Одонтогенное воспаление в полости рта
У 9 из 10 пациентов, которые обращаются за помощью в отделения хирургической стоматологии, врачи диагностируют воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. Если в 50-х годах прошлого века летальность полностью исключили массовым приемом антибиотиков, сегодня патогенная микрофлора стала менее восприимчивой к антибиотикотерапии. Из-за этого проблема гнойных внутричерепных осложнений вернулась к уровню 30-40-х годов, когда частота смертельных исходов составляла более 20%.
Что такое одонтогенное воспалительное заболевание ЧЛО?
Одонтогенные воспаления ЧЛО – это комплекс тяжелых и опасных заболеваний, которые поражают костные ткани. Из-за постоянной мутации гноеродной микрофлоры течение болезней и их терапия усложняются. Патологии часто приводят к тяжелым последствиям:
- сепсису;
- тромбофлебитам;
- медиастиниту;
- внутричерепным осложнениям.
Дети подвержены одонтогенным воспалениям ЧЛО больше, чем взрослые пациенты. Причина заключается в иммунобиологических особенностях детского организма. Заболевания протекают долго и с трудом поддаются лечению. Существует несколько вариантов классификации воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. По этиологии воспаления подразделяются на специфические и неспецифические. Кроме того, заболевания могут протекать в острой, подострой и хронической форме. У маленьких пациентов болезнь чаще диагностирую подострую форму болезни.
Причины воспаления челюстно-лицевой области
Гноеродные микроорганизмы проникают в челюстно-лицевую область по-разному. Патогенная микрофлора может попасть в организм следующими путями:
- гематогенными – через кровь;
- лимфогенными – через лимфу;
- риногенными – через слизистую носа;
- одонтогенными – через ткани зуба и пародонта.
Также заражение происходит через поверхности открытой раны или вследствие осложнений кариозного поражения. В редких случаях инфицирование вызывают альвеолиты и кисты в ротовой полости на стадии нагноения (см. также: радикулярная киста челюсти: симптомы, диагностика и способы лечения). Течение болезни зависит от типа ее возбудителей:
- стафилококки;
- стрептококки;
- синегнойная палочка;
- другие агенты.
Клиническая картина для каждого вида патологии различается. Все заболевания сопровождаются общими признаками воспаления. Особенности и тяжесть течения определяются:
- состоянием иммунитета;
- видом и свойствами возбудителей;
- восприимчивостью организма к антибиотикотерапии.
Увеличение численности пациентов с тяжелыми одонтогенными воспалениями челюстно-лицевой области и шеи объясняют поздним обращением и недостаточной информированностью населения. Также ситуацию усугубляют послеоперационные осложнения, самолечение и неправильной медикаментозной терапией.
Абсцесс и флегмона
Абсцессы и флегмоны – это специфические воспаления ЧЛО в виде участков разлитого или локального нагноения. Поражение затрагивает мягкие ткани, проявляется выраженной отечностью, нарушением глотательной функции и интенсивными болями.
Чаще такими воспалительными процессами сопровождаются остеомиелит, гнойно-дистрофический пародонтоз, гингивостоматит, переломы. К микробным возбудителям заболевания относят:
- кокковые группы;
- веретенообразную палочку;
- кишечную палочку;
- анаэробные формы.
Одонтогенные гнойные воспалительные заболевания этого вида требуют срочного хирургического вмешательства. Лечение происходит по следующей схеме:
- вскрытие мягких тканей в месте локализации отека;
- рассечение и дренирование гнойника;
- установка трубки для вывода гноя.
Все действия выполняются с применением местной проводниковой анестезии. Параллельно пациенту назначают курс медикаментозной терапии антибиотиками продолжительностью до 7-8 дней.
Лимфаденит
Обычно лимфаденит в челюстно-лицевой области развивается вследствие инфицирования ротовой полости или лица. Гноеродная инфекция постепенно распространяется из первичного очага, что приводит к воспалению лимфатических узлов. Заболевание сопровождается увеличением размеров лимфоузлов, их болезненностью. Температура тела повышается до отметки 37-38 градусов.
