Лапароскопия при воспалении придатков
Если раньше гнойное воспаление придатков матки являлось противопоказанием к проведению лапароскопии, то сейчас, с учетом накопленных данных и мирового опыта, острое воспаление придатков (прежде всего гнойное) является прямым показанием к ее выполнению! При этом лапароскопию рекомендуется выполнять как можно раньше, пока еще не запустились механизмы формирования спаек.
На рисунке ниже представлена лапароскопическая картина острого воспаления придатков. Спайки уже сформированы, органы отечные, маточная труба слева извитая, спаяна с маткой, закручена. Ее стенка повреждена длительностью воспалительного процесса. Яичник не визуализируется из-за спаечного процесса.
Рисунок 1. Лапароскопическая картина
острого воспаления придатков.
Даже при разделении спаек, маловероятно, что эта маточная труба будет «работать». Ее стенка сильно повреждена длительным процессом воспаления, который неправильно изначально был пролечен. В таких случаях, иногда приходится и удалять маточную трубу, чтобы избежать рецидива воспаления и избежать повторного оперативного вмешательства.
Изменения в тактике связаны с тем, что сейчас в клиники всего мира обращаются пациенты с жалобами на бесплодие, связанное с перенесенными ранее воспалительными заболеваниями придатков матки. Стратегия ведения таких больных, используемая ранее, показала свою несостоятельность. Пациентки с воспалением придатков длительное время получали консервативное лечение в стационаре, включающее высокие дозы антибиотиков. В итоге – «мнимое» излечение. Женщина клинически здорова – самочувствие прекрасное, об эпизоде болезни забыто!
Через какое-то время планирует беременность! И тут возникают проблемы, связанные с формированием спаечного процесса в малом тазу еще тогда, когда о беременности речь и не нашла. Именно тогда, когда девушка с воспалением придатков находилась в стационаре, получая консервативное лечение, и сформировалась проблема, которая сейчас дает о себе знать.
Например, в 20 лет женщина переносит воспаление придатков, связанное с хламидийной инфекцией. Получает консервативное лечение, направленное на ликвидацию воспаления, а также специфическую терапию по поводу хламидиоза. Вроде бы все в порядке. На момент обращения в клинику через 10 лет с проблемой бесплодия, хламидийная инфекция может быть обнаружена только на основании анализа крови, т.е. как такового воспалительного процесса нет, как нет и возбудителя (хламидий). Но спайки, сформированные раньше, к сожалению, никуда не деваются. Таблетками и свечами, которыми проводилось лечение, их не убрать!
Воспаление придатков приводит не только к нарушению анатомии маточных труб, когда просто нарушается их проходимость. Достаточно часто воспалительные заболевания способствуют также и поражению слизистой оболочки маточных труб, что способствует нарушению строения стенки труб, точнее, слизистой трубы, которая играет важную роль в процессах движения клеток во время оплодотворения. Перемещение оплодотворенной яйцеклетки в норме обеспечивается мышечными сокращениями, движением микроворсин реснитчатого эпителия слизистой оболочки трубы и током жидкости. Полноценное взаимодействие этих механизмов осуществляется на уровне двух основных регулирующих систем – эндокринной и нервной, а, следовательно, подвержено влиянию половых гормонов в течение менструального цикла.
Степень поражения маточных труб находится в прямой коррелятивной связи с перенесенными острыми и хроническими заболеваниями придатков матки, а также обусловлена частотой их рецидивов!!!
В настоящее время с использованием лапароскопии стало возможным избежать перехода незначительной степени воспаления придатков матки в гнойное, с формированием спаек. Это позволяет не только в дальнейшем избежать проблемы, связанной с образованием спаек, но также в большинстве случаев позволяет сохранить женщине маточные трубы и яичники, необходимые для беременности.
Характерной чертой воспалительных заболеваний придатков матки в современных условиях является их субклиническое, стертое течение и большая частота первично-хронических форм заболевания!
