Локальный статус рожистого воспаления

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

— подъём температуры,

— симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле,
головная боль и т.д.)

— наличие очага эритемы и отека, болей, жжения в области очага.

Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:

— с какого (в течение какого) времени ухудшение;

— последовательность появления симптомов/жалоб;

— уровень подъёма температуры и её динамика;

— время появления и динамика очага;

— лекарственные препараты, которые принимал больной и эффект от
них;

— наличие рожи в анамнезе, при наличии – локализацию
предшествующего очага;

— предрасполагающие факторы (болезни обмена веществ, сосудистые
заболевания, хронические очаги инфекции, в том числе микоз);

— разрешающий фактор (микротравмы, переохлаждение,
психо-эмоциональная травма);

— перенесенные заболевания (обратить особое внимание на наличие
сахарного диабета, заболеваний периферических сосудов, травм конечностей,
хронических воспалительных заболеваний);

Эпиданамнез:

— выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;

— контакт с лихорадящими больными;

Аллергологический анамнез;

У женщин – гинекологический анамнез.

В объективных данных указать:

— тяжесть состояния;

— температуру тела на момент осмотра;

— характер очага: наличие отека, эритемы, четкость и
ровность контуров, местная гипертермия, наличие геморрагий и булл;

— размеры регионарных лимфатических узлов, их болезненность,
подвижность, состояние кожи над ними, наличие регионарного лимфангита;

— ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

— уровень сознания, активность.

Провести терапию в соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием
препаратов до бригады). При наличии сахарного диабета провести глюкометрию.

После терапии указать эффект, включая динамику жалоб,
состояния, пульс, ЧСС, ЧДД, температуру.

          В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру,
параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.

Пример:

«Рожа,
буллезно-геморрагическая форма».

(Оформление
жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную
боль, гиперемию и отек левой голени.

Анамнез: со слов больного заболел накануне вечером – появился потрясающий
озноб, ломота в теле, температура 39,3оС, тошнота. Сегодня
температура до 39,5оС, умеренная головная боль на высоте
температуры, заметил очаг покраснения и отека на левой голени, чувство жжения в
ноге. Принимал терафлю с временным эффектом.

Эпидемиологический анамнез: последний месяц из Москвы не выезжал, в
тропических странах последние 3 года не был. Контакты с лихорадящими больными
отрицает. Рожей ранее не болел.

Анамнез жизни: Гипертоническая  болезнь II стад., ожирение 2
ст., варикозная болезнь вен нижних конечностей, оперирован 3 года назад; микоз
стоп. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

— состояние средней тяжести

— температура 39,6о С

— ЧДД 18 в мин.

— ЧСС 116 в 1 мин., АД 110/60 мм.рт.ст., привычное 140/80
мм.рт.ст., максимальное 200/100 мм.рт.ст.

— сознание ясное, вял, разговаривает с трудом.

Status localis: Левая голень и стопа
отечны, имеется яркая эритема с четкими неровными контурами, множественные
мелкие не сливные геморрагии и буллы с геморрагическим содержимым. Очаг горячий
на ощупь, чувствительный при пальпации. Бедренные лимфоузлы слева увеличены,
подвижны, болезненны, кожа над ними  гиперемирована. На внутренней
поверхности левого бедра явления лимфангита.

Провести терапию в соответствии с Алгоритмами.

После терапии указать эффект, включая динамику жалоб,
состояния, пульс, ЧСС, ЧДД, температуру:

— После терапии температура снизилась, головная боль
прошла. Состояние средней тяжести. Температура 38,1оС,  АД
110/70 мм.рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 16 в 1 мин.

          В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру,
параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё. 

КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. каф. Д.М.Н. Профессор Фазылов В. Х.

История болезни x

Диагноз: Первичная рожа правой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести.

Куратор: x

Преподаватель: x

Казань, 2005 г.

Ф.И.О.:
x

Возраст:
75 лет

Пол:
жен.

Профессия:
пенсионер

Место жительства: ул. x

Дата поступления в стационар:
12/II 2005г.

