппендицита, аппендикулярного инфильтрата или периаппендикулярного абсцесса, острого холецистита, паранефрита, пионефроза, гнойного псоита, ограниченного или разлитого перитонита.

При распространении воспалительного процесса на брюшную стенку возникают флегмоны последней. Хирургическое и самопроизвольное вскрытие флегмоны приводит к возникновению гнойных и каловых свищей, при длительном существовании которых в ране появляются признаки опухолевого роста.

В клинической картине осложненного воспалением рака ободочной кишки наиболее характерным является болевой синдром. Боли наблюдались у 89,3% больных, и отсутствовали лишь у 10,7%. Характер их был различным.

Преобладали постоянные боли (40,3%). У 17 больных (25,4%) боли отмечались периодически, а в 23 случаях (34,3%) они имели схваткообразный характер. Схваткообразные боли наблюдаются в тех случаях, когда имеется сочетание воспалительного процесса и кишечной непроходимости. Такое сочетание ухудшает состояния больных, затрудняет диагностику и выбор хирургической тактики. Локализация болей часто соответствует расположению опухоли. При этом у 58,6% больных опухоль прощупывается.

Симптом пальпируемой опухоли часто был обусловлен распространением воспалительного процесса далеко за пределы самой опухоли. Почти у половины больных (48%) имели место задержка стула и газов, а в 37,3% — вздутие живота. Эти признаки частичной кишечной непроходимости нередко сопутствуют воспалительному процессу и могут носить не только механической, но и динамический характер.

Нарушения общего состояния выявляются у большинства больных. У 14,6% больных отмечается анемия. Несмотря на относительно невысокую частоту этого признака, диагностическая значимость его высока. Во всех наших наблюдениях наличие анемии позволило заподозрить, а затем и подтвердить диагноз рака ободочной кишки.

Диагностика

Важное диагностическое значение имеют также такие симптомы, как недомогание, слабость, снижение массы тела, снижение аппетита и др. Чаще всего они являются характерными признаками раковой интоксикации и приобретают особую диагностическую ценность при изучении анамнеза заболевания. Они наблюдаются у 20% больных.

Из анамнеза у большинства больных удается установить, что продолжительность основного заболевания с момента Появления начальных симптомов у 46 больных (61,3%) составила от 3 до 6 месяцев, у 9 (12%) — от 7 до 12 месяцев и у 4 (5,3%) — более 12 месяцев. У 16 больных не удалось выявить анамнестические признаки рака, воспалительные осложнения явились первым признаком опухолевого поражения ободочной кишки.

Таким образом, в клинической картине рака ободочной кишки, осложненного воспалительным процессом, преобладают местные и общие проявления воспалительного процесса. В этих условиях диагностика основного заболевания представляет большие трудности.

Установлению правильного диагноза в большинстве случаев способствует адекватная оценка анамнестических, клинических и лабораторных данных. Их сопоставление и интерпретация требуют знаний особенностей клинического течения воспалительного процесса, как осложнения рака ободочной кишки.

В диагностике этой осложненной формы рака ободочной кишки также применяются описанные выше методы специального обследования. Следует учитывать, что большинство больных поступают в хирургический стационар по экстренным показаниям. И не всегда в связи с тяжестью общего состояния можно использовать все имеющиеся диагностические методы.

Большое значение имеет рентгенологическое исследование: ирригография, фистуллография, уро- и цистография

Лечение больных с воспалительными осложнениями рака ободочной кишки

Лечение больных с воспалительными осложнениями рака ободочной кишки представляет собой трудную задачу. Наиболее сложными и ответственными моментами являются выбор правильной лечебной тактики, характера и объема оперативного вмешательства. Решение этих вопросов во многом определяется характером воспалительного процесса и его распространенностью, а также локализацией опухоли. Немаловажное значение имеет обстоятельство, связанное с тем, экстренно или планово выполняется операция.

У ряда больных возможна выжидательная тактика, позволяющая выполнить операцию в плановом порядке после купирования воспалительного процесса. Стихания воспаления можно добиться проведением курса антибактериальной и детоксикаицонной терапии. Иногда прогрессирование воспаления, признаки нарастающей кишечной непроходимости заставляют прибегать к экстренным и неотложным операциям.

Из 75 больных этой группы оперированы 72. По неотложным показаниям операция выполнена у 24 больных (33,3%), у 48 (66,6%) операция выполнялась в плановом порядке. Двое больных отказались от операции, а у одного при обследовании была выявлена IV стадия опухолевого процесса.

Воспалительный процесс не является основанием к отказу от радикальной операции. Радикальные операции были выполнены у 57 больных, что составило 79,2%. Паллиативные и симптоматические операции — у 15 больных (20,8%). О характере радикальных операций можно судить поданным таблицы 19.7.