Достаточно часто женщины просто не знают о том, что они перенесли воспаление, ставшее в последствие хроническим!
С практической точки зрения большое значение приобретает определение критериев для госпитализации пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза. К их числу относят наличие абсцессов (гнойных образований в малом тазу), температура тела равная или превышающая 38,5°С, тошнота и рвота, препятствующие применению оральных форм терапии, непереносимость оральных форм антибактериальных препаратов, отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 2-х первых суток. Согласно рекомендациям Международного Общества по Инфекционным болезням в акушерстве и гинекологии (2001), амбулаторное лечение можно проводить пациенткам, имеющим начальную стадию заболевания (при наличии больше одного минимального критерия заболевания при отсутствии перитонита и указаний на воспаление придатков в анамнезе) за исключением беременных, подростков, женщин у которых не было беременностей, но желающих сохранить репродуктивную функцию, при невозможности приема таблетированных форм лекарственных препаратов или при невозможности последующего наблюдения. Во многих случаях при подобном ведении больных не удается добиться полной реабилитации пациенток и предотвратить рецидивы воспалительного процесса, что свидетельствует о необходимости дополнительных исследований по данной проблеме.
Методы исследования, используемые для постановки диагноза, не всегда объективно могут оценить ситуацию.
- УЗИ; Позволяет диагностировать только объемные образования при воспалении органов малого таза (пиосальпинкс, абсцесс яичника, пиовар, тубоовариальный абсцессе). На ранних стадиях, а также при отсутствии гнойного процесса по УЗИ о воспалении придатков можно судить только косвенно!!
- Магнтино-резонансная томография и компьютерная томография;В связи с малодоступностью, большой стоимостью оборудования и ограниченным числом исследований по применению указанных высокотехнологических методов для диагностики, использование МРТ и КТ в диагностике ОВЗПМ ограничено.
«Золотым стандартом» в диагностике острых воспалительных заболеваний придатков матки в настоящее время является лапароскопия, которая позволяет осуществить не только постановку точного диагноза, но и произвести, при необходимости, хирургическое вмешательство!
Своевременное выполнение лапаросокопии позволяет не только точно установить диагноз, провести дифференциальную диагностику между острыми гинекологическими заболеваниями и острой хирургической патологией (например, аппендицит), но и сразу провести лечение. Это приводит к улучшению состояния пациентки, уменьшению болевого синдрома и снижению температуры в ближайшем периоде, а в отдаленном – позволяет сохранить возможность для естественного зачатия.
Например, при формировании пиосальпинкса, т.е. скопления гноя в трубе, выполнение лапароскопии позволяет сохранить маточную трубу и ее функцию по продвижению клеток. При отсроченности выполнения операции, использование антибиотиков иногда позволяет «снять» симптомы воспаления и улучшить клиническое состояние пациентки, но маловероятно, что на эту маточную трубу можно рассчитывать при планировании беременности – спаечный процесс и повреждение ее ворсинок полностью лишает ее возможности выполнения основных функций.
Для примера приводим лапароскопические фотографии при гнойном воспалении придатков матки: Органы изменили свою анатомию, покровы воспаленные, сформированы спайки, маточная труба справа содержит гной – она напряженная, отечная, сосудистый рисунок выражен.
Рисунок 2. Лапароскопическая фотография при
гнойном воспалении придатков матки.
Рисунок 3. Лапароскопическая фотография при
гнойном воспалении придатков матки:
начало работы по разделению спаек.
Таким образом, своевременно выполненная лапароскопия не только позволяет 100% установить диагноз воспаления органов малого таза, но и сразу провести лечение. Это приводит к тому, что в большинстве случаев удается сохранить маточные трубы и возможность для самостоятельной беременности!
