Маркеры воспаления при сахарном диабете

[40-489]
Развернутая диагностика сахарного диабета

2180 руб.

Исследование уровня основных клинико-лабораторных маркеров сахарного диабета (глюкозы крови, гликированного гемоглобина, С-пептида и инсулина), используемое для диагностики этого заболевания.

Синонимы русские

Анализы для диагностики сахарного диабета (СД).

Синонимы английские

Diabetes Mellitus (DM) Laboratory Panel; Laboratory Tests for Diabetes Diagnosis.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
Не курить в течение 3 часов до исследования.

Общая информация об исследовании

Диагностика сахарного диабета (СД) основывается на результатах лабораторного исследования метаболизма глюкозы. В настоящее время для диагностики СД используются следующие критерии (рекомендации Американской диабетической ассоциации, ADA, 2014 г.):

глюкоза плазмы крови натощак ≥ 126 мг/дл (7,0 ммоль/л);
— или глюкоза плазмы крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) через 2 часа после нагрузки глюкозой (75 г глюкозы);
— или глюкоза плазмы крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) в случайном анализе при наличии классических признаков гипергликемии;
— или гликированный гемоглобин HbA1C ≥ 6,5 %.

Хотя исследование на HbA1C давно применяется в клинике сахарного диабета, в качестве диагностического критерия этот маркер введен относительно недавно. Следует отметить, что некоторые клиницисты рекомендуют использовать HbA1C в качестве дополнительного критерия диагностики СД. Во избежание ошибок анализы на глюкозу и HbA1C рекомендуется повторить. Также исследование обязательно повторяют, если результаты отдельных тестов не согласуются между собой.

В большинстве случаев дифференциальную диагностику СД 1 и 2 типов проводят на основании клинической картины, возраста наступления болезни и данных наследственного анамнеза без каких-либо дополнительных объективных тестов, дифференцирующих два состояния. С другой стороны, единственным прямым методом оценки функции поджелудочной железы является исследование уровня инсулина в крови.

Исследование концентрации инсулина, однако, имеет некоторые ограничения, связанные с особенностями его метаболизма в норме и при патологии поджелудочной железы. Так, после секреции инсулин с током портальной крови направляется в печень, которая аккумулирует значительную его часть (эффект первого прохождения), и лишь затем поступает в системный кровоток. В результате этого концентрация инсулина в венозной крови не отражает уровень его секреции поджелудочной железой. Кроме того, концентрация инсулина значительно меняется при многих физиологических состояниях (например, прием пищи стимулирует выработку инсулина, а при голодании его уровень снижен). При наличии сахарного диабета измерение его концентрации становится менее точным. При появлении аутоантител к инсулину проведение химических реакций для его определения весьма затруднительно.

Более удобным маркером для оценки функции поджелудочной железы является С-пептид. С-пептид (от англ. сonnecting peptide – связующий, соединительный пептид) назван так потому, что соединяет α- и β-пептидные цепи в молекуле проинсулина. Благодаря тому, что С-пептид вырабатывается в равных (эквимолярных) инсулину концентрациях, этот лабораторный показатель можно использовать для оценки уровня эндогенного инсулина. С-пептид не подвергается эффекту первого прохождения в печени, а его концентрация в крови не зависит от изменения уровня глюкозы крови и относительно постоянна. Эти фармакокинетические особенности позволяют считать С-пептид наилучшим методом оценки выработки инсулина в поджелудочной железе.

На основании результатов исследования на инсулин и С-пептид можно провести более точную дифференциальную диагностику сахарного диабета. Для СД 2 типа характерна повышенная концентрация инсулина и С-пептида в начале заболевания и ее постепенное снижение с течением болезни. Для СД 1 типа типичен очень низкий или неопределяющийся уровень инсулина и С-пептида.

