Местное лечение ран в фазе воспаления

При подготовке и проведении перевязки необходимо учитывать местные и общие признаки раневой инфекции (приложение 6). Выполнение перевязок преследует лечебные и диагностические цели. Осуществляются перевязки в специально оборудованных помещениях – перевязочных. Обязательно соблюдаются принципы асептики и антисептики из-за опасности инфицирования асептических ран и возможности вторичного инфицирования гнойных ран. Основные этапы смены повязок, подготовка к процедуре медперсонала и пациента представлены в приложениях 7,8,9,10.

В фазе воспаления местное лечение ран предусматривает использование лекарственных средств, которые обладают антимикробным, дегидратирующим, некролитическим и по возможности обезболивающим действием.

Наиболее эффективными являются водорастворимые препараты: 3% раствор борной кислоты, 10% раствор хлорида натрия, 1% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина и др. Данные растворы используют для обработки, орошения ран с последующей фиксацией гигроскопичными повязками (таблица 2).

Определенное значение в лечении гнойных ран имеет химическая некрэктомия с помощью протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действие. Для этого используют трипсин, химотрипсин или химопсин, которые засыпают в рану в сухом виде или вводят в растворе антисептика.

Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространенным из которых является полифепам.

В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество микроорганизмов, продуктов протеолиза, некротических тканей. Только на третьи сутки возможно применение водорастворимых многокомпонентных мазей: «Левомиколь», «Левосин», «Левонерсин», «Сульфамеколь», 5% диоксидиновую мазь.

Задачами лечения в фазе регенерации являются:

1.подавление инфекции;

2.стимуляция репаративных процессов.

В соответствии с этим для местного медикаментозного лечения применяют мази с антибиотиками на жирной основе: «Левометоксид», «Оксизон», синтомициновую эмульсию, бальзамический линимент по А.В.Вишневскому, «Эктерицид», метилураиловую мазь (таблица 2).

Задачами лечения в фазе образования и реорганизации рубца являются:

1.предохранение раны от травмирования;

2.стимулирование процесса эпителизации.

Показано применение индифферентных мазей и физиотерапевтических процедур. Среди последних наиболее эффективными являются электрическое поле УВЧ, электро- и фонофорез, воздействие магнитного поля.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общее лечение раневой инфекции имеет несколько направлений.

Антибактериальная терапия применяется в основном в первой и второй фазах раневого процесса.

Основными принципами антибактериальной терапии являются:

· рациональное сочетание антибиотиков с использованием препаратов бактерицидного и бактериостатического действия, к которым чувствительна микрофлора раны;

· назначение больших доз антибиотиков, когда концентрация препаратов превышает минимальную подавляющую концентрацию;

· поддержание оптимальной концентрации антибиотиков в крови и местном очаге;

· контроль за антибиотикограммой (1 раз в 5-6 дней со сменой препаратов при появлении резистентности).

Одной из главных задач при лечении гнойного процесса является поддержание и стимуляция иммунобиологических свойств организма. В связи с этим используют средства, улучшающие антителообразование и клеточный иммунитет: различные бактериофаги, препараты пассивной иммунизации (гамма-глобулин, различные виды плазмы крови), препараты активной иммунизации (анатоксины, аутовакцины и др).

Дезинтоксикационная терапия показана при насыщении организма токсинами используются следующие методики:

· инфузия водно-солевых растворов;

· метод форсированного диуреза;

· применение дезинтоксикационных растворов;

· экстракорпоральные методы детоксикации.

Иммунокорригирующая терапия показана в случаях снижения сопротивляемости организма, связанной с падением уровня выработки антител, фагоцитарной активности, дефицитом субпопуляций лимфоидных клеток и замедлением их дифференцировки. С целью коррекции этого временного дефицита используют иммуномодуляторы: препараты вилочковой железы (тималин, тимоген), интерфероны, левамизол, интерлейкины.

Противовоспалительная терапия способствует уменьшению отека, улучшает перфузию и оксигенациго окружающих рану тканей, повышает метаболизм. Используют препараты группы салицилатов (ацетилсалициловая кислота, салицилат натрия), нестероидных противовоспалительных средств (производные пиразолона, индометацин, ингибиторы синтеза простагландинов), гормонотерапия (преднизолон, гидрокортизон).

Симптоматическая терапия проводится посиндромно:

· анальгетики при болевом синдроме;

· антипиретики при гипертермии;

· витаминотерапия с целью улучшения обмена веществ;

· кровезаменители при потере жидкости, белков и электролитов через обширные раневые дефекты;

· стимуляторы эритропоэза при анемии;

· стимуляторы регенерации при замедлении процессов заживления и др.

Следует отметить, что помимо хирургических мероприятий, лечебных средств и препаратов, большое значение в течении раневого процесса имеют качество ухода за больными в стационаре, забота о гигиеническом содержании, включающем периодические общие и местные ванны даже при наличии гнойных ран. Диетическое питание, предусматривающее высокую калорийность и легкую усвояемость пищи, богатой белками и витаминами. Важное значение для больных с ранами являются своевременная их активация и проведение дозированных функциональных нагрузок, ЛФК.

