Операция при воспалении труб

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Удаление маточной трубы (тубэктомия) считается одним из самых частых вмешательств в гинекологии. К нему прибегают при эктопической беременности, необратимых изменениях, вызванных воспалительным процессом, трубно-перитонеальном бесплодии и других состояниях, когда сохранение органа или нецелесообразно, или может угрожать здоровью и жизни женщины.

Маточные трубы являются связующим звеном между яичниками и полостью матки, они доставляют к эндометрию половые клетки, в них же происходит и оплодотворение. Без труб невозможно самостоятельное наступление беременности, но и наличие тяжелой патологии в органах не дает такого шанса, одновременно повышая вероятность других опасных состояний — трубной беременности, в частности.

Возрастающее число операций по удалению маточной трубы объясняется не только увеличением заболеваемости воспалительными процессами в органах женской половой системы, но и возможностями экстракорпорального оплодотворения, когда роль пораженной трубы берет на себя специалист-репродуктолог, подсаживающий оплодотворенные яйцеклетки сразу в матку.

Операция тубэктомии вызывает вполне обоснованный страх у большинства женщин, кому она рекомендована гинекологом. Во-первых, лишение даже одной трубы значительно уменьшает возможность самостоятельно забеременеть, а двусторонняя тубэктомия делает это вообще невозможным. Во-вторых, после операции возможны нарушения со стороны менструальной функции, спаечные процессы, которые не только препятствуют деторождению, но и вызывают негативную симптоматику.

С другой стороны, патологически измененная маточная труба, которая не способна обеспечить встречу и слияние половых клеток, а затем доставку оплодотворенной яйцеклетки к месту имплантации, не только не справляется со своей основной ролью, но и может служить причиной тяжелой патологии — внематочной беременности, когда операция будет показана в срочном порядке в связи с риском опасного для жизни кровотечения. В такой ситуации лучше избавиться от трубы заранее и планово.

Благодаря развитию репродуктивных технологий удаление маточных труб, даже с обеих сторон, не делает женщину неспособной родить здорового малыша. Более того, избавившись от измененной трубы, пациентка получает больше шансов на успешную подсадку эмбрионов и их дальнейшее развитие, которому может мешать, к примеру, гидросальпинкс.

Современные технологии и возможности лапароскопической техники сделали тубэктомию более безопасной и расширили спектр показаний к ней, не «поставив крест» на обзаведении потомством. Риск осложнений стал значительно меньше, а сама операция переносится намного легче благодаря внедрению лапароскопии, показанной женщинам всех возрастных категорий.

Показания и противопоказания к операции удаления труб

В зависимости от показаний, тубэктомия может быть проведена планово или экстренно. Предпочтительным считается лапароскопический доступ, но в некоторых случаях операцию проводят через лапаротомный разрез стенки живота. Показания к вмешательству должны быть четко определены, ведь оно имеет необратимые последствия и считается радикальным.

Поводом к одно- или двусторонней тубэктомии могут стать:

• 

  односторонняя тубэктомия

  Первая или повторная эктопическая трубная беременность, экстренно — при разрыве трубы с кровотечением;

• Невозможность пластики трубы при трубной беременности;
• Хроническое воспаление органа — гнойный сальпингит, гидросальпинкс, аднексит;
• Бесплодие трубного генеза при планировании ЭКО;
• Перекрут ножки кистомы яичника или ее разрыв;
• Спаечная болезнь малого таза с вовлечением труб;
• Удаление матки в связи с распространенным эндометриозом, опухолями труб или яичников, самой матки, кишечника;
• Тяжелые заболевания кишечника с вовлечением придатков.

Самыми частыми поводами к операции становятся трубная беременность и воспалительные процессы, которые опасны как сами по себе, так и в плане развития эктопической беременности. Если эмбрион начал свое развитие в трубе, то операция неизбежна, так как дальнейшее его существование ставит под угрозу жизнь женщины из-за опасности разрыва и кровотечения.

