Лучевая терапия при воспалении
Глава 9. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
При
лучевой терапии неопухолевых заболеваний применяют так называемые малые
дозы облучения — 1,5-2,0 Гр при острых и 3,0-10,0 Гр при хронических
процессах. Облучение обычно проводят 3 раза в неделю. Разовые дозы при
лечении острых заболеваний составляют 0,2-0,3 Гр, при хронических —
0,5-0,7 Гр.
В результате в области облучения малыми дозами наблюдаются следующие местные процессы:
— противовоспалительный эффект;
— десенсибилизирующий эффект;
— уменьшение или исчезновение болей;
— антиспастический эффект;
— антисекреторный;
— заживление без образования келоидных рубцов;
— восстановление нарушенных трофических процессов.
Лучевая
терапия показана в тех случаях, когда имеется резистентность к другим
видам лечения или когда облучение имеет заведомые преимущества перед
другими видами терапии, например хороший косметический эффект при
заживлении, легкая переносимость лечения, локальность воздействия и др.
Показаниями к лучевой терапии являются:
1) воспалительные,
в том числе гнойные, процессы хирургического профиля, послеоперационные
осложнения, постампутационный болевой синдром и некоторые виды раневых
осложнений;
2) дегенеративно-дистрофические заболевания костно-суставного аппарата с болевым синдромом;
3) воспалительные и некоторые гиперпластические заболевания нервной системы;
4) некоторые заболевания кожи.
При
лечении больных с неопухолевыми заболеваниями выбор источников
ионизирующего излучения, качества рентгеновских лучей, разовых и
суммарных доз зависит от:
1) остроты патологического процесса (острый, подострый, хронический);
2) фазы развития воспалительных изменений (инфильтрация, нагноение, грануляция, регенерация);
3) глубины расположения очага и плотности подлежащих тканей (мягкие ткани, кость, хрящ).
Различия в подходе к лечению неопухолевых заболеваний определяются правилами:
1) чем
острее процесс перед началом лечения, тем меньше должны быть разовые и
суммарные дозы и длиннее интервалы между сеансами облучения;
2) чем
ближе очаг к плотным тканям, например к костям, тем более «жесткое»
облучение следует применять (при рентгенотерапии напряжение на трубке —
230 кВ) для получения равномерного распределения дозы на глубине.
Лучевую
терапию проводят в виде самостоятельного метода лечения, а также в
комплексе с медикаментозными препаратами или в качестве этапа
комбинированного лечения до или после операции.
Во
время лечения отменяют дополнительные местные химические, термические и
механические воздействия. Противопоказаниями являются выраженные
изменения крови (анемия, лейкопения), лучевая болезнь, лучевые
повреждения. У детей ограничиваются применением лучевой терапии при
заболеваниях конечностей с организацией надежной защиты всего тела с
помощью специальной ширмы.
При проведении лучевой терапии по поводу неопухолевых заболеваний не отмечается общих реакций со стороны организма.
Лечение гнойно-воспалительных заболеваний сочетается с антибактериальной терапией и при необходимости с оперативным вмешательством.
Проводят
лечение одиночных фурункулов во всех фазах воспалительного процесса,
особенно при локализации на лице, в области шеи, вблизи суставов, в
кожных складках. В период нагноения необходимо обязательное дренирование
гнойника.
При карбункуле в
случае значительной воспалительной инфильтрации с развитием нагноения
применяют послеоперационную рентгенотерапию.
Облучение проводят в начале образования абсцесса и флегмоны и после дренирования в качестве послеоперационной лучевой терапии.
Лечение
облучением показано во всех фазах гидраденита. При хроническом
рецидивирующем гидрадените лучевая терапия обладает противорецидивным
эффектом. Во время сеанса облучения рентгеновскую трубку наклоняют под
углом 10-15° кнаружи. Во время проведения лучевой терапии и в течение
2-3 недель после его окончания нельзя брить волосы в подмышечной
области, обрабатывать кожу спиртом, йодом. При наличии гнойника
облучение продолжают после его вскрытия.
