Медиатором формирующим аллергическое воспаление на слизистых носоглотки

Комментарии

Р.А. ХАНФЕРЯН

ВВЕДЕНИЕ

Многочисленные эпидемиологические исследования, проводимые в различных странах мира, указывают, что более 25% населения страдает различными аллергическими заболеваниями. Среди наиболее распространенных аллергических болезней важное место занимают риниты. Понятие «аллергический ринит» включает как сезонный (обусловленный, главным образом, пыльцой растений), так и круглогодичный (вызываемый преимущественно бытовыми аллергенами) риниты. Несмотря на то, что развивающиеся при рините симптомы не являются угрожающими для жизни, они создают значительный дискомфорт, резко снижают работоспособность, заметно снижают качество жизни человека. Учитывая сходство строения и функционирования слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей, несвоевременная терапия различных форм ринита может приводить к формированию симптомов бронхиальной астмы. Хорошо известно, что от 20 до 38% больных аллергическим ринитом имеют астму, в то же время у 60-78% больных астмой наблюдаются симптомы ринита.

МЕХАНИЗМЫ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ РИНИТЕ

Исследования последних лет существенно расширили знания о механизме формирования и развития аллергического ринита. Открытие в 1966 году иммуноглобулина Е и распознавание его роли при аллергическом воспалении, в том числе и при рините, в значительной мере изменили отношение не только к исследованию воспалительного процесса при аллергии, но и сформировали новые подходы к терапии указанного заболевания.

Известно, что аллергическое воспаление развивается в результате взаимодействия клеточных рецепторов с различными аллергенами, в результате чего высвобождаются многочисленные клеточные преформированные и вновь синтезированные медиаторы. В результате высвобождения преформированных медиаторов (главным образом гистамина) развивается ранняя фаза аллергического ринита. В результате высвобождения многочисленных вновь синтезированных, главным образом из арахидоновой кислоты, медиаторов развивается «поздняя фаза» воспаления. В формировании и развитии воспаления при рините участвуют практически все известные лимфоидные и нелимфоидные клеточные популяции: тучные клетки, клетки Лангерганса, эозинофилы, различные субпопуляции Т-лимфоцитов и др.). Несмотря на важнейшую роль гистамина при аллергическом рините, большая роль отводится таким медиаторам, как цитокины, лейкотриены, молекулы адгезии, факторы эозинофилов и тучных клеток. Все перечисленные медиаторы (табл. 1) обуславливают не только «запуск» воспаления при рините, но и «поддержание» хронического воспаления.

Табл. 1 Биологические маркеры воспаления при аллергическом рините

1. Цитокины:
— Moнокины (GM-CSF,TNF, IL1, IL5, IL6, IL8, IL12, IL15)
— Лимфокины (IL2, IL4, IL13, гамма-IFN)

2. Лейкотриены:
— Цистеиновые (LTC4, LTD4, LTE4)
— Нецистеиновые (LTB4)

3. Гранулярные белки:
— Эозинофильные (катионный белок, пероксидаза, белок X, нейротоксин)
— Триптаза тучных клеток

4. Молекулы адгезии:
— Эндотелиальная молекула адгезии — ELAM-1
— Васкулярная молекула адгезии — VCAM-1
— Межклеточная молекула адгезии — IСАМ-1

ФАРМАКОТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ

Существуют различные подходы к терапии аллергических ринитов. Среди них особое место занимает специфическая иммунотерапия (СИТ), проведение которой не только высокоэффективно при ряде аллергических ринитов, в частности вызванных пыльцевыми, бытовыми аллергенами и др., но и существенно снижает риск дальнейшего развития бронхиальной астмы. Вместе с тем, выполнение СИТ имеет ряд противопоказаний, в связи с чем ее осуществление не всегда возможно.