В редких случаях при трубной беременности хирурги предлагают органосохраняющие операции с «вымыванием» зародыша и сохранением трубы, однако, как показывает практика, подобное лечение делает риск повторной трубной беременности и непроходимости трубы еще выше, а женщине так или иначе будет проведена радикальная операция, это вопрос лишь времени.

Хронический сальпингит и гидросальпинкс тоже влекут тубэктомию и все чаще становятся поводом к операции из-за своей большой распространенности по причине раннего начала половой жизни, увеличения инфицированности возбудителями половых инфекций, не снижающегося числа прерываний беременности инструментальным путем.

Сальпингит — это воспаление, которое может иметь хроническое течение, способствовать появлению спаек в трубе и вокруг нее. Гидросальпинкс — необратимое дегенеративно-воспалительное заболевание с расширением просвета органа и скоплением там жидкости. Оба процесса вызывают бесплодие.

Большой риск представляет собой наличие воспаления или гидросальпинкса при планировании процедуры экстракорпорального оплодотворения, так как патология труб может препятствовать имплантации введенных в матку эмбрионов, нормальному течению беременности и родов.

Жидкость, скопившаяся в трубе при гидросальпинксе, нередко содержит опасные патогенные микроорганизмы, оказывает токсическое действие на эндометрий и оплодотворенную яйцеклетку, а также может вызвать механическое вымывание подсаженных эмбрионов из матки, особенно, в период обострения воспаления. В этой связи, необратимо измененные трубы рекомендуется удалять перед ЭКО.

Помимо улучшения показателей приживаемости яйцеклеток при ЭКО, тубэктомия при гидросальпинксах позволяет предотвратить возможную трубную беременность. Однако стоит отметить, что операция может ухудшить созревание половых клеток и овуляцию, поэтому ее обычно назначают при больших размерах трубы и в случае, когда гидросальпинкс диагностирован более полугода назад.

В ряде случаев труба удаляется вместе с остальными внутренними органами женской половой системы при онкопатологии. В частности, рак эндометрия, множественная миома или лейомиосаркома, злокачественные новообразования яичников требуют радикальной операции, при которой тубэктомия — лишь один из компонентов вмешательства. При злокачественных новообразованиях обычно проводится двусторонняя тубэктомия.

В более редких случаях показанием к тубэктомии может стать патология кишечника. К примеру, деструктивные формы аппендицита, болезнь Крона или язвенный колит с перфорацией кишки и перитонитом могут быть причиной тубэктомии справа или слева (патология сигмовидной кишки).

Противопоказания аналогичны таковым при других операциях. Это тяжелые нарушения свертывания крови, декомпенсированная патология внутренних органов, острые инфекционные заболевания. При лапароскопии препятствием может стать сильный спаечный процесс и высокая степень ожирения.

Подготовка и техника удаления маточной трубы

Поскольку удаление труб требует наркоза, пациентке перед операцией предстоит тщательная подготовка, включающая:

1. Флюорографию или рентгенографию грудной клетки;
2. Кардиографию по показаниям;
3. Общеклинические анализы — кровь, моча, группа и резус-принадлежность;
4. Обследование на ВИЧ, гепатиты, RW на сифилис;
5. Коагулограмму;
6. Ультразвуковое обследование внутренних половых органов;
7. Осмотр гинеколога, кольпоскопию, взятие мазков на цитологию и микрофлору.

После исследований женщина отправляется к терапевту, который дает свое согласие на операцию. Перед вмешательством с ней беседует анестезиолог, определяющий вид обезболивания и возможные риски от него. Лечащий врач должен быть оповещен обо всех постоянно принимаемых препаратах, антикоагулянты и антиагреганты, противовоспалительные средства отменяются за 2 недели до тубэктомии.

Вечером перед вмешательством назначается очистительная пища, ужин и питье жидкости не позднее, чем за 12 часов до операции. Пациентка накануне принимает душ, удаляет волосы с промежности и лобка, переодевается. При сильном волнении рекомендованы успокоительные средства на ночь.

