Лихорадка при асептическом воспалении

Лихорадка — это выработавшаяся в процессе эволюции защитно-приспособительная реакция, развивающаяся в результате воздействия на организм пирогенных агентов и заключающаяся в установлении его теплового баланса на новом, более высоком уровне.

Термин febris (лихорадка, горячка) известен в медицине еще с античных времен. Так как подавляющее большинство инфекционных болезней (в античный период и в средние века это была ведущая патология человечества) сопровождалось яркой картиной лихорадочного состояния (ознобом, жаром, спутанностью сознания), лихорадка уже издавна рассматривалась как своеобразная типовая реакция, но долгое время скорее была понятием нозологическим, то есть имела «статус» самостоятельной болезни («лихорадочная болезнь», «болотная лихорадка», «лесная лихорадка» и др.). Традиционно эта тенденция продолжилась и до наших дней: в качестве самостоятельных нозологических форм выделены, например. «желтая лихорадка», «лихорадка-Q», «лихорадка скалистых гор» и др.

Однако постепенно в медицинском мире стало утверждаться понятие о лихорадке как о типичном для многих заболеваний различной этиологии (как инфекционной, так и неинфекционной) симптомокомплексе. При этом главным, ведущим признаком лихорадки было и остается перегревание организма больного, накопление в нем тепла. С развитием представлений о физиологических механизмах терморегуляции у гомойотермных организмов появились и первые теории патогенеза лихорадочных состояний. Так, еще в шестидесятых годах XIX столетия возникло представление о том, что лихорадка является результатом значительного повышения теплопродукции в организме человека при отсутствии сбалансированного с этим процессом уровня теплоотдачи. При этом было выявлено, что повышение температуры тела лихорадящего больного не имеет существенной зависимости от температуры окружающей среды. Так было установлено радикальное отличие лихорадки от гипертермии. В это же время было высказано предположение о том, что «жаротворные» (пирогенные) вещества вызывают лихорадку вследствие их воздействия на терморегуляторные центры, расположенные в головном мозге. Многочисленные исследования этого распространенного и характерного для самых разных заболеваний симптома дали возможность в настоящее время создать достаточно четкую теорию возникновения и развития лихорадки.

Повышение температуры тела и переход системы терморегуляции на новый, более высокий уровень функционирования возникает в результате воздействия на организм биологически активных веществ — пирогенов.

Пирогены подразделяются на экзо- и эндогенные.

Экзогенные пирогены попадают в организм извне, а эндогенные образуются в самом организме либо при распаде погибающих тканей, либо являются результатом взаимодействия экзогенных факторов с теми или иными клетками организма.

Микробиологические и биохимические исследования позволили идентифицировать ряд как экзо-, так и эндогенных пирогенов. Так, из клеточных мембран некоторых микробов путем высокой очистки были выделены пирогены, которые по своему химическому составу оказались полисахаридами или липополисахаридами (пирогенал, пиромен, пирексаль и др.). Было также выяснено, что и некоторые вещества белковой природы, находящиеся в микробной клетке, также обладают пирогенным эффектом. Очищенные экзогенные (микробные) пирогены (поли- и липополисахариды) термостабильны, не обладают токсичностью, не имеют антигенных свойств.

Эндогенные пирогены образуются в организме в процессе фагоцитоза микробных клеток, а также тканей, поврежденных нейтрофильными лейкоцитами и другими фагоцитирующими клетками. Эндогенные пирогены, из которых наиболее известным является лейкоцитарный пироген, термолабильны.

Общая схема воздействия пирогенных веществ на организм представляется следующей. При попадании экзогенных пирогенов во внутреннюю среду организма в результате их фагоцитоза образуются эндогенные пирогены, большинство из которых имеет белковую природу. Эндогенные пирогены способны длительное время сохраняться во внутренней среде организма. Именно их воздействие на центры терморегуляции и обеспечивает развитие лихорадочных состояний. При асептическом воспалении лихорадка является продуктом воздействия на организм только эндогенных пирогенов.

Следует, однако, иметь в виду, что лихорадка может быть вызвана введением в организм и более простых органических и неорганических соединений. Так, например, этими свойствами обладают β-тетрагидронафтиламин, диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД-25), 2,4-α-динитрофенол, а также такие нейротропные препараты, как фенамин, кофеин, кокаин и др. Наконец, лихорадку может вызвать и большое количество NaCl («солевая лихорадка»). Конечно, механизм воздействия этих веществ на организм различен: это и прямое воздействие на центры терморегуляции, и влияние на обменные процессы. Так, например 2,4-α-динитрофенол не только резко повышает окислительные процессы, но еще и способствует разобщению процессов дыхания и фосфорилирования.

