Лапароскопия при воспалении лимфоузлов

Эффективность лапароскопической лимфаденэктомии в онкогинекологии

Один из ключевых моментов хирургического стадирования и лечения злокачественных опухолей репродуктивной системы женщины — возможность выполнения тазовой и парааортальной лимфаденэктомии.

Первые сообщения о лапароскопическом удалении тазовых и парааортальных лимфоузлов появились в начале 90-х годов прошлого века. Это были описания в журналах отдельных случаев удаления небольшого количества лимфоузлов.

Сначала сообщали только о правосторонней парааортальной лимфодиссекции, но постепенно, с ростом квалификации хирургов произошел существенный сдвиг в расширении объема этого этапа операции.

Childers поделился опытом о лапароскопической тазовой и парааортальной лимфаденэктомии при злокачественных опухолях женских половых органов: было выполнено 52 правосторонних и 17 левосторонних парааортальных лимфаденэктомий.

*НЗ — статистически незначимо.

Позже несколько групп исследователей также сообщили об опыте таких операций с указанием числа удаленных лимфоузлов. Possover провел 150 тазовых и/или парааортальных лимфаденэктомий; в среднем удаляли по 26,8 тазовых и 7,3 парааортальных лимфоузла. Scribner опубликовал данные о выполнении 103 тазовых и двусторонних парааортальных лимфаденэктомий: 73 больные успешно перенесли лапароскопическую операцию, у 30 — вмешательство закончилось переходом на лапаротомию.

Существенного различия в числе удаленных тазовых, общих подвздошных и парааортальных лимфоузлов при двух видах операций не обнаружено. По мнению большинства авторов, при соответствующем хирургическом опыте выполнения лапароскопических операций число удаленных тазовых и парааортальных лимфоузлов такое же, как и при лапаротомическом доступе.

Неконтролируемое кровотечение и ожирение — основные причины, не позволяющие успешно закончить тазовую и парааортальную лимфаденэктомию лапароскопическим доступом. Данные многих исследований позволяют сделать вывод о том, что с улучшением опыта продолжительность лапароскопических операций и количество осложнений значительно уменьшаются, а число удаленных лимфоузлов и процент успешно законченных вмешательств возрастают.

Обучение выполнению любых малоинвазивных хирургических вмешательств продолжается достаточно долго, поскольку не во всех случаях можно применить умения и навыки, накопленные при операциях, выполняемых лапаротомическим доступом. Хирурги, осваивающие эту технику, должны пройти полноценный тренинг и научиться понимать, что возможный переход к лапаротомии — не трагедия. Поэтому нецелесообразно заканчивать операцию лапароскопическим доступом, если на это нужно затратить массу усилий и времени.

При тщательном учете показаний, отборе больных и взвешенной оценке возможных осложнений лапароскопическая тазовая и парааортальная лимфаденэктомия — адекватный метод лечения, позволяющий добиться уменьшения продолжительности госпитализации, стоимости лечения и сокращения времени выздоровления.

— Также рекомендуем «Проблемы лечения объемных образований придатков матки»

Оглавление темы «Онкогинекология»:

1. Беременность после пузырного заноса и ГТН
2. Жизнь после успешного лечения гестационной трофобластической неоплазии — прогноз
3. Значение обучения лапароскопическим операциям в онкогинекологии
4. Противопоказания к лапароскопической операции в гинекологии
5. Методика лапароскопической операции в гинекологии
6. Эффективность лапароскопической лимфаденэктомии в онкогинекологии
7. Проблемы лечения объемных образований придатков матки
8. Диагностика опухолей придатков матки до климакса (менопаузы)
9. Тактика при подозрении на злокачественную опухоль придатков матки в пременопаузе
10. Диагностика опухолей придатков матки после климакса (менопаузы)

При левосторонней опухоли латеральная граница иссечения проходит вдоль мочеточника, верхняя достигает ворот почки, медиальная — нижней полой вены; при опухолях правого яичка медиальной границей иссечения лимфатических узлов служит аорта до уровня нижней брыжеечной артерии. Расширяют область операции до бифуркации общих подвздошных сосудов, удаляют культи сосудов ампутированного яичка.

Проводят предоперационную подготовку кишечника. Цитрат магния предпочтительнее GoLYTELY, так как не вызывает растяжения кишечных петель. Перед операцией можно заготовить аутокровь. Следует предупредить больного о том, что лапароскопическая операция чаще сопровождается осложнениями и может потребовать лапаротомии.

Выполняют цистоскопию, в мочеточник на стороне поражения устанавливают стент. Вводят назогастральный зонд. В положении больного на спине накладывают пневмоперитонеум и вводят 5 троакаров: 1 над пупком для лапароскопа, 3 по срединно-ключичной линии на стороне поражения и 1 по срединно-ключичной линии на противоположной стороне. Больного разворачивают на 3/4.

