Местные анестетики при воспалении

Эффективность и безопасность обезболивания зависят не только от техники анестезии, но и от правильного выбора местного анестетика, исходя из особенностей его фармакокинетики и фармакодинамики, вазоконстриктора, концентрации этих компонентов.

По химической структуре местные анестетики являются слабыми основаниями. По химическому строению все местные анестетики делят на две группы: сложные эфиры и амиды.

К группе сложных эфиров относятся прокаин (новокаин), бензокаин (анестезин), тетракаин (дикаин). Эфирные связи нестойки, анестетики этой группы гидролизуются эстеразами, в том числе бутирилхолинэстеразой (или псевдохолинэстеразой) тканей и плазмы крови, имеют небольшой период полувыведения и действуют коротко. В настоящее время применяются в стоматологии редко.

К группе амидов относятся артикаин, бумекаин (пиромекаин), бупивакаин (маркаин), лидокаин, мезокаин (тримекаин), мепивакаин, ропивакаин. Препараты этой группы метаболизируются микросомальными ферментами печени, инактивируются они медленнее и действуют более длительно.

Местные анестетики группы амидов действуют более длительно, лучше диффундируют в ткани, реже вызывают аллергические реакции, обладают стойкостью при хранении и стерилизации. Большинство применяемых в настоящее время местных анестетиков относятся к группе амидов.

Местные анестетики позволяют блокировать проведение болевого импульса на начальном этапе его возникновения, действуя на чувствительные нервные окончания, воспринимающие болевые стимулы. В отличие от большинства лекарств местноанестезирующие препараты должны действовать только на месте введения или нанесения на ткани. Эффекты, наблюдаемые после всасывания их в кровь, рассматриваются как нежелательные, т.е. побочные эффекты. Абсорбция местных анестетиков зависит от дозы, концентрации, присутствия вазоконстриктора, места и скорости введения препарата.

При окончании действия местных анестетиков функция чувствительных нервных окончаний или проводников полностью восстанавливается. Местные анестетики снимают боль без выключения сознания и при сохранении контакта пациента с врачом.

Диффузия местных анестетиков через мембрану нервного волокна осуществляется по закону простой диффузии. Местный анестетик тем более эффективен, чем выше концентрация анестетикаоснования на наружной мембране нервного волокна: чем выше концентрация препарата и ближе значения рКа анестетика к рН тканей, тем активнее идёт его гидролиз, препарат действует быстрее и активнее. Наиболее высокая константа диссоциации у новокаина, рКа которого составляет 8,9-9,1. Поэтому в интактных тканях его гидролиз идет медленно и эффект развивается через 10-18 мин, в то время как у артикаина, лидокаина и мепивакаина рКа 7,6-7,9 местная анестезия наступает через 1-5 мин.

При воспалении, когда в тканях наблюдается ацидоз, гидролиз препаратов ухудшается и наблюдается снижение их местноанестезирующей активности. Наличие в очаге воспаления гиперемии, повышение проницаемости сосудов и отёк тканей также способствуют уменьшению концентрации местного анестетика на месте введения, а соответственно и снижению его активности. Воспалительный инфильтрат увеличивает нервную проводимость, медиаторы воспаления (простагландины, брадикинин, серотонин и др.) снижают порог болевой чувствительности, способствует снижению активности местных анестетиков при воспалении. Чем выше рКа анестетика, тем больше снижается его активность в условиях воспаления, меньше образуется анестетика-основания, способного проникать через мембрану нервного волокна. Поэтому наименее активен при воспалении новокаин, имеющий рКа 8,9-9,1.

В стоматологической практике при проведении местного обезболивания не используются большие объёмы анестетиков, что позволяет применять их для проводниковой и инфильтрационной анестезии в виде растворов 2-4 % концентрации, а поверхностной — 2-10 %.

Для инфильтрационной и проводниковой анестезии используются препараты, обладающие быстрым и сильным обезболивающим эффектом (лидокаин, мепивакаин, артикаин, реже — прокаин). Для поверхностной анестезии целесообразно применять препараты, хорошо проникающие в ткани и воздействующие на чувствительные нервные окончания (бензокаин, лидокаин, тетракаин).

Важной характеристикой анестетиков является длительность действия препарата, которая должна быть достаточной для выполнения различных хирургических стоматологических вмешательств, сопровождающихся болью.

