Кларитромицин при воспалении легких
Пневмония – одно из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний дыхательной системы. Его причиной, как правило, выступают патогенные микроорганизмы, поэтому основой лечения патологического процесса выступают антибиотики – препараты, которые воздействуют непосредственно на возбудителя заболевания.
От правильного выбора лекарственных средств и соблюдения условий их приема во многом зависит успех лечения пневмонии и состояние больного в будущем. Рассмотрим подробно по названиям, чем лечить, какие препараты пить против воспаления легких, какие колят уколы при тяжелых формах заболевания у взрослых и детей, а так же сколько дней может держатся температура, при лечении антибиотиками.
Зачем нужны при воспалении легких
Пневмония представляет собой патологический процесс, который в разных масштабах затрагивает легочную ткань и приводит к образованию в альвеолах гнойного экссудата. Воспаление легких относится к заболеваниям, которые требуют неотложной консультации со специалистом и медицинской помощи, поэтому при появлении первых симптомов нужно немедленно обратиться к врачу.
В число признаков пневмонии входят:
- кашель, сухой, или продуктивный, с отхождением гнойной и ржавой мокроты;
- повышение температуры тела до 39 градусов и выше;
- боль в области груди, которая особенно заметна при кашле и глубоких вдохах;
- синюшность кожных покровов;
- одышка, учащенное дыхание;
- признаки интоксикации организма (головные боли, тошнота, потеря сознания);
- снижение артериального давления;
- тахикардия или учащенный пульс.
При возникновении вышеперечисленных симптомов больного следует как можно скорее доставить в медицинское учреждение для проведения комплексной диагностики.
Возбудителями заболевания, как правило, выступают пневмококки, реже стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, хламидии, микоплазмы и т.д.
Наиболее эффективным средством борьбы с бактериями являются антибиотики – они воздействуют на микроорганизмы на клеточном уровне, благодаря чему чужеродные агенты перестают размножаться и быстро погибают.
Противомикробные препараты были изобретены в 40-50-х годах прошлого столетия – до этого времени от пневмонии умирал каждый третий человек, а у многих развивались тяжелые осложнения. Соответственно, использование антибиотиков уже не один десяток лет считается оптимальным вариантом лечения воспалительных процессов в легких.
Антибиотики назначаются врачом после определения возбудителя заболевания и его чувствительности к конкретному веществу, для чего проводится исследование мокроты больного. Современные препараты из группы противомикробных средств обладают высокой эффективностью и минимальным количеством побочных эффектов, поэтому при неосложненном воспалении легких лечение можно проводить в домашних условиях. Запущенные и тяжелые пневмонии, а также воспалительные процессы в легких у детей и людей старше 60 лет требуют госпитализации.
Можно ли вылечить пневмонию без антибиотиков? Большинство специалистов отрицательно отвечают на этот вопрос. Использования противомикробной терапии не требует только пневмония вирусной этиологии, но данный факт можно установить только после проведения соответствующих исследований. До получения результатов врачи в любом случае назначают больному антибиотики, чтобы не рисковать его здоровьем и жизнью – полное отсутствие лечения может привести к серьезным последствиям.
ВАЖНО! Cамостоятельно принимать антибиотики при пневмонии категорически запрещено, так как при неконтролируемом использовании подобных препаратов патогенные микроорганизмы могут выработать устойчивость к воздействию противомикробной терапии, вследствие чего подобрать эффективное лечение будет сложнее.
Принципы назначения
Антибиотики при воспалении легких подбираются врачом, исходя из ряда общих принципов, соблюдение которых крайне важно для успешного исхода терапии.
- При лечении пневмонии используется комбинация из нескольких противомикробных препаратов – как правило, 2-3 наименования.
- Перед приемом любого антибиотика врач должен убедиться в отсутствии у пациента аллергии на лекарственные средства из данной группы. Кроме того, следует учесть возраст пациента, особенности его организма, сопутствующие заболевания и противопоказания.