Учитывая этиологию лимфаденита, врачи лечат воспаление методами антибиотикотерапии. Для этого используют препараты, которые подавляют активность патологической микрофлоры и убивают инфекцию. Дополнительно пациенту назначают комплекс процедур с применением методов ультрафиолетового облучения, УВЧ, лазерную и ультразвуковую терапию.
При наличии гнойных осложнений проводят хирургическую ревизию очага. Гнойник вскрывают и очищают от гнойных масс и отмерших тканей, после чего рану обрабатывают антисептиками, дренируют и ушивают. В зависимости от сложности, операцию проводят под общим или местным наркозом.
Перикоронарит
Перикоронаритом называют воспалительный процесс, который охватывает десну вокруг прорезывающегося зуба. Патология чаще возникает при прорезывании зубов мудрости у взрослых пациентов. Из-за повреждения слизистой ротовой полости риск развития инфекции значительно возрастает. На зубном зачатке образуется капюшон, из-под которого выделяется гнойный инфильтрат. Заболевание сопровождается сильными болями, отдающими в челюсть, шею или уши. Существует несколько видов классификации заболевания:
- классификация по характеру течения (острый или хронический перикоронарит);
- классификация по форме (гнойный или катаральный).
Врачи начинают лечение с подавления воспалительного процесса. После этого делают рентгенографию, чтобы оценить положение зуба. Если дальнейшее нормальное прорезывание невозможно, зуб удаляют. В остальных случаях карман под капюшоном обрабатывают антисептическими и лечебными растворами, ставят лечебный вкладыш.
Если консервативные методы не помогают, пациенту делают хирургическое иссечение капюшона, который накрывает жевательную поверхность коронки. Операцию проводят под местным инфильтрационным наркозом, рану обязательно обрабатывают и зашивают.
Периостит
Периостит – это гнойное воспалительное поражение, которое имеет ограниченную локализацию и затрагивает надкостницу в зоне 1-3 зубов. Из-за отслоения и растягивания фиброзной оболочки кости заболевание сопровождается интенсивными болями, отдающими в висок, ухо или глаз. Мягкие ткани отекают, зуб шатается и болит, параллельно повышается температура тела.
Периостит лечат только хирургическими методами. Под местной анестезией десну разрезают и проводят дренаж гнойного очага. Дальнейшее лечение проходит в домашних условиях; чтобы полностью избавиться от воспаления, пациенту назначают регулярные полоскания солевыми растворами.
Остеомиелит
Заболевание выражается гнойно-некротическим поражением, которое затрагивает челюстную кость. Остеомиелит развивается из-за инфицирования костных тканей у взрослых и детей с ослабленным иммунитетом. Признаки болезни выглядят следующим образом:
- общие симптомы интоксикации – повышение температуры тела и недомогание;
- нагноение в отдельных зонах челюстно-лицевой области с выделением гнойных масс через свищи;
- патологическая подвижность причинных зубов;
- сильные приступы боли.
Остеомиелит лечат комплексно. Для этого проводят хирургическое удаление пораженного зуба и назначают медикаментозную терапию антибиотиками.
Источник
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ — ПЕРИОДОНТИТ, ПЕРИОСТИТ, ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТИ, АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ
Одонтогенные воспалительные процессы занимают значительное место в клинике хирургической стоматологии, составляя почти половину всех случаев обращения в стационарные и поликлинические отделения этого профиля.
Определенные трудности для диагностики и лезения долго создавались значительными разногласиями в трактовке проявлений одонтогенной инфекции и отсутствием общепризнанной классификации воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области одонтогенного происхождения.
Среди значительного числа исследований, касающихся одон-тогенных воспалительных процессов, можно выделить три основные точки зрения на классификацию этих заболеваний.