Согласно современным представлениям механизм действия пирогенных веществ включает в себя гуморальный и рефлекторный компоненты.

Гуморальный компонент заключается в том, что пирогенные вещества, достигая с кровью преоптической области переднего гипоталамуса, значительно увеличивают возбудимость холодовых термочувствительных нейронов и уменьшают возбудимость тепловых, в результате чего повышается теплопродукция и уменьшается теплоотдача. В организме идет накопление тепла, чему способствует своеобразная «дезинформация» системы терморегуляции. Повышенная чувствительность холодовых термонейронов заставляет организм воспринимать нормальную температуру окружающей среды как воздействие охлаждения. В результате этого спазмируются кожные кровеносные сосуды, прекращается потоотделение, начинается произвольное сокращение отдельных групп волокон скелетной мускулатуры и мышечных волокон кожи, идущих к волосяным фолликулам, то есть развивается мышечная дрожь — наиболее эффективный способ срочной выработки тепла. Больной, даже находящийся в теплом помещении, мерзнет, его бьет озноб. Так развивается первая стадия лихорадочной реакции — стадия подъема температуры тела (stadium incrementi). В дальнейшем на фоне роста температуры начинают интенсифицироваться механизмы теплоотдачи. Через некоторое время уровни теплопродукции и теплоотдачи сравниваются, устанавливается их баланс на новом, более высоком уровне. Так развивается вторая стадия лихорадки — стадия плато (stadium fastigii). Озноб прекращается, раскрывшиеся кожные кровеносные сосуды обуславливают развитие артериальной гиперемии, а за счет усиленного притока теплой крови из глубинных областей тела происходит «сброс» тепла во внешнюю среду.

Продолжительность второй стадии лихорадки зависит от характера патологического процесса. По прошествии определенного промежутка времени она заканчивается и сменяется третьей стадией — стадией спада температуры (stadium decrementi), во время которой температура падает до исходной величины (или даже до более низких значений вследствие определенной инертности терморегуляторных систем). Спад температуры содержит в своей основе значительное преобладание процессов теплоотдачи над процессами теплопродукции. Основными механизмами, обеспечивающими падение температуры тела являются расширение кожных сосудов и обильное потоотделение. К концу этой стадии начинает снижаться и теплопродукция, поскольку погибающие микроорганизмы (в случае наиболее часто встречающейся инфекционной лихорадки) не могут поставлять новые дозы экзогенных пирогенов, а эндогенные пирогены разрушаются активно действующими ферментными системами. Падение температуры может быть постепенным (лизис) и быстрым (кризис). Критическое падение температуры, связанное прежде всего с резким расширением кожных сосудов, нередко сопровождается коллапсом, то есть состоянием сосудистой недостаточности с быстрым и значительным падением артериального давления, что может даже привести к смерти.

В развитии лихорадочной реакции определенную роль играет и рефлекторный компонент. В эксперименте на животных удавалось вызвать развитие лихорадки в ответ на предъявление условного раздражителя, если он предварительно неоднократно сочетался с введением дозы пирогена. Резкое замедление лихорадочной реакции наблюдали в том случае, когда пироген вводился подкожно в предварительно новокаинизированный участок. Эти факты говорят о том, что роль ЦНС и, в частности, коры больших полушарий в развитии лихорадочной реакции достаточно велика. Дополнительным подтверждением этому служат опыты с введением экспериментальным животным нейротропных средств. Так, психостимуляторы (кофеин, фенамин) усиливают лихорадочную реакцию, а глубокий наркоз тормозит ее развитие.

Большой опыт, накопленный многими поколениями врачей, наблюдавшими и изучавшими лихорадочные состояния, позволил выделить несколько типов температурных кривых, характеризующих развитие лихорадки.

Во-первых, классификация лихорадочных состояний проводится по величине подъема температуры. С этой точки зрения различают следующие типы лихорадок:

1. Субфебрильная лихорадка, при которой температура колеблется в пределах 37.1 — 38.0°С.

2. Фебрильная лихорадка с подъемом температуры от 38.1 до 39.5°С.

3. Пиретическая лихорадка, характеризующаяся колебаниями температуры в границах 39.6 — 41.0°С.

4. Гиперпиретическая лихорадка — свыше 41.0°С.

Во-вторых, проводится классификация типов температурных кривых в зависимости от их динамики.*****29

1. Febris continua (постоянная) — температура длительно держится на одном уровне, причем разница между утренней и вечерней температурой не превышает 1°С. Такой тип лихорадочной кривой наблюдается при крупозной пневмонии, гриппе.