- До определения возбудителя патологического процесса больному назначаются антибиотики первого ряда, как правило, из лекарственных средств нового поколения или пенициллиновой группы. Принимать их нужно регулярно, чтобы в крови постоянно поддерживалась необходимая концентрация действующего вещества.
- После проведения диагностики пациенту назначается препарат, который обладает терапевтическим воздействием на конкретный вид бактерий – чаще всего антибиотики широкого спектра действия. Если у человека была выявлена атипичная пневмония, вызванная хламидиями, микоплазмами или легионеллами, нужно принимать особые лекарственные средства – например, суммамед или кларитромицин, дополнительно используя препараты широкого спектра.
- Противомикробная терапия обязательно должна дополняться симптоматическим лечением – жаропонижающими, отхаркивающими, общеукрепляющими препаратами.
Эффективность антибиотикотерапии зависит от правильного подбора схемы лечения и соблюдения условий приема лекарств. Противомикробные препараты попадают в очаг воспаления с током крови, после чего по-разному воздействуют на патогенные микроорганизмы – одни (бактерицидные) разрушают их структуру, другие, которые называют бактериостатическими, препятствуют размножению бактерий.
Следует отметить, что возбудители пневмонии постоянно мутируют, вырабатывая устойчивость к определенным группам препаратов, поэтому привычные противомикробные препараты могут быть неэффективны при разных формах пневмонии. Особенно тяжело поддается терапии госпитальная пневмония – заболевание, которое развивается в стенах медицинского учреждения.
СПРАВКА! Самыми эффективными для взрослых и детей считаются препараты нового поколения широкого спектра действия, так как они способны бороться с несколькими типами патогенных микроорганизмов.
Какие группы применяют при лечении
Раньше для лечения воспаления легких назначались препараты пенициллиновой группы, но они имеют немало побочных эффектов, и воздействуют исключительно на определенные типы патогенных микроорганизмов.
Кроме того, многие штаммы бактерий уже выработали устойчивость к воздействию пенициллинов, поэтому их применение оправдано далеко не всегда. В современной медицине применяются более эффективные и безопасные средства, которые могут использоваться у больных разного возраста.
- Макролиды. Как правило, антибиотики данной группы назначаются в качестве лекарственных средств первой линии (при наличии противопоказаний или аллергии к препаратам пенициллинового ряда). Эффективны при атипичных формах заболевания, вызванных микоплазмами, хламидиями, легионеллами, гемофильной палочкой. Практически не воздействуют на стрептококки и стафилококки.
- Пенициллины полусинтетические. Препараты, которые обладают большей эффективностью, чем обычные пенициллины – в спектр их действия входят большинство грамположительных микроорганизмов, пневмококки, гемофильная палочка, гонококки и т.д. Назначаются при легких формах пневмонии после определения возбудителя патологического процесса и его чувствительности к антибиотикам. Считаются одними из наименее токсичных противомикробных средств, поэтому часто назначаются детям и беременным.
- Цефалоспорины. Применяются при доказанной непереносимости макролидов и неосложненных формах воспаления легких, вызванных стрептококками, пневмококками, энтеробактериями. Не обладают воздействием на кишечную палочку и клебсиеллы. Достаточно хорошо переносятся организмом, но не назначаются при выраженной почечной недостаточности и в пожилом возрасте.
- Фторхинолоны. Группа антибиотиков, которые способны бороться с пневмококками, некоторыми штаммами стафилококков и ряда атипичных микроорганизмов. Препараты-фторхинолоны считаются оптимальным лекарственным средством для борьбы с тяжелыми формами пневмонии.
- Карбапенемы. Уничтожают бактерии, которые устойчивы к влиянию цефалоспоринов, назначаются при осложненных формах болезни и септическом процессе.
- Монобактамы. Действие препаратов схоже с эффектом антибиотиков пенициллиновой и цефалоспориновой группы, хорошо воздействуют на грамотрицательные бактерии.