Операция по удалению маточной трубы может быть проведена лапароскопически или методом лапаротомии. Отличия состоят в способе доступа к органам малого таза, но лапароскопия имеет массу преимуществ:

• Косметичность;
• Малая травматичность;
• Быстрая реабилитация;
• Низкая частота осложнений и выраженность боли после вмешательства.

Вне зависимости от способа, операция требует адекватного обезболивания. При лапаротомии — это всегда общий наркоз с интубацией трахеи, в случае лапароскопии возможен как интубационный наркоз, так и эпидуральная анестезия.

Лапароскопия осуществляется с помощью специальных инструментов, вводимых через проколы стенки живота. Для улучшения обзорности в брюшную полость нагнетают углекислоту сквозь иглу Вереша (первый троакар в околопупочной области). После поднятия брюшной стенки вводят еще два троакара с оптикой и инструментарием.

Все действия и состояние органов хирург контролирует на экране монитора, а применение увеличительной техники позволяет снизить травматичность вмешательства и риск повреждения тканей.

После обработки мест введения троакаров антисептиком, хирург производит небольшие разрезы скальпелем, в которые вводятся инструменты. Проникнув в полость таза, он осматривает ткани, отыскивает пораженную трубу, накладывает зажимы, пересекает и перевязывает либо коагулирует сосуды, затем отсекает трубу и выводит наружу. При необходимости во время лапароскопии рассекаются соединительнотканные сращения в полости таза.

Лапароскопическая тубэктомия завершается осмотром тканей в зоне вмешательства, коагуляцией кровоточащих сосудов, выведением инструментов, наложением швов на троакарные отверстия и стерильных салфеток на раны. Лапароскопия длится около 40 минут, но возможно и дольше, если в тазу имеется сильный спаечный процесс.

Лапаротомия представляет собой большой разрез стенки живота для получения доступа к трубе. Разрез может идти продольно от пупка до лобкового сочленения или поперек, немного выше лобка по складке кожи (по Пфанненштилю).

Срединная лапаротомия технически проще и осуществляется быстрее, поэтому ее производят при экстренной или срочной операции в связи с кровотечением, развивающимся перитонитом, разрывом «беременной» трубы или кистозной полости придатков.

В случае обильных спаек, делающих лапароскопию невыполнимой, при злокачественных опухолях, крупных доброкачественных новообразованиях придатков, тазового перитонита также предпочтение отдают нижнесрединному доступу.

Разрез по Пфанненштилю технически сложнее, требует определенной сноровки и аккуратности, однако отличается лучшим косметическим результатом и более быстрым восстановлением, поэтому он нередко применяется в случаях, когда лапароскопию сделать невозможно, но операция не предполагает экстренности.

Перед разрезом кожа живота обрабатывается йодом, хирург скальпелем рассекает ткани брюшной стенки, брюшину, попадает в полость таза, выводит в рану матку с придатками, находит трубу, затем пережимает ее зажимами и отсекает, после чего обеспечивается тщательный гемостаз. Брюшная полость при необходимости промывается стерильным физраствором (при кровотечении, перитоните) и ушивается.

Если тубэктомия проводилась при развитии перитонита, то операция заканчивается установкой дренажа в малый таз для оттока отделяемого. Во время удаления трубы в связи с кровотечением излившаяся кровь может собираться в емкости для последующего введения самой пациентке (аутогемотрансфузия).

Послеоперационный период и последствия тубэктомии

Послеоперационный период протекает, как правило, благоприятно. Если операция проводилась путем лапароскопии, то пациентка сможет отправиться домой в ближайшие несколько дней. После открытой операции придется побыть в стационаре до снятия швов с раны (на 10-14 день).

Восстановление в первые дни включает раннюю активизацию, препятствующую многим негативным последствиям — тромбозы, парез кишечника, спайки и боль. При необходимости назначаются анальгетики, по показаниям — антибиотикотерапия. После массивной кровопотери вводятся кровезаменители, свежезамороженная плазма, компоненты крови и т. д. Для ускорения реабилитации применяют витамины, противовоспалительные средства, физиолечение.