После пересечения всех спаек, мешающих проведению манипуляций, ножницами вскрывают париетальную брюшину по белой линии Тольдта, включая область печеночного угла справа и селезеночного угла слева. Подтягивая за медиальный край брюшины, тупым и острым путем отделяют ободочную кишку от тканей забрюшинного пространства.

Модифицированное иссечение при опухолях правого яичка

Рис.1. Иссечение лимфатических узлов начинают с бифуркации общих подвздошных сосудов

Иссечение лимфатических узлов начинают с бифуркации общих подвздошных сосудов, обозначая его нижнюю границу. Обнажают нижние брыжеечные сосуды, отслаивая брюшину в сторону до нижней полой вены, которая служит медиальной границей иссечения. Идентифицируют мочеточник (латеральная граница), тупым путем начинают отслаивать жировую клетчатку с лимфатическими узлами медиальнее. В области внутреннего пахового кольца идентифицируют вену яичка, клипируют и пересекают ее, после чего осторожно выделяют до уровня почечной вены (верхняя граница иссечения).

С помощью лапчатого пинцета тупым и острым путем отслаивают ткань, покрывающую поясничную мышцу и позвоночник. Пользуясь ножницами и применяя электрокоагуляцию, пересекают лимфатические сосуды, клипируют мелкие ветки аорты и нижней полой вены. Почечную вену приподнимают, отводят медиально и иссекают находящуюся под ней жировую клетчатку. Снова укладывают больного на спину, ушивают дефект париетальной брюшины с помощью клипс. Операцию завершают, как обычно при лапароскопических вмешательствах.

Предложена также операция ограниченного объема (Janetschek et al., 1994), которую выполняют в 2 этапа: на 1-м передним доступом освобождают ободочную кишку и иссекают вену яичка, определяя границы операции; на 2-м этапе боковым доступом пересекают поясничные сосуды.

Осложнения во время операции и после нее

Повреждение сосуда, особенно вены яичка или нижней брыжеечной артерии, может потребовать выполнения лапаротомии. При образовании лимфоцеле их дренируют чрескожно. Возможно повреждение кишки. При правильной технике операции эякуляторная функция сохраняется.

Комментарий П. Чандока (P. Chandhoke)

Даже для опытного хирурга лапароскопическое ретроперитонеальное иссечение лимфатических узлов представляет определенные технические трудности. Хирург манипулирует в непосредственной близости от крупных сосудов, поэтому гемостаз бывает трудно осуществить, а ретрокавальные и ретроаортальные лимфатические узлы вообще не иссекают. Эффективность иссечения тазовых лимфатических узлов при последующей открытой операции (в отличие от лапароскопического их иссечения) не изучалась; до сих пор операция считается экспериментальной.

Необходимо иметь лапароскопические веерные ретракторы для отведения кишечника и лапароскопические венозные ретракторы для атравматичного отведения сосудов. Следует принять все меры предосторожности, чтобы не допустить повреждения ретракторами селезенки, печени и кишок.

Лапаротомическое иссечение забрюшинных лимфатических узлов позволяет добиться излечения 2/3 больных раком яичка II стадии, однако вопрос о том, можно ли достичь аналогичных результатов путем лапароскопического иссечения лимфатических узлов, остается открытым. В настоящее время принято назначать химиотерапию, если при морфологическом исследовании макропрепарата после лапароскопического иссечения лимфатических узлов выявляют опухолевые клетки, хотя после лапаротомического иссечения она не обязательна. Если в ближайшем будущем место лапароскопического иссечения забрюшинных лимфатических узлов в лечении опухолей яичка не будет уточнено, врачу и больному при выборе метода лимфаденэктомии придется исходить из меньшей травматичности (возможно, это будет менее эффективное вмешательство).

Хинман Ф.

Опубликовал Константин Моканов

Лимфаденэктомия – это хирургическое удаление одной или нескольких групп лимфатических узлов. Удаление лимфоузлов выполняется при раковых заболеваниях в диагностических и терапевтических целях. Чаще всего удаляют образования, которые располагаются непосредственно возле опухоли. В более редких случаях требуется удаление всех лимфоузлов в области опухоли. Эффективность лечения зависит от состояния здоровья пациента и характера заболевания.

Что такое удаление лимфоузлов?

Лимфатические узлы являются частью иммунной системы и поэтому играют важную роль в защите организма от вирусов и бактерий. Они фильтруют лимфатическую жидкость и поэтому часто являются отправной точкой опухолевых клеток, которые распространяются по всему телу.