Облучение
проводят при остром парапроктите в фазе инфильтрации или после
оперативного вмешательства при наличии гнойника. Особенно показано
комбинированное лечение — операция и облучение при хронических,
длительно текущих и упорно не поддающихся консервативному и
хирургическому лечению парапроктитах. Облучение в послеоперационном
периоде снимает перифокальное воспаление и ускоряет отторжение
некротических масс, что приводит к закрытию свища.
Лучевую
терапию проводят при ограниченном рожистом воспалении. При осложненном
варианте при наличии флегмонозного воспаления облучение проводят в
послеоперационном периоде.
Облучение
рекомендуется в виде самостоятельного лечения при паронихии и кожном
панариции в фазе инфильтрации. В большинстве случаев лечение эффективно
без применения антибактериальной терапии. При подкожном панариции в фазе
нагноения, а также при костной и костно-суставной форме панариция
применяют послеоперационное облучение, которое приводит к ускорению
рассасывания инфильтрата и заживления раны. Сочетается с
антибактериальной терапией.
Лучевая
терапия показана при рецидивирующих гематогенных остеомиелитах,
посттравматических и огнестрельных остеомиелитах в рамках
комбинированного лечения. При наличии секвестров облучение проводят
после секвестрэктомии. Эффект лучевой терапии проявляется в уменьшении
болей после первых сеансов облучения, затем в уменьшении отека и
инфильтрации мягких тканей. К концу курса облучения, через 10-14 дней
прекращается выделение гноя, резко уменьшаются воспалительных явлений.
Полное заживление обычно происходит через пару недель после окончания
лечения. При воспалении мягких тканей при открытых переломах с угрозой
развития остеомиелита, после некоторых оперативных вмешательств лучевая
терапия позволяет ликвидировать воспаление с помощью нескольких
облучений и предотвратить развитие остеомиелита. При огнестрельных
остеомиелитах с резко выраженным воспалением в мягких тканях, свищами,
обильными гнойными выделениями иногда рекомендуется проведение
предоперационной лучевой терапии на фоне антибактериального лечения, что
улучшает условия операции и заживление в послеоперационном периоде.
Облучение
высокоэффективно при возникновении некоторых послеоперационных
осложнений. Особенно эффективно лечение послеоперационного анастомозита,
которое можно начинать сразу, при первых признаках отсутствия эффекта
от обычно принятой противовоспалительной противоотечной консервативной
терапии. Для этого во время рентгеноскопии после дачи бариевой взвеси
производят разметку области облучения — на коже обозначается проекция
области сужения. Суммарная доза зависит от динамики процесса, иногда
достаточно нескольких сеансов облучения, после которых появляется
самостоятельный стул, прекращается парентеральное питание, исчезают
рентгенологические признаки анастомозита. Показанием к лучевой терапии
является наличие послеоперационных свищей, лечение которых часто
затруднено, а течение сопровождается рецидивами. Облучение рекомендуется
в плане комбинированного лечения слюнных, панкреатических, кишечных,
мочевых свищей с использованием противовоспалительного действия на
инфильтраты и радиационного эффекта временного снижения функции
облучаемых желез. Эти же механизмы действия малых доз облучения
используют при лучевой терапии послеоперационных паротитов, которые
возникают у пожилых, ослабленных больных после различных операций.
Противовоспалительный
эффект облучения используют при лечении вяло гранулирующих ран,
длительно не заживающих трофических язв и других процессов, при которых
необходимо местное улучшение трофических процессов.
Постампутационные
осложнения в виде каузалгии, фантомных болей и невритах. При каузалгии в
зависимости от клинической ситуации при ампутации руки облучают культю,
а также шейное сплетение, передний отдел подмышечной области, область
локтевого сгиба; после ампутации ноги облучению подвергают культю и
место выхода седалищного нерва, область бедренного треугольника,
подколенную ямку. При лучевой терапии по поводу фантомных болей
используют не только местный противовоспалительный и анальгезирующий
эффект, но и проводят так называемое косвенное воздействие путем
облучения соответствующих симпатических узлов — шейных или поясничных.