Диагноз направившего лечебного заведения:
Рожа правой голени

Жалобы на момент курации:

на зуд, гиперемию, отек в области правой голени, общую слабость (8 день болезни).

История заболевания:

Со слов больной в ночь с 11 — 12/II 2005г., появился сильный озноб, общая слабость, головные боли, температура тела поднялась до 39 ° C. Больная приняла 1 таб. Парацетамола, состояние не значительно улучшилось. Сутра появилась гиперемия, отек, чувство жжения в области правой голени. Больная вызвала бригаду «скорой помощи» и была госпитализирована в инфекционное отделение 1-й инфекционной больницы.

Эпидемиологический анамнез:

Контакт с больными стрептококковыми инфекциями отрицает. Своё заболевание больная связывает с переохлаждением. Предшествующего травмирования кожи левой голени не отмечала. Перелом костей правой голени в 1995г. и сахарный диабет II типа с 1985г. являются предрасполагающими факторами.

Анамнез жизни:

Родилась 15 октября 1929 года в срок. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. Жилищно-социальные условия удовлетворительные. Проживает одна. Питание регулярное.

Перенесенные заболевания: Детских заболеваний не помнит.

В 1995 – перелом косей правой голени

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа с 1985г. (предрасполагающий фактор), ИБС, гипертоническая болезнь с 1984г.

Гинекологический анамнез: Менопауза с 48 лет.

Наследственность по данному заболеванию не отягощена.

Заболевание возникло впервые.

Данные объективного исследования:

Настоящее состояние больного
:

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Кожные покровы:
Кожные покровы физиологической окраски, умеренно влажные, чистые, ногти без изменений. Окраска видимых слизистых — нормальная.

Подкожная клетчатка:
Подкожный жировой слой развит умеренно. Отеков нет.

Лимфатическая система:
Пальпируются паховые лимфатические узлы справа размером 0,5 см, мягкоэластической консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Признаки лимфангита отсутствуют.

Так же пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненные. Кожные покровы над областью лимфатических узлов не изменены; остальные группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышечная система:
Общее развитие мышечной системы хорошее. Тонус мышц нормальный.

Костная система:
Без патологии.

Суставы:
Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Система дыхания:
Дыхание через нос свободное.

Форма грудной клетки – цилиндрическая, деформаций нет. Тип дыхания – смешанный с преобладанием грудного дыхания. ЧДД – 20 в минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Голосовое дрожание не изменено.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек.

Нижние границы легких.

Подвижность нижних краёв лёгких, см.

Аускультация легких: При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитация не выслушивается.

Система кровообращения:
Грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный толчок не определяется.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца:

· Правая —2 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье.

· Левая — в пятом межреберье на 2см кнаружи от левой среднеключичной.

· Верхняя — на уровне 2 межреберья.

· Поперечный размер относительной тупости сердца –16 см.

Конфигурация относительной тупости сердца – митральная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – по правому краю грудины.

Левая – 1см кнутри от левой границы относительной тупости сердца. Верхняя – на уровне 3 межреберья. Поперечный размер абсолютной тупости сердца – 10см.

Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет; акцент II тона на легочной артерии. Пульс 54 удара в мин, ритмичный, нормального наполнения, дефицита нет. АД 160/100. Пульсация периферических сосудов сохранена.

Система пищеварения:
Жалобы на отсутствие аппетита. Язык влажный, без налета. Живот нормальной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.

Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см; по правой среднеключичной линии – 10 см; по правой окологрудинной линии – 9 см; по передней срединной линии (по Курлову) – 8 см; косой размер (по Курлову) – 7 см.

Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострен, безболезненный.

Границы селезеночной тупости: верхняя граница – на уровне IХ ребра, нижняя граница – ХI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за левую реберно-суставную линию. Размеры селезеночной тупости: длинник – 8 см, поперечник – 6 см.

Система мочевыделения:
Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система:
Жалоб нет. При пальпации щитовидной железы изменений не отмечается.

Нервная система:
Жалоб нет. Сознание ясное. Сон не нарушен. Очаговой и менингеальной симптоматики не выявлено. Нарушений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Сухожильные рефлексы не нарушены.