Развернутая диагностика сахарного диабета включает все четыре компонента: уровень глюкозы, гликированного гемоглобина, инсулина и С-пептида. Это исследование проводят при наличии клинических признаков диабета (жажда, полиурия, слабость, нарушение зрения, парестезии), но также и без каких-либо явных признаков этого заболевания пациентам с избытком массы тела (индекс массы тела, ИМТ ≥ 25 кг/м2) при наличии у них одного или нескольких следующих дополнительных факторов риска:

малоподвижный образ жизни;
наличие близкого родственника с СД;
диабет беременных в анамнезе;
артериальная гипертензия;
ХС-ЛПВП менее 35 мг/дл и/или триглицериды более 250 мг/дл;
синдром поликистозных яичников;
нарушение толерантности к глюкозе или нарушение гликемии натощак в анамнезе;
черный акантоз;
заболевания сердца в анамнезе.

При подтверждении диагноза «СД» могут потребоваться дополнительные тесты, в том числе для оценки функции почек. Результат анализа оценивают с учетом всех значимых клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Для чего используется исследование?

Для диагностики сахарного диабета;
для дифференциальной диагностики 1 и 2 типов сахарного диабета.

Когда назначается исследование?

При наличии клинических признаков диабета (жажда, полиурия, слабость, нарушение зрения, парестезии);
при обследовании пациента с ИМТ ≥25 кг/м2 с одним или несколькими дополнительными факторами риска СД (малоподвижный образ жизни, артериальная гипертензия, дислипидемия и другие).

Что означают результаты?

Референсные значения

Гликированный гемоглобин (HbA1c): https://helix.ru/kb/item/06-014#subj12
[06-015] Глюкоза в плазме: https://helix.ru/kb/item/06-015#subj12
[06-039] С-пептид в сыворотке: https://helix.ru/kb/item/06-039#subj12
[08-026] Инсулин: https://helix.ru/kb/item/08-026

Критерии диагностики СД:

глюкоза плазмы крови натощак ≥ 126 мг/дл (7,0 ммоль/л);
— или глюкоза плазмы крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) через 2 часа после нагрузки глюкозой (75 г глюкозы);
— или глюкоза плазма крови ≥ 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) в случайном анализе при наличии классических признаков гипергликемии;
— или HbA1C ≥ 6,5 %.

Критерии дифференциальной диагностики 1 и 2 типов СД:

СД 1 тип

СД 2 тип

Инсулин и С-пептид

Снижен или не определяется

Повышен или норма (в начале болезни)

Снижен (при прогрессировании болезни)

Что может влиять на результат?

Прием пищи;
физическая активность;
стресс;
наличие в крови аутоантител к инсулину (для анализа на инсулин);
введение эндогенного инсулина или секретогенов, например препаратов сульфонилмочевины (для анализа на инсулин и С-пептид).

Важные замечания

Для получения точного результата необходимо следовать рекомендациям по подготовке к тесту;
результат анализа оценивают с учетом всех значимых клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Также рекомендуется

[40-505] Альбумин-креатининовое соотношение (альбуминурия в разовой порции мочи)

[06-114] Альбумин в моче (микроальбуминурия)

[06-021] Креатинин в сыворотке (с определением СКФ)

[13-008] Антитела к инсулину

[06-115] Глюкоза в моче

[06-134] С-пептид в суточной моче

[13-016] Антитела к островковым клеткам поджелудочной железы

[42-014] Генетический риск развития гипергликемии

Кто назначает исследование?

Терапевт, врач общей практики, педиатр, эндокринолог.

Литература

American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S81-90.
Handelsman Y. et al. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for developing a diabetes mellitus: comprehensive care plan.Endocr Pract. 2011 Mar-Apr;17 Suppl 2:1-53.

Источник

Маркеры воспаления при сахарном диабете Сахарный диабет – это нарушение обмена веществ, характеризующееся повышением содержания сахара в крови. Заболевание возникает в результате дефектов выработки инсулина, дефекта действия инсулина или обоих этих факторов. Помимо повышенного уровня сахара крови, заболевание проявляется выделением сахара с мочой, обильным мочеиспусканием, повышенной жаждой, нарушениями жирового, белкового и минерального обменов и развитием осложнений.