К отдельной категории можно отнести комбинированные препараты, которые, помимо основного действующего вещества, содержат другие компоненты, усиливающие его терапевтическое воздействие. Примеры – Аугментин, Флемоклав Солютаб, содержащие амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой. Она защищает антибиотик от воздействия вещества под названием бета-лактамаза, которое вырабатывается некоторыми бактериями и снижает эффект от лечения.
Все противомикробные препараты для взрослых и детей выпускаются в двух формах – таблетки (капсулы) и порошок для внутримышечных уколов или внутривенных вливаний. Средства в форме таблеток используются при неосложненных формах заболевания, которые лечатся амбулаторно (в домашних условиях).
В тяжелых случаях воспаления легких взрослым и детям необходимы уколы или капельницы – они быстрее достигают очага поражения и начинают бороться с чужеродными агентами. Как правило, подобные процедуры проводятся в условиях медицинского учреждения, но иногда возможно домашнее лечение (если среди близких больного есть люди с определенными навыками).
ВАЖНО! Антибиотики используются исключительно для лечения бактериальных инфекций – в случае заражения организма вирусами они неэффективны.
Список самых лучших препаратов по названиям
Наиболее эффективными противомикробными препаратами для лечения воспаления легких у взрослых считаются средства нового поколения, которые имеют высокую эффективность и минимальное количество противопоказаний:
- Пенициллины: Амоксиклав, Флемоклав, Амоксициллин;
- Цефалоспорины: Цефтриаксон, Цефотаксим;
- Макролиды: Азитромицин, Эритромицин, Кларитромицин;
- Фторхинолоны: Левофлоксацин, Моксифлоксацин.
Самыми сильными и хорошими при формах заболевания, вызванных грамотрицательными организмами, считаются препараты 3-го поколения цефалоспоринов – Цефтриаксон, Цефотаксим, при атипичных формах воспаления легких – Азитромицин, Кларитромицин.
Так как схема лечения при пневмонии, как правило, включает 2-3 наименования препаратов, важно учитывать их взаимодействие между собой. Основные цели составления комбинаций антибиотиков – усилить терапевтический эффект без усиления токсичности и увеличения риска побочных эффектов. Основные правила составления схем заключаются в следующем: не назначать лекарственные средства из одной группы и комбинировать бактериостатические антибиотики с бактерицидными (например, макролиды можно назначать вместе с цефалоспоринами, карбапенемами, монобактамами).
ВАЖНО! Перед применением нескольких антибиотиков необходимо внимательно изучить инструкцию к каждому из препаратов – в ней указаны особенности фармакологического взаимодействия, допустимые и запрещенные комбинации.
Как принимать взрослым и детям
Антибиотики при пневмонии вводят внутривенно или принимают орально, запивая большим количеством воды. Прием следует осуществлять в одно и то же время в строго рекомендованной врачом дозировке.
Так как противомикробные препараты уничтожают не только патогенную, но и полезную микрофлору, в комплексе с данными препаратами следует принимать пробиотики – они помогут избежать дисбактериоза и других заболеваний пищеварительной системы, которые могут развиться на фоне лечения.
Сколько дней колоть или принимать препарат зависит от формы и сложности заболевания. В среднем курс применения антибиотиков составляет 7-10 дней (иногда его увеличивают до 21-го дня), причем прерывать терапию нельзя даже в случае улучшения состояния больного – в организме могут остаться живые бактерии, которые спровоцируют рецидив пневмонии. Взрослым на начальной стадии заболевания, а также при лечении в доманих условиях, когда она протекает в легкой форме, рекомендуется следующая схема:
- амоксициллины по 0,5 мг каждые 8 часов;
- цефуроксим по 0,5 мг каждые 12 часов.
При тяжелых формах болезни применяются цефалоспорины (Цефелим или Цефотоксим), которые дополняют препаратами из группы макролидов, в случаях пневмонии у взрослых, вызванных стафилококками или пневмококками, проводят внутривенные инъекции данными препаратами. Пожилым людям, как правило, не назначают терапию интенсивными средствами, и останавливаются на лечении аминопенициллинами, которые имеют минимальное количество противопоказаний.