В последние годы фармакотерапия аллергических ринитов значительно улучшилась, в первую очередь благодаря внедрению нового поколения кортикостероидных и системных антигистаминных препаратов (терфенадин, астемизол, кестин, лоратадин, цетиризин, акривастин, фексофенадин). Указанные препараты в большинстве своем обладают существенными преимуществами перед первым поколением антигистаминных препаратов, в частности, обладают пролонгированным эффектом, не проникают через гематоэнцефалический барьер в связи с чем не обладают седативным эффектом.

Вместе с тем некоторые системные антигистаминные препараты обладают рядом недостатков, ограничивающих их использование.

Существенным прорывом в разработке новых форм антигистаминных лекарственных препаратов для лечения ринитов стало появление локально действующих препаратов в виде назальных спреев.

Местно-действующие препараты для лечения ринита относятся к различным фармакологическим группам (табл. 2)

Табл. 2 Фармакологические группы лекарств для локальной терапии ринитов

Появление назальных спреев антигистаминного механизма действия безусловно важный шаг в лечении ринитов. Наиболее изученным препаратом является ацеластина гидрохлорид («Аллергодил»)

Как уже указывалось, в развитии аллергического ринита, его ранней фазы, наиболее существенную роль играет высвобождение гистамина. Особенно важно его значительное накопление на слизистой оболочке носа. Блокада H1 рецепторов гистамина аллергодилом приводит к быстрому устранению таких симптомов, как зуд, чихание, риноррея. Вместе с тем аллергодил обладает уникальным механизмом действия, позволяющим отнести его к группе не только антигистаминных. но и противоаллергических, противовоспалительных препаратов. Исследованиями показано, что аллергодил подавляет высвобождение внутриклеточного кальция, образование свободных радикалов, лейкотриенов и фактора активации тромбоцитов, уровень ряда молекул адгезии, протеинкиназы С. Подобный многогранный механизм действия аллергодила, а также низкая степень его абсорбции со слизистой (не более 10-15%) позволяет не только эффективно подавлять развитие ранней фазы воспаления, но и ее поздней фазы (Schmidt J. et.al., 1990, Kurosawa M., 1990, Kita H. et аl., 1993).

В проведенных нами исследованиях назальной лаважной жидкости у больных амброзийным поллинозом было показано, что аллергодил через четыре недели после начала лечения снижает более, чем в 2-2.5 раза высвобождение гистамина, эозинофильного катионного белка и триптазы тучных клеток.

При сравнительных исследованиях было установлено, что аллергодил равно эффективен с системными антигистаминными препаратами и местными глюкокортикостероидами (Gastpar Н., 1993, Passali D., 1994). Высокая эффективность аллергодила была установлена нами у больных взрослых (415 человек) и детей (138), хорошие и отличные результаты были получены у более чем 80% больных. Особенно была высока эффективность терапии больных с аллергией к весенним травам.

Следует отметить не только высокую эффективность аллергодила, но и быстрое наступление эффекта (5-15 мин.), пролонгированность эффекта (до 12 часов), крайне низкую токсичность и хорошую переносимость. На больных с амброзийным поллинозом показано, что 4-8 недельное назначение аллергодила не вызывает практически серьезных нежелательных явлений, отсутствует развитие привыкания и лишь в редких случаях отмечается появление во рту горького привкуса, характерного для препарата.

Аллергодил хорошо совместим не только с системными антигистаминными препаратами, но и с другими противоспалительными назальными спреями.

В заключение следует сказать, что применение локально действующих антигистаминных препаратов, обладающих выраженной противовоспалительной активностью не только новый подход к терапии ринитов, но и способ, наряду с существующими, профилактики развития гиперреактивности бронхов и дальнейшего формирования приступов астмы.