Лучевая
терапия может быть применена при ограниченных термических поражениях. В
остром периоде ожоговой болезни с помощью облучения можно ликвидировать
явления острого воспаления, уменьшить отек, предупредить развитие
избыточных грануляций, келоидных рубцов, что особенно важно при
локализации на лице, в области суставов, на руках и других функционально
активных зонах (см. рис. 50 на цв. вклейке).
Предоперационную
лучевую терапию применяют при подготовке вялогранулирующих ран к
аутопластике. Послеоперационное облучение проводят при длительно
незаживающих ранах, при наличии свищей в области кожного лоскута. При
глубоких ограниченных ожогах и отморожениях применяют облучение в
периоде нагноения и отторжения некротического струпа для ускорения
процесса и заживления и подготовке к пластическим операциям.
Лучевая терапия при дегенеративно-дистрофических заболеваниях костей и суставов обычно
проводится при наличии болевого синдрома. Целью облучения является
ликвидация или уменьшение болей, а также воздействие на области
асептического воспаления и ишемии мягких тканей, что приводит к
уменьшению тугоподвижности суставов или позвоночника.
Лучевая
терапия показана лицам старше 40 лет с четко установленными диагнозами
деформирующего артрозоартрита, спондилеза, тендинита, эпикондилита и др.
При укладках больного для облучения тазобедренного или плечевого
сустава центральный луч направляют под углом 15-20° кнаружи. Размер поля
соответствует размеру пораженного сустава или отдела позвоночника.
Очаговую дозу рассчитывают на капсулу сустава, корешки спинного мозга и
др. Результаты лучевой терапии оценивают спустя 1-2 мес после окончания
облучения, так как эффект может проявиться как в процессе лечения, так и
в течение указанного времени. Повторное облучение в случае рецидива
болей проводят при эффективности первого курса, но не ранее чем через
6-8 мес после его окончания.
Лучевая терапия нервной системы применяется
при невритах тройничного и лицевого нервов, неврите плечевого
сплетения, радикулитах, постгерпетических ганглионитах, а также
сирингомиелии. При поражении ветвей тройничного нерва облучают места их
выхода, а также, особенно при поражении
всех
ветвей, тройничный ганглий, расположенный на передневерхней поверхности
пирамиды височной кости. При облучении тройничного ганглия дозу
рассчитывают на глубине 4-5 см, ветвей тройничного нерва — 2-3 см. При
радикулитах облучают область соответствующих корешков спинного мозга с
двух узких полей (4,0 х 15,0 см), расположенных паравертебрально под
углом 30° к срединной линии. При неврите седалищного нерва в зависимости
от локализации болей проводят облучение пояснично-крестцовой области,
места выхода нерва (ягодичная складка), подколенной ямки.
Особое
место занимает лучевая терапия в комплексном лечении сирингомиелии,
сирингомиелобульбии. Используют сегментарно-спинальную методику. До
начала облучения пораженных сегментов спинного мозга проводят облучение
верхних шейных симпатических узлов на уровне угла нижней челюсти полями 4
χ 4 см разовой дозой 0,3-0,4 Гр с целью улучшения проводимости по
нервам с улучшением микроциркуляции тканей. Суммарная доза 1,5-1,6 Гр
при облучении ежедневно одного из узлов. Затем осуществляют
дистанционное облучение пораженных участков спинного мозга с целью
торможения роста глиальных клеток разовыми дозами 1,3-1,5 Гр с двух
полей через день до суммарной очаговой дозы около 10 Гр. Повторяют
облучение при рецидиве заболевания, но не ранее чем через 10-12 мес. При
сирингомиелобульбии через 1-2 нед после окончания облучения пораженных
сегментов спинного мозга добавляют облучение бульбарной области с двух
боковых полей 4 χ 4 см, разовой дозой 0,8-1,0 Гр, доводя до суммарной
дозы 5,0 Гр за 4-5 фракций.