В детском возрасте применяются Амоксициллин, Флемоксин, Эритромицин и Цефтриаксон в форме инъекций, таблеток или суспензий – данные препараты достаточно эффективны и безопасны, но в случае с грудными детьми их нужно принимать под строгим наблюдением врача.
Каждый из препаратов может вызвать побочные эффекты со стороны разных органов и систем – в число наиболее распространенных входят аллергические реакции (сыпь, зуд и покраснение кожных покровов) и нарушения работы пищеварительного тракта, включая диарею, тошноту, отсутствие аппетита. При развитии подобных явлений следует прекратить прием антибиотика и как можно скорее обратиться к врачу, который назначит другое лекарственное средство.
Помимо приема антибиотиков, больной с диагнозом «пневмония» должен соблюдать постельный режим, принимать средства для симптоматической терапии (жаропонижающие, отхаркивающие, общеукрепляющие), правильно питаться и пить как можно больше жидкости для снижения интоксикации организма. После того, как острый период заболевания останется позади, для улучшения эффекта от консервативной терапии и профилактики рецидивов пациентам назначаются физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная гимнастика.
ВАЖНО! Даже при эффективной, правильно подобранной антибиотикотерапии средний срок полного выздоровления после пневмонии составляет около 21 дня – на протяжении этого времени больной должен вести здоровый образ жизни, избегать переохлаждений и вирусных инфекций.
Что делать если не помогают
Проверить эффективность назначенной противомикробной терапии можно уже на третий день приема антибиотиков – у больного должна упасть температура и наступить облегчение состояния.
После 7-ми дней приема назначается контрольный рентген легких, с помощью которого врач оценивает состояние респираторной системы пациента и эффективность проведенного лечения.
Если положительных сдвигов не произошло, причину следует искать в одно из следующих факторов:
- устойчивость патогенных микроорганизмов к воздействию конкретного антибиотика (чаще всего это происходит в случаях самолечения);
- ошибки при определении возбудителя заболевания либо неправильно назначенный препарат;
- неправильная дозировка, нарушения правил приема.
При отсутствии желаемого эффекта от приема антибиотиков схему лечения пересматривают и корректируют – назначают другие препараты и дозировки. В некоторых случаях больным назначают повторное исследование для выявления возбудителей заболевания и их чувствительности к лекарственным средствам.
Полезное видео
Ознакомьтесь подробно, о лечении пневмонии антибиотиами:
Отказ от лечения пневмонии антибиотиками может привести к серьезным последствиям для здоровья вплоть до летального исхода. При применении противомикробных препаратов не стоит забывать о том, что они относятся к лекарственным средствам с интенсивным воздействием, поэтому самолечение и нарушение правил приема в данном случае недопустимо.
Оцените статью:
Загрузка…
Источник
Комментарии
Опубликовано в журнале:
пульмонология / 2008 / приложение consilium medicum
В.Е.Ноников
ФГУ Центральная клиническая больница с поликлиникой УД Президента России, Москва
Проблемы диагностики и рациональной терапии пневмоний не теряют своей актуальности многие годы. Это обусловлено их широкой распространенностью, ошибками в диагностике и терапии, высокими показателями летальности. Частота случаев пневмонии составляет 5-20 на 1000 населения, причем наиболее высокая заболеваемость приходится на лиц пожилого и старческого возраста. Летальность составляет 5%, а у пожилых пациентов и при тяжелом течении пневмонии достигает 20%. Основу эффективного лечения пневмоний составляет антибактериальная химиотерапия, и правильное суждение о природе заболевания является решающим при выборе препарата.
Эпидемиологическая ситуация на рубеже XX-XXI вв. характеризуется возросшей значимостью внутриклеточных возбудителей бронхолегочных инфекций, возрастающей резистентностью микроорганизмов к широко применяемым антибактериальным средствам, распространенной сенсибилизацией населения к производным пенициллина и сульфаниламидам.
