Кардиоэзофагеальный переход с хроническим воспалением

Рис. 1. Эндоскопическая картина опухолевой стриктуры пищевода. а — в нижней трети пищевода определяется циркулярный стенозирующий опухолевый рост; проксимальный край опухолевого роста находится на расстоянии 38 см от резцов; б — просвет в области опухолевого роста составляет примерно 6—7 мм; в — дистальный край опухоли в кардиальном отделе находится на границе с верхней третью тела желудка.

Рис. 2. Выполнение эндоскопического стентирования пищевода. а — эксперты в операционной: Гвидо Костаманья (Рим, Италия), М.С. Бурдюков (Москва, Россия), медсестра Т.Ю. Колесова; б — заведение доставляющего устройства с нитиноловым частично покрытым стентом с проксимальным раскрытием Boston Scientific Ultraflex (США) 120 мм под контролем ультратонкого видеогастроскопа Olympus GIF N180 (Япония).

Рис. 3. Этапы эндоскопического стентирования злокачественной структуры пищевода. а — доставляющее устройство с нитиноловым частично покрытым стентом Boston Scientific Ultraflex (США) с проксимальным раскрытием установлено на уровне опухолевой стриктуры; б — проксимальный край стента выше стриктуры на 2 см, дистальный край — в просвете желудка, доставочное устройство удалено, раскрытие полное, корректное положение стента; в — рентгеноскопия: определяется сохранение талии стента в зоне опухолевого стеноз, контраст поступает в просвет желудка.

Заболеваемость злокачественными новообразованиями пищеводно-желудочного перехода в западных странах резко увеличилась за последние 30 лет. Пятилетняя выживаемость пациентов с опухолью именно пищеводно-желудочного перехода составляет менее 20% [1, 2]. Тяжелым и нередко фатальным осложнением этого заболевания является дисфагия. Поэтому больные, страдающие выраженной степенью дисфагии, должны в неотложном порядке быть подвергнуты паллиативному лечению. Для проведения симптоматической терапии неоперабельным пациентам при опухолевых стенозах пищевода и зоны кардии выполняется установка самораскрывающихся металлических стентов.

По сравнению со стандартным методом стентирования опухолевого стеноза проксимального отдела пищевода, установка стента в зону пищеводно-желудочного перехода имеет некоторые дополнительные особенности и, следовательно, несет в себе более высокий риск развития осложнений [3].

В этой статье представлен клинический случай стентирования зоны пищеводно-желудочного перехода во время эндоскопического курса, проведенного в рамках 15-й Международной конференции «Высокие технологии в эндоскопии пищеварительной системы», прошедшей в Ярославле 6 июля 2015 г.

Пациентка 56 лет с диагнозом: «Кардиоэзофагеальный рак T3N2M1, IV стадия, IV клиническая группа. Осложнение основного заболевания: дисфагия III—IV степени. Кахексия».

Больная предъявляла жалобы на затруднение глотания мягкой пищи, дискомфорт в груди в течение последних 3 мес, на похудание на 20 кг за последние 3—4 мес.

По результатам ЭГДС: кардиоэзофагеальный рак (тип III по Зиверту) со стенозом и признаками кровотечения. Протяженность опухолевого стеноза 7 см.

Результаты гистологического исследования: инвазивная (не менее 1 мм) тубулярная темно-клеточная высокодифференцированная аденокарцинома пищеводно-желудочного перехода.

План лечения: эндоскопическое стентирование злокачественной стриктуры пищевода.

Ход операции: ультратонкий видеогастроскоп Olympus GIF N180 (Япония) заведен в пищевод. В нижней трети пищевода определяется циркулярный стенозирующий опухолевый рост. Проксимальный край опухолевого роста находится на расстоянии 38 см от резцов, дистальный в субкардиальном отделе — на 44 см. Просвет в области опухолевого роста составляет примерно 6—7 мм, проходим с трудом. Протяженность опухолевого стеноза достигает 7—8 см. В желудке натощак обнаружена старая кровь, умеренное количество пенистого прозрачного секрета.

