Можно ли ставить имплант сразу после удаления зуба с воспалением

Время идет. Практически каждый день появляются новые методики, способы лечения заболеваний, изобретаются новые лекарства, возникают новые направления в медицине. Чтобы быть в мейнстриме медицинской науки и практики, необходимо постоянно учиться. Умение учиться и пересматривать свои взгляды — необходимое качество хорошего врача.

Если бы пять-шесть лет назад кто-нибудь мне предложил: «Давай сейчас удалим зуб — и сразу в лунку зуба поставим имплантат!», я бы немедля возразил: «Ты чО!!! А вдруг не приживется? Вдруг что-нибудь еще произойдет? Нет, мы удалим зуб, дождемся заживления лунки — и только потом займемся имплантами.»

А сейчас в моей практике доля операций немедленной имплантации (сразу после удаления зуба) составляет примерно 40-50% с тенденцией к увеличению. Причем нельзя было не заметить, что с подобной работой гораздо меньше проблем — нет необходимости в остеопластике или пластике мягких тканей, отсутствует необходимость формирования десны, процесс лечения идет легче, он выходит дешевле — что немаловажно для некоторых из моих пациентов.

Дорогие друзья, сегодня я хотел бы поговорить с Вами о немедленной имплантации, то есть об установке импланта в лунку только что удаленного зуба. Частично эту тему мы уже затрагивали (здесь и здесь), а сегодня обсудим нюансы и рассмотрим некоторые случаи из моей имплантологической практики.

Когда можно имплантировать сразу после удаления зуба? Как подготовиться к такой операции? Какое обследование необходимо? Какие могут быть проблемы и осложнения, как их избежать? Обо всем этом читайте дальше.

Для современной имплантологии не существует неразрешимых ситуаций. Если раньше мы ориентировались на объемы костной ткани, то сейчас даже сильный дефицит объема кости не является проблемой, ведь у нас есть такое замечательное средство как остеопластика и синуслифтинг. Совершенствуется и дизайн имплантов, как внешний, так и внутренний. И те работы, к которым мы отнеслись бы с опаской некоторое время назад, сейчас стали вполне заурядными и обычными процедурами.

Помните, я рассказывал Вам про синуслифтинг и остеопластику? Конечно, еще остались врачи, которые пугают пациентов этими операциями, но данные вмешательства в хороших клинических условиях хорошим врачом делаются за 20-30 минут с минимальным риском осложнений — и это яркий пример того, как научно-технический прогресс влияет на качество, сроки и результаты стоматологического лечения.

Немного теории
В зависимости от времени, прошедшего с момента удаления зуба, дентальную имплантацию можно разделить на две методики:
 — немедленная имплантация, которая проводится сразу после удаления зуба
 — отсроченная имплантация, которая проводится в области давно удаленного зуба уже после полного заживления его лунки

У каждого из этих методов есть свои плюсы и минусы.

Плюсы немедленной имплантации
 — мы объединяем три вмешательства (удаление зуба+установка импланта+установка формирователя десны) в одну операцию, это дешевле, быстрее и удобнее для пациента
 — практически всегда отсутствует дефицит костной ткани и слизистой оболочки и, как следствие — нет необходимости в остеопластике, аугментации мягких тканей, а иногда — и в синуслифтинге.
 — намного легче позиционировать имплантат в пространстве и контролировать его положение относительно окружающих структур
 — существует возможность установить имплантат больших размеров, чем при отсроченной имплантации
 — практически отсутствует послеоперационная потеря мягких тканей и кости
 — при правильном подходе доля успешных операций такая же, как и при отсроченной имплантации, составляет порядка 99,8%. Еще ни один имплантат, установленный в лунку только что удаленного зуба не пришлось удалять.

Минусы немедленной имплантации
 — требует такого же полноценного обследования и подготовки, как и отсроченная имплантация
 — не всегда есть возможность установить имплантат в лунку только что удаленного зуба.
 — невозможна при наличии очага острого или хронического воспаления в области удаляемого зуба
 — невозможна при сильной воспалительной деструкции костной ткани в области удаляемого зуба, например при больших корневых кистах челюстей.
 — иногда невозможна при сложном комплексном стоматологическом лечении, когда помимо имплантации требуется, к примеру, ортодонтия
 — сильно зависит от умения хирурга атравматично и аккуратно удалять зубы
 — сильно зависит от дизайна импланта и качества его изготовления

Обследование и подготовка к операции немедленной имплантации
В принципе, оно не отличается от минимально необходимого обследования при классическом имплантологическом подходе. Нужно следующее:
 — дентальная компьютерная томография
 — консультация врача-ортопеда
 — при необходимости — консультации других докторов  (ортодонта, терапевта-стоматолога), а при наличии каких-то хронических заболеваний — заключение соответствующего доктора-специалиста.

Когда лучше воздержаться от немедленной имплантации?
 — при наличии признаков острого воспаления в области операции (боль, отек, дискомфорт)
 — при существенном дефиците костной ткани (пародонтит, корневая или пародонтальная киста)
 — во всех случаях, когда нет возможности обеспечить первичную стабильность импланта
 — иногда — при планировании ортодонтического лечения.

Какие выбрать импланты для немедленной имплантации?
Это как раз один из хаусизмов имплантологии. Некоторые производители выпустили отдельные линейки продуктов для немедленной имплантации. Как правило, это импланты с крупной и агрессивной резьбой (предполагается, что он будет лучше удерживаться в лунке зуба), например Nobel Active или Alpha-Bio SPI. Однако, как показала практика, при немедленной имплантации лучше ведут себя импланты с мелкой и частой резьбой, т. е. абсолютно противоположные по внешнему дизайну.