Диагностика пневмонии обычно [1-4] основывается на таких признаках, как повышение температуры тела до лихорадки или субфебрилитета, кашель (чаще с отделением мокроты). Реже отмечаются озноб, плевральная боль, одышка. При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани — укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации. У лиц пожилого и старческого возраста может не быть классических проявлений пневмонии. Возможны лихорадка или, напротив, гипотермия; спутанность сознания; одышка (или сочетание этих симптомов).
Для установления диагноза пневмонии доказательным является рентгенологическое исследование. Рентгенография легких также выявляет такие осложнения, как абсцедирование, экссудативный плеврит. Рентгенологические изменения могут отсутствовать. Это бывает в самом начале болезни, при дегидратации, тяжелой нейтропении, а также при пневмоцистной этиологии заболевания.
Компьютерная томография (КТ) легких оправдана лишь при проведении дифференциальной диагностики, если обычная рентгенограмма малоинформативна, и для более точной оценки возможных осложнений. КТ позволяет выявлять ранние инфильтративные и интерстициальные изменения, когда стандартная рентгенография еще не демонстративна. Четко определяются полости, лимфаденопатии, плевральный выпот и многоочаговые изменения.
Типичны данные исследования лейкоцитарной формулы, обнаруживающие лейкоцитоз более 10х1000/мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов.
Термином «атипичные пневмонии» [1, 3-6] обычно обозначают пневмонии, протекающие не так, как типичные пневмококковые. Существенно, что пневмонии, именуемые «атипичными», вызываются внутриклеточными агентами: вирусами, микоплазмой (50% всех случаев), хламидиями, легионеллой. Краткие отличия атипичных пневмоний приведены в табл. 1. Инфекция часто передается от человека к человеку (в последние годы пришлось наблюдать несколько семейных и служебных вспышек микоплазменных и хламидийных пневмоний). Заболевание обычно начинается с продрома в виде острой респираторной вирусной инфекции по типу ларинготрахеита. Кашель, как правило, сухой или с отделением скудной слизистой мокроты. Он имеет приступообразный характер и может провоцироваться различными факторами. Пароксизм кашля у наших пациентов провоцировался вдыханием холодного воздуха (что допускает возможность гиперреактивности слизистой оболочки), случайным покашливанием. Почти всегда удавалось выяснить определенное положение тела, при котором часто возникал кашель. Это мучительный приступообразный кашель, напоминающий «коклюшный» (иногда с репризами). Его типичная звуковая особенность — низкий тембр и битональность — объясняются дополнительной звуковой волной низкого тембра, возникающей вследствие вибрации мембранной части трахеи. Услышав однажды этот необычный кашель, врач надолго запоминает тембр его звучания. Пароксизм кашля объясняется тем, что баллотирующая мембранная часть трахеи и бронхов вызывает раздражение значительного количества кашлевых рецепторов в слизистой оболочке трахеи и бронхов. Это часть характерного симптомокомплекса трахеобронхиальной дискинезии, котрая выявлялась нами у половины больных микоплазменными и хламидийными пневмониями.
Таблица 1. Сравнительные признаки «типичных» и «атипичных» пневмоний (по H.Zackon, 2000)
| Признак | «Типичная» пневмония | «Атипичная» пневмония |
| Рентгенологические данные | Обычен один фокус | Один или несколько фокусов, интерстициальные изменения |
| Мокрота по Граму | Часто + | Нет результатов |
| Посев крови | Часто + | Нет результатов. Доказательна серология |
| Лейкоцитоз | >10 000 | <10 000 |
| Палочкоядерный сдвиг | >10% | <10% |
| Бета-лактамы | Эффективны | Не эффективны |
| Патогенез | Аспирация | Ингаляция |
| Передача от человека человеку | Нет | Часто |
| Клиника | Острое начало Продуктивный кашель Часто плевральная боль | Обычен продром Часто сухой кашель Плевральная боль редка |
При пневмонии микоплазменой и хламидийной природы, как правило, не отмечаются лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Бактериологические исследования у этих пациентов неинформативны. При рентгенологическом исследовании чаще, чем при типичных бактериальных пневмониях, отмечаются интерстициальные изменения, иногда сочетающиеся с лимфаденопатией средостения. Окончательный диагноз возможен путем серотипирования, которое обычно длится до 2 нед (исследование парных сывороток). Мы обычно пользуемся тестом «Элиза», заключающемся в определении антител классов IgM, IgG, IgA к микоплазме и хламидиям. Существует экспресс-диагностика болезни легионеров методом определения антигена легионеллы в моче, но в нашей стране это исследование пока не получило широкого распространения.