План вмешательства: установка стента (Boston Scientific Ultraflex производства США, длиной 120 мм, диаметром 22 мм) в стенотическую стриктуру.

Через канал эндоскопа струна-проводник установлена в просвет желудка, аппарат удален. По проводнику доставляющее устройство с нитиноловым частично покрытым стентом с проксимальным раскрытием Boston Scientific Ultraflex (США) 120 мм установлено на уровне стриктуры. Под эндоскопическим и рентгенологическим контролем позиционирована проксимальная граница стента выше опухоли на 2 см. По рентгенографической картине — дистальный край в просвете тела желудка. Доставочное устройство удалено. На уровне стриктуры определяется сохранение талии стента, диаметр минимального раскрытия достигает 8 мм. Проксимальная граница стента находится на расстоянии 35 см от резцов, дистальная — в просвете верхней трети тела желудка.

Пациентка выписана на 3-и сутки после операции в удовлетворительном состоянии, явления дисфагии отсутствуют.

Комплексное использование возможностей современных методов лечения открывает перспективы для проведения полноценной симптоматической терапии инкурабельных больных с распространенным стенозирующим раком пищевода и кардии. Для лечения применяют различные варианты паллиативной помощи, при которых преследуют две основные задачи: уменьшение дисфагии и повышение качества жизни. Установка самораскрывающихся металлических стентов в настоящее время является альтернативой травматичному хирургическому паллиативному вмешательству и, несомненно, альтернативой гастростоме.

Стентирование зоны кардии имеет некоторые дополнительные особенности по сравнению со стентированием опухолевого стеноза проксимальных отделов пищевода и имеет более высокий риск осложнений. Отличительной особенностью стентирования зоны пищеводно-желудочного перехода является более высокий риск таких осложнений, как миграция стента и появление симптомов гастроэзофагеального рефлюкса.

Миграция стента происходит чаще из-за того, что его дистальный конец свободно выступающий в просвет желудка, не фиксирован к стенке. Согласно данным литературы, использование стентов большего диаметра (25—28 мм) может снизить риск миграции до 8—15% [4, 5]. Тем не менее стенты большего диаметра могут увеличить риск осложнений, включающих кровотечение, перфорацию и образование свищей [5—7].

С целью снижения риска миграции на сегодняшний день разработаны и используются стенты со специальными антимиграционными механизмами. Нити-S стент («Taewong Medical», Сеул, Южная Корея) имеет двойную плетеную стенку, внутренний слой из полиуретана для предотвращения врастания опухоли, внешний — непокрытая сетчатая нитиноловая манжета, которая врастает в стенку пищевода и уменьшает риск миграции.

Технология Shim состоит из модифицированного покрытого металлического стента с шелковой нитью, присоединенной к краю проксимального конца стента («Hanarostent»; «MI TechCo», Pyeongtaek, Южная Корея). После раскрытия стента нить крепится к носовой пазухе или мочке уха пациента. Стент имеет непокрытую проксимальную часть, которая дополнительно врезается в здоровую слизистую оболочку. При контрольной ЭГДС через 2 нед оценивается состояние проксимального края стента. Если при инсуффляции и аспирации воздуха из просвета пищевода конец стента фиксирован и не отделяется от стенки пищевода, то наружная внешняя фиксация снимается.

Фиксация проксимального края стента к слизистой оболочке пищевода при помощи клипс может быть эффективна в некоторых случаях, позволяя избежать миграции стента. H. Kato и соавт. [8] сообщили результаты исследования с участием 44 пациентов, что после фиксации верхнего конца стента к слизистой оболочке пищевода клипсами снизилось число случаев миграции полностью покрытых стентов с 34 до 13% [9].