Сахарный диабет у детей и подростков является наиболее сложной проблемой современной эндокринологии. За последние два десятилетия в мире заболеваемость сахарным диабетом среди детей неуклонно увеличивается. 25% больных приходится на возраст до четырех лет жизни. Заболевание проявляется в любом возрасте, но наиболее часто дети заболевают в периоды интенсивного роста (4– 6 лет, 8– 12 лет, пубертатный период). Дети грудного возраста поражаются в 0,5% случаев. По прогнозам ВОЗ в развитых странах до 2025 года число больных с СД увеличится на 51%, а в развивающихся странах на 170%. Растущая распространенность и заболеваемость сахарным диабетом, зафиксированная в большинстве стран мира, вызывает тревогу всего научного медицинского мира.

«На территории Тамбовской области на учете у детских эндокринологов наблюдается 326 пациентов с сахарным диабетом, из них впервые выявлено в 2018 году 42 ребенка, и уже 15 пациентов поставлены на учет в первом полугодии 2019 года. Напряженность аутоиммунитета в детском возрасте, физиологические и психологические особенности растущего организма, а также гормональная перестройка в период полового созревания определяют тяжесть его течения и трудности компенсации» — комментирует детский эндокринолог Ольга Парамонова.

Диабет первого типа имеет стремительное прохождение, состояние пациента может значительно ухудшиться за одну неделю. Во время диабета второго типа признаки заболевания нарастают постепенно. Большинство родителей не уделяют им внимания, обращаясь в поликлинику только после серьезных осложнений. Для того чтобы не допустить этих ситуаций, нужно знать, как на ранних этапах распознать заболевание. Врачи акцентируют внимание родителей на том, на какие признаки нужно обратить внимание, чтобы заподозрить сахарный диабет у своих детей.

· Постоянная жажда. Полидипсия является одним из явных симптомов. Родители обязаны обратить внимание на то, сколько жидкости в сутки употребляет их ребенок. Во время диабета пациенты чувствуют все время ощущения жажды. При этом сохраняется сухость слизистых оболочек.

· Полиурия. Высокое количество выделяемой мочи обусловлено повышенным употреблением жидкости. Наблюдаются мочеиспускания и ночью. Часто взрослые это путают с детским энурезом. Кроме того, могут встречаться симптомы обезвоживания, шелушение покровов кожи, сухость слизистой ротовой оболочки.

· Снижение веса. В начале болезни вес может увеличиться, однако в последующем он падает. Обусловлено это тем, что клетки в организме недополучают сахар, который требуется для переработки его в энергию, в результате этого начинают расщепляться жиры, и снижается масса тела.

· Медленное заживление ран. Определить появление диабета можно по медленному заживлению царапин и ран. Во время повреждения кожных покровов ранки не заживают продолжительное время, часто случается нагноение и бактериальная инфекция. При обнаружении этих симптомов необходимо максимально быстро обратиться к эндокринологу. Частые грибковые и гнойничковые поражения кожи.

· Слабость и раздражение. Постоянная усталость появляется из-за нехватки энергии, человек чувствует такие клинические симптомы, как головные боли, разбитость, слабость. Малыши с диабетом отстают в умственном и физическом развитии, начинает страдать успеваемость в школе. Повышенный аппетит. Ухудшение самочувствия после еды.

У грудничков определить болезнь довольно сложно, так как у детей до года отличить полиурию и патологическую жажду от естественного состояния бывает тяжело. Зачастую заболевание обнаруживается во время развития таких симптомов, как сильная интоксикация, рвота, кома и обезвоживание организма. Во время медленного развития диабета нарушается сон, дети могут медленно набирать вес, отмечаются проблемы с нарушением стула, пищеварением, плаксивость. У девочек можно заметить опрелость, которая не проходит продолжительное время. У малышей обоих полов появляются проблемы с кожей, аллергические реакции, гнойничковые поражения, потничка. Взрослые обязаны внимание обращать на липкость мочи грудничка.

Дорогие родители! Не игнорируйте тревожные симптомы!

Успешная ранняя диагностика сахарного диабета у детей зависит от наблюдательности их родителей, от внимательности к самочувствию ребенка и добросовестном прохождении профилактических обследований.