При установлении диагноза пневмонии врач должен принять решение о назначении антибактериальной терапии, и выбор антибиотика первого ряда практически всегда является эмпирическим [2, 5]. Важны знания, практический опыт врача и оценка им клинических ситуаций. Если внебольничная пневмония развилась у молодого пациента, вероятные возбудители — пневмококки, микоплазма и хламидии. Препаратом выбора в этом случае могут быть макролиды. Если пневмония развилась на фоне хронического бронхита, следует ориентироваться на пневмококки и гемофильные палочки. Необходимо оценивать эпидемиологический анамнез: при контакте с птицами можно предполагать хламидийную инфекцию, в эпидемических очагах респираторной инфекции (семья, работа, учебные заведения) наиболее вероятными агентами являются вирусы, микоплазма, хламидии. Крайне важно, чтобы врач точно знал спектр действия антибиотиков, аллергологический анамнез больного, эпидемиологическую ситуацию, особенности региональных тенденций резистентности микроорганизмов.
Современный формуляр лечения пневмоний в условиях поликлиники предусматривает возможность перорального назначения макролидов, респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин), амоксициллина/клавуланата, цефалоспоринов III поколения.
Следует отметить, что этот перечень антибактериальных средств практически совпадает с формулярами стран ЕС и международными рекомендациями.
На протяжении последних лет наблюдали различные ошибки антибактериальной терапии на догоспитальном этапе, из которых наиболее частыми являлись: применение макролидов и амоксициллина/клавуланата в малых дозах и краткосрочное (3-5 дней) использование антибиотиков при микоплазменных пневмониях, что приводило к повторному ухудшению через несколько дней после отмены лечения. В единичных случаях — назначение респираторных фторхинолонов в режиме «по 1 таблетке 3 раза в день».
С учетом реальной эпидемиологической обстановки представляется целесообразным представить подходы к антибактериальной терапии пневмонии макролидами.
Первый из макролидов — эритромицин — был создан в 1952 г., однако настоящее второе рождение этих антибиотиков состоялось в 80-е годы ХХ века, после драматической первой вспышки легионеллезных пневмоний, сопровождающейся 30% летальностью. Было установлено, что макролиды являются оптимальными препаратами для лечения инфекций, вызываемых внутриклеточными инфекционными агентами: легионеллой, микоплазмой, хламидиями. Это привело к широкому применению макролидов, так как в половине случаев «атипичные» пневмонии обычно вызывается микоплазмой, а легионеллезные пневмонии отличаются высокой летальностью. Были созданы новые препараты для перорального и парентерального применения, различающихся по показателям фармакокинетики и фармакодинамики.
Основу химической структуры макролидов [6] составляет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от числа атомов углерода в лактоном кольце выделяют 14-членные (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (джозамицин, мидекамицин, спирамицин) макролиды. Азитромицин относится к подклассу азалидов, потому что один атом углерода в его кольце заменен атомом азота. Структурные особенности отдельных препаратов определяют различия в фармакокинетических характеристиках, переносимости, возможности лекарственных взаимодействий, а также некоторые особенности антимикробной активности.