Литература:
— Gastpar Н. Intranasal treatment of perennial allergic rhinitis. // Drug Research. -1993; 43; N7; P. 771
— Kita Н. et al. Pharmacological modulation ofeosinophil degranulation. Clin. Immunol. -1993; 91:332
— Kurosawa M. — Inhibitory effect ofazelastine on protein kinase С and diphosphoinositide kinase in rat mast cells. Arzneim Forsch / Drug Research. -1990; 40; 162
— Passali D.J. Comparison of Azelastine Nasal Spray and Cetirisine Tablets in treatment of perennial allergic rhinitis // Intern. Med. Reseach- 1994: P-22: -P. 17-23
— Schmidt J. et al. Inhibition of chemiluminescence in granulocytes and alveolar macrophages by azelastine. Agents and Actions 1990; 31: 229-239.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Воспаление носоглотки — патология преимущественно инфекционной этиологии, затрагивающая сразу два отдела респираторного тракта: нос и глотку. Она развивается при ослаблении иммунной защиты и проникновении в организм патогенных микробов. Воспалительный процесс вирусного происхождения обычно является проявлением гриппозной или иной респираторной инфекции. Кроме инфекционной формы заболевания выделяют также аллергическую и травматическую.

В официальной медицине воспаление носоглотки именуется ринофарингитом или назофарингитом. Клиническая картина патологии складывается из симптомов поражения носа и глотки. У больных возникает ринорея — избыточная выработка слизи в носоглотке и ее выход наружу. Зудящие и болезненные ощущения в горле, першение и дискомфорт, сухой, мучительный кашель, частое чихание и интоксикация дополняют клиническую картину патологии. Обычно у больных сначала развивается воспаление носа, а затем инфекция распространяется на нижележащий отдел — глотку. Она краснеет, отекает, утолщается и покрывается гнойным налетом. Если процесс не остановить, в него вовлекаются соседние органы — уши, околоносовые пазухи, гортань.

Пик заболеваемости приходится на холодное время года: осенью и зимой резко возрастает число случаев банальной простуды. Воспаление носоглотки развивается у лиц любого пола, возраста и нации, но чаще встречается у детей. Это связано с анатомическими особенностями ЛОР-органов малышей и полностью не сформированной иммунной системой. Через носоглотку ежедневно проходят огромные потоки воздуха, содержащие пыль, бактерии и вирусы, аллергены, различные раздражители. Именно этим обусловлена широкая распространенность ринофарингита.

Диагностика патологии основана на данных анамнеза и физикального обследования, а также результатах лабораторно-инструментальных методик. В микробиологической лаборатории производят бакпосев отделяемого носа и зева для выделения и идентификации возбудителя инфекции. Лечение ринофарингита симптоматическое. Больным назначают сосудосуживающие капли в нос для облегчения носового дыхания, антисептические растворы для полоскания горла и спреи для его орошения, отхаркивающие препараты для приема внутрь. В тяжелых случаях при отсутствии эффекта от симптоматической терапии применяют антибиотики с учетом чувствительности выделенного микроба. Тактика ведения больных зависит от этиологического фактора и общего состояния организма.

Прогноз воспаления носоглотки благоприятный. У одних больных клинические признаки патологии сохраняются несколько дней и проходят самостоятельно, а у других – приводят к развитию серьезных осложнений. При отсутствии своевременного и правильного лечения возникают тяжелые нарушения, опасность которых обусловлена близким расположением полости носа и глотки к головному мозгу. В запущенных случаях воспалительный процесс может распространиться на соседние органы и вызвать развитие соответствующих патологий.

Этиология

Инфекционный ринофарингит возникает несколько чаще аллергического и травматического. Его непосредственная причина — патогенные биологические агенты: бактерии и вирусы. Они вместе с потоком вдыхаемого воздуха проникают в организм и прикрепляются к эпителиоцитам носоглотки, разрушая их и вызывая воспаление. Нос первым страдает после встречи с микробами. Развившееся воспаление носа «спускается» на глотку, и происходит ее поражение.

