Контрацепция и хроническое воспаление

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

На современном этапе в планировании семьи приоритет отдается высокоэффективным контрацептивным средствам, а не аборту [2, 12, 20]. Исследователями большое внимание уделяется изучению взаимосвязи воспалительных заболеваний тазовых органов и применения внутриматочных противозачаточных средств (ВМС). Данные о частоте воспалительных заболеваний у женщин при использовании внутриматочных противозачаточных средств противоречивы от 0,2 до 25,9 % [4, 8, 12]. Однако большинство авторов отмечали воспалительные процессы при внутриматочной контрацепции в 2–4 % наблюдений [11, 13, 24, 25]. По данным J. Petros и V. Nesit [36], воспалительные процессы выявляются у 26 на 1000 обследованных женщин, применявших ВМС Dana и Dana Super, соотношение частоты развития аднексита к частоте развития эндометрита составило 5:1.

Однако Мухамедшина В.Р. и соавт. [7] приводят другие данные относительно роли внутриматочной контрацепции в генезе воспалений. Исследователи утверждают, что воспалительные заболевания органов малого таза до настоящего времени занимают одно из первых мест в структуре гинекологической заболеваемости. Отмечаются рецидивы и переход в хроническую стадию, а также частые нарушения менструальной и репродуктивной функции женщины [13].

Несмотря на использование современных методов диагностики и лечения [14, 15, 16], частота воспалительных заболеваний придатков матки, в том числе их гнойных форм, развившихся на фоне применения внутриматочной контрацепции, не имеет тенденции к снижению [24].

При введении контрацептива в полость матки не всегда удается избежать попадания микроорганизмов из шеечного канала в полость матки, но благодаря барьерным механизмам даже при развитии местной инфекции воспалительный процесс ликвидируется в течение 30 дней [27]. D. Kaufman и соавт. [31] доказали, что применение ВМС не приводит к повышению частоты развития сальпингитов. Указывается на необходимость профилактического назначения антибиотиков [3, 43].

Имеются данные о том, что возможно восхождение инфекции из влагалища в полость матки по нитям ВМС, свисающим из цервикального канала [37].

В области соприкосновения контрацептива с эндометрием отмечается увеличение проницаемости сосудов и инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, асептическим воспалением организм реагирует на инородное тело. ВМС также стимулирует выработку простагландинов в полости матки, что опять же вызывает асептическое воспаление и постоянное сокращение матки. Известен так называемый «фитильный» или «капиллярный» эффект нитей ВМК, способствующий распространению микроорганизмов из влагалища и шейки матки в вышележащие отделы репродуктивной системы [4].

Возбудителями воспалительных заболеваний при внутриматочной контрацепции чаще всего являются анаэробы, кишечная палочка, клебсиеллы, актиномицеты, стафилаккоки, энтерококки и другие микроорганизмы [1].

Бактериальная флора в мазках из влагалища выделена у 46,7 % женщин, применявших ВМС, в мазках из цервикального канала у 35,4 %, в контрольной группе соответственно у 2,6 и 11,6 % [33].

В результате исследования Кононова Е.С. и соавт. [5] обнаружили, что нормальная микрофлора при использовании ВМС обнаруживалась достоверно реже, чем до их введения. Другие авторы также выявляли обильную микрофлору в цервикальном канале у пациенток, пользующихся ВМС [37]. Между тем Е. Kaufman [31] установил, что бактериальная флора значительно богаче микроорганизмами, чем флора полости матки у женщин, пользующихся ВМС. Исследователь заключает, что шейка матки является эффективным бактериальным фильтром, несмотря на прохождение через нее нитей ВМС.

Доказано, что у практически здоровых пациенток, пользующихся ВМС, микроорганизмы высеивались из полости матки спустя месяцы и годы после введения, при этом клинические симптомы не проявлялись [8]. Однако Струкова В.А. [25] отметила, что у 70 % женщин через 2 года после введения внутриматочного контрацептива (ВМК) при отсутствии клинической симптоматики определяются гистологические признаки эндометрита. Тяжесть течения четко коррелирует с длительностью ношения ВМК. Превышение использования ВМК в течение 3-5 лет является одной из причин формирования тубоовариальных образований и гиперпластических процессов в эндометрии [20].

По данным Петрова Ю.А. [21, 23] при применении внутриматочных противозачаточных средств многие исследователи не обнаружили злокачественного роста [9, 10, 22], но выявили у части женщин различные изменения в эндометрии, в том числе хронический неспецифический эндометрит, асинхронизм структурных преобразований эндометрия, очаговую и железистую гиперплазию [18, 17, 19].

По мнению экспертов ВОЗ [3], при наличии ВМС в матке точно диагностировать воспаление органов малого таза не всегда просто. Это связано с тем, что острые воспалительные заболевания внутренних половых органов с повышением температуры, увеличением количества лейкоцитов и СОЭ при внутриматочной контрацепции отмечаются редко (менее чем в 1 %). Риск этого осложнения особенно высок в первые недели после введения контрацептива и он выше, чем при использовании других противозачаточных средств [3].

В исследованиях R. Sowden [40] воспалительные процессы при использовании петли Липпса обнаруживались в 1 наблюдении из 445, при использовании щита Dalkon в 1 из 167, при применении Saf-T-CoIi в 1 из 538. Эксперты ВОЗ установили, что наиболее часто из внутриматочных контрацептивов воспалительные заболевания вызывают кольца, реже спирали и дуги, еще менее часто петли. В то же время J. Paavonen и Е. Vesterinen [35], подвергают сомнению вопрос о влияние материала, из которого изготовлено ВМС, на частоту развития сальпингита.