Макролиды хорошо подавляют (табл. 2) грамположительные (пневмококки, стрептококки, стафилококки) и грамотрицательные (моракселла, гемофильные палочки) микроорганизмы и внутриклеточные агенты (хламидии, микоплазма, легионелла, уреаплазма). Азитромицин и кларитромицин по сравнению с другими макролидами более активны в отношении гемофильных палочек. Кроме описанного спектра действия, кларитромицин может подавлять и микобактерии. Если учесть, что в этиологической структуре внебольничных пневмоний лидирующие позиции занимают пневмококки, гемофильные палочки, микоплазма, хламидии, а обострения хронического бронхита (хроническая обструктивная болезнь легких), как правило, вызваны пневмококками, гемофильными палочками, моракселлой и, реже, микоплазмой и хламидиями становится ясно, что макролиды нередко являются предпочтительными антибиотиками для лечения пульмонологических больных. Стоимость препаратов различается, «старые» макролиды более доступны по цене, но к их недостаткам можно отнести сравнительно малую активность в отношении гемофильных палочек и моракселлы и возможность развития резистентных штаммов [1-3, 5, 6].
Таблица 2. Спектр действия антибиотиков-макролидов
| Грамположительная флора | Грамотрицательная флора | Внутриклеточные агенты |
| Str. pneumoniae | Moraxella catarrhalis | Chlamidia pneumoniae |
| Str. pyogenes | H. influenzae | Mycoplasma pneumoniae |
| Staph. aureus | H. parainfluenzae | Legionella pneumophilla |
| Staph. coagulasonegative | Bordetella pertussis | Ureaplasma urealyticum |
|   |   | Mycobacterium spp. |
Сравнение концентраций, создаваемых макролидами в различных биосредах (табл. 3), показывает, что азитромицин и кларитромицин создают концентрации антибиотика в легочной паренхиме в 8-20 раз, а в альвеолярных макрофагах в 800 раз выше, чем в сыворотке крови. Таким образом, эти препараты могут быть высоко эффективны при лечении легочной патологии, причем наиболее предпочтительным представляется кларитромицин.
Таблица 3. Концентрации некоторых макролидов в различных биосредах
| Макролид | Концентрация препаратов, мг/л | ||
| плазма | легочная паренхима | альвеолярные макрофаги | |
| Азитромицин | 0,5 | 4,0 | 450,0 |
| Кларитромицин | 2,51 | 54,3 | 1996,0 |
| Рокситромицин | 5,6 | 2,12 | ? |
| Эритромицин | 3,08 | 4,71 | 39,0 |
В Российской Федерации разрешены к медицинскому применению многие макролиды, которые при пероральном применении назначают в различных дозах и с различными интервалами введения. Эритромицин применяют каждые 6 ч, джозамицин, мидекамицин и спирамицин — каждые 8 ч, кларитромицин и рокситромицин — каждые 12 ч, а азитромицин и пролонгированная форма кларитромицина — 1 раз в сутки. Естественно, что препараты, применяемые 1-2 раза в сутки обладают большей комплаентностью и охотно применяются больными. Сравнительно новая форма кларитромицина — клацид СР — метаболизируется в печени с образованием антибактериально активного метаболита — 14-гидрокси-кларитромицина. In vivo клацид и его метаболит действуют синергически, что значительно (в 2-4 раза) повышает активность препарата против пневмококков, стрептококков, гемофильных палочек. Таким образом, пролонгированная форма кларитромицина имеет преимущества перед другими макролидами по спектру действия, созданию максимальных концентраций в легочной паренхиме и альвеолярных макрофагах и удобстве применения. Кроме непосредственно антибактериального эффекта, кларитромицин, снижая уровни воспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8 и фактора некроза опухоли, обладает противовоспалительным действием, уменьшает отек слизистой оболочки, препятствует адгезии бактерий к клеткам легочной ткани, уменьшает объем мокроты и улучшает ее реологические свойства.
Кроме пероральных макролидов, в нашей стране применяются и лекарственные формы эритромицина, спирамицина, кларитромицина и азитромицина для парентерального (внутривенного) введения. При внутривенном использовании макролидов разовые и суточные дозы соответствуют пероральным схемам лечения.