2. Febris remittens (послабляющая) — колебания между утренней и вечерней температурой достигают 1 — 3°С. Такой тип кривой может быть, например, при тяжелой ангине.

3. Febris hectica (гектическая, истощающая) — колебания уровней утренней и вечерней температуры достигают 3 — 5°С. Такая лихорадка наблюдается, например, при сепсисе.

4. Febris intermittens (перемежающаяся) -наблюдаются периодические, относительно кратковременные, но очень высокие подъемы температуры, которые чередуются с более длительными периодами их нормализации, как, например, при малярии.

5. Febris undulans (волнообразная) — характеризуется волнообразной динамикой температурной кривой на протяжении нескольких дней (как правило — континуального типа). Такой вид кривой наблюдается, например, при возвратном тифе.

6. Febris inversa (извращенная) — с утренней температурой выше, чем вечерняя.

При лихорадке происходит значительное нарушение функций организма и деятельности его органов и систем.

Сердечно-сосудистая система. Наблюдается тахикардия: учащение пульса приблизительно на 10 ударов в минуту при повышении температуры на 1°С. Это явление связано с тем, что пирогены раздражают синоаурикулярный узел. Тахикардия и вызванное ею увеличение минутного объема сердца способствует интенсификации процесса теплоотдачи.

Система дыхания. На второй и третьей стадии лихорадочного процесса возникает глубокое и частое дыхание, способствующее усилению теплоотдачи.

Выделительная система. В самом начале первой стадии лихорадки вследствие общего сосудистого спазма возникает ослабление мочеообразования, сменяющееся далее увеличением диуреза вследствие наступающего расширения сосудов и усиления почечного кровотока. Во вторую стадию лихорадочной реакции, несмотря на расширение периферических сосудов, вследствие усиления секреции альдостерона надпочечниками происходит задержка натрия, а следовательно, и воды в тканях. Мочеотделение уменьшено. В третью стадию лихорадки, в связи с резким расширением периферических сосудов и нормализацией выработки альдостерона, диурез резко возрастает.

Эндокринная система. Деятельность желез внутренней секреции меняется при лихорадке в различной степени, не играя ведущей роли в ее развитии. Состояние эндокринной системы в большей мере определяет общую сопротивляемость организма перед началом патологического процесса, тем самым косвенно влияя на остроту лихорадочной реакции. Патология отдельных эндокринных желез способна усиливать или тормозить лихорадку. Так, например, у больных тиреотоксикозом лихорадка развивается более остро и в более короткие сроки, чем у людей, не страдающих этой патологией. При гипофункции щитовидной железы (микседема) интенсивность лихорадки, наоборот, значительно снижается.

Для системы пищеварения характерно выраженное угнетение деятельности пищеварительных желез, что приводит к снижению аппетита.

Интенсификация метаболических процессов в печени нарастает по мере развития лихорадки и снижается к концу третьей стадии.

Функциональное состояние нервной системы отличается в начале лихорадочной реакции возбуждением, которое при значительном повышении температуры сменяется торможением и угнетением.

Со стороны обмена веществ в целом отмечается преобладание катаболических процессов над анаболическими. Особенно это относится к белковому обмену, и именно потому большинство лихорадочных состояний сопровождается отрицательным азотистым балансом.

Как явствует из приведенного в начале данного раздела определения, лихорадка является защитно-приспособительной реакцией организма, выработавшейся в процессе эволюции. Повышение температуры тела при лихорадке благоприятно сказывается на синтезе антител, фагоцитозе, а также может привести к гибели инфекта, так как микроорганизмы могут нормально развиваться лишь в довольно жестких температурных границах. Именно на этой особенности лихорадки основан метод пиротерапии некоторых инфекционных заболеваний, в частности, последних стадий сифилиса (прогрессивный паралич, tabes dorsalis). Этот метод впервые успешно был применен австрийским психиатром Юлиусом Вагнер-Яурегом, который в 1916 г. вылечил больных от прогрессивного паралича, привив им малярию и вызвав у них сильную лихорадочную реакцию.

В настоящее время прогрессивный паралич малярией, конечно, не лечат, применяя для этой цели пирогенные вещества.

Вместе с тем лихорадка может иметь и отрицательное значение для организма вследствие вызываемых ею нарушений обмена веществ, в первую очередь — в результате усиленного распада белков. При гиперпиретических температурах угнегается иммунитет, возникает глубокое торможение деятельности ЦНС. Сверхвысокая лихорадка может привести к гибели организма.