В случае использования инертных ВМС воспалительные заболевания тазовых органов встречались у 2 % пациенток [30]. Риск возникновения воспалительных заболений при применение ВМС с медью снижался в 2–3 раза [29]. В первые 2 месяца использования гормонсодержащих ВМС частота развития воспалительных процессов органов малого таза составляла 0,3 %, затем она снижалась до 0,06 % [28]. Материалы W. Suriko и соавтр [41] свидетельствует о том, что риск появления воспалительных заболеваний женских половых органов при использовании медьсодержащих ВМС равен 5,2 %, при использовании инертных ВМС 5,9 %, для женщин, не пользующихся ВМС 1 %.

Высок риск развития воспаления тазовых органов в первые недели после введения внутриматочных противозачаточных средств (5,4 – 8 случаев на 100 женщин), в последующем частота воспалительных процессов снижается и через 12-24 месяцев составляет 2,5 на 100 пациенток в год [31]. H. Tatum [42] также установил, что в первые 2 недели после введения ВМС частота воспалительных заболеваний органов малого таза равна 7,7 %, а через 36 месяцев лишь 0,9 %.

Однако при использовании внутриматочных контрацептивов непрерывно в течение более 60 месяцев вероятность развития воспалительного процесса внутренних половых органов возрастает в 2–3 раза по сравнению с ВМС с более коротким сроком применения [30]. Другие авторы отметили воспалительные процессы внутренних органов в первый год применения внутриматочных петель соответственно у 2,2 и 0,84 % пациенток, во второй год у 1 и 0,7 %. В то же время А. Villartay и соавтр. [43] считают, что частота воспалительных заболеваний женских гениталий не зависит от времени нахождения контрацептива в полости матки. По наблюдениям ряда исследователей [23] большинство заболевших пациентов имели в анамнезе хронические воспалительные процессы тазовых органов, которые к моменту введения ВМС не были диагностированы.

Выполненные ВОЗ исследования показали, что использование ВМС в 4 раза повышает опасность возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза. А у женщин, перенесших ранее воспалительные заболевания гениталий, риск возникновения аднексита при внутриматочной контрацепции увеличивается в 5 раз.

Указывается, что чем больше обострений воспалительного процесса в анамнезе, тем выше опасность возникновения воспалительных заболеваний при применении ВМС. Среди женщин в возрасте до 25 лет этот риск был выше у небеременевших. Среди пациенток более старшего возраста относительный риск был больше тех, кто имел более 4 беременностей , в сравнении с женщинами, имевшими малое число беременностей (1-3).

Так как воспалительные заболевания при внутриматочной контрацепции проявляются иногда через несколько месяцев и даже лет после введения ВМС здоровым до этого женщинам, то можно заключить, что воспаление далеко не всегда связано с использованием контрацептива [13]. Кроме того, автор напоминает о необходимости учета и других факторов, а именно специфических инфекций, простуды и др. Не следует исключать возможность перехода инфекции контактным путем на маточные трубы из рядом расположенных органов малого таза.

Воспалительный процесс, возникший через месяц после начала внутриматочной контрацепции, предложено считать вновь возникши заболеванием [34].

До настоящего времени нет единого мнения о том, следует ли удалять контрацептив при подозрении на слабо выраженное воспаление органов малого таза. Эксперты ВОЗ [3] указывают, что в соответствии с общими принципами медицины удаление инородного тела является важным в борьбе с инфекцией, однако практически многие слабо выраженные процессы можно успешно лечить, не извлекая ВМС. По их мнению, особенно важно, что при этом сохраняется контрацептивная защита у женщин с подозрением на воспалительный процесс. Лечение этих осложнений, как правило, ограничивается консервативными мероприятиями, однако иногда приходится прибегать даже к радикальным оперативным вмешательствам [33].

В литературе приводятся лишь единичные наблюдения тяжелых воспалительных процессов тазовых органов у пациенток, применявших ВМС [32].

Однако Макаренко Т.А. и соавт. [6] утвержают что увеличивается число женщин с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, высокая частота разнообразных внутрибрюшинных и экстраабдоминальных гнойно-септических осложнений. У данных пациенток течение заболевания отличается особой тяжестью, быстрым развитием пельвиоперитонита и/или диффузного перитонита и ранним формированием свищей.

По данным Тотчиева Г.Ф и соавт. [26] одной из основных причин прооперированных женщин по поводу гнойных тубоовариальный образований являлась внутриматочная контрацепция. Все прооперированные авторами женщины с целью контрацепции использовали ВМК, при этом продолжительность ношения спирали колебалась от 1 до 12 лет. Пик заболеваемости проходился на период от 6 до 8 лет.

Редким осложнением является актиномикоз. При развитии этого патологического процесса определенную роль в патогенезе играет инородное тело, но первичным считают инфекционный фактор [39].

В то же время Тотчиев Г.Ф. и соавт. [26] отметили, что при регулярных мероприятиях в виде бактекриоскопии 1 раз в квартал, УЗИ, посева на флору не реже 1 раза в полгода, диагностика ИППП позволяет избежать развития гнойных тубоовариальных образований, что в итоге поможет избежать снижения репродуктивной и менструальной функции.

Осложнения септического характера встречаются очень редко, чаще в тех случа?