Осложнения заживления ран характеризуются следующими процессами:

· развитие неспецифической гнойной инфекции;

· развитие специфической инфекции (столбняк, бешенство, дифтерия и др) (приложение 4);

· кровотечения, которые с учетом времени появления могут быть первичными или вторичными;

· расхождение краев раны (несостоятельность). Наиболее тяжелой формой несостоятельности раны является эвентерация — выхождение наружу внутренних органов через раневой дефект. Наличие осложнений со стороны операционных ран требует срочного повторного оперативного лечения.

Осложнения рубцов встречаются реже и характеризуются как:

· рубцовые контрактуры — стяжение рубцами окружающих тканей с ограничением подвижности и нарушением функции вовлеченных структур;

· изъязвление рубца — образование дефектов в связи с постоянной травматизацией;

· малигнизация — злокачественное перерождение рубцовой ткани.

Наиболее часто все виды осложнений встречаются при гнойных ранах и рубцах после заживления вторичным натяжением.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. В хирургический стационар поступил больной с рубленой раной левого плеча.

Какой вид хирургической обработки раны необходимо выполнить?

2. После ПХО раны имеется значительный дефект кожных покровов. Ваша тактика.

3. Больному выполнена аппендэктомия.

Сформулируйте основные принципы лечения послеоперационной раны.

4. Порезавшись о разбитое стекло, больной сразу обратился к хирургу.

Какой вид раны по степени инфицированности?

Сформулируйте основные этапы лечения данной раны.

5. При выполнении больному перевязки в области послеоперационной раны выявлено, что состоятельный рубец еще не сформировался.

Какая фаза заживления раны?

Сформулируйте основные задачи лечения раны в этой фазе.

6. В хирургический стационар обратился больной с огнестрельным ранением голени.

Какой вид хирургической обработки вы выполните?

Какие швы наложите?

7. В гнойном хирургическом отделении при перевязке хирург выполнял следующие действия: снял старую повязку, удалил дренажи, удалил гной с кожи от раны к периферии, обработал кожу вокруг раны от центра к периферии, промыл рану антисептиками, дренировал, наложил лекарственную повязку, сухую повязку, зафиксировал. На следующий день при перевязке обнаружилась диссеминация инфекционного процесса.

Какую ошибку допустил хирург?

8. Обратился больной с раной, обильно загрязненной землей.

Ваша тактика лечения больного: вид хирургической обработки, вид швов, общее лечение.

9. После вскрытия фурункула хирург наложил повязку с мазью «Левомеколь», асептическую и фиксирующую повязки.

Согласны ли вы с тактикой врача? Обоснуйте свой ответ.

10. С целью антибактериальной терапии врач, после вскрытия абсцесса ягодичной области, назначил больному антибиотики широкого спектра действия внутрь в максимальной терапевтической дозе курсом на 15 дней.

Согласны ли вы с тактикой врача? Обоснуйте свой ответ.

Источник

ТОП 10:

В фазе воспаления основными задачами лечения считают:

• подавление инфекции в ране;

• ускорение очищения раны;

• адекватное дренирование;

• снижение системных проявлений воспаления.

В настоящее время для местного лечения ран в фазу воспаления традиционно используют антисептики, протеолитические ферменты, осмотически активные вещества, водорастворимые мази, дренирующие сорбенты и многокомпонентные раневые покрытия на текстильной сетчатой основе.

На каждой перевязке рану очищают от гноя и секвестров, иссекают некрозы и промывают антисептиками. Для промывания раны можно использовать хлоргексидин, гипохлорид натрия, гидроксиметилхиноксилиндиоксид (диоксидин*), полигексанид, перекись водорода, озонированные растворы.

Для ускорения некролиза применяют протеолитические ферменты, ультразвуковую кавитацию, вакуумную обработку раны, обработку пульсирующей струей.

Из физиотерапевтических процедур показано УФО раны, электро- и фонофорез с антибактериальными и аналгезирующими веществами.

Антисептики. Наиболее эффективны в лечении ран йодофоры (йодопирон* и повидон-йод). Это комплексы поливинилпирролидона-йода и йодида калия. При соприкосновении с кожей, раной или слизистыми оболочками из этого комплекса постепенно освобождается активный йод, обладающий сильным бактерицидным действием и широким спектром антимикробного действия. Йодофоры активны в отношении аэробных и анаэробных, грамположительных и грамотрицательных бактерий (за исключением микобактерии туберкулёза), грибков, вирусов, простейших. Помимо активного подавления роста патогенных микроорганизмов йодофоры за счёт сорбционных свойств поливинилпирролидона частично связывают токсические продукты микробного и тканевого распада, оказывая на ткани дегидратирующее, противовоспалительное и обезболивающее действие. Преимуществом йодофоров служит продлённое действие лечебных свойств повязки за счёт наличия в их составе поливинилпирролидона, постепенно (в течение 24 часов) высвобождающего в рану активный йод. Немаловажен факт, что при длительном использовании препаратов йода появления резистентных штаммов патогенной микрофлоры не отмечают.