Источник

Библиографическое описание:

Стоматологические маркеры поражения полости рта при сахарном диабете 2 типа у лиц среднего возраста / Б. Н. Зырянов, И. А. Гришечкина, Л. В. Андес [и др.]. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2014. — № 3 (62). — С. 178-181. — URL: https://moluch.ru/archive/62/9282/ (дата обращения: 31.05.2020).

Дляоценки влияния нарушения углеводного обмена у лиц среднего возраста на состояние полости рта, для определения роли гигиены ротовой полости с целью уточнения профилактических рекомендаций у пациентов с сахарным диабетом 2 типа проведено исследование «случай-контроль». В первую группу пациентов вошли 14 пациентов с СД 2 типа от 45 до 60 лет, со средним уровнем HbAc1–9,93 % ±1,46. Группу контроля составили 27 исследуемых, сопоставимых по полу и возрасту, с нормальными показателями углеводного обмена. Всем пациентам были определены индексы РМА, Грина-Вермильона и CPITN. Группы контроля и сравнения различались по показателям РМА и Грина-Вермильона, указывающие на преимущественное развитие пародонтита и плохую гигиену полости рта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Ключевые слова: сахарный диабет, пародонтит, гингивит, гигиена полости рта.

Введение. Высокая и постоянно увеличивающаяся распространённость и заболеваемость сахарным диабетом позволила экспертам ВОЗ признать наличие эпидемии сахарного диабета неинфекционного характера. По последним данным международной диабетической федерации, в настоящее время в мире более 371 млн. больных сахарным диабетом 2 типа, а от причин связанных с этим заболеванием, в 2012 году умерло 4,8 млн. человек. В связи со сложившейся ситуацией, во многих странах мира вопросам организации помощи больным сахарным диабетом отводится особая роль [1].

К наиболее частой стоматологической патологии при сахарном диабете относят гингивит и пародонтит [2,3]. Наличие сахарного диабета увеличивает риск развития пародонтита в 2,3–3,4 раза. При этом существует зависимость между давностью, тяжестью течения сахарного диабета и состоянием тканей пародонта.

Другим наиболее ранним и частым проявлением сахарного диабета на слизистой оболочке полости рта является нарушение секреции ротовой жидкости, проводящее к ксеростомии, что сопровождается жалобами на сухость во рту. Изменение состава ротовой жидкости характеризуется увеличением содержания глюкозы — практически на порядок по сравнению со здоровыми людьми, повышением уровня кальция и снижением содержания фосфора. Эти изменения приводят к нарушению основных функций — минерализующей, очищающей, защитной и преобладанию процессов деминерализации над реминерализацией. Кроме того, снижается содержание лизоцима, иммуноглобулина М и увеличивается содержание иммуноглобулинов А и G, в слюне у больных с сахарным диабетом [3].

Многими авторами в последние годы подчёркивается двустороннее взаимное отягощение сахарного диабета и пародонтита. С одной стороны сахарный диабет оказывает влияние на состояние пародонта посредством патогенетических путей: развитие периферической диабетической полинейропатии, микроангиопатии, диабетического диффузного остеопороза при различной степени атрофии костной ткани, нарушения иммунологического статуса и изменения секреции ротовой жидкости. С другой стороны наличие пародонтита приводит к повышению уровня гликемии, через увеличение резистентности организма к инсулину. Что делает активное сотрудничество между стоматологами и эндокринологами всё более и более актуальным.

Таким образом, целью нашего исследования была оценка влияния нарушенного углеводного обмена на состояние полости рта и определение роли гигиены ротовой полости у лиц среднего возраста для уточнения рекомендаций по профилактике заболеваний пародонта у этой категории больных.

Материалы и методы:

На базе дневного терапевтического стационара МУЗ ОГКБ № 1 им. А. Н. Кабанова и эндокринологического отделения ГБ № 2 было проведено исследование «случай-контроль». Было осмотрено 14 пациентов среднего возраста с декомпенсированным сахарным диабетом 2 типа и 27 пациентов, сопоставимых с первой группой по полу и возрасту, имевших такую же сопутствующую патология (артериальная гипертензия, остеоартроз и т. д.), но без сахарного диабета 2 типа.