Лучевая терапия показана при упорных, не поддающихся лечению другими средствами некоторых кожных заболеваниях, таких
как ограниченные нейродермиты, экземы, зудящие дерматозы в старческом
возрасте. Разовые дозы 0,3-0,5 Гр, ритм облучения — 2-3 раза в неделю,
суммарная доза — до 5,0 Гр.
При
лечении неопухолевых заболеваний в основном используют следующие условия
облучения: напряжение генерирования 230 кВ; ток — 5-10 мА; фильтр 2-4
мм Al; СПО = 3-4 мм Al или 0,3-0,5 мм Cu. Размеры поля облучения
превышают размеры патологического очага на 0,5-1 см. При острых
процессах разовые дозы составляют 0,2-0,3 Гр, облучение проводят, как
правило, через день до суммарной дозы 1,5-2,0 Гр. При хронических
процессах постепенно увеличивают разовую дозу до 0,5-0,7 Гр, суммарные
дозы в зависимости от заболевания и эффекта лечения — в пределах
3,0-5,0-7,0-10,0 Гр.
В последние годы получило распространение лечение больных ревматоидным артритом препаратами радиоактивного золота 198Au.
Применяют внутрисуставное введение препарата больным при наличии
активного синовита в крупных и средних суставах. Поглощенная доза
β-излучения составляет 70-100 Гр на глубине 1 мм. Стойкий
терапевтический эффект у большинства больных наступает через 4-6 месяцев
после проведенного лечения. При дистанционном облучении также стойкий
эффект оказывают практически противоопухолевые дозы гамма-терапии — 20
Гр.
Источник
Что такое лучевая терапия?
Лучевая терапия – метод лечения опухолевых и ряда неопухолевых заболеваний с помощью ионизирующих излучений. Такое излучение создается с помощью специальных аппаратов, в которых используется радиоактивный источник. Эффект лучевой терапии основан на повреждении злокачественных клеток ионизирующим излучением, приводящем к их гибели. С помощью специальных методик облучения, когда лучи подводятся к опухоли с разных сторон, достигается максимальная доза излучения в «мишени». При этом лучевая нагрузка на окружающие опухоль нормальные ткани максимально снижается.
Когда применяется лучевая терапия?
Лучевая терапия в онкологии играет важную роль. Этот вид терапии получают до 60 % всех больных злокачественными новообразованиями. Наравне с хирургическим и лекарственным методами лечения, лучевая терапия позволяет добиться при некоторых заболеваниях полного излечения, например, при лимфогранулематозе, раке кожи, раке предстательной железы, раке шейки матки, некоторых опухолях головы и шеи. Возможно, как применение лучевой терапии после операции по удалению опухоли, так и облучение до оперативного вмешательства. Многое зависит от расположения и типа новообразования.
При ряде заболеваний лучевая терапия и химиотерапия дополняют хирургическое лечение. Например, при злокачественных опухолях легкого, раке мочевого пузыря и др. Лучевая терапия рака молочной железы, прямой кишки также является важным компонентом комбинированного или комплексного лечения.
При ряде заболеваний лучевая терапия избавляет больного от мучительных симптомов заболевания. Например, при раке легкого лучевая терапия позволяет избавиться от боли, кровохарканья, затрудненного дыхания.
Лучевой метод используется и в лечении многих неопухолевых заболеваний. Сегодня этот вид лечения часто используется для лечения пяточных шпор, некоторых воспалительных заболеваний, при которых традиционные методы лечения оказываются неэффективными.
Методы лучевой терапии
Существующие способы облучения пациента можно разделить на две основные группы:
- дистанционное (наружное) облучение, когда источник излучения находится на расстоянии от больного;
- контактное облучение, при котором источники излучения размещаются либо в полости органа, либо внутри опухолевой ткани (соответственно внутриполостная и внутритканевая лучевая терапия).
Сочетание двух методов лечения лучевой терапией принято называть сочетанной лучевой терапией.
Виды лучевой терапии
- Конформная лучевая терапия (3D, IMRT, IGRT). При конформной лучевой терапии форма облучаемого объёма максимально приближена к форме опухоли. Здоровые ткани при этом почти не повреждаются.