Аллергическая сенсибилизация к макролидам сравнительна редка. Среди побочных эффектов преобладают желудочно-кишечные проявления и, возможно, часть из них обусловлена способностью макролидов усиливать моторику кишечника. Побочные эффекты более часты при использовании эритромицина.
Анализ данных литературы показывает, что в странах Западной и Южной Европы широкое применение макролидов привело к росту (до 30%) резистентности к ним пневмококков. Соответствующие показатели резистентности в нашей стране по различным оценкам не превышают 4-8%.
Особенностью фармакодинамики макролидов является длительный постантибиотический эффект, вследствие которого при использовании антибиотика в минимальных ингибирующих концентрациях после его отмены действие антибиотика продолжается. В отношении кларитромицина считается доказанным постантибиотический эффект продолжительностью от 2 до 10 ч.
Таблетированные макролиды представлены в России широким спектром препаратов. Эритромицин назначают по 400-500 мг каждые 6 ч. Джозамицин применяют по 500 мг 3 раза в сутки. Мидекамицин назначают по 400 мг каждые 8 ч. Спирамицин выпускается в таблетках по 1,5 и 3 млн МЕ. При лечении «атипичных» пневмоний спирамицин назначают по 3 млн МЕ 2-3 раза в сутки. Рокситромицин используют по 150 мг каждые 12 ч, а в легких случаях — по 300 мг 1 раз в сутки. Кларитромицин назначают по 250 мг каждые 12 ч, он также выпускается и в таблетках по 500 мг. Эту лекарственную форму можно использовать каждые 12 ч при пневмониях средней тяжести. Представляет интерес пролонгированная форма кларитромицина в таблетках по 500 мг. Препарат назначают по 500 мг 1 раз в сутки, в тяжелых случаях — по 1000 мг каждые 24 ч. Близким по спектру действия к макролидам является антибиотик из группы азалидов азитромицин. Этот антибиотик выпускается в капсулах по 250 мг и таблетках по 500 мг. Существует две схемы лечения азитромицином. Препарат можно назначать по 500 мг в первые сутки и по 250 мг каждые 24 ч в последующие дни лечения. Другая схема предусматривает использование азитромицина по 500 мг каждые 24 ч.
Хорошие результаты при «атипичных» пневмониях, вызванных коронавирусом в Юго-Восточной Азии в 2003 г., были получены при использовании в качестве препаратов первого ряда респираторных фторхинолонов, а для лиц моложе 18 лет, беременных, кормящих матерей — кларитромицина в сочетании с амоксициллином/клавулонатом.
Важным условием эффективной антибактериальной терапии является оптимальная ее продолжительность. При пневмонии неосложненного течения длительность лечения обычно 7-10 дней. Исключение составляет азитромицин [3], который назначают на 5 дней, учитывая доказанный постантибиотический эффект препарата. Длительность использования антибиотиков при пневмониях, вызванных внутриклеточными агентами (микоплазма, хламидии) составляет 14 дней, а при легионеллезе — 21 день [3]. Увеличение сроков лечения связано не с развитием осложнений, а ориентировано на особенности внутриклеточных агентов — подавление возбудителя во внутриклеточном и внеклеточном жизненных циклах.
Приведенные данные и собственный многолетний опыт свидетельствуют о том, что в настоящее время антибиотики-макролиды занимают одну из основных позиций в лечении бронхолегочных инфекций.
Литература
1. Ноников В.Е. Атипичные пневмонии: второе рождение макролидов. Нов. мед. журн. 1995; 1:5-7.
2. Ноников В.Е., Евдокимова С.А, Маликов В.Е. Антибиотики в пульмонологии: 20 лет спустя. Клин. фармакол. и тер. 2006; 15 (5): 21-5.
3. BartlettJ. Management of Respiratory Tract Infections. Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
4. Zackom H. Pulmonary Differential Diagnosis. W.B.Saunders, 2000.
5. Нонико?