Этиологические факторы патологии:

• Кокковая микрофлора — пневмо-, менинго-, стафило-, стрепто- и гонококки,
• Гемофилы, коринебактерии, моракселлы,
• Анаэробы,
• Внутриклеточные паразиты — микоплазмы и хламидии,
• Вирусы — короно-, рино- и аденовирусы,
• Патогенные грибы рода Кандида.

Кроме внедрения микроорганизмов извне, возможна активация собственных условно-патогенных бактерий, постоянно обитающих в организме человека. Свои болезнетворные свойства микробы проявляют, когда снижается иммунная защита, а их количество резко возрастает и превышает допустимое значение.

Спровоцировать и ускорить развитие патологии может общая или локальная гипотермия, связанная с:

1. Употреблением холодных напитков или еды,
2. Резким выходом из теплого помещения на мороз,
3. Длительным разговором на улице и частым вдыханием холодного воздуха,
4. Пребыванием на сквозняке,
5. Ходьбой в промокшей обуви.

Снижение общей резистентности организма обусловлено иммунодефицитом, наличием хронической соматической патологии и очагов инфекции в ЛОР-органах. Гиповитаминоз, курение, вдыхание запыленного и загазованного воздуха — факторы, ухудшающие общее состояние больных, раздражающие слизистую оболочку органов дыхания и вызывающие воспалительный процесс.

Аллергическая форма патологии развивается под воздействием различных аллергенов: пищевых продуктов, лекарств, шерсти животных, пуха и перьев птиц, пыли, пальцы растений, микроскопических грибков и плесени. Ответная реакция организма возникает после попадания раздражителя на слизистую носоглотки, которая отекает и выделяет большое количество водянистой слизи.

Патогенез любой формы воспаления носоглотки начинается с воздействия этиотропного фактора. Микробы, аллергические и токсические вещества внедряются в клетки слизистой оболочки и повреждают эпителиоциты, выстилающие ее поверхность. Местные воспалительные изменения стимулируют чувствительные рецепторы, расширяют сосуды, повышают их проницаемость и усиливают продукцию слизи.

Клиническая картина

Симптомы воспаления носоглотки складываются из проявлений двух групп. К первой относятся признаки ринита:

• Ринорея,
• Нарушение носового дыхания,
• Гиперпродукция назального секрета,
• Цефалгия,
• Потеря обоняния,
• Бессонница.

Вторая группа симптомов представлена проявлениями фарингита:

1. Першение в горле,
2. Боль при глотании,
3. Упадок сил,
4. Разбитость,
5. Озноб, лихорадка,
6. Потеря аппетита,
7. Гнусавый голос,
8. Сухой или влажный кашель,
9. Ощущение кома в горле,
10. Одутловатость лица,
11. Регионарный лимфаденит.

При отсутствии полноценного лечения острого ринофарингита происходит хронизация процесса. Хроническое воспаление бывает трех видов — катаральное, гипер- и атрофическое. В первом случае возникает гиперемия зева и ринорея, во втором — лимфаденит, чувство давления в горле, в третьем – охриплость, гнусавость, пересыхание слизистой, появление корок в носу. Больные мучаются от заложенности носа, особенно по ночам, они часто глотают слюну, нуждаются в периодическом покашливании во время беседы. Некоторым постоянно хочется пить, чтобы «смочить» горло и хоть на мгновение избавиться от этой проблемы. Кашель усиливается по утрам, когда человек поднимается с постели. Во время сильного отхаркивания выделяется густая и вязкая слизь.

Аллергическая форма патологии имеет аналогичные клинические проявления, за исключением лихорадки. Гиперемия и отечность слизистой носоглотки возникают после взаимодействия с аллергеном. Больные жалуются на непрекращающиеся водянистые или слизистые выделения из носа, покашливание, зуд и першение в горле, слезотечение, приступообразное чиханье, отеки век и одутловатость лица, приступы удушья.