Источник
Сальпингоофорит, или воспаление придатков матки, – одна из причин бесплодия: каждая пятая женщина, перенесшая его, не может иметь детей. И опасность сальпингоофорита заключается скорее не в серьезности самой природы заболевания и лечения, а в бессимптомности протекания. О причинах развития, методах лечения, возможных последствия мы попросили рассказать профессора, доктора медицинских наук, ведущего специалиста отделения гинекологии ГКБ № 79 Армена Эдуардовича Тер-Овакимяна.
— Армен Эдуардович, прежде чем говорить о самом заболевании, давайте коснемся анатомии придатков матки…
А.Э.: Придатки матки – это маточные трубы и яичники. То есть когда мы говорим о воспалении придатков матки, мы имеем в виду воспаление этих органов не по отдельности (отдельно воспаление маточной трубы называется сальпингит, а воспаление яичников – оофорит), а в совокупности. И называется оно сальпингоофорит, а также аднексит. Сальпингит и оофорит встречаются редко, чаще всего это конечно одновременное воспаление и маточных труб, и яичников, которое также может дополняться воспалением самой матки (эндометрит).
— Каковы причины возникновения воспаления придатков матки?
А.Э.: Сальпингоофорит относится к воспалительным заболеваниям органов малого таза. Это восходящая инфекция. Возбудителями ВЗОМТ являются различные патогенные микроорганизмы, которые поражают цилиндрический эпителий канала шейки матки. Часто этому способствует бактериальный вагиноз, при котором ухудшаются защитные свойста шеечной слизи, и это облегчает распостранение восходящей инфекции.
Восходящий путь проникновения патогенных микроорганизмов наиболее распространен. Реже воспалительный процесс начинается с брюшинного покрова. В единичных случаях возможно проникновение патогенных микроорганизмов непосредственно в мышечную оболочку.
Одной из главных причин воспаления тазовых половых органов являются внутриматочные вмешательства, и, в первую очередь, внутриматочные контрацептивы. Также это может быть последствием нерадикальных хирургических операций при гнойных заболеваниях придатков матки и самопроизвольных выкидышей.
— Каковы симптомы воспаления придатков матки?
А.Э.: Это лихорадка, тазовые боли и боли в верхних отделах влагалища при половом акте, болезненность при пальпации придатков матки. Но чаще всего симптомы либо незначительны, либо отсутствуют. Из-за этого и бывают осложнения, так как диагноз ставится поздно.
При хроническом сальпингоофорите происходят нарушения менструальной функции, они наблюдаются у 40-55% больных.
— Но ведь болевые ощущения могут быть обманчивы, например, иметь иной очаг возникновения. Бывает ли такое, что другие заболевания «подменяют» воспаление придатков матки?
А.Э.: Действительно, есть ряд заболеваний, с которыми приходится проводить дифференциальный диагноз: аппендицит, эндометриоз (доброкачественное заболевание, при котором клетки слизистой оболочки матки могут обнаруживаться в других органах/тканях), кровоточащее желтое тело, внематочная беременность.
Под «маской» хронического сальпингоофорита протекают и своевременно не диагностируются такие заболевания, как наружный генитальный эндометриоз, миома матки с воспалительными изменениями, варикозное расширение вен малого таза, кисты, кистомы яичников и др.
— А как вообще диагностируют воспаление придатков матки?
А.Э.: Явным признаком воспаления является повышенное количество лейкоцитов, обнаруженных при микроскопии выделений из влагалища и канала шейки матки.
Для определения воспаления придатков матки также проводят УЗИ малого таза и диагностическую лапароскопию. Эхоскопия (УЗИ) – не достаточно информативный метод, скорее является дополнительным. А вот лапароскопия помогла сократить как ложноположительные, так и ложноотрицательные диагнозы. Это, пожалуй, единственный метод максимально быстрой и точной диагностики, а также применения лечебных внутриполостных процедур.
— Насколько опасно воспаление придатков матки?