По продолжительности действия местноанестезирующие препараты подразделяются на анестетики:

• короткого действия (прокаин);

• среднего действия (тримекаин, лидокаин, мепивакаин, артикаин);

• длительного действия (бупивакаин, этидокаин).

Местная анестезия

Выбор метода анестезии у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области определяется локализацией и распространенностью процесса, состоянием больного и сопутствующей патологией. Значительную часть операций при флегмонах выполняют под местной инфильтрациоиной поверхнеостной или проводниковой анестезией. Ее достоинства — простота технического исполнения и безопасность для больного, поскольку при небольших по объему и непродолжительных вмешательствах общая анестезия представляет неизмеримо большую опасность, чем сама операция. Недостатком местной анестезии является возможность развития осложнений вследствие токсичности некоторых фармакологических препаратов и их передозировки.
В клинической практике местные анестетики (новокаин. тримекаин) применяют в форме гидрохлоридов, у которых при нормальном pH тканевой жидкости (pH 7,4) происходит освобождение основания из соли. В очаге воспаления (кислая среда) действие местных анестетиков проявляется слабо, так как не происходит преципитации свободного основания, обеспечивающего местноанестезирующий эффект. При наличии гнойного содержимого в тканях, когда pH приближается к 5,5, эффективность местных анестетиков неуклонно снижается (Конобевцев О.Ф., 1985). Однако это не единственная причина снижения обезболивающего действия при воспалении. Оно может быть обусловлено снижением концентрации анестезирующего субстрата в области отека, уменьшением продолжительности его действия и контакта анестетика с тканями.

Разбавление введенного раствора и его инактивация отечной жидкостью происходят практически всегда, когда местную анестезию осуществляют вблизи гнойного инфильтрата. В этом случае рекомендуется использовать проводниковый метод обезболивания, когда анестетик вводят в зону, находящуюся за пределами отечных тканей. Так, В.А. Дунаевский (1976) рекомендует инфиль- трационное введение местного анестетика в область операции с одновременной анестезией на протяжении по способу, разработанному им совместно с М.Д. Дубовым. Снижение эффекта анестезии при воспалении чаще наблюдается при использовании инфильтрационного метода, чем проводникового. Некоторые авторы сообщают, что при развитии глубоких и обширных воспалительных процессов обеспечить адекватную анестезию с помощью местных анестетиков практически невозможно.

Инфильтрационная анестезия в челюстно-лицевой области имеет некоторые особенности. После анестезии кожи и создания новокаинового инфильтрата в подкожной жировой клетчатке заполняют новокаином подапо- невротическое пространство. В результате этого анестетик распространяется под гнойно-воспалительный очаг, снимая болевую чувствительность в данной области.

При проводниковой анестезии препарат вводят вблизи нервных стволов и сплетений. В этом случае необходимо применять более концентрированный раствор анесте
тика. Аппликационную анестезию при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области используют реже, в основном при вмешательствах на поверхностно расположенных участках слизистой оболочки полости рта (абсцесс). Водные растворы дикаина и кокаина не всегда удовлетворяют клиницистов вследствие их растекания, отсутствия достаточного по длительности и глубине анестезирующего действия, высокой токсичности.

Хорошую перспективу имеет применение мази на основе отечественного местного анестетика пиромекаина, разрешенного к применению для поверхностной анестезии. Созданные в нашей стране 5 % пиромекаиновая мазь и 5 % пиромекаиновая мазь с метилурацилом обладают высокой биологической активностью, дают хороший анестезирующий, противовоспалительный и антибактериальный эффект (Конобевцев О.Ф., 1985).

Схемы премедикации у больных с острыми воспалительными процессами должны включать анальгетик, нейролептик и атарактические средства. По вопросу о применении холинолитиков (атропин, метацин) в литературе приводятся противоречивые мнения, так как у пациентов с гипертермией и выраженной тахикардией целесообразность использования этих препаратов сомнительна.