Лимфатические узлы удаляются для диагностических и терапевтических целей. Диагностическая лимфаденэктомия используется для определения причины увеличения или болезненности лимфоузлов. При лимфоме дозорные лимфатические узлы (наиболее близкие к раковой опухоли) исследуются на наличие злокачественных клеток. Терапевтическая лимфаденэктомия используется, если узлы уже имеют метастазы.

Наиболее распространенные места проведения операции по удалению лимфоузлов:

• Подмышки: при раке молочной железы.
• Пах: при злокачественных новообразованиях органов малого таза.
• Шея: при опухолях в области головы и шеи.

Показания к проведению лимфаденэктомии

При злокачественных опухолях могут развиться метастазы, которые переносятся через лимфу или кровоток в другие органы. Часто поражаются лимфатические узлы, в которых лимфатическая жидкость выводится из области исходной опухоли. Лимфатические узлы эффективно фильтруют опухолевые клетки. Если поражены образования в области головы и шеи, их удаляют для предотвращения дальнейшего распространения опухоли.

Основные показания, при которых производится удаление лимфоузлов:

• Рак гортани или ротоглотки.
• Рак щитовидной железы.
• Рак молочной железы.
• Рак полости рта.
• Злокачественные опухоли слюнной железы.
• Редкие другие злокачественные опухоли головы, шеи, груди или других частей тела.

Опухолевые клетки могут распространяться вдоль лимфатических сосудов. Лимфаденэктомия обычно осуществляются как часть терапии рака для удаления фактических или потенциальных метастазов.

При забрюшинной лимфаденэктомии производится полное или частичное удаление лимфатических узлов в брюшной полости. Это делается путем разреза на брюшной стенке и, если возможно, лапароскопическими методами. Процедура часто необходима при метастазах опухоли яичек.

Медиастинальная лимфаденэктомия с видеооборудованием – это хирургическая процедура, которая используется для удаления лимфатических узлов в области средостения. В основном этот вариант используется для диагностических целей при подозрении на бронхогенную карциному. Операция обычно проводится торакальным хирургом.

При выборочной лимфаденэктомии удаляется целая группа лимфоузлов, окружающая опухолевую ткань. Процедура наиболее часто проводится при раке молочной железы и злокачественной меланоме, однако доказательств эффективности не существует.

Лимфаденэктомия дозорного лимфатического узла – эффективный метод выявления метастазов. Он основан на том факте, что опухоль метастазирует в первый лимфатический узел через лимфу. Если дозорный узел не поражен, то окружающие лимфоузлы, вероятно, также не поражены раковыми клетками. Процедура была разработана таким образом, чтобы не удалять ненужные и нетронутые раком лимфатические узлы. При удалении каждого дополнительного образования увеличивается риск развития лимфедемы.

Если поражен дозорный лимфатический узел, то вся пораженная лимфатическая ткань обычно удаляется в зависимости от степени распространения раковых клеток. Положение дозорного лимфатического узла может быть точно определено до его удаления с помощью лимфосцинтиграфии.

Противопоказания

Общие противопоказания:

• Сердечная недостаточность III или IV степени по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца.
• Декомпенсированный сахарный диабет, тяжелая почечная и печеночная недостаточность.
• Нарушения кровообращения в головном мозге.
• Гематологические заболевания;
• Множественные метастазы в лимфоузлах;
• Отек кожи возле места операции.

Методика проведения

Лимфаденэктомия была стандартной процедурой в хирургии рака с начала 20-го века. Ряд исследований, а также эпидемиологические данные показывают, что злокачественные новообразования из лимфоидной ткани, по-видимому, не способны инициировать метастазы. Регулярная и систематическая лимфаденэктомия, согласно этим данным, не влияет на выживаемость пациентов, независимо от того, возникают ли метастазы.

Подготовка

Перед удалением лимфатических узлов проводится беседа с пациентом и назначаются необходимые исследования. Анализы крови указывают на признаки инфекции или возможного рака. Подозрительные лимфатические узлы могут быть точно локализованы ультразвуковой диагностикой или другими исследованиями.

Лекарственные препараты, которые снижают свертываемость крови, необходимо прекратить принимать за несколько дней до операции. Разжижающие кровь препараты могут усиливать кровотечение во время операции. Также не рекомендуется принимать алкоголь и курить сигареты за 3 дня до проведения вмешательства.

Количество лимфатических узлов может быть оценено перед операцией с помощью компьютерной томографии, медиастиноскопии или позитронно-эмиссионной томографии. Все нервы и сосуды в зоне действия обрабатываются с максимальной осторожностью, чтобы избежать постоперационных повреждений. Зачастую вводят одноразовые антибиотики для профилактики инфекции. Последующая антибактериальная терапия не требуется.