- Лучевая терапия в сочетании с гипертермией. Повышение температуры внутри опухоли повышает эффективность лечения и улучшает его результаты.
- Брахитерапия рака предстательной железы и опухолей полости рта. В ходе брахитерапии источник излучения помещается непосредственно вглубь опухоли и мощно воздействует на неё.
Оборудование для лучевой терапии
Основными источниками дистанционного облучения служат ускорители электронов, гамма-терапевтические или рентгенотерапевтические установки различной конструкции или, которые дают тормозное или фотонное излучение с энергией от 4 до 20 МэВ и электроны разной энергии, которую подбирают в зависимости от глубины залегания опухоли. Также применяют генераторы нейтронов, ускорители протонов и других ядерных частиц.
В настоящее время активно используют установки «гамма-нож» и «кибер-нож». Наибольшее распространение такая лучевая терапия получила в области лечения опухолей мозга.
Для контактной лучевой терапии, или, как её все чаще называют – брахитерапии, разработана серия шланговых аппаратов разной конструкции, позволяющих автоматизированным способом размещать источники вблизи опухоли и осуществлять её прицельное облучение. Этот вид лучевой терапии может применяться в качестве одного из методов лечения рака шейки матки и других новообразований.
Противопоказания к проведению лучевой терапии
острые соматические (заболевания внутренних органов) и инфекционные заболевания;
- соматические заболевания в стадии декомпенсации;
- тяжелые заболевания центральной нервной системы (эпилепсия, шизофрения и т.п.);
- прорастание опухолью крупных сосудов или её распад, угроза кровотечения из облучаемой области;
- анемия, лейкопения, тромбоцитопения;
- раковая кахексия (истощение организма);
- генерализация опухолевого процесса, выраженный синдром опухолевой интоксикации.
Как проводится лечение?
Лучевая терапия всегда начинается с планирования. Для этого выполняется ряд исследований (рентгенография, УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др.), при которых определяется точное месторасположение новообразования.
Врач-радиолог до начала лучевого лечения внимательно изучает историю заболевания, результаты проведенного обследования, осматривает пациента. На основании имеющихся данных врач принимает решение о способе лечения больного и обязательно рассказывает пациенту о планируемом лечении, риске возникновения побочных эффектов и мерах по их профилактике.
Ионизирующее излучение является небезопасным для здоровых тканей. Поэтому облучение проводится за несколько сеансов. Количество сеансов определяет врач-радиолог.
Во время сеанса лучевой терапии пациент не испытывает боли и каких-либо других ощущений. Облучение проходит в специально оборудованном помещении. Медицинская сестра помогает больному занять положение, которое было выбрано во время планирования (разметки). С помощью специальных блоков защищают от облучения здоровые органы и ткани. После этого начинается сеанс, который длится от одной до нескольких минут. Врач и медицинская сестра наблюдают за процедурой из кабинета, расположенного рядом с помещением, где проводится облучение.
Как правило, курс дистанционной лучевой терапии длится от 4 до 7 недель (без учета возможных перерывов в лечении). Внутриполостное (и внутритканевое) облучение занимает меньше времени. Существует методика, при которой за один сеанс дают большую дозу, при этом общая доза за курс меньше (при равном эффекте). В таких случаях облучение проводится в течение 3-5 дней. Иногда курс лучевой терапии можно провести амбулаторно, без госпитализации и круглосуточного пребывания в больнице.
Побочные эффекты лучевой терапии
При проведении и после лучевой терапии могут наблюдаться побочные эффекты в виде лучевых реакций и повреждения тканей, находящихся рядом с опухолью. Лучевыми реакциями называют временные, обычно самостоятельно проходящие функциональные изменения в тканях, окружающих опухоль. Степень выраженности побочных эффектов лучевой терапии зависит от локализации облучаемой опухоли, её размеров, методики облучения, общего состояния пациента (наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний).