Общее обезболивание

Осуществление современных принципов лечения острых воспалительных процессов в челюстно-лицевой области стало возможным потому, что в челюстно-лицевую хирургию были внедрены методы анестезиологии-реаниматологии. При выполнении таких вмешательств у больных с воспалительными процессами, особенно с обширными гнойными процессами в области дна полости рта, обезболивание является частью комплексной программы, в которой на первый план, помимо обезболивания, выдвигаются мероприятия, связанные с хирургической обработкой раны, проведением интенсивной терапии и реанимации. Влияние воспалительного процесса сказывается прежде всего на вторичном повреждении центральных механизмов регуляции общих адаптационных реакций, которые обеспечивают процессы саногенеза. Особенности
этих реакций определяются обширностью и локализацией воспаления.

Воспаление вызывает сложную цепь патофизиологических реакций. Их механизм схематично может быть представлен следующим образом: в зоне воспаления увеличивается потребность в энергии, при этом возникает несоответствие между кровоснабжением, кислородным обеспечением и метаболическими потребностями, что при дальнейшем ухудшении состояния больного приводит к перестройке энергетического обмена по менее эффективному и невыгодному для организма пути — посредством анаэробного гликолиза. На этом фоне происходят вторичные нарушения функции жизненно важных органов и систем — мозга, сердца, печени. Следствием этого процесса является генерализованная форма воспалительной реакции или сепсис. Последующее развитие полиорганных нарушений выражается в функциональных изменениях в системе дыхания, кровообращения, нарушениях обмена.

Дыхание и газообмен. Воспалительный отек тканей шеи и подчелюстной области приводит к изменению функции внешнего дыхания и показателей КОС, которые отмечены у больных при поступлении в стационар. Не исключая роли общеизвестных признаков острого воспалительного процесса, способствующих развитию дыхательной недостаточности, мы считаем возможным объяснить эти изменения особенностями воспаления в челюстно-лицевой области и шеи.

Причинами развития дыхательной недостаточности у больных с флегмонами являются:

• нарушение свободной проходимости верхних дыхательных путей в результате инфильтрации тканей воспалительным отеком;
• острая гнойная инфекция, проявляющаяся интоксикацией, нарушением газообмена в легких, ухудшением транспорта кислорода и полиорганной недостаточностью, что в конечном итоге приводит к повреждению механизмов газообмена в легких.

Кровообращение. Развитие общего гиперкинетичес- кого и гиперметаболического синдрома в ответ на интоксикацию и воспаление приводит к изменению деятельности сердца и скорости кровотока. Выделяют три фазы недо
статочности кровообращения у больных при нарастании интоксикации: нормодинамическая, гипердинамическая и гиподинамическая циркуляция кровообращения. При флегмонах, локализующихся в одном-двух клетчаточных пространствах, чаще всего отмечается нормо- или гипер- динамический тип. У больных с глубокими флегмонами дна полости рта, когда воспалительный процесс захватывает более двух клетчаточных пространств, часто наблюдается гиподинамический тип кровообращения, характеризующийся уменьшением сердечного выброса, низкими показателями артериального давления и ухудшением производительности сердца. При поступлении у больных регистрируются снижение СИ, МОК, увеличение ОПС, высокие показатели гематокрита. Длительная тахикардия с характерным для нее укорочением диастолы неблагоприятно отражается на течение восстановительных процессов в сердце. Подтверждением этого служат результаты электрокардиографии. Наиболее характерны изменения интервала QT и зубца Т (отрицательное значение), увеличение систолического показателя, что свидетельствует о недостаточности коронарного кровообращения и ухудшении сократительной способности миокарда.

Функция печени. Под влиянием развивающейся при флегмонах интоксикации основные системы организма работают в новом режиме. Одним из главных барьеров распространения инфекции и токсинов является печень — основной орган детоксикации. При тяжелых флегмонах наблюдаются явления печеночной недостаточности, снижение ее антитоксической, мочевинообразовательной и белкосинтезирующей функции. Воспалительный процесс служит причиной изменения ряда факторов свертывания. Печень является основным местом синтеза фибриногена, который выделяется через печеночную вену и общую систему циркуляции, в печени осуществляется, в частности, его гемостатическая функция. При гнойных процессах фибриноген участвует в формировании синдрома дессими- нированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синд- ром). Концентрация фибриногена в крови, оттекающей от печени, составляет 2 — 2,5 тыс. мг % при норме 400 мг %. В связи с высокой концентрацией продуктов деградации фибрина (ПДФ) изменяются его электростатические свой
ства, а взаимодействие ПДФ с эритроцитами приводит к снижению отрицательного заряда их мембраны. Это вызывает изменение интенсивности взаимного отталкивания эритроцитов и способствует их склеиванию.