Установка в зону пищеводно-желудочного перехода частично покрытых стентов также позволяет существенно сократить риск миграции по сравнению с полностью покрытыми стентами.

В литературе описано пилотное исследование успешной фиксации стента с помощью эндоскопического сшивающего аппарата Overstitch («Apollo Inc.», Техас, США). Это устройство позволяет пришить стент к пищеводу непрерывным швом различной длины или отдельными стежками [10].

Гастроэзофагеальный рефлюкс отмечается у большинства пациентов после стентирования зоны пищеводно-желудочного перехода. Из-за отсутствия естественного сфинктера эта проблема кажется неизбежной. Для стентирования зоны кардии специально разработаны стенты с антирефлюксным механизмом. На сегодняшний день накоплен большой опыт использования подобных стентов. В литературе описаны противоречивые данные по использованию стентов с антирефлюксным клапаном.

K. Dua и соавт. [11] описали отсутствие симптомов рефлюкса у пациентов с опухолью пищеводно-желудочного перехода после стентирования Z-стентом с антирефлюксным клапаном («Wilson COOK», США). Эти результаты были подтверждены в исследовании H-U Laasch и соавт. [12], в котором у 3 (12%) пациентов из 25 с установленным в зону кардии антирефлюксным Z-стентом был выраженный рефлюкс по сравнению с 24 (96%) пациентами из 25 исследованных после стентирования открытым стентом Фламинго (Wallstent, «Boston Scientific»; р<0,001). В другом исследовании 30 пациентов с опухолью в зоне пищеводно-желудочного перехода были рандомизированы на две группы: больным 1-й группы был установлен стент с антирефлюксным клапаном (FerX-Ella, «ELLA-CS, s.r.o.», HradecKralove, CzechRepublic; n=15); во 2-й  — стандартный самораскрывающийся стент (SEMS) той же конструкции, но без клапана (n=15) [13]. Гастроэзофагеальный рефлюкс через 2 нед после операции оценивали по стандартной анкете-опроснику и по 24-часовому мониторингу рН в пищеводе. Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса отмечали 25% пациентов с антирефлюксным стентом по сравнению с 14% пациентов с открытым стентом. Суточный мониторинг рН показал увеличение экспозиции кислоты в пищеводе у пациентов с антирефлюксным стентом.

Согласно данным Американской гастроэнтерологической ассоциации, регулярное использование SEMS с антирефлюксным клапаном для снижения желудочно-пищеводного рефлюкса после стентирования злокачественного стеноза в зоне пищеводно-желудочного перехода не может быть рекомендовано [14].

В нашем случае выбор частично покрытого стента без антирефлюксного клапана обоснован большим опытом стентирования этой зоны. В эндоскопическом отделении ГБУЗ ЯО «Областная клиническая онкологическая больница» на сегодняшний день имеется опыт эндоскопического стентирования пищевода (n=172) и конкретно зоны пищеводно-желудочного перехода (n=87). Явления дисфагии купированы во всех случаях, неполная миграция частично покрытого стента наблюдалась в одном случае, что потребовало повторного стентирования по типу «стент в стент». Явления гастроэзофагеального рефлюкса адекватно купируются приемом ингибиторов протонной помпы (20 мг 2 раза в день), не доставляя дискомфорта пациенту.

Паллиативное лечение рака пищеводно-желудочного перехода направлено на устранение дисфагии. Эта цель достигается путем установки стента, который обеспечивает хорошее качество жизни в короткий период времени. Миграция является наиболее частым осложнением после постановки стента в зону кардии, особенно при установке полностью покрытых стентов. Благодаря адекватному подбору длины и диаметра стента, внешней и внутренней его фиксации, это осложнение может быть предотвращено.

Установка стентов с антирефлюксным клапаном в зону пищеводно-желудочного перехода для предупреждения появления нежелательных симптомов гастроэзофагеального рефлюкса дискутабельна и, по мнению многих экспертов, нецелесообразна.