Маянский д н хроническое воспаление

Воспаление — ответная реакция организма на повреждение. И.И. Мечнков (1892) сформулировал фагоцитарную теорию воспаления. Согласно ей основным и центральным звеном воспалительного процесса является поглощение фагоцитами инородных частиц и бактерий (Саркисов Д. С., 1996).

Современный этап о воспалении характеризуется все большим его сближением с учением об иммунитете, иммунных и иммунологических реакциях организма (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 1995; Petinaki E., Nikolopoulos S., Castanas E., 1998).

J. Alexander, в 1966 изучая снижение фагоцитарной активности полиморфноядерных лейкоцитов у больных с ожогами, заметил, что развитие инфекционных осложнений и воспалительных процессов связано с повреждением лейкоцитов и утратой ими способности бороться с микробами. Д.Н. Маянский (1991) рассматривает воспаление как реакцию на несостоятельность фагоцитарной системы. По данным Саркисова Д.С. (1993) могут быть случаи: когда патологический процесс обуславливается первичной, генетически обусловленной несостоятельностью системы полиморфноядерных лейкоцитов (дефект хемотаксиса, дефицит актинсвязывающего протеина, отсутствие лизоцима и т. д.); аналогичная ситуация возникает, когда организм не в состоянии эффективно нейтрализовать микрофлору, вследствие приобретенного повреждения полиморфноядерных лейкоцитов (агранулоцитоз, снижение реактивности организма в результате тяжелого заболевания); возможен третий вариант, когда функционально полноценные лейкоциты взаимодействуют с бактериальным патогеном высокой вирулентности (Саркисов Д.С., 1993).

Течение воспаления определяется в первую очередь состоянием реактивности организма, а также силой и длительностью действия воспалительного агента (Маянский Д.Н., 1991). Острое воспаление характеризуется сравнительно небольшой продолжительностью и достаточно выраженной интенсивностью. По характеру сосудисто-тканевой реакции обычно является экссудативно-инфильтративным. Роль основных эффекторов в его патогенезе играют полиморфноядерные лейкоциты. По данным С. Глянцева (1997) при остром воспалении в ране присутствует правильный набор и высокая концентрация основных факторов воспаления, при хронической ране наблюдается высокая концентрация факторов роста, но их набор оказывается неполным (Cowin A.J. et al., 1998).

Хроническое воспаление характеризуется большой длительностью и слабой выраженностью. По тканевой реакции чаще всего яляется пролиферативным. Ведущая роль в его патогенезе принадлежит макрофагам и лимфоцитам (Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1983). При хроническом воспалении в воспалительных инфильтратах с самого начала скапливаются не полиморфноядерные лейкоциты, и так называемые мононуклеарные клетки — моноциты, макрофаги, лимфоциты. Скопление мононуклеарных клеток, является предпосылкой к долгому течению воспаления (Шахтер А.Б., Берченко Г.Н., Николаев А.В., 1984; Маянский Д.Н., 1991; Cowin A.J. et al, 1998).