Большая группа авторов считают, что все одонтогенные воспалительные заболевания служат проявлениями остеомиелитического процесса. Среди этих исследований наиболее значительна работа Ф. А. Звержховского, основные положения которой в дальнейшем нашли отражение в исследованиях А. Б. Изаачика, П. П. Львова, А. Е. Верлоцкого, В. И. Лукьяненко.
Вторая группа авторов среди одонтогенных воспалительных процессов выделяют периодонтиты и остеомиелиты. И. Г. Лукомский проводит патологоанатомическое и клиническое разграничение острого периодонтита и остеомиелита. Периоститы челюстей и флегмоны околочелюстных мягких тканей он считает разными проявлениями остеомиелитического процесса.
Третья точка зрения на классификацию острых одонтогенных воспалительных процессов предполагает следующие формы: периодонтит, периостит челюсти, остеомиелит челюсти и воспалительные процессы в околочелюстных мягких тканях. Эта классификация была детально разработана А. И. Евдокимовым и Г. А. Васильевым и основана на характерных данных патологоа-натомической картины и особенностях клинической симптоматологии при этих заболеваниях.
Изучение различных проявлений одонтогенных воспалительных заболеваний позволило Г. А. Васильеву установить ряд особенностей их развития и обосновать разделение этих процессов на периодонтит, периостит, остеомиелит, абсцессы и флегмоны. Своеобразие острых гнойных воспалительных процессов связано с перемещением инфекционного фокуса из периодонта в другие ткани: надкостницу альвеолярного отростка или челюсти, костную ткань, околочелюстные мягкие ткани. При этом различные проявления одонтогенных воспалительных процессов следует рассматривать как непосредственно связанные друг с другом, в которых при нарастании количественных изменений возникают изменения качественные. Все это подтверждено патологоанатомической картиной указанных процессов и клиникой заболеваний. Позднее эти данные были отмечены в обстоятельных исследованиях В. В. Паникаровского с соавт.
Для правильного клинического толкования каждого из одонтогенных воспалительных заболеваний необходимо выделить все факторы, определяющие процесс воспаления: вирулентность микробного возбудителя или возбудителей, реактивность организма, характер сенсибилизации, а также входные ворота инфекции. В зависимости от этих моментов, сопоставления общих и местных проявлений воспаления, выделения фокуса процесса и его органопатологии, характера перифокальной реакции решается вопрос о локализации процесса — поражение периодонта, периоста челюсти, костной ткани или околочелюстных мягких тканей.
Воспалительные процессы челюстно-лицевой области
Значительную роль в развитии одонтогенного воспаления играет качественный и количественный состав микрофлоры. Одонтогенные воспалительные процессы возникают в результате аутоинфекции смешанной флорой, где наиболее часто встречаются стафиллококки, стрептококки, другие кокки и нередко гнилостные бактерии. Большое значение придают роли патогенных стафиллококков с особой устойчивостью к антибиотикам и увеличением резистентности к ним. Микробные ассоциации выделяют все чаще, и такие случаи представляют собой особенно трудную задачу для лечения.
Большое значение в патогенезе одонтогенных воспалительных процессов имеет общее состояние организма, состояние его приспособительных и компенсаторных механизмов. Одонтогенное заболевание может по-разному протекать у разных людей. Следует выделять три вида реакции больного на воспалительный процесс: нормергическую, гиперергическую и гипоергическую. Это предполагает различную выраженность местных проявлений воспаления и обшей реакции организма.
Развитие и течение одонтогенных воспалительных процессов определяется сложным процессом взаимодействия защитных сил организма и гноеродных микроорганизмов.
С реактивностью организма и микробным фактором тесно связана сенсибилизация. Здесь имеет значение, как повышенная чувствительность организма к микробным возбудителям в одонтогенных очагах — воротах инфекции, так и другие проявления сенсибилизации, аллергизирующие организм. Эти условия наиболее благоприятны для развития одонтогенного воспаления, и его характер прямо зависит от этих факторов.