Первую группу набирали на базе эндокринологическое отделение ГБ № 2, и включали пациентов в возрасте 45–60 лет, госпитализированных в связи с декомпенсацией СД 2 типа, а также давших согласие на проведение исследования. Степень компенсации диабета определялась по уровню гликозилированного гемоглобина (средние значения HbAc1составили 9,93 % ±1,46). У 5 из 14 осмотренных пациентов (35,7 %) отмечалась полная или частичная (менее 10 зубов в зубном ряду) вторичная адентия, затруднявшая определение индексов, впоследствии эти больные были исключены из исследования.

Во вторую группу больных были включены пациенты, проходившие профилактическое лечение и обследование в дневном стационаре МУЗ ОГКБ № 1 им. А. Н. Кабанова с диагнозами: «Артериальная гипертензия, вне обострения», «Деформирующий остеоартроз, вне обострения», у которых были определены нормальные показатели глюкозотолерантного теста. Все пациенты дали согласие на обследование в условиях дневного стационара или в рамках студенческого приёма.

Пациенты были опрошены, осмотрены и им были определены индексы РМА, Грина-Вермильона и CPITN, отражающие наличие и степень выраженности гингивита и пародонта, а также уровень гигиены полости рта.

Статистическая обработка данных была проведена с помощью программы STATISTICA 8.0 (StatSoft, США) и программы MSExcel. Учитывая количественный и качественный характер переменных, а также малый объём выборки, нормальное распределение при сравнении групп был использован критерий Вилкоксона.

Результаты исследования:

Данные по качественной характеристики определенных нами индексов приведены в таблице 1.

Таблица 1

Состояние тканей пародонта и гигиены полости рта у пациентов с нарушением и без нарушения углеводного обмена

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (n=9)		Пациенты без сахарного диабета 2 типа (n=27)
Абс., чел.	%	Абс., чел.	%
Индекс РМА
Гингивит отсутствует	20	74,1
Легкая степень	1	3,7
Средняя степень	7	77,8	6	22,2
Тяжелая степень	2	22,2
Индекс Грина-Вермильона
Хороший уровень гигиены	10	37
Удовлетворительный	8	88,9	17	63
Плохой	1	11,1
Индекс CPITN
Нет изменений	4	14,8
Код 1	23	85,2
Код 2	4	44,4
Код 3	4	44,4
Код 4	1	11,2

Как видно из таблицы 1 у пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом преобладают тяжелая и средняя степень воспаления по сравнению с группой контроля. В группе же пациентов без нарушения углеводного обмена у 74,4 % пациентов гингивит отсутствует, а у остальных он соответствует лёгкой или средней степени воспаления.

В соответствии с показателями индекса CPITN в первой группе больных преобладает степень выраженности пародонтита, определяемая как рецессия II или III типа, у пациентов без СД 2 типа определяется преимущественно рецессия в пределах прикреплённой десны.

На представленной выше таблице 1 можно отметить и удовлетворительный и плохой уровень гигиены полости рта у большинства пациентов с СД 2 типа и удовлетворительный индекс гигиены полости рта у пациентов без СД.

Данные по сравнению пациентов с нарушением и без нарушения уровня углеводного обмена представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнение группы пациентов с нарушенным углеводным обменом и без нарушения углеводного обмена

Средние значения показателя		Критерий Вилкоксона (Z)	Р
Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (n=9)	Пациенты без сахарного диабета 2 типа (n=27)	Критерий Вилкоксона (Z)	Р
Индекс РМА	50 %±10,3	21,3 %±14,64	2,60	0,009
Индекс Грина-Вермильона	1,13±0,8	2,16±0,60	2,66	0,008
Индекс CPITN	Ме — 3,0, UQ-2, PQ-3	Me-1,0, UQ-0, PQ-1	7,00	0,89

При этом по показателям индекса РМА и Грина-Вермильона (табл. 2) имеют статистически достоверные различия между группами пациентов.