Первые несколько дней нередки кровянистые выделения из влагалища, которые считаются нормальным явлением и не требуют лечения. В большинстве случаев происходит восстановление нормального цикла в первые один-два месяца, первым днем которого считают день вмешательства.

На протяжении полугода после операции женщине не рекомендованы подъемы тяжестей, чрезмерные физические нагрузки. До полного заживления швов не следует посещать бассейн, сауну, баню, а гигиенические процедуры должны состоять из душа вместо горячих ванн. Половую жизнь рекомендуется исключить на месяц, в течение которого женщина должна носить компрессионное белье и бандаж.

Питание немного изменяется лишь в первые дни после операции. В первые сутки женщине будет предложено питье, легкий суп, каши, далее — нежирное мясо, кисломолочные продукты и т. д. Исключить придется все, что содержит клетчатку, а также копчености и пряные блюда, которые могут негативно повлиять на пищеварительную систему, вызвать газообразование, запор.

Большинство пациенток еще перед операцией по удалению маточной трубы беспокоит вопрос беременности в будущем: когда планировать и каковы шансы ее наступления? Специалисты считают, что планировать беременность безопасно спустя не менее полугода после тубэктомии, оптимально — через год, хотя нередко эти сроки нарушаются, женщины беременеют раньше и рожают здоровых малышей.

После оперативного удаления трубы гинеколог обсудит с пациенткой возможные методы контрацепции, по показаниям могут быть назначены гормональные препараты с целью коррекции эндокринных расстройств или для контрацепции.

Удаление маточной трубы считается безопасным, если проведено планово, без развития кровотечения или перитонита. Однако полностью исключить негативные последствия невозможно, а одно из них — бесплодие — вполне закономерный и обязательный результат после удаления обеих труб. Односторонняя тубэктомия существенно снижает шансы забеременеть, но все же такая перспектива существует.

Среди осложнений удаления трубы возможны:

1. Воспаление в зоне операционной раны;
2. Постоперационное кровотечение;
3. Спаечный процесс.

После лапароскопии многие пациентки отмечают болезненность и тяжесть в животе, связанные с введением туда углекислого газа, однако эти неприятные ощущения сами проходят спустя несколько дней и лечения не требуют.

Наблюдения специалистов показывают, что в ряде случаев удаление труб провоцирует эндокринные нарушения, расстройства менструальной и овуляторной функции, что свидетельствует в пользу тесной связи всех репродуктивных органов между собой.

По некоторым данным, почти половина женщин, прошедших через оперативное удаление труб, через какое-то время отмечает появление негативных симптомов гормонального дисбаланса:

• Повышение веса;
• Избыточный рост волос;
• Колебания уровня гормонов щитовидной железы;
• Увеличение и уплотнение груди.

Среди симптомов также возможны скачки давления и частый пульс, мигрени, головокружение, чувство прилива жара, эмоциональная нестабильность, раздражительность, избыточное потоотделение.

Примерно треть пациенток испытывает нарушения менструального цикла — отсутствие овуляции, задержка месячных или дисфункциональные кровотечения. В четверти случаев есть риск трубной беременности в оставшейся трубе.

Сложности с наступлением беременности — одно из главных последствий операции по удалению трубы. При односторонней тубэктомии шансы снижаются как минимум наполовину. Если сохраненная труба тоже изменена, имеет место ановуляция, есть спайки, то шанс самостоятельно зачать становится еще ниже.

Двусторонняя тубэктомия полностью исключает наступление беременности естественным путем, но родить малыша в этом случае помогают современные репродуктивные технологии, в частности, ЭКО, к которому можно прибегнуть уже спустя полгода-год.

Таким образом, тубэктомия — важная мера по предупреждению тяжелых осложнений воспаления придатков, которая в ряде случаев не исключает, а помогает наступлению беременности, даже при условии, что достигается она искусственным путем.