В развитии одонтогенных воспалительных процессов имеют значение и анатомо-топографические соотношения между входными воротами — одонтогенным очагом и окружающими тканями: костью, надкостницей, мягкими тканями. Перемещение гнойного воспаления от одонтогенного очага в том или ином направлении может определяться связями кровеносных и лимфатических сосудов, соединяющих периодонт и надкостницу, периодонт и околочелюстные мягкие ткани. Становится понятным возникновение периостита, околочелюстных абсцессов, флегмоны, лимфаденитов, когда кость остается интактной и в ней обнаруживаются лишь признаки реактивного, перифокального воспаления.
Факторы, определяющие воспалительный процесс, постоянно изменяются. Это требует периодического пересмотра данных для правильного толкования клиники отдельных проявлений болезни, создания рациональных схем лечения и их коррекций.
От антибиотикотерапии и изменения свойств микробных возбудителей воспаления зависит изменение клиники одонтогенных воспалительных процессов. Отмечены уменьшение ограниченных форм поражений и увеличение разлитых, часто наблюдаются стертые одонтогенные заболевания, возникают рецидивы болезни. Однако наряду с ослаблением отдельных симптомов одонтогенных воспалительных процессов увеличилось число тяжелых форм заболеваний.
Источник
Angus C. Cameron 214
Перевод: Хромова Лили
Острая одонтогенная инфекция
Рисунок 1. фотография, отек лица
А. Представление пациента
- 7-летний мальчик, cветло-кожая раса
- Новый пациент, поступивший по неотложной помощи
B. Ведущая жалоба и история настоящего заболевания
- Ребенок проснулся утром с большим отеком на верхней челюсти
- Не ел и не пил с предыдущей ночи (16 часов)
- Ребенок жаловался на зубную боль в течение нескольких дней, и накануне его осмотрел стоматолог, который прописал пенициллин. Два дня спустя пациент вернулся в стоматологию для удаления зуба, но поскольку припухлость в области лица увеличилась, он был направлен в отделение неотложной помощи детской больницы (см. Основной пункт 1).
Фундаментальный пункт 1
История отека лица
Основные вопросы для рассмотрения
- Как долго присутствует припухлость? Этот отек возник быстро по сравнению с предыдущей одонтогенной болью. Скорость прогрессирования отека свидетельствует об остром характере патологии или, возможно, обострении предшествующего хронического состояния. Размер и степень отека также важны.
- Каков водный баланс у этого ребенка? Может ли ребенок пить и есть? Серьезные состояния у детей могут быстро ухудшаться, когда нарушается водный баланс. Дети могут быстро обезвоживаться. Способность глотать может также указывать степень отёка
- Возник ли отек, несмотря на назначение антибиотиков? Этот отек возник или увеличился в присутствии антибиотиков. Это может помочь в постановке диагноза, так как есть подозрения на присутствие высоковирулентной инфекций, или это может означать, что припухлость не является результатом бактериальной инвазии. Кроме того, антибиотики, возможно, не устраняют причину инфекции или доза и введение этих препаратов могут быть неправильными.
- Боль, которая будит ребенка ночью? Степень тяжести любого дискомфорта можно легко измерить, оценивая, достаточно ли этого, чтобы разбудить пациента. Дети (и большинство взрослых) часто не могут заснуть с сильной болью или дискомфортом, и если они просыпаются, то это хороший показатель степени боли.
С. Социальная история
- Младший из трех детей, семья полная
- Семья среднего класса
D. История болезни
- Изучение истории болезни не выявило никаких существенных особенностей, пищевые или лекарственные аллергии отсутствуют, лекарственные средства не принимаются на постоянной основе; прививки в соответствии с календарём
E. Консультация
- Инфекционные заболевания
F. История стоматологических заболеваний
- Просвещение отсутствует
- Эпизодические визиты к нескольким местным стоматологам только для облегчения боли. Нет лечения зубов из-за сложного поведения
- У других детей в семье проводилось лечение кариеса под наркозом
- Плохие привычки гигиены полости рта, без присмотра взрослых
- Кариесогенная диета
- Использует зубную пасту, содержащую фтор
- Живет в оптимально фторированном регионе
- Травматические поражения отсутствуют
G. Внешний осмотр (см. Рисунок 1а)
- Обследование затруднено, потому что ребенок очень переживает и испытывает боль.