А.Э.: Даже острый воспалительный процесс может закончиться полным выздоровлением при своевременном адекватном лечении. Опасность состоит как раз в том, чтобы не запустить диагностику заболевания. Ведь оно проходит и бессимптомно. Острый сальпингит (воспаление маточных труб) может приобрести характер хронического процесса, продолжающегося длительное время (месяцы, годы).
— Каковы могут быть последствия воспаления придатков матки?
А.Э.: 20% женщин, перенесших заболевание, страдает бесплодием. Наблюдаются также патологические исходы наступившей беременности (самопроизвольные выкидыши, внематочная беременность).
При переходе заболевания в хроническую стадию могут возникать рассторойства половой и менструльной функции женщины; преждевременные роды; фетоплацентарная недостаточность (нарушение функции плаценты); внутриутробное инфицирование плода; различная пренатальная патология; инвалидизация женщин из-за болевого синдрома.
— Как лечится воспаление придатков матки?
А.Э.: Если воспаление не тяжелое, то можно лечить амбулаторно антибиотиками. При ухудшении общего состояния или при подозрении на абсцесс антибиотики вводят внутривенно.
В народной медицине есть средство, которое оказывает болеутоляющий и противовоспалительный эффект: на надлобковую часть прикладывается холод. После 2 часов применения делают перерыв на полчаса.
Если же сальпингоофорит достиг острой стадии, лечение антибиотиками проводится только в стационаре, где создаются определенные условия. Также применяется лапароскопия: маточные трубы орошают изотоническим раствором, который содержит антисептики и антибиотики. Рекомендуются также аутогемотерапия (подкожное и внутримышечное введение пациенту собственной крови, взятой из вены), инъекции алоэ, физиотерапия: УФ-облучение, электрофорез лекарственных препаратов (калий, магний, цинк), вибро-массаж, УВЧ-терапия. Физиотерапевтические процедуры проводят на фоне антибактериальной терапии, под контролем клинических и лабораторных показателей. Рациональное использование этих средств помогает успеху лечения, предупреждению перехода воспалительного процесса в хроническую стадию, когда могут возникнуть необратимые изменения (склероз, рубцы, спаечный процесс).
Иногда появляется необходимость хирургического вмешательства с целью удаления гнойных образований.
В лечении хронической формы заболевания применяются иммуномодуляторы, индукторы интерферона.
— Можно ли вести половую жизнь, если диагностировано воспаление придатков матки?
А.Э.: Можно, но на время лечения половую жизнь полностью исключают. До возобновления половых отношений сексуальных партнеров обязательно проверяют на хламидиоз и гонорею и при необходимости проводят антибиотикотерапию. После получения отрицательных анализов ее можно возобновить.
Источник
Объём оперативного вмешательства при ОВЗПМ определяют индивидуально. При этом необходимо учитывать следующие моменты:
1. Возраст женщины.
2. Наличие детей.
3. Желание пациентки сохранить детородную функцию.
4. Степень поражения (изменения) органов малого таза под воздействием воспалительного процесса.
5. Опыт хирурга.
6. Техническая оснащённость операционной.
Согласно этим критериям, можно выделить два варианта оперативной тактики: первый — органосохраняющий и второй — радикальный, направленный на удаление изменённых органов.
1. Первый вариант. Лапароскопическая тактика состоит в максимальном сохранении органов малого таза, восстановлении их анатомических взаимоотношений, тщательной санации брюшной полости.
2. Второй вариант предполагает более радикальное вмешательство в объёме тубэктомии либо аднексэктомии.
Вопрос о дренировании полости малого таза как завершающем этапе лапароскопии до настоящего времени остаётся дискутабельным. В практике гнойной хирургии используют различные способы дренирования брюшной полости:
1. Пассивное дренирование при помощи силиконовых трубок, выводимых через контрапертуры передней брюшной стенки или задний свод влагалища.
2. Перитонеальный диализ.
3. Аспирационно-промывное дренирование.