В отличие от острого воспаления хроническое воспаление начинается не с нарушений микроциркуляции в сосудистом русле, а со скопления раздраженных (активированных) макрофагов в одном месте. Стойкое раздражение макрофагов вызывается разыми способами. Во-первых, ряд микробов поглощается макрофагами, но, оказавшись в их фагосомах, не погибает и получает возможность безнаказанно долго жить и размножаться внутри клетки. Макрофаги, содержащие микробы, переходят в активное состояние и начинают секретировать медиаторы воспаления. Тот же результат получается, если макрофаги поглощают не микробы, а неинфекционные частицы, которые клетка не может расщепить или выбросить наружу. Через 2—3 суток вокруг таких макрофагов, как вокруг эпицентров, начинают скапливаться пришедшие с кровью моноциты и формируется то, что принято называть мононуклеарным инфильтратом (Маянский Д.Н., 1991). Привлечение новых моноцитов-макрофагов в зону локализации активированных макрофагов связано с веществами, вызывающими хемотаксис, которые образуются при их самом деятельном участии. Активированные макрофаги секретируют биоокислители, которые запускают перекисное окисление липидов в мембранах других клеток. Лизосомальные ферменты, секретируемые макрофагами такие, как коллагеназа, расщепляют коллаген. Продукты же частичной деградации коллагена обладают мощной способностью притягивать свежие моноциты в очаг воспаления. В результате сложной реакции в очаге воспаления открывается простор для выхода лейкоцитов из крови и их передвижения в сторону высокой концентрации веществ, вызывающих хемотаксис, где они присоединяются к другим клеткам инфильтрата (Маянский Д.Н., 1991). Моноциты, придя в инфильтрат, выделяют фибронектин. Благодаря этому они прочно связываются с матриксом соединительной ткани, прежде всего с коллагеновыми волокнами (Хаитов Р.М. и др., 1995).

Таким образом, активные макрофаги в состоянии не только запускать, но и детерминировать весь процесс хронического воспаления. Наряду с этим макрофаги связаны с лимфоцитами не только через антигены, но и через свои секреты. Макрофаги выделяют вещества, усиливающие рост лимфоцитов и повышающие их активность (интерлейкин — 1). В то же время активно пролиферирующие лимфоциты выделяют лимфокины, которые активируют макрофаги и резко усиливают их эффекторные функции в очаге хронического воспаления (Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1995).

Острое воспаление заканчивается быстро, в считанные дни, если не возникнет осложнений в виде гнойной полости (абсцесса). Хроническое воспаление не может закончиться быстро по следующим причинам. Во-первых, макрофаги в очаге воспаления имеют длительный жизненный цикл, который исчисляется неделями, месяцами и даже годами (Маргулис Ф.Б., Польский В.П., Шахтахтинский Т.А., 1986). Во-вторых, хроническое воспаление — это не застывшее образование. К нему постоянно следуют потоком все новые и новые моноциты с кровью из костного мозга. Если в тканях раны много активированных макрофагов, то приток будет превышать отток клеток из гранулемы. Поэтому пока раздраженные макрофаги «работают», баланс будет смещен в сторону притока клеток в инфильтрат и его рассасывание невозможно.

Хроническое воспаление может продолжаться в течение всей жизни. Периодически оно обостряется, когда в очаг приходят нейтрофилы и свежие макрофаги с высокой провоспалительной активностью. В очаге мононуклеарной инфильтрации идет деструкция соединительной ткани. В ответ на это происходит разрастание волокнистых структур. В конечном счете дело может завершаться склерозом (Саркисов Д.С., 1993). Воспалительный процесс является результатом реакции организма на местное повреждение, вызванное флокогеном. Реакция организма зависит прежде всего от его реактивности, которая в первую очередь определяется функциональным состоянием его высших регуляторных систем — нервной, эндокринной и иммунной (Абрамов В.В., Абрамова Т.Я.,1996). Анатомический или химический перерыв афферентной части рефлекторной дуги в ходе воспалительного процесса ослабляет его дальнейшее развитие. В патогенезе воспаления играют роль и высшие отделы центральной нервной системы (Абрамов В.В., Абрамова Т.Я., 1996). Заметная задержка развития и ослабление воспалительной реакции наблюдаются при воспроизведении ее на фоне наркоза или в период зимней спячки. Значительное влияние на развитие воспаления оказывает эндокринная система. По отношению к воспалению гормоны можно разделить на про- и противовоспалительные. К первым относятся соматотропин, минерало-кортикоиды, тиреоидные гормоны, инсулин, ко вторым — кортикотропин, глюкокортикоиды, половые гормоны. Гормоны модулируют различные воспалительные явления: нарушения микроциркуляции и сосудистой проницаемости, эмиграцию, фагоцитоз, пролиферацию (Зиганшина Л.Е., Зиганшин А.У., 1996).

Исход воспаления зависит от характера процесса, его локализации и распространенности. При незначительном повреждении тканей за счет регенерации специфических элементов наступает практически полное восстановление их структуры и функции (возврат к нормальному состоянию). При значительном дефекте ткани на месте очага воспаления образуется рубец (возврат к нормальному состоянию с неполным восстановлением), который может не сказаться на функциях или привести к деформации органа или ткани. Возможен переход острого воспаления в хроническую форму с вытекающими отсюда последствиями.

• Происходит изменение структуры органов вследствие неполной регенерации, фиброплазии и некроза, которые всегда присутствуют в очагах хронического воспаления. В результате в органе могут образоваться полости, окруженные пиогенными капсулами — абсцессы, возникнуть рубцы, нарушиться органная микроархитектура, как это происходит, например, при бронхоэктатической болезни или при циррозе печени. В случае поверхностного расположения воспалительного очага возможно формирование язвы — кратерообразного дефекта, проникающего в подслизистый слой или под эпидермис и представляющего собой очаг воспаления с проявлениями фиброплазии и регенерации по краям, вплоть до очень грубых (каллёзных) структурных изменений. Подобные очаги хронического воспаления существуют при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Для хронического, волнообразно протекающего воспаления характерно накопление регенератов (паннус при ревматоидном артрите, кондиломы при сифилисе, полипоз слизистых оболочек и т. п.). Хроническое воспаление может следовать вслед за острым воспалительным ответом, который не приводит к уничтожению повреждающего агента или оно может протекать без клинически видимой острой стадии. Хроническое воспаление диагностируется благодаря его морфологическим особенностям. Оно отличается от острого воспаления отсутствием основных признаков типа покраснения, припухлости, боли и увеличения температуры. Активная гиперемия, экссудация жидкости и эмиграция нейтрофилов при хроническом воспалении не выражены. Патогенез его отличается от острого воспаления тем, что оно длится достаточно долго для того, чтобы возникли иммунный ответ и регенерация. Большинство агентов, приводящих к развитию хронического воспаления, вызывают прогрессивный и часто обширный некроз ткани, который сопровождается замещением фиброзной тканью. Выраженность фиброза в тканях зависит от продолжительности хронического воспаления. Клеточный компонент является одной из частей иммунного ответа. В большинстве случаев постоянное повреждение тканей создается антигенным агентом, что ведет к активации иммунитета. Гранулемы инородных тел образуются при прямом неиммунном фагоцитозе инертных (неантигенных) инородных частиц. Специфические особенности хронического воспаления, возникающего в ответ на различные патогенные агенты, зависят от выраженности каждого из процессов, описанных выше. Например, агент, который стимулирует массивный выброс цитокинов, будет вызывать хроническое воспаление, характеризуемое накоплением многочисленных макрофагов. Оно будет отличаться от хронического воспаления против агента, вызывающего ответ цитотоксических T-лимфоцитов, которое характеризуется присутствием только T-лимфоцитов. Таким образом, изменения в организме и тканях при хроническом воспалении зависят от агента, вызывающего его. Хроническое воспаление обычно возникает в ответ на повреждающий агент, который является антигенным, например, микроорганизм, но может также развиваться в ответ на «собственный антиген», образующийся из поврежденных тканей. Для развития иммунного ответа необходимо несколько дней. Постоянное присутствие в участке повреждения антигена ведет к накоплению там активированных T-лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Так как эти клетки всегда определяются в тканях при хроническом воспалении, то клетки исполнительного звена иммунного ответа также называют клетками хронического воспаления. Хотя