- У ребенка фибрильная температура 38,5 ° C (101,3 ° F).
- Большой отек у лыковой ямки с правой стороны, простирающийся от верхней губы до глаза. Отек твердый, красный, теплый и болезненный на ощупь. Глаз закрыт из-за отека. Верхняя губа справа также опухла (рис. 1).
H. Осмотр полости рта
Мягкие ткани
- Набухание присутствует и связано с экстраоральным компонентом, смежным с верхним правым вторым моляром
Твердые ткани (рисунки 2ab)
Смешанный зубной ряд
- Множественные кариозные поражения, отмеченные на временных молярах
Окклюзионная оценка смешанного прикуса
- Молочные клыки класс I, постоянные коренные зубы класс II
Другое
- Генерализованные тяжелые образования зубного налета и отложения на язычных поверхностях резцов нижней челюсти
- Наличие множественных обширных кариозных поражений. Крупное кариозное поражение присутствует на мезиальной поверхности верхнего правого второго моляра, зуб подвижен, пальпация болезненна
I. Диагностические инструменты
- Рентгенограммы вприкус (рисунки 3a – b)
- Панорамная рентгенограмма (рисунки 4)
- Было невозможно получить рентгенограмму правой верхней челюсти справа из-за дискомфорта пациента.
J. Дифференциальный диагноз
Инфекционный
- Одонтогенная
- Периорбитальный целлюлит
Рисунок 2a – b. Предоперационные внутриротовые фотографии. A. верхняя челюсть, B. нижняя челюсть
Рисунок 3a – b. Предоперационная рентгенография. А. справа Б. слева
Рисунок 4. Предоперационная панорамная рентгенограмма
Иммунологический
- Укус насекомого
Неоплазия
- Саркома
Воспалительный
- Орофациальный гранулематоз
К. Диагностика и перечень проблем
Диагноз
- Одонтогенная инфекция
Список проблем
- Острая одонтогенная инфекция с целлюлитом
- Фебрильное заболевание
- трудности контакта
- Необработанные кариозные поражения во временном прикусе
- Недостаток стоматологического просвещения
- Высокий риск возникновения кариеса (плохая гигиена полости рта, кариесогенная диета, обильное накопление зубного налета, отсутствие стоматологического просвещения)
Справочная информация 1
Ведение пациентов с инфекциями челюстно -лицевой области
Антибиотики
- Серьезные инфекции следует лечить быстро. Хотя во многих случаях устранение причины инфекции является серьезной проблемой, для крупной инфекции челюстно-лицевой области требуется введение антибиотиков.
- Антибиотики могут вводиться в гораздо более высоких дозах внутривенно, а не перорально, достигая более высоких концентраций в плазме. Антибиотик широкого спектра действия следует использовать в начале лечения, когда точная природа инфекционного организма неизвестна или еще не определена. Тесты на чувствительность занимают не менее нескольких дней или недель (в случае анаэробных инфекций) и поэтому назначение антибиотиков обычно является эмпирическим.
- Какой антибиотик может переносить ребенок в оральной форме? Амоксициллин можно давать три раза в день во время еды, тогда как пенициллин ВК можно вводить только натощак четыре раза в день.
Что делать с зубом?
- Устранение причины инфекции должно быть основой любого плана лечения. Трудности в лечении детей возникают из-за проблем с контактом. Невозможно произвести тренированнее через верхушки временных моляров.