В обычной практике лечение пародонтита у пациентов с сахарным диабетом 2 типа малоэффективно, так как стоматологами применяются в основном стандартные методы, не учитывающие специфику изменений в полости рта при этом заболевании, а также изменения, происходящие в организме больного. Эндокринологами же не соблюдается частота направлений пациентов на профилактический осмотр к стоматологу и редко уделяется должное внимание правилам ухода за полостью рта. А со стороны больного требуется не только придерживаться рекомендаций, способствующих поддержанию целевых уровней гликозилированного гемоглобина, но и соблюдения гигиены полости рта [4].

В связи с этим в настоящее время подчёркивается необходимость активной лечебно-профилактической помощи и постоянного диспансерного наблюдения, как у врача-стоматолога, так и эндокринолога.

Персональная гигиена полости рта, наряду с использованием зубной щётки, должна включать дополнительные предметы (флоссы и ершики), а также гигиенические пасты и ополаскиватели полости рта, обладающие антимикробным и противовоспалительным действием. Это связано с тем, что у пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом определяются сильно выраженные изменения в полости рта воспалительного характера.

Основными компонентами паст, рекомендованных данной группе больных являются хлоргексидин и триклозан. Их эффективность у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа подтверждена рядом отечественных и зарубежных исследователей [3, 4,5].

Заключение. Таким образом, при сахарном диабете 2 типа по данным литературы [6, 7] и результатам собственного пилотного исследования отмечается высокая распространённость гингивита, пародонтита и высокий процент полной или частичной адентии, а также удовлетворительный или плохой уровень гигиены полости рта. Нами было отмечено, что у пациентов с СД 2 типа статистически достоверно сильнее была выражена степень гингивита, и имелся достоверно плохой уровень гигиены полости рта по сравнению с пациентами, не имеющими нарушений уровня углеводного обмена.

В связи с чем, можно говорить о необходимости более активного и тесного взаимодействия диабетологов и стоматологов в плане совместного обучения пациентов гигиене полости рта в «Школах сахарного диабета», а также более активного включения в эндокринологические планы ведения пациентов с сахарным диабетом системы плановых стоматологических осмотров и лечения.

Литература:

1. Викторова, И. А. Диагностика и лечение сахарного диабета 2 типа в амбулаторных условиях: клинические рекомендации и реальная практика / И. А. Викторова, И. А. Гришечкина, Д. С. Киселёва // Справочник врача общей практики. — 2013. — № 8. — С. 14–20.

2. Файзулина, Д. Б. Состояние тканей пародонта у больных сахарным диабетом / Д. Б. Файзулина, Г. Г. Мингазов // Медицинский вестник Башкортостана. — 2009. — Т. 4, № 5. — С. 69–74.

3. Соловьёва, А. М. Итоги круглого стола экспертов по проблеме «Связь стоматологического и общего здоровья» / А. М. Соловьёва // Институт стоматологии. — 2012. — № 2. — С. 22–24.

4. Богомолов М. В. Пародонтит как неспецифическое осложнение сахарного диабета. Подходы к профилактике / М. В. Богомолов // Русский медицинский журнал. Эндокринология. — Т. 19, № 13. — С. 828–831.

5. Хромова, Е. А. Оценка эффективности применения зубной пасты «Синквель актив» и ополаскивателя «Синквель сенситив» при лечении повышенной чувствительности зубов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / Е. А. Хромова, Б. Т. Мороз // Институт стоматологии. — 2009. — № 4. — С. 78–79.

6. Спасова, О. О. Состояние зубочелюстной системы у больных с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от компенсации углеводного обмена / О. О. Спасова и [др.] // Сибирский медицинский журнал. — 2007. — № 2. — С. 60–61.

7. Еловикова, Т. М. Особенности стоматологического статуса больных сахарным диабетом II типа в условиях стационара: гигиенические аспекты / Т. М. Еловикова и [др.] // Терапевтическая стоматология. — 2013. — № 2. — Режим доступа: www.dental-press.com. –Дата обращения [29.11.2013]

Основные термины (генерируются автоматически): сахарный диабет, CPITN, углеводный обмен, пациент, тип, плохой уровень гигиены полости рта, группа контроля, ротовая жидкость, гигиена полости рта, полость рта.

Источник