У детей воспаление носоглотки имеет некоторые особенности:

• Тяжелое течение,
• Быстрое распространение инфекции в ушной канал,
• Высокая температура, приводящая к фебрильным судорогам,
• Расстройство ЖКТ,
• Трудности с сосанием молока из-за отечности и без того узких носовых ходов,
• Плохой сон и общее беспокойство ребенка.

Диагностические мероприятия

Лечебно-диагностические мероприятия при воспалении носоглотки проводят врачи-отоларингологи. Они осматривают пациента, собирают анамнез, проводят риноскопию и фарингоскопию. Эти диагностические методы позволяют оценить состояние слизистой носоглотки и выявить скопившийся в ней слизистый секрет.

Признаки патологии, обнаруживаемые при риноскопии:

1. Отек и покраснение слизистой носа,
2. Сужение проходов носа,
3. Гипертрофические или атрофические изменения.

Изменения слизистой глотки, выявляемые при фарингоскопии:

• Покраснение и набухание слизистой глотки,
• Лимфаденоидные фолликулярные возвышения красного цвета.

В качестве дополнительных инструментальных методик применяется рентгенография или томография носоглотки.

Лабораторная диагностика патологии заключается в проведении общего анализа крови и микробиологического исследования отделяемого зева на микрофлору. В гемограмме при наличии острой инфекции появляются стандартные признаки воспаления — лейкоцитоз, подъем СОЭ. Признаком аллергического происхождения болезни является эозинофилия.

Бакпосев секрета носоглотки позволяет выделить чистую культуру, идентифицировать возбудителя и поставить тест на его чувствительность к антибиотикам и фагам. Для этого используют селективные твердые и жидкие питательные среды. Посевы инкубируют и учитывают результат. Микроскопия фиксированного препарата – метод определения морфологических свойств микроба. Для внутривидовой идентификации применяют дополнительные биохимические тесты. Экспресс-методом является ПЦР-диагностика. Выявление генетического материала возбудителя в исследуемом образце позволяет поставить диагноз достаточно быстро и очень точно.

Диагностика ринофарингита – важный процесс, без которого невозможно правильно подобрать схему терапевтического воздействия.

Лечение

Тактика лечения недуга определяется общим состоянием пациента, выраженностью клинических проявлений и формой поражения. Всем лихорадящим больным с острой формой патологии показан полупостельный режим, щадящее питание и употребление достаточного количества жидкости. В рацион необходимо включать продукты, не раздражающие слизистую глотки, и исключать горячую, кислую и острую пищу. Полноценное питание должно включать продукты, обогащенные белками, витаминами и минералами. Воздух в комнате, особенно в отопительный период, должен быть увлажнен.