Лучевые реакции могут быть общими и местными. Общая лучевая реакция – это реакция всего организма больного на лечение, проявляющаяся:
- ухудшением общего состояния (кратковременным повышением температуры тела, слабостью, головокружением);
- нарушением функции желудочно-кишечного тракта (снижением аппетита, тошнотой, рвотой, диарей);
- нарушением сердечно-сосудистой системы (тахикардией, болями за грудиной);
- гемопоэтическими нарушениями (лейкопенией, нейтропенией, лимфопенией и др.).
Общие лучевые реакции возникают, как правило, при облучении больших объёмов тканей и имеют обратимый характер (прекращаются по окончании лечения). Например, при проведение лучевой терапии рака простаты может спровоцировать воспаление мочевого пузыря и прямой кишки.
- При дистанционной лучевой терапии в проекции поля облучения часто возникает сухость кожи, шелушение, зуд, краснота, появление мелких пузырьков. Для предупреждения и лечения такой реакции используют мази (по рекомендации врача-радиолога), аэрозоль «Пантенол», кремы и лосьоны для ухода за детской кожей. Кожа после облучения теряет устойчивость к механическим воздействиям и требует к себе бережного и щадящего отношения.
- При лучевой терапии опухолей головы и шеи может отмечаться выпадение волос, нарушение слуха, ощущение тяжести в голове.
- При лучевой терапии опухолей лица и шеи, например, при раке гортани, может отмечаться сухость во рту, першение в горле, боли при глотании, осиплость голоса, снижение и потеря аппетита. В этот период полезна пища, приготовленная на пару, а также варенная, протертая или измельченная пища. Питание при лучевой терапии должно быть частым, небольшими порциями. Рекомендуется употреблять больше жидкости (кисели, фруктовые компоты, отвар шиповника, не кислый клюквенный морс). Для уменьшения сухости и першения в горле используется отвар ромашки, календулы, мяты. Рекомендуется закапывать в нос масло облепихи на ночь, а днем принимать натощак несколько ложек растительного масла. Зубы следует чистить мягкой зубной щеткой.
- При облучении органов грудной полости могут возникать боли и затруднение при глотании, сухой кашель, одышка, болезненность мышц.
- При облучении молочной железы может отмечаться болезненность мышц, припухлость и болезненность молочной железы, воспалительная реакция кожи в области облучения. Иногда отмечается кашель, воспалительные изменения в горле. За кожей необходимо ухаживать по вышеописанной методике.
- При облучении органов брюшной полости может отмечаться потеря аппетита, снижение веса, тошнота и рвота, жидкий стул, боли. При облучении органов малого таза побочными эффектами являются тошнота, потеря аппетита, жидкий стул, нарушения мочеиспускания, болезненность в прямой кишке, у женщин – сухость влагалища и выделения из него. Для своевременного устранения этих явлений рекомендуется диетическое питание. Кратность приемов пищи следует увеличить. Пища должна быть отварной или приготовленной на пару. Не рекомендуются острые, копченые, соленые блюда. При вздутии живота следует отказаться от молочных продуктов, рекомендуются протертые каши, супы, кисели, паровые блюда, пшеничный хлеб. Потребление сахара следует ограничить. Сливочное масло рекомендуется класть в готовые блюда. Возможно применение препаратов, нормализующих микрофлору кишечника.
- При проведении лучевой терапии пациентам следует носить свободную одежду, которая не стесняет место, где проводится облучение, не натирает кожу. Нижнее белье должно быть изготовлено из льняной или хлопчатобумажной ткани. Для проведения гигиенических процедур следует использовать теплую воду и не щелочное (детское) мыло.
В большинстве случаев все вышеуказанные изменения проходящие, при адекватной и своевременной коррекции имеют обратимый характер и не являются причиной прекращения курса лучевой терапии. Необходимо тщательное выполнение всех рекомендаций врача-радиолога в процессе лечения и после его окончания. Помните, что лучше предупредить осложнение, чем его лечить.
С любыми вопросами по поводу проведения курса лучевой терапии Вы можете обратиться в колл-центр ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Тел. Колл-центра
+7 495 – 150 – 11 — 22
Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!
Источник