При флегмонозном процессе наблюдается снижение артерио-венозной разницы по кислороду, свидетельствующее об увеличении кровотока и повышении оксигенации, вероятно, вследствие недостаточной утилизации кислорода или нарушения его захвата печеночной клеткой.

У больных с обширными флегмонами наблюдается гиповолемия, патогенез которой не до конца ясен. Можно предположить, что активный транспорт веществ на клеточных мембранах в результате нарушения метаболизма изменяет функцию так называемого натрий-калиевого насоса, в результате чего происходит неравномерное распределение ионов. Нельзя исключить в данном случае влияния перспирации, голодания, секвестрации интерстициальной жидкости и депонирования крови.

Клинические проявления острого воспалительного процесса весьма однородны. Состояние больных, поступающих в стационар, обычно расценивается как «средней тяжести», оно обусловлено выраженной слабостью, ознобом, гипертермией, тахикардией, предшествующим голоданием, так как из-за нарушения акта глотания у больных затруднен прием пищи и жидкости. Общим нарушениям сопутствуют отечность мягких тканей, гиперемия соответствующей области лица и шеи, нарушение акта глотания и жевания, воспалительная контрактура челюстей со значительным ограничением открывания рта.

Необходимость выполнения экстренного оперативного вмешательства и острое течение заболевания ограничивают возможности дополнительного обследования (особенно в вечернее и ночное время) с целью уточнения диагноза. С учетом имеющегося дефицита времени следует подчеркнуть особую важность проведения организационных, диагностических и лечебных мероприятий у больных с флегмонами.

Проведенное нами биомикроскопическое исследование бульбарной конъюнктивы глаза у больных с разлитыми флегмонами позволило выявить нарушения микроциркуляции, степень выраженности которого находилась в пря
мой зависимости от распространенности процесса, длительности заболевания и тяжести состояния больных (рис. 26).

Изучение показателей основных систем жизнеобеспечения у больных с обширными флегмонами позволяет выделить следующие факторы, влияющие на выбор метода лечения и являющиеся следствием инфекционно-токси- ческого повреждения: снижение производительности сердца, дыхательная недостаточность, нарушение метаболизма и агрегатного состояния крови и системной микроциркуляции. Гиперкинетический синдром сопровождается ускорением печеночного кровотока и нарушением кислородного баланса в печени. Изменение кровотока в органах спланхнического бассейна, в частности в печени, следует учитывать в послеоперационном периоде при проведении трансфузионной терапии, введении препаратов функционально направленного действия, обеспечивающих поли- органную детоксикацию и тканевую перфузию.

Обезболивание у больных с воспалительными заболеваниями осуществляют с помощью различных вариантов комбинированной анестезии. Особенность лечения заключается в проведении специальной, нетрадиционной предоперационной подготовки и коррекции длительно протекающей интоксикации. Возникающий в этой зоне отек затрудняет интубацию трахеи, в связи с чем по ходу операции и требуется применение специальных схем вентиляции легких (инжекционная искусственная вентиляция легких). Классические схемы коррекции имеющейся гиповентиляции в данном случае неприемлемы. Особенностью флегмонозного процесса является сочетание местных и общих изменений. Перемещение тканей и уменьшение подвижности языка приводят к нарушению проходимости верхних дыхательных путей. У анестезиолога возникают сложности с обеспечением адекватной вентиляции легких из-за скопления вязкой и густой слизи на корне языка и в нижних отделах ротоглотки, а нарушения иннервации околочелюстных тканей и ротовой полости ухудшают проводимость газовоздушной струи по верхним дыхательным путям. Отечность тканей препятствует прохождению кислородо-воздушной струи во время анестезии, затрудняет туалет трахеобронхиального дерева, провоцирует возникновение ларинго- и бронхоспазма и меха-

Рис 26 (а, б) Биомикроскопическое состояние сосудов бульбарной конъюнктивы у больных с глубокими флегмонами дна полости рта
нической обтурации дыхательных путей. Анестезиолог испытывает затруднения при проведении принудительной искусственной вентиляции легких вследствие неадекватного спонтанного дыхания во время анестезии. Вследствие быстрого развития воспалительного процесса в ротоглотке затруднено поступление пищи и жидкости через рот.