иммунная система активируется сразу после повреждения, необходимо несколько дней для развития иммунного ответа, потому что несенсибилизированные лимфоциты, которые впервые встречаются с антигеном, должны пройти несколько циклов деления, прежде чем увеличение числа лимфоцитов исполнительного звена можно будет определить в тканях. Простое острое воспаление обычно приводит к удалению антигена до появления признаков наличия иммунного ответа в тканях. Макрофаги (моноциты) привлекаются в очаг из крови такими хемотаксическими факторами, как C5a и TGF-а. Местная «активация» происходит под влиянием многочисленных цитокинов, особенно — интерферона и IL-4. Макрофаги, в свою очередь, выделяют разнообразные факторы, которые активируют развивающийся иммунный ответ, включая цитокины (IL-1, IL-6 и TNF, компоненты комплемента, простагландины и различные факторы роста типа FGF (фактор роста фибробластов), PDGF (тромбоцитарный фактор роста) и TGF (трансформирующий фактор роста). Многочисленные протеазы и гидролазы способствуют фагоцитарному и бактерицидному действию. Пролиферативное воспаление встречается в любом органе, любой ткани. Выделяют следующие виды пролиферативного воспаления: — межуточное (интерстициальное); — гранулематозное; — воспаление с образованием полипов и остроконечных кондилом. Межуточное (интерстициальное) пролиферативное воспаление Межуточное (интерстициальное) пролиферативное воспаление характеризуется образованием клеточного инфильтрата в строме миокарда, печени, почек, легких. В состав инфильтрата могут входить: сенсибилизированные лимфоциты (активированные антигеном), плазматические клетки, макрофаги, тканевые базофилы, единичные нейтрофилы и эозинофилы. Эти клетки рассеяны диффузно в ткани и не формируют гранулем. Его еще называют хроническое негранулематозное воспаление. Негранулематозное хроническое воспаление представляет собой совокупность нескольких различных типов иммунного ответа на разные антигенные агенты. Наиболее частые причины негранулематозного хронического воспаления, 1)характеризующееся лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией ткани с некрозом и последующим фиброзом: Хронические вирусные инфекции (цитотоксические В- и Т-клеточные ответы): — Хронический вирусный гепатит — Хронические вирусные инфекции центральной нервной системы Аутоиммунные заболевания (цитотоксические В- и Т-клеточные ответы): — Аутоиммунный тиреоидит Хашимото — Хронический аутоиммунный атрофический гастрит — Ревматоидный артрит — Хронический язвенный колит Хронические токсические заболевания (некроз клеток в результате действия токсина, преобразующего нормальные клеточные молекулы в антигены): — Хронический алкогольный панкреатит — Хронические алкогольные заболевания печени 2)Характеризующееся диффузным скоплением макрофагов с накоплением многочисленных внутрицитоплазматических микроорганизмов; — недостаточность Т-клеточного иммунитета: — Лепроматозная форма лепры — Инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare у больных СПИДом — Риносклерома (Klebsiella rhinoscleromatis) — Лейшманиоз 3)Характеризующееся присутствием многочисленных эозинофилов в ассоциации с другими клетками воспаления — Метазоальные паразитарные инфекции — Повторяющийся тип I гиперчувствительности, например, бронхиальная астма, аллергические носовые полипы, атопический дерматит Причинами межуточного пролиферативного воспаления являются: Хронические вирусные инфекции Постоянное инфицирование паренхиматозных клеток вирусами вызывает иммунный ответ, главными компонентами которого являются B-клетки и цитотоксические T-клетки. В поврежденной ткани обнаруживается накопление лимфоцитов и плазматических клеток, которые оказывают цитотоксические влияния на клетку, содержащую вирусный антиген, вызывая ее некроз. Это цитотоксическое влияние оказывают или T-киллеры или цитотоксические антитела, взаимодействующие с факторами системы комплемента. Некротизированные паренхиматозные клетки замещаются фиброзной тканью, возникающей при