1. Противомикробная терапия показана в случаях, когда патология приобретает затяжное течение, на задней стенке глотки образуется гнойный налет, у больного периодически повышается температура тела. Перед тем, как назначить антибиотики, ЛОР-врач направит пациента в баклабораторию для сдачи анализа на микрофлору и определение чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Поскольку этот анализ выполняется в течение 5 дней, препараты могут быть назначены эмпирическим путем. Наиболее эффективными противомикробными средствами при заболевании ЛОР-органов являются защищенные пенициллины «Амоксиклав» или «Супракс», макролиды «Сумамед» или «Азитромицин», фторхинолоны «Ципрофлоксацин» или «Офлоксацин».
2. Чтобы лечение антибиотиками не вызвало побочных эффектов в виде дисбиоза кишечника, необходим прием синбиотиков – «Линекса», «Бифиформа», «Аципола».
3. Противовирусные лекарства – «Кагоцел», «Амиксин», «Арбидол», «Ингавирин».
4. Для нормализации температуры тела лихорадящим больным назначают «Парацетамол», «Нурофен», «Ибуклин».
5. Промывания носа проводятся с целью очищения слизистой от скопившегося секрета. Для этого применяют фармацевтические препараты «Аквамарис», «Аквалор», «Долфин» или готовят солевой раствор самостоятельно из простой кухонной соли.
6. Устранить заложенность носа помогут сосудосуживающие капли или спреи – «Тизин», «Ринонорм», «Ксилометазолин». Каждое средство можно использовать не более 5 дней.
7. Местное применение антибиотиков проводится путем вспрыскивания в нос противомикробных спреев «Неомицин», «Изофра», а также путем орошения слизистой глотки «Биопароксом».
8. Увлажнение носа масляными каплями «Пиносол» показано при пересыхании слизистой и образовании большого количества корок.
9. Иммуномодулирующая терапия укрепляет иммунитет и повышает общую резистентность организма. Больным назначают «Бронхомунал», «Имунорикс», «Исмиген».
10. Для разжижения вязкого секрета применяют муколитики – «АЦЦ», «Мукалтин».
11. Антигистаминные средства снимают отек и неприятные симптомы аллергического воспаления – «Супрастин», «Тавегил», «Цетрин».
12. Гормональные кортикостероиды местного действия показаны, когда нет эффекта от десенсибилизирующих препаратов – «Фликсоназе», «Тафен».
13. Местные антисептики в виде леденцов, таблеток, пастилок и спреев обеззараживают слизистую глотки и устраняют боль.

После снятия острых признаков воспаления проводят физиотерапию. Наиболее эффективными физиотерапевтическими методиками являются: электрофоретическое воздействие лекарств, лечение лазером, УВЧ-терапия и УФО.

Быстрое и эффективное терапевтическое действие оказывают паровые ингаляции. Теплый пар снимает отечность и боль, улучшает микроциркуляцию в зоне поражения, что способствует скорейшему восстановлению слизистой оболочки. Благоприятное влияние на носоглотку оказывают ингаляции с физраствором или минеральной водой. Они ускоряют процессы образования и выведения слизи, избавляют от першения и дискомфорта. Для стимуляции и укрепления иммунитета применяют ингаляции с «Интерфероном». Устранить кашель помогут ингаляции с муколитиками – «Лазолваном», «Беродуалом», «Атровентом». В тяжелых случаях проводят ингаляции с гормонами.

Лицам с хроническим воспалением носоглотки рекомендовано санаторно-курортное лечение в приморских, горных и лесных зонах – Геленджике, Нальчике, Одессе, Батуми, Санкт-Петербургской курортной зоне, Карелии, на Рижском взморье.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие воспалительных заболеваний носоглотки, а не лечить их потом, необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• Закаляться — контрастный душ, обливания холодной водой,
• Повышать иммунитет,
• Употреблять витамины,
• Пить натуральные соки и ягодные морсы,
• Правильно питаться,
• Бороться с вредными привычками,
• Заниматься спортом,
• Вовремя лечить имеющиеся патологии,
• Санировать очаги инфекции,
• Одеваться по погоде, чтобы не потеть и не мерзнуть,
• Избегать скопления людей во время эпидемий гриппа и прочих инфекций, носить маски,
• Периодически промывать нос соленой водой,
• Регулярно делать влажную уборку в помещении,
• Часто мыть руки с мылом,
• Подолгу гулять на улице,
• Ежегодно проходить вакцинацию от гриппа.

Прогноз патологии благоприятный. Хроническое воспаление носоглотки требует систематического проведения поддерживающей терапии. С помощью простых профилактических рекомендаций можно обезопасить свой организм от инфицирования организма и воспаления носоглотки.

Ринофарингит – распространенный недуг, симптомам которого часто не придают большого значения или их просто игнорируют. Это чревато поражением соседних органов, развитием осложнений и переходом острой формы патологии в хроническую. Чтобы избежать серьезным проблем со здоровьем, необходимо при первых признаках болезни обратиться к ЛОР-врачу.

Видео: воспаление верхних дыхательных путей, лечение

Мнения, советы и обсуждение: