Как называется воспаление сухожильного влагалища

Сухожилия сгибателей пальцев окружены сухожильными влагалищами. 

Сухожильные влагалища пальцев — это крепкие, фиброзные тоннели с малой емкостью, почти не растяжимые, простирающиеся от уровня пястно-фаланговых суставов до оснований дистальных фаланг. 

Внутренний слой сухожильного влагалища — это синовиальная оболочка. Она окружает сухожилие, срастаясь с его поверхностью (висцеральный листок), а затем переходит на фиброзный слой влагалища, образуя пристеночный листок. Места перехода представлены слепыми заворотами: проксимальным и дистальным концами влагалища, а также брыжейкой сухожилия, между листками которой к сухожилиям подходят сосуды. 

Синовиальное влагалище — это капиллярная щель; в ней находится несколько капель вязкой жидкости, облегчающей скольжение сухожилия. В пальцевых каналах брыжейка прерывиста и укреплена тонкими связками — vinculae. 

Полость синовиальных влагалищ I и V пальцев не замкнута на ладони, а продолжается: у большого пальца — в лучевую, а у мизинца — в локтевую синовиальные сумки запястья. В сухожильном влагалище I пальца проходит только одно сухожилие длинного сгибателя большого пальца, прикрепляющееся к дистальной фаланге. Имея более выраженную брыжейку, это сухожилие более богато снабжается кровеносными сосудами в сравнении с другими пальцами. 

Кровоснабжение сухожилий сгибателей пальцев осуществляется из нескольких источников; оно относительно бедно на протяжении сухожильных влагалищ. 

Причиной сухожильного панариция чаще всего бывают мелкие травмы пальца в местах наиболее поверхностного расположения сухожилий сгибателей. В таких случаях инфекция попадает непосредственно в сухожильное влагалище и вызывает первичный сухожильный панариций, в отличие от вторичного, возникающего как осложнение при костном, суставном или подкожном панариции. 

Распознать сухожильный панариций в начальной фазе заболевания трудно. Диагноз ставится на основании анамнеза, осмотра, ощупывания и выявления четырех известных признаков: 

1) равномерного опухания всего пальца с распространением отека на тыльную поверхность кисти; 2) болезненности при давлении зондом по ходу всего сухожильного влагалища, точно ограниченной зоной его расположения (см. рис. 19); 3) жестокой боли при движениях, особенно при разгибании; 4) фиксации пальца в положении легкого сгибания. 

Л. Г. Фишман (1963) подчеркивает, что указанные четыре симптома в отдельности наблюдаются и при других формах панариция, но все вместе встречаются только при гнойном тендовагините. Кроме того, отмечается невозможность при ощупывании оттянуть напряженное сухожильное влагалище от фаланги. 

Еще в докладе на XXI съезде Российских хирургов (1929) С. Е. Соколов обращал внимание на то, что теносиновит бывает не только общим, но и ограниченным, когда воспалительный процесс локализуется в одном отделе влагалища, не захватывая его целиком. 

Переход гнойной инфекции из ограниченной в распространенную происходит быстро; развивается картина, типичная для сухожильного панариция. Острое начало с мучительной болью, лишающей сна и трудоспособности, вынужденное полусогнутое положение пальца, болезненность на протяжении сухожильного влагалища, отдающая в область проксимального заворота на уровне пястно-фалангового сочленения. Припухлость пальца, распространяющаяся на тыл кисти, защитная неподвижность и резкая боль при попытке пассивного разгибания пальца. Повышенная температура тела, увеличение и болезненность лимфатических узлов, оберегающая руку поза больного, сдвиг формулы крови дополняют картину. Может способствовать распознаванию рентгенография, при которой в мягких тканях выявляется веретенообразное утолщение соответствующего сухожилия, имеющее четкие, реже волнистые контуры. Ошибки в распознавании сухожильного панариция при столь выраженной картине становятся уже редкими. 

Распознавание сухожильного панариция в некротической фазе также не представляет затруднений (рис. 29). 

Рис. 29. Сухожильный панариций II пальца правой руки — некротическая фаза. 

Рис. 30. Схема разрезов кожи при сухожильных панарициях и тенобурситах. 

Лечение сухожильного панариция весьма ответственно; больных целесообразно госпитализировать. 

Лечение сухожильного панариция

Воспалительный процесс при сухожильном панариции недолго остается ограниченным, поэтому необходимо своевременно принять самые энергичные меры для ликвидации воспаления. Средства и методика активной абортивной, противовоспалительной терапии в фазе серозной пролиферации остаются теми же, что изложены ранее. Л. Г. Фишман (1949) лечил ограниченные тендовагиниты пункцией сухожильного влагалища на уровне проксимальной фаланги пальца, отсасыванием 1—2 капель содержимого и введением под контролем глаза раствора пенициллина. 

В настоящее время большинство хирургов при ограниченном сухожильном панариции и в фазе гнойной пролиферации сочетают пункцию с пролонгированным введением антибиотиков широкого спектра действия и протеолитических ферментов и криотерапией. Лечение сухожильного панариция в фазе гнойного тендовагинита различно в зависимости от локализации процесса; сухожильный панариций смежных II —III —IV пальцев отличается от гнойного тендовагинита I и V пальцев. 