Самое главное, что надо знать о немедленной имплантации
Однозначно сказать, ставить ли имплантат в лунку удаленного зуба, можно только после удаления этого самого зуба. Поэтому успех немедленной имплантации во многом зависит от мастерства врача, его умения аккуратно и атравматично удалять зубы, а также от того, насколько сильно разрушена костная ткань воспалительным процессом.

Признаюсь, пару раз случалось, что я предпочитал не рисковать и отказывал пациентам в установке импланта. Тогда мы просто заканчивали работу удалением и проводили операцию имплантации после полного заживления лунки, через 1-2 месяца.

Результат немедленной имплантации
При правильном подходе успешность данной методики совершенно не отличается от успешности отсроченной имплантации. Сейчас немедленная имплантация составляет около 40-50% от общей имплантологической работы, при этом ни с одним имплантом (!) ни разу не было никаких проблем.

Покажу Вам некоторые из таких работ.

Случай первый

Пациентка — молодая девушка, врач по специальности. Некоторое время назад мы с ней установили имплантат в область давно отсутствующего шестого зуба, после чего я направил ее к ортопеду для решения судьбы семерки.

Врач-ортопед посмотрел семерку и пришел к выводу, что сохранение и раставрация этого зуба коронкой-вкладкой вряд ли будет успешной, поэтому предложил удалить зуб и протезировать его коронкой на импланте. Не вдаваясь в подробности принятия данного решения могу сказать, что пациентка с доводами врача-ортопеда согласилась.

Мы планируем операцию немедленной имплантации. Используем имплантат Friadent Xive Plus S

Сначала мы очень-очень аккуратно удаляем зуб. От этого зависит, будет ли возможность сразу поставить имплантат. Для удаления не используются щипцы — только хирургические фрезы и элеваторы. ТОЛЬКО после этой процедуры мы принимаем окончательное решение об установке импланта.

Затем готовится лунка под имплант.

Как правило, ее делают в межкорневой перегородке и позиционируют относительно других зубов, а не направления корней удаленного зуба.

После этого в лунку помещается имплантат:

 Благодаря тому, что отсутствует дефицит костной ткани и слизистой оболочки, мы можем взять самый большой по диаметру имплант, что, несомненно, очень благоприятно для дальнейшего протезирования. В данном случае имплантат имеет диаметр 5.5 и длину 13 мм. 

На имплант устанавливается формирователь, а «пустые места» в области альвеол заполняются аутокостной стружкой (получена при подготовке лунки) и материалом Bioss. 

На края лунки накладываются швы, которые удержат материал внутри и изолируют рану от внешней среды. Формирователь десны остается снаружи, поэтому мы предупреждаем пациентку о необходимых мерах предосторожности (хорошая гигиена полости рта+минимум жевательной нагрузки). Даем стандартные рекомендации.

Через полтора месяца область операции выглядит следующим образом:

Мы можем спокойно поставить формирователь на имплант шестерки и передать пациентку врачу-ортопеду для дальнейшего протезирования:

Я специально отвинтил формирователь с нашего импланта, чтобы Вы увидели качество формирования десны в его области.

Все, моя работа закончена, пациентка продолжает лечение с врачом-ортопедом.

Случай второй.

Особую актуальность немедленная имплантация приобретает в области фронтальной группы зубов,  в эстетически значимой зоне. Даже небольшая отсрочка после удаления зуба приводит у атрофии слизистой оболочки и костной ткани, что неизбежно скажется на эстетическом результате. Плюс, у любого человека есть желание закрыть видимый дефект зубного ряда как можно скорее.

Пациентка, чуть старше сорока лет. Боковой резец верхней челюсти долгое время был восстановлен пломбировочным материалом, но однажды взял и сломался. В самый неподходящий момент:

Посоветовались с врачом-ортопедом. Решили, что восстановление данного зуба коронкой-вкладкой не будет эффективным и долговечным. Поэтому проводим немедленную имплантацию.

На первом этапе мы аккуратно удаляем разрушенный зуб. Как я уже сказал, атравматичное и нежное удаление зубов — это наше всё:

По корню удаленного зуба очень удобно подбирать размер и позицию импланта. В данном случае мы используем имплантат Friadent Xive Plus S 3,8×15 mm. Самый правильный имплант для бокового резца.

Также, как и в предыдущем случае, готовим лунку и устанавливаем имплантат:

Обратите внимание на позиционирование импланта:

Он устанавливается как можно более небно и вертикально, без всяких наклонов. Доступ к винту должен быть с небной стороны будущей коронки. Ортопеды оценят.

Естественно, мы не можем отпустить пациентку из клиники без зуба. Поэтому изначально стоял вариант одномоментного нефункционального протезирования, т. е. изготовления временной коронки на имплант. Однако, мне показалось, что стабильность нашего импланта недостаточна для данной схемы протезирования, поэтому наш ортопед изготовил боковую коронку-консоль и зафиксировал ее к соседним зубам. Таким образом, риски для импланта минимальны, он будет спокойно интегрироваться:

Фотография сделана сразу после снятия швов, поэтому со стороны клыка заметен небольшой кровоподтек. А вот так эта конструкция выглядит через полтора месяца:

Как видите, нет никакой убыли десны. В принципе, на этом этапе мы можем убирать консоль и изготавливать на имплант постоянную оксид-циркониевую коронку, но… пациентке требуется протезирование боковых зубов, а пока мы это не сделаем — браться за эстетику фронтальной области не очень желательно. Так что консольная коронка будет стоять у нее еще несколько месяцев. В принципе, пациентку это устраивает.

Такие дела, да.

Если у Вас есть какие-то вопросы или комментарии — буду рад их обсудить. 

Спасибо за внимание. 

С уважением, Станислав Васильев.