Status

localis

.

На правой голени по всей её поверхности, высотой » 20 см. отмечается умеренно отечная эритема с неровными контурами, четкими границами. Голень увеличена в объеме за счёт отёка. На фоне эритемы мелкоточечные геморрагии, представленные петехиями. При пальпации эритемы определяется умеренная болезненность по периферии очага, кожа в области очага горячая по сравнению с симметричным участком здоровой конечности. При пальпации определяются 4-5 паховых лимфоузлов с левой стороны, размером 0,5 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

Предварительный диагоз:

Первичная, эритематозно-геморрагическая рожа правой голени, средней степени тяжести.

План обследования больного

1. Общий анализ крови — Признаки воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ)

2. Общий анализ мочи — (олигурия, протеинурия, в осадке — лейкоциты, эритроциты, цилиндры)

3. Биохимический анализ крови — (сахар – контроль сахарного диабета)

Данные лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность — неполная

Реакция — кислая

Плотность – 1010

Сахар – отр.

Белок – отр.

Лейкоциты – 1-2 в п.зр.

Эритроциты – 1-2 в п.зр.

Клинический диагноз:

Первичная рожа правой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа. Ишемическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь.

Обоснование клинического диагноза:

1. Первичная форма
   – на основании данных анамнеза: Настоящее заболевание, со слов пациентки возникло впервые.
2. Эритематозно-геморрагическая форма
   — формирование характерного местного воспалительного очага (эритема умеренный отек в области правой голени, с неправильными, но четкими очертаниями, на фоне эритемы мелкоточечные геморрагии, представленные петехиями, пораженная поверхность горячая на ощупь).
3. Средняя степень тяжести
   – на основании клинических данных: Эритематозно-геморрагическая форма, выраженный болевой синдром, характерные местные проявления заболевания (гиперемия, умеренный отёк), площадь поражения по всей поверности голени высотой » 20 см., острое начало, озноб, высокая лихорадка, общая слабость, выраженная интоксикация.
4. наличие характерных фоновых и сопутствующих заболеваний предрасполагающих к возникновению рожи:
   сахарный диабет
   II
   типа
   – приводит к дегенеративным изменениям в тканях, нарушение микроциркуляции, вследствие чего происходит нарушение трофики кожи и лимфообращения. Перелом костей голени
   привел к посттравматической лимфовенозной недостаточности левой голени (нарушение регионарного лимфооттока в результате повреждения лимфатических сосудов). Гипертоническая болезнь
   приводит к структурному изменению сосудистой стенки и нарушению микроциркуляции.
5. Характерные изменения лабораторных
   показателей (увеличение СОЭ).

Дифференциальный диагноз:

1. Дифференциальный диагноз следует провести с сибирской язвой (кожная форма)
   . Данные эпидемиологического анамнеза. Процесс локализуется обычно на голове, шее, верхних конечностях. Начало заболевания с появления на коже небольшого красного плотного зудящего пятна, похожего на укус насекомого, с постепенным превращением его в пузырек с кровянистым содержимым (через 12-24 часа). С этого времени отмечается повышение температуры и появление симптомов интоксикации. На месте вскрывшегося пузырька образуется язвочка, затем – темный струп (некроз) с красной каймой вокруг него. Формируется типичный сибиреязвенный карбункул (5-6 день болезни). Для него характерно отсутствие болей в зоне некроза, высыпание «дочерних» пузырьков вокруг струпа, багровый воспалительный ободок по периферии карбункула, обширный «студневидный» отек кожи, ее бледность, отсутствие блеска.
2. Эризипелоид (свиная рожа).
   Процесс локализуется обычно на коже пальцев и кистей рук. В местах входных ворот появляется эритема красного, багрово-красного, розовато-красного цвета, нередко с синюшным оттенком. Края ее более яркие по сравнению с центром, который иногда почти нормальной окраски. Местная температура кожи в области эритемы не изменена или слегка повышена по сравнению со здоровой кожей. Нередко на фоне эритемы – мелкие пузыри (везикулы). Процесс часто распространяется на межфаланговые суставы, гтмечается их припухлость и болезненность, ограничение пассивных и активных движений пальцев. Температура обычно субфебрильная или нормальная, явления интоксикации незначительны или отсутствуют.