- Существует ли скопление суб или надпериостального гноя, которое необходимо удалить? Большинство одонтогенных инфекций у детей этого возраста проявляется как целлюлит, а не как абсцесс, и в этом случае нет никакого смысла в разрезе и дренаже. Плавные отеки обычно указывают на наличие гноя. Большие опухоли подчелюстной области, вовлекающие первый постоянный моляр, могут также потребовать разреза и дренажа.
- Если имеется большой объем гноя для дренирования, нужен ли дополнительный разрез в полости рта? Оттока гноя не будет. Большие отеки на нижней челюсти требуют экстраорального разреза
- Подумайте, с чем может справиться ребенок.
Должен ли этот ребенок быть принят?
- Как отмечалось выше, любая серьезная инфекция в области головы и шеи, вероятно, потребует госпитализации. При поступлении в стационар возможен послеоперационный осмотр пациента, возможность внутривенного введения антибиотиков и растворов, а также мониторинг любых осложнений. Детей следует выписывать только тогда, водный баланс нормализуется и признаки инфекции проходят. Прием поддерживающих жидкостей следует продолжать в течение ночи, но затем уменьшать их по мере улучшения состояния ребенка, чтобы стимулировать оральный прием.
Осложнения инфекций головы и шеи
- Всегда учитывайте риск серьезных осложнений при лечении инфекций в области головы и шеи. Несмотря на то, что дети быстро идут на поправку, их состояние может ухудшаться так же быстро, когда в заболевание вовлечены вирулентные организмы или откладывается соответствующее лечение. Такие осложнения включают в себя риск заднего и / или нижнего распространения инфекции по тканевым пространствам, то есть тромбоз кавернозного синуса и возможный абсцесс мозга, распространение в миндалины, распространение в шею с дыхательной обструкцией и / или поражение средостения.
L. Комплексный план лечения
- Поступление в больницу для начала внутривенного введения антибиотиков и анальгетиков и водного баланса жидкости (см. Справочную информацию 1).
- Неотложная помощь в операционной для удаления зубов и дренирования абсцесса
- Комплексное лечение других кариозных поражений
- Разработка плана профилактики кариеса
М. Прогноз и обсуждение
Ведение пациента в острой стадии
- Важным компонентом ведения этого случая является устранение причины инфекции. Слишком часто случаи острой инфекции лечат только антибиотиками. Хотя в некоторых случаях введение антибиотиков разрешит острую фазу инфекции, этот отек усилился на фоне их приёма. Ребенок остро лихорадит, и отек увеличился, из=за чего глаза закрыты. Дальнейшее распространение инфекции кзади может включать в себя орбиту с риском ретробульбарного абсцесса или тромбоза кавернозного синуса
Выбор лечения
- У этого ребенка было несколько попыток лечения с использованием рутинных методов управления поведением. Ввиду серьезности инфекции, лечение под наркозом является наиболее предпочтительным выбором, если таковой имеется. Признается, однако, что доступ к этому виду помощи может быть затруднён, и поэтому следует рассмотреть другие варианты, такие как сознательная седация.
Выбор антибиотиков
- Отек у этого пациента возник, несмотря на прием антибиотиков, а именно пенициллина. Поэтому важно изменить антибиотик. Поскольку ребенок должен находиться под общей анестезией, цефалоспорин первого поколения является подходящей альтернативой. В зависимости от тяжести инфекции, метронидазол также может быть препаратом выбора, потому что одонтогенные инфекции в основном имеют смешанную флору с большим грамотрицательным компонентом.
N. Жалобы (Стоматологические)
- Ошибка разрешения инфекции
- Потеря пространства, связанная с преждевременной потерей второго временного моляра
- Необходима дополнительная восстановительная работа после лечения в острой фазе
Другие статьи
Патогенез апикального периодонтита и причины эндодонтических неудач
P.N.R. Nair 8210
Тотальный мокап при увеличении высоты окклюзии
Giacomo Fabbri, Giorgio Cannistraro 819
Ультразвук в эндодонтии. Часть 2
Enrico Cassai и Paolo Generali 5115
Источник