А. В. Афанасьева и С. С. Султанова (1972) рекомендуют следующую методику оперативного лечения в сочетании с внутривенным введением олеморфоциклина. Больного укладывают на операционный стол; вводят внутривенно 50 мл 0,5% раствора тримекаина в сочетании с 125 000—250 000 ЕД олеморфоциклина для одновременного воздействия на микрофлору. Проксимальнее места инъекции накладывается на предплечье эластический бинт. При плохо выраженных венах или отеке предплечья применяют общее обезболивание. Кисть фиксируют на металлической шипе Изелена. 

Проводится сплошной разрез кожи на тыльно-боковой поверхности пальца на средней и проксимальной фаланге (рис. 30), второй разрез делают на противоположной стороне только соответственно проксимальной фаланге. Сухожильное влагалище вскрывается без пересечения кольцевидных связок. Для вскрытия проксимального заворота сухожильного влагалища II—II I — IV пальцев производится дополнительный поперечный или полуовальный разрез на ладони у основания соответствующего пальца. Сухожильное влагалище промывается и осматривается для определения жизнеспособности сухожилий сгибателей. 

Вскрытие и дренирование сухожильного влагалища на уровне дистального заворота затруднительно и практически нужно только при локализации первичного очага на средней фаланге. И в более поздние сроки, пока сухожилия сгибателей блестящи, упруги, без спаек и нет признаков прогрессирующей инфекции, также можно производить промывание сухожильного влагалища под контролем глаза в сочетании с антибиотикотерапией, надеясь на сохранение пальца. Строгая иммобилизация, постельный режим, повторные промывания сухожильного влагалища, комплексное общеукрепляющее лечение’ и уход за больным способствуют купированию процесса. 

Когда из вскрытого влагалища выделяется гной в виде комочков, пробочек, выступает окруженное спайками мутно-желтоватое отечное сухожилие сгибателей — это некротическая форма тендовагинита. Тогда показано частичное или полное иссечение омертвевшего сухожилия сгибателя пальца. В предоперационной подготовке хороший эффект наблюдается от применения протеолитических ферментов. Трипсин и химотрипсин применяются местно в рану, в свищи, внутримышечно и внутривенно с антибиотиками; они способствуют отторжению некротизированных тканей и стиханию воспаления. 

Принципы тендоэктомии

Предпочтительно оперировать под наркозом, без обескровливания с кратковременным прижатием (если требуется) плечевой артерии к кости, так как это уже не первая операция, кисть отечна, имеется гнойное пропитывание тканей. При наличии свищей и предшествовавших разрезов они используются для доступа к очагу. Рана мягких тканей раздвигается крючками, и осторожно удаляются грануляции и некротические ткани из клетчатки и сухожильного влагалища. Рана вновь промывается, осушается, выясняются степень и протяженность поражения сухожилий. Чаще некротизируется глубокий сгибатель на уровне проксимальной фаланги. Тогда дистальный конец сухожилия берется двумя зажимами Холстета и под контролем глаза отсекается на уровне здоровой ткани. Рана на пальце прикрывается асептической повязкой. На ладони, если нет свищей или операционных разрезов, в асептических условиях производится другой поперечный или Г-образный разрез в зоне проксимального заворота сухожильного влагалища сгибателей. Вскрывается влагалище, рана раздвигается крючками и осматривается. 

Потягивая зажим, наложенный на диетальный конец сухожилия в ране на ладони захватывают проксимальную часть его и выводят через рану на пальце. Сухожильное влагалище промывается фурацилином, останавливается кровотечение, рана осматривается. Если на уровне проксимального заворота операция проведена в асептических условиях, во влагалище здесь не было гноя и поражения пястно-фалангового сустава, хирург вправе фиксировать проксимальный конец глубокого сгибателя к апоневрозу и зашить кожу. Если имеется гнойное расплавление и поверхностного сгибателя, то иссекаются одновременно оба сухожилия. Удерживающие влагалище связки по возможности сохраняются. Дистальный конец сухожилия сгибателя, когда хирургу удалось создать чистоту раны на пальце, можно фиксировать к задней стенке влагалища или связочным приборам. Пальцу придается функционально пригодное положение. Рана пальца заживает под струпом.’11ы имели следующий исход тендоэктомии у 24 больных: у 21 — первичное заживление раны на ладони, асептическое заживление раны под струпом на пальце при функциональном положении. У 2 — рана на пальце нагноилась. У одной больной — нагноение обеих ран. Разгибательная контрактура наблюдалась у трех больных. 

Примером течения сухожильного панариция с некрозом сухожилия сгибателя послужит выписка из истории болезни больного Г., 28 лет. На второй день после колото-резаной ранки па уровне дисталыюй межфалапговой бороздки указательного пальца правой руки развились острая боль в руке и общее недомогание, повысилась температура; палец был полусогнут, воспален, неподвижен, резко болезнен. В поликлинике произведены инъекции пенициллина в мягкие ткани пальца, повязка с мазью Вишневского, шинирование. Такое лечение продолжалось пять дней, пока не появился «абсцесс» на дистальной фаланге, который был вскрыт. Рентгенотерапия. Пенициллин. Боли стихли, палец стал неподвижным. На двадцатый день на уровне проксимальной межфаланговой борозды открылся свищ с гнойным отделяемым и пышными грануляциями (см. рис. 29). При надавливании на проксимальный заворот сухожильного влагалища из свища выделяется гной. Диагноз — сухожильный панариций указательного пальца правой кисти в фазе некроза сухожилий сгибателей. Госпитализация. Тендоэктомия. Выздоровление. Исход — контрактура при функционально-пригодном пальце. Ограниченно трудоспособен. 