Проведение динамической лапароскопии женщинам с ОВЗПМ позволило выявить основной недостаток пассивного дренирования. Трубка, находящаяся в брюшной полости более 24 ч, забивается фибрином и перестаёт выполнять свою функцию. Кроме того, дренаж провоцирует развитие спаечного процесса в зоне его расположения. Характер материала дренажей не имеет значения, поэтому при ОВЗПМ не следует оставлять пассивный дренаж в брюшной полости более чем на сутки.
Избежать недостатков пассивного дренирования позволяет динамическая лапароскопия.
Катаральный и гнойный сальпингит
1. Объём операции при катаральном и гнойном сальпингите без спаечного процесса зависит от возраста пациентки, наличия детей и заключается в промывании полости малого таза (3—5 л жидкости) и взятии выпота для бактериологического исследования. С этой целью можно использовать физиологический раствор или фурациллин.
Поскольку основные манипуляции во время лапароскопии проводят в положении Тренделенбурга, на завершающем этапе любой лапароскопии при ОВЗПМ необходимо перевести операционный стол в горизонтальное положение, обеспечивающее отток введённой жидкости из верхних отделов брюшной полости.
Затем пациентку вновь переводят в положение Тренделенбурга для окончательного удаления жидкости. В полости малого таза создают лекарственный гидроперитонеум: антибиотики (канамицин 2,0), кортикостероиды (гидрокортизон 124 ЕД), антигистаминные препараты, фибринолитические ферменты (фибролан) на 100—200 мл физиологического раствора или реополиглюкина. Таким больным показана динамическая лапароскопия в раннем послеоперационном периоде.
При отсутствии необходимости в органосохраняющей операции (возраст старше 35 лет, наличие детей и т.п.) проводят двустороннюю тубэктомию.
2. Если выявлен катаральный или гнойный сальпингит, сопровождающийся формированием спаечного процесса, цель лапароскопических манипуляций направлена на его ликвидацию. Как правило, при впервые возникшем ОВЗПМ рыхлые спайки между органами малого таза разделяют тупым путём, используя боковую поверхность любого манипулятора. Для бережного отделения органов возможна аквадиссекция.
Манипуляции на фоне воспалительных изменений производят бережно, избегая травмы. При отделении маточной трубы от петель кишечника движения инструмента направлены в сторону трубы, а не в сторону петли кишечника, так как нарушение этого правила может привести к десерозированию или перфорации кишки. Для фиксации (при необходимости) маточных труб рекомендуем использовать атравматические щипцы. Бережное проведение манипуляций позволяет избежать кровотечения и применения коагуляции для гемостаза. Капиллярное кровотечение из тканей останавливается самостоятельно.
ОВЗПМ на фоне спаечного процесса требует рассечения спаек с использованием ножниц или игольчатого коагулятора.
а. Маточную трубу бережно захватывают атравматическими щипцами, введёнными в ближний к трубе троакар, и натягивают. Направление тракции должно обеспечивать хорошее натяжение спаек и расположение трубы на максимальном удалении от окружающих органов.
б. В контралатеральный троакар вводят ножницы или игольчатый коагулятор. Во избежание кровотечения из разделяемых спаек режущее действие ножниц должно одновременно сопровождаться короткоимпульсной монополярной коагуляцией.
в. Игольчатым коагулятором спайки разделяют в режиме резания. Лапароскопию завершают созданием лекарственного гидроперитонеума и при необходимости введением гильзы для динамической лапароскопии.
Пиосальпинкс
При гнойном сальпингите, возникшем первично и осложнившемся образованием пиосальпинкса, при необходимости сохранения маточной трубы вскрывают фимбриальный отдел маточной трубы. Оперативная техника сходна с методикой сальпингостомии.
1. После рассечения спаек вокруг маточной трубы двумя атравматическими щипцами диаметрально противоположно захватывают запаянный фимбриальный отдел маточной трубы. Расстояние между щипцами составляет 1,5—2 см.