пролиферации фибробластов и накоплении коллагена. Хронические аутоиммунные болезни. Подобный тип иммунного ответа, опосредованный цитотоксическими антителами и T-киллерами, возникает при некоторых аутоиммунных заболеваниях. Антигеном является молекула клетки хозяина, которая воспринимается иммунной системой как чужеродная. Патологический результат подобен негранулематозному хроническому воспалению, возникающему при хронических вирусных инфекционных болезнях, с некрозом клеток, фиброзом, лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией ткани. Хронические химические интоксикации. Постоянное воздействие токсических веществ, например, алкоголя, вызывает хроническое воспаление, особенно в поджелудочной железе и печени. Токсическое вещество не является антигеном, но может приводить к повреждению тканей (молекул хозяина) таким образом, что они становятся антигенными и вызывают иммунный ответ. Однако в этих случаях проявления токсического некроза клеток и восстановления путем фиброза доминируют над проявлениями иммунного ответа и лимфоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация не сильно выражены. Хронические невирусные инфекции. Специфический тип негранулематозного хронического воспаления иногда наблюдается при инфицировании некоторыми микроорганизмами (табл. 4), которые 1) выживают и размножаются в цитоплазме макрофагов после фагоцитоза и 2) вызывают очень слабый T-клеточный ответ. Главным механизмом защиты является фагоцитоз макрофагами. Этот тип инфекции характеризуется накоплением в ткани большого количества пенистых макрофагов, расположены диффузно без формирования гранулем. Также в ткани могут определяться небольшие количества плазматических клеток и лимфоцитов. Бактерицидная способность макрофагов снижена из-за недостаточного T-клеточного ответа, вследствие чего микроорганизмы размножаются в клетке. Обычно в цитоплазме определяются большие количества микроорганизмов. Накопление в поврежденной ткани инфицированных макрофагов вызывает ее узелковое уплотнение, что является типичной клинической характеристикой для этого типа хронического воспаления. Лепра — это наглядный пример того, как иммунный ответ влияет на тип хронического воспаления. У пациентов с высоким уровнем T-клеточного иммунитета против возбудителя лепры возникают эпителиоидные гранулемы, и размножение микроорганизмов эффективно подавляется (туберкулоидный тип лепры). У пациентов с низким уровнем T-клеточного иммунитета микроорганизмы беспрепятственно размножаются в макрофагах, которые накапливаются диффузно в ткани, что ведет к прогрессированию болезни (лепроматозный тип лепры). Аллергическое воспаление и паразитарные инфекции. Эозинофилы довольно часто участвуют в острых реакциях гиперчувствительности и накапливаются в больших количествах в тканях при хронических или повторных аллергических реакциях. Предполагается, что эозинофилы участвуют в защите против инфекций, вызванных различными паразитами. Эозинофилы привлекаются хемотаксинами C5a-комплемента и факторами, которые выбрасываются тканевыми базофилами и, в свою очередь, высвобождающими разнообразные ферменты и белки. Эозинофилы имеют Fc-рецепторы с высоким аффинитетом (сродством) к IgA и рецепторы с низким аффинитетом к IgE. Эозинофилы развиваются из предшественников в костном мозге вместе с тканевыми базофилами и базофилами крови и, как предполагается, играют роль в активации выброса и разрушения гистамина. Тканевые базофилы и базофилы крови имеют высокоаффинные Fc-рецепторы к IgE. Гранулематозное хроническое воспаление Хроническое гранулематозное воспаление характеризуется формированием эпителиоидноклеточных гранулем. Гранулема — это скопление макрофагов. Различают два типа гранулем: эпителиоидно-клеточная гранулема, которая возникает в результате иммунного ответа, а макрофаги активируются лимфокинами специфических T-клеток; гранулема инородных тел, в которой осуществляется неиммунный фагоцитоз чужеродного неантигенного материала макрофагами. Эпителиоидно-клеточная гранулема