Таблица 19.7. Характер радикальных операций при раке ободочной кишки. осложненном воспалительным процессом

Как видно, независимо от локализации опухоли, у большинства больных осуществляли одномоментные операции. Техника выполнения этих операций обычная, однако ход операции должен иметь четкую последовательность.

При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки операцию следует начать с перевязки сосудов правой половины ободочной кишки, а после пересечения подвздошной и поперечной ободочной кишки следует наложить илеотрансверзоанастомоз.

Брюшная полость отграничивается полотенцем, пропитанным антисептиком (диоксидин, хлоргексидин и др.) и лишь после этого следует приступить к мобилизации и удалению правой половины ободочной кишки с опухолью. Раневую поверхность после удаления препарата тщательно отрабатывается антисептиком и дренируется забрюшинно через контрапертуру в правой поясничной области. Формировать илеотрансверзоанастомоз следует по типу «бок в бок» изоперистальтически.

В последнее время шире стали использовать илеотрансверзоанастомоз «конец в бок» с помощью аппаратного механического шва в нашей модификации. Применяются два аппарата, Илеотрансверзоанастомоз накладывается с помощью аппарата СПТУ, а культя поперечной ободочной кишки ушивается аппаратом УКЛ или УТО.

Для введения головки аппарата СПТУ используется открытая культя поперечной ободочной кишки. Головка аппарата вводится в просвет и проецируется на taenia на расстоянии 5-6 см от края пересеченной поперечной ободочной кишки. Проколом стенки кишки стержень аппарата выводится наружу в месте будущего соустья.

Стержень выводится на 6-7 см и на него навинчивается головка аппарата, которая затем вводится в просвет конечного отрезка подвздошной кишки. Формируется анастомоз. Культя поперечной ободочной кишки ушивается с помощью аппаратов УКЛ или УТО. Линии механических швов дополнительно перитонизируются одним рядом узловых швов. Обязательным считаем наложение анастомоза вне брюшной полости.

При локализации опухоли в области правого изгиба ободочной кишки или в правой трети поперечной ободочной кишки, особенно в случаях распространения воспалительной инфильтрации на брыжейку, показано расширение объема резекции. Следует руководствоваться принципом: вовлеченные в воспалительный процесс ткани должны быть удалены единым блоком вместе с препаратом.

При переходе воспалительного процесса при раке слепой или восходящей кишки на переднюю брюшную стенку с образованием в ней воспалительного инфильтрата или гнойника показано выполнение одномоментной расширенной гемоколэктонии с созданием «малой брюшной полости» по методике А.М. Ганичкина.

Выполнение двух- и трехмоментных операций при осложненном воспалением раке правой половины ободочной кишки следует считать необоснованным. Единственным показанием к их осуществлению является сочетание двух осложнений: воспалительного процесса и кишечной непроходимости.

В этих случаях первоочередной задачей является наружное отведение кишечного содержимого. В последующем, после ликвидации непроходимости осуществляется правосторонняя гемиколэктомия по двух- или трехмоментному способам.

При левосторонней локализации рака предпочтение следует отдавать обструктивным операциям типа операции Гартмана. При наличии воспалительных изменений непосредственно в опухоли с умеренным перифокальным воспалением возможно выполнение одномоментных операций с одновременным восстановлением кишечной непрерывности. К сожалению условия для безопасного наложения анастомоза имеются не у всех больных. При этом иногда полезно наложить разгрузочную колостому.

В исключительных случаях, когда опухоль находится в нижней трети сигмовидной кишки, а воспалительные изменения трудно дифференцировать от распространенности опухолевого процесса с целью повышению радикализма показано расширение объема операции. Наличие запущенных форм заболевания при наличии перитонита, при сочетании с кишечной непроходимостью следует считать оправданными трех- и двухмоментные операции с дренированием и санацией гнойного очага.

При этом следует учитывать, что нет оснований после выполнения первого этапа этих операций рассчитывать на обратное развитие воспалительных изменений. Остающаяся опухоль поддерживает воспаление и у ряда больных мы наблюдали даже увеличение перифокального воспаления.

Воспалительные изменения в опухоли и вокруг нее являются самой частой причиной диагностических и тактических ошибок, так как воспалительная инфильтрация принимается за опухолевую и этих больных считают неоперабельными. Удаление опухоли, являющейся источником воспалительного процесса, независимо от локализации ее, является наиболее оправданным подходом при оперативном лечении больных раком ободочной кишки, осложнившимся воспалительным процессом.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

Опубликовал Константин Моканов