Для вскрытия первично сформировавшегося пиосальпинкса, как правило, не требуется режущего воздействия. В этом случае фимбрии лишь слипаются между собой, их разделение и вскрытие пиосальпинкса производят тупым путём с помощью отсоса между щипцами.
Нагноившийся гидросальпинкс вскрывают игольчатым коагулятором в режиме резания.
2. В просвет трубы вводят отсос и производят ретроградное промывание её просвета физиологическим раствором.
Во время промывания маточной трубы необходимо оценить состояние её слизистой оболочки. Пиосальпинкс, возникший первично, сопровождается отёчностью и гиперемией эндосальпинкса. Пиосальпинкс, развившийся на фоне гидросальпинкса, характеризуется деструктивными изменениями слизистой оболочки вплоть до полного исчезновения ворсин.
3. При отсутствии необходимости сохранения трубы и выраженных деструктивных изменениях производят тубэктомию.
Абсцесс яичника
Эндоскопическая тактика при выявлении нагноившегося жёлтого тела и абсцесса яичника имеет различия.
1. Нагноение жёлтого тела. При отсутствии предшествовавших инвазивных вмешательств на матке женщинам детородного возраста проводят органосохраняющую операцию.
После разделения периовариальных спаек удаляют изменённые ткани яичника и промывают полость абсцесса большим количеством жидкости. Наложения швов на яичник после манипуляции не требуется. Необходима динамическая лапароскопия в послеоперационном периоде.
2. Абсцесс яичника. При абсцессе яичника, развившемся после инвазивных вмешательств, органосохраняющую операцию не проводят.
Данные динамической лапароскопии, проведённой в раннем послеоперационном периоде больным этой группы, показали отрицательную динамику воспалительного процесса после органосохраняющей операции (локального удаления абсцесса яичника). Отрицательная динамика выражалась в усилении спаечного процесса, прогрессировании гнойного расплавления тканей, формировании абсцесса дугласова пространства, что в результате приводило к необходимости лапароскопической аднексэктомии.
Следовательно, при одностороннем абсцессе яичника, развившемся после инвазивных вмешательств, необходимо, несмотря на репродуктивный возраст больной, проводить аднексэктомию на стороне поражения сразу же, при первичной лапароскопии.
Гнойные тубоовариальные образования
Эндоскопическая техника при гнойных тубоовариальных образованиях представляет комплекс манипуляций, направленных на ликвидацию спаечного процесса и восстановление анатомических взаимоотношений между органами малого таза. Это самая сложная и ответственная лапароскопическая операция на придатках матки. Принимать решение о продолжении операции лапароскопическим доступом врач-эндоскопист должен взвешенно, адекватно оценив свой опыт, возможности эндоскопической аппаратуры и характер выявленных изменений.
При малейших сомнениях в успехе лапароскопического лечения показан переход к лапаротомии. Кроме того, показанием для чревосечения будет массивный спаечный процесс с вовлечением в него петель кишечника, а также диффузный или разлитой перитонит.
В случаях выявления гнойных тубоовариальных образований при длительности заболевания не более 7—10 дней производят разделение спаек тупым путём и восстановление анатомических взаимоотношений между органами малого таза. Молодым женщинам при отсутствии выраженных деструктивных изменений проводят органосохраняющую операцию. В других случаях показана двусторонняя тубэктомия. При явлениях оофорита без признаков абсцедирования яичники не удаляют. При соответствующих показаниях, включающих отсутствие дифференцировки тканей придатков и множественные мелкие абсцессы, производят аднексэктомию.
Зачастую технически проще производить аднексэктомию не по традиционной методике, а начав отделение тканей со стороны воронкотазовой связки. Коагуляцию производят с помощью диссектора, максимально ближе к придаткам, натягивая их щипцами, введёнными в контралатеральный троакар.
После окончания лапароскопии брюшную полость промывают большим количеством физиологического раствора.
Г.М. Савельева
Опубликовал Константин Моканов
Источник