3. Дерматиты.
Наличие кожных проявлений, аллергии, контакт с разныыми физическими и химическими агентами – раздражителями. Отсутствие лихорадки и интоксикации. На фоне эритемы имеются мелкие пузырьки, чешуйки, корочки. Отсутствие выраженной инфильтрации и лимфаденита.

План лечения:

1. Режим палатный.

2. Стол №9

3. Этиотропная терапия:

Rp.:Oxampi-natrii 0,5

D.t.d. N.10

S. По 1г. 4 раза в день в/м. Предварительно развести водой для инъекций.

#

(Антибиотик широкого спектра действия. Действует бактерицидно, подавляя синтез клеточной стенки бактерий. Активен в отношении грам (+) бактерий, воздействует на b — гемолитический стрептококк)

4. Патогенетическая терапия:

Rp.:Dimephosphoni 15% 100,0

D.S. В качестве примочек на пораженный участок кожи 3 раза в день.

#

(улучшает метаболизм тканей, обладает антиацидотическим действием, оказывает противовоспалительное действие. При наружном применении повышает защитные функции кожи и слизистых оболочек, оказывает противомикробное действие.)

Rp.:Sol. Suprastini 2% 1,0

D.t.d. N.10 in amp.

S. По 1мл. в/м 2 раза в день.

#

(В качестве десенсибилизирующего средства, так же препарат оказывает седативное и выраженное противозудное действие.)

Rp.:Sol. Riboxini 2% 10,0

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В/В, струйно по 10 мл. 1 раз день. Развести в 10 мл. 09% NaCl

#

(Оказывает положительное влияние на обменные процессы в тканях, обладает антигипоксическим действием, улучшает кровоснабжение и активирует регенерацию тканей.)

Rp.:Sol. Pentoxifyllini 2% 5,0

D.t.d. N. 10 in amp.

S. 2 амп. развести в 200 мл. 0,9% в/в капельно.

#

(улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, снабжение тканей киcлородом, в наибольшей степени – в конечностях)

5. Симптоматическая терапия.

Rp.:Sol. Ketanov 1,0

D.t.d. N. 10 in amp.

S. Вводить по 1мл. в/м при болях.

#

(Болеутоляющее, противовоспалительное, жаропонижающее. Нестероидное противовоспалительное средство, обладающее анальгезирующей активностью, значительно превышающей противовоспалительный эффект.)

Динамика клинического состояния больной за время курации

19/II (8-й день болезни, 1-й день курации, 8-й день госпитализации) — Состояние удовлетворительное. Жалобы на зуд в области правой голени. Локально выявляется отечность, небольшие петехиальные кровоизлияния. АД 150/90. Пульс 76. ЧДД 20. Температура 36,9° утром, 37,1° вечером.

21/II (10-й день болезни, 2-й день курации, 10-й день госпитализации) — Жалобы на зуд. Общее состояние без отрицательной динамики. Локально сохраняется небольшая отечность, уменьшение гиперемии, небольшая болезненность при пальпации паховых лимфоузлов. АД 150/95, пульс: 72. ЧДД 18. Температура 36,7° утром, 36,8° вечером.

22/II (11-й день болезни, 3-й день курации, 11-й день госпитализации) — Состояние удовлетворительное. Со слов больной самочувствие хорошее. Сохраняется небольшая гиперемия, отек спал. АД 145/90, пульс: 76. ЧДД 17. Температура 36,6° утром, 36,8° вечером.

Прогноз:

благоприятный при соблюдении правильного режима лечения и данных ниже рекомендаций.

Рекомендации.

1.Лечение заболеваний, способствующих развитию рожи (сахарный диабет)

2.Рекомендована бициллинопрофилактика в период выздоровления (от 3-6 месяцев до 2 лет бициллином-5 в дозе 1500 000 ЕД на фоне применения десенсибилизирующих средств через каждые 3-4 недели)

3.Диспансерное наблюдение в течение 3 месяцев.