Ц это совокупность активированных макрофагов. Эпителиоидные клетки (активированные макрофаги) при микроскопическом исследовании выглядят как большие клетки с избыточной бледной, пенистой цитоплазмой; они названы эпителиоидными из-за отдаленного сходства с эпителиальными клетками. Эпителиоидные клетки обладают повышенной способностью к секреции лизоцима и разнообразных ферментов, но имеют пониженный фагоцитарный потенциал. Скопление макрофагов вызывается лимфокинами, которые производятся активированными T-клетками. Гранулемы обычно окружены лимфоцитами, плазматическими клетками, фибробластами и коллагеном. Типичная особенность эпителиоидных клеточных гранулем Ц формирование гигантских клеток типа Лангханса, которые образуются при слиянии макрофагов и характеризуются наличием 10-50 ядер по периферии клетки. Эпителиоидно-клеточная гранулема образуется, если имеется два условия: когда макрофаги успешно фагоцитируют повреждающий агент, но он остается живым внутри них. Избыточная бледная, пенистая цитоплазма отражает увеличение шероховатого эндоплазматического ретикулума (секреторная функция); когда клеточный иммунный ответ активен. Лимфокины, производимые активированными T-лимфоцитами, ингибируют миграцию макрофагов и являются причиной агрегации их в зоне повреждения и образования гранулем. Эпителиоидные гранулемы возникают при различных заболеваниях (табл. 4). Различают инфекционные и неинфекционные гранулемы. Кроме того, различают специфические и неспецифические гранулемы. Специфические гранулемы — это разновидность гранулематозного воспаления, при котором по его морфологии можно определить характер возбудителя, вызвавшего это воспаление. К специфическим гранулемам относят гранулемы при туберкулезе, сифилисе, лепре и склероме. Неинфекционные гранулемы встречаются при пылевых заболеваниях (силикоз, талькоз, асбестоз и др.), медикаментозных воздействиях (олеогранулемы), вокруг инородных тел. К гранулемам неустановленной природы относят гранулемы при саркоидозе, болезни Крона, гранулематозе Вегенера и др. Первоначально микроскопические, гранулемы увеличиваются, сливаются друг с другом, могут приобретать вид опухолеподобных узлов. В зоне гранулемы нередко развивается некроз, который впоследствии замещается рубцовой тканью. В большом количестве инфекционных гранулем (например, при специфических инфекционных заболеваниях) в центре развивается казеозный некроз. Макроскопически казеозные массы кажутся желтовато-белыми и похожи на творог; микроскопически центр гранулемы выглядит гранулярным, розовым и аморфным. Подобная форма некроза, названного гуммозным некрозом, происходит при сифилисе, он макроскопически сходен с каучуком (отсюда термин «гуммозный»). В неинфекционных эпителиоидных гранулемах казеоз не наблюдается. Когда чужеродный материал настолько большой, что не может быть фагоцитирован одним макрофагом, инертный и неантигенный (не вызывает никакого иммунного ответа), проникает в ткань и там сохраняется, образуются гранулемы инородных тел. Неантигенный материал, например, шовный материал, частицы талька, удаляется макрофагами путем неиммунного фагоцитоза. Макрофаги скапливаются вокруг фагоцитируемых частиц и образуют гранулемы. Они часто содержат гигантские клетки инородных тел, которые характеризуются наличием многочисленных ядер, рассеянных по всей клетке, а не по периферии, как в гигантских клетках типа Лангханса. Чужеродный материал обычно обнаруживается в центре гранулемы, особенно при исследовании в поляризованном свете, т.к. он обладает преломляющей способностью. Гранулема инородных тел имеет небольшое клиническое значение и указывает только на наличие плохо фагоцитируемого чужеродного материала в ткани; например, гранулемы вокруг частиц талька и хлопковых волокон в альвеолярной перегородке и портальных областях печени Ц признаки неправильного приготовления лекарств для внутривенного введения (тальк попадает при плохой очистке лекарств, а хлопок попадает из материала, используемого

Wikimedia Foundation.
2010.