Операция

Поверхностные лимфоузлы на шее, в подмышечной впадине или паху обычно удаляются под местной анестезией. Глубоко укоренившиеся образования часто удаляют под общим наркозом. Удаление поверхностных лимфатических узлов осуществляется через небольшой разрез и занимает около получаса. Удаленные лимфатические узлы исследуются с помощью гистологических методов на наличие раковых клеток или патогенов.

Если лимфатический узел удален для диагностических целей, полученные результаты исследования можно использовать для постановки правильного диагноза. Успех удаления рака зависит, помимо прочего, от типа, степени и агрессивности опухоли. В целом удаление лимфатических узлов снижает риск распространения рака.

Уход за выздоравливающим

Пациент должен защищать область, из которой были удалены лимфоузлы. В период реабилитации запрещено совершать резкие и крутые движения в области удаленных лимфатических узлов. Пациент не должен мыть и брить области раны.

Больные должны употреблять много жидкости, принимать сбалансированную пищу и регулярно проходить медицинские обследования. Физические упражнения можно выполнять только после предварительной консультации с медицинским специалистом.

Возможные осложнения

Одним из наиболее распространенных осложнений лимфаденэктомии является развитие лимфедемы. Лимфостаз – накопление жидкости в межклеточном пространстве, которое обусловлено недостаточным удалением лимфы через сосуды. Вероятность развития лимфедемы возрастает при удалении нескольких лимфоузлов.

У некоторых пациентов (2%) развивается хроническая лимфедема, которая купируется мануальным дренажом. При этой патологии пациенту рекомендуется проходить мануальный лимфодренаж и заниматься лечебной физкультурой. Важной частью лечения осложнений является правильный уход за кожей. Бритье с затупленным лезвием может ускорить прогрессирование лимфостаза.

Наиболее тяжелым и опасным для жизни пациента послеоперационным осложнением принято считать лимфангиосаркому – злокачественную эндотелиому. Лимфангиосаркома встречается крайне редко и возникает из тканей лимфатических сосудов, чаще всего развивается у женщин старше 55 лет.

Хирурги, которые удаляют опухоли, невольно также затрагивают части органов, здоровые лимфатические узлы и рядом лежащую жировую ткань. Выраженный послеоперационный отек шеи может указывать на гематому. Неспособность распознать гематому может привести к послеоперационной раневой инфекции и плохому заживлению ран. В более редких случаях могут возникать свищи, фистулы и абсцессы в месте хирургического вмешательства.

Пациенты, которым проводят двустороннюю радикальную лимфаденэктомию, подвержены риску возникновения отека головного мозга и последующей неврологической дисфункции. Повышенное внутричерепное давление может вызвать синдром избыточной секреции антидиуретического гормона и увеличить количество внеклеточной жидкости.

При тазовой лимфаденэктомии (удаление лимфатических узлов в области таза) около 10% пациентов имеют лимфостаз, около 6% – тромбоз и около 1% – тромбоэмболию или осложнения лимфедемы. Значения сильно зависят от хирурга. При обширной лимфаденэктомии частота повторного вмешательства составляет более 50%.

Прогноз и клиническая эффективность удаления лимфоузлов

Операция по полному удалению лимфоузлов на шее требуется не всегда – это было показано в исследовании 654 пациентов. Их лимфатические узлы были поражены раком, но у них не было метастазов. Участники исследования проходили лимфаденэктомию либо после химиолучевой терапии (1 группа), либо только тогда, когда появился рецидив болезни (2 группа). 81,5% испытуемых в 1 группе продолжали жить через два года по сравнению с 84,9% группы наблюдения. Что касается качества жизни, то две группы не отличались друг от друга.

Итальянское исследование доказывает, что радикальное удаление паховых лимфоузлов не всегда является лучшим выбором терапии. Пациенты с раком лимфоузлов в паху вполне могут обойтись химиолучевой терапией.

Как показывает исследование Института Джона Уэйна в Санта-Монике с 891 пациентами, у которых имеется рак молочной железы, удаление дополнительных лимфатических узлов не увеличивает продолжительность жизни. В исследовании было обнаружено, что выживаемость составила 90% в обеих группах, а частота рецидивов была одинаковой.

Согласно более поздним европейским рекомендациям, лимфаденэктомия считается стандартом для лечения пациентов с раком желудка. В последние годы улучшение качества лимфаденэктомии было зарегистрировано в клинических и рандомизированных двойных слепых исследованиях.

Прогноз зависит в основном от того, насколько опухоль уже распространилась в организме.  На II и IIIA стадии радикальное удаление лимфатических узлов приводит к значительному улучшению выживаемости пациентов. Уровень заболеваемости и смертности не увеличивается при соответствующем опыте хирурга.

У пациентов с опухолями в прямой кишке полное удаление лимфоузлов, а также окружающей здоровой жировой ткани уменьшает риск рецидива от 30 до 5%.