При проведении общей анестезии у больных с флегмонами необходимо соблюдать следующие правила: быстрое наступление наркоза и возможно быстрое пробуждение больного; низкая токсичность применяемых анестетиков, их минимальное отрицательное влияние на системы жизнеобеспечения организма; расслабление жевательной мускулатуры; снижение активности гортаноглоточных рефлексов; минимальное воздействие на секрецию слюнных желез (Вячкилева Н.К., 1979).

Таким образом, анестетик, применяемый для наркоза, должен отвечать требованиям безопасности анестезии, обладать низкой токсичностью, оказывать кратковременное действие, обеспечивать хорошую управляемость анестезии. В настоящее время имеется группа препаратов для наркоза, качества которых определили перспективность их использования при этой патологии. При комбинированной анестезии наиболее перспективны такие препараты, как фторотан, пентран, закись азота, кетамин, сомбревин, ГОМК, гипномидат. Утратили свое значение хлороформ, хлорэтил, циклопропан, эфир.

Выбор анестетика и методика анестезии в каждой конкретной ситуации относится к компетенции анестезиолога. Опыт показывает, что необходимо отказаться от шаблона в применении общих анестетиков или их комбинаций, которые могут привести к депрессии дыхания и кровообращения.

Результаты анализа течения ингаляционного и неингаляционного наркоза свидетельствуют о том, что каждый из этих методов и их сочетание позволяют достичь хорошей управляемости, быстрого и плавного введения в наркоз. У больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области наиболее целесообразно применять следующие методы наркоза: сомбревином; сомбреви- ном в сочетании с седуксеном или ГОМК; калипсолом в сочетании с седуксеном; фторотаном, закисью азота и кис
лородом; нейролептаналгезию и атаралгезию, а также гипномидатом или марадолом в сочетании с седуксеном.

Оперативное вмешательство целесообразно проводить натощак или спустя 4—5 ч. после приема пищи. У ургент- ных больных многочасовая отсрочка операции неприемлема. За 30 мин. до начала наркоза показано промывание желудка. В вену вводят препараты для парентерального питания, кровь, коллоидные и кристаллоидные растворы.

Необходимое условие проведения анестезии и интенсивной терапии у больных с флегмонами — обеспечение защиты организма от воздействия неблагоприятных факторов, в частности от гипоксии различной этиологии. Наиболее трудной задачей является проведение искусственной оксигенации и спонтанной вентиляции легких. С этой целью анестезиолог применяет ротовые и носовые воздуховоды, удерживает руками нижнюю челюсть «вперед и вверх».

При проведении эндотрахеального наркоза у больных с флегмонами возникают значительные технические трудности; высока также опасность развития осложнений, связанных с интубацией трахеи и ИВЛ. Методом выбора при интубации трахеи и санации трахеобронхиального дерева является применение гибких эндоскопов с волоконной оптикой, позволяющих ввести эндотрахеальную трубку через голосовую щель под контролем зрения.

Для анестезиолога важно установить локализацию процесса и наличие сопутствующей соматической патологии. При возникновении угрозы нарушения проходимости верхних дыхательных путей и выраженной дыхательной недостаточности целесообразно применение средств с про- тективными свойствами (ГОМК, седуксен). Чем значительнее степень выраженности инфекционно-токсического повреждения организма, тем меньшие дозы наркотических препаратов следует использовать при внутривенной анестезии. Как правило, угнетение дыхания, особенно при использовании наркотических анальгетиков, приводит к развитию глубокой гипоксии. Усиление деятельности систем организма у больных с флегмонами челюстно-лицевой области и шеи носит адаптивно-защитный характер и сопровождается ускорением печеночного кровотока без признаков нарушения кислородного баланса в печени.
В острой фазе воспаления, когда ограничен прием пищи и жидкости, энергетические потребности организма удовлетворяются за счет внутренних резервов и собственных белков. Содержание общего белка в крови у больных не изменяется, отмечается снижение концентрации альбумина. Нарушения кровообращения, дыхания и обмена, в соответствии с клиническим состоянием больного и нарастающей интоксикацией обусловливают необходимость введения в комплекс лечебных мероприятий интенсивной инфузионной терапии.