Современные мощные антисептики, такие, как мирамистин*, полигексанид и некоторые другие, также имеют широкий спектр антибактериальной активности, включающий клинически значимые виды аэробов, анаэробов, простейших, грибов и вирусов. Однако их применение для лечения открытых ран в виде водных растворов сдерживается кратковременностью воздействия на очаг инфекции и необходимостью частой смены повязки.

К таким широко используемым антисептикам, как нитрофурал, этакридин, хлоргексидин, современная раневая микрофлора выработала значительную устойчивость, в связи с чем их применение целесообразно сократить. Ограниченное применение имеет и 3% раствор борной кислоты, который используют в основном при лечении синегнойной инфекции, сохранившей достаточную чувствительность к борной кислоте, и хлорофиллипт, имеющий узкий спектр антибактериальной активности и воздействующий в основном на грамположительную флору и некоторые виды анаэробов.

Водорастворимые мази. Многокомпонентные мази на водорастворимой основе имеют наиболее широкое распространение в практике лечения гнойной раны. В зависимости от своего состава, включающего полиэтиленоксиды различной молекулярной массы, антибактериальные препараты (левомецитин, мафенид, аминитрозол, метронидазол и др.), антисептики (диоксидин, йодопирон*, повидон-йод, мирамистин* и др.), местные анестетики (тримекаин), препараты, стимулирующие репаративные процессы (метилурацил), мази обладают антибактериальной, гиперосмолярной, противовоспалительной активностью, имеют обезболивающий эффект. Методы применения мазей на гидрофильной основе описаны в медицинской литературе.

Протеолитические ферменты. Изолированное применение протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, химопсин* и др.) для лечения гнойных ран в настоящее время стоит признать малоэффективным, так как их активность быстро теряется вследствие расщепления тканевыми и сывороточными ингибиторами крови. К тому же протеазы слабо проявляют свою активность в кислой среде, присутствующей в гнойной ране, не расщепляют коллаген. Более перспективным представляется использование препаратов протеолитических ферментов, иммобилизированных на различных носителях, таких, как лизосорб*, дальцекс-трипсин*.

Кремы применяют для лечения длительно не заживающих ран и трофических язв без выраженного перифокального воспаления и экссудации. Действующими веществами, обладающими выраженным антибактериальным действием, признаны 1% сульфадиазин серебра (кремы «Фламазин» и «Дермазин») и 2% сульфатиазол серебра (крем «Аргосульфан»).

Дренирующие сорбенты. Сорбция раневого отделяемого, продуктов тканевого и микробного распада — одна из основных задач лечения ран в фазу воспаления. Условие эффективности сорбционного очищения ран — наличие активного механизма взаимодействия сорбента с раневым экссудатом за счёт обеспечения капиллярного оттока раневого отделяемого, микрофлоры, продуктов распада в пористую структуру сорбента. В отличие от обычных сорбентов, у которых устанавливается динамическое равновесие концентрации микрофлоры на границе «повязка-рана», сорбенты с активным механизмом сорбции необратимо удаляют из раны отделяемое и микрофлору, обеспечивая направленное воздействие на процесс очищения ран. В большинстве случаев одной сорбции бывает недостаточно.

Для реализации многокомпонентного патогенетического воздействия на гнойную рану перспективны биологически активные дренирующие сорбенты с иммобилизованными лекарственными препаратами, обеспечивающими химиотерапевтическое очищение раны.Они создают условия для длительного дозированного введения в рану лекарственных препаратов — антисептиков, протеолитических ферментов, местных анестетиков. Антимикробные включения (диоксидин*) сорбентов обеспечивают подавление в ране как грамположительной, грамотрицательной, так и анаэробной микрофлоры. Протеолитические ферменты (террилитин* и коллагеназа) способствуют лизису некротизированных тканей.

Показаниями к применению биологически активных дренирующих сорбентов служат инфицированные и гнойно-некротические раны различной этиологии с обильным отделяемым. Выбор конкретного препарата осуществляют в зависимости от характера и особенностей клинического течения раневого процесса.

Осложнения аппликационно-сорбционной терапии возникают редко. Они в основном связаны с недостаточно тщательным удалением набухших гранул сорбента из ран сложной конфигурации, имеющих глубокие карманы и полости. Смыкание краёв раны и инкапсуляция большой массы гранул сорбента по типу инородного тела способно привести к рецидиву гнойного процесса или формированию свища. Профилактикой служит тщательное удаление сорбента из раны, использование ультразвуковой кавитации, обработка раны пульсирующей струей антисептика или «выскабливание» набухшего сорбента из глубоко лежащих тканей острой ложечкой.

Аэрозоли(лифузоль*, диоксизоль*, цимезоль, сульйодовизоль*, нитазол*, аэрозоль мирамистина* и др.) обладают антибактериальным, слабым дегидратирующим, противовоспалительным действием, стимулируют репаративные процессы, в связи с чем могут применяться лишь в конце фазы воспаления при малом количестве раневого отделяемого, а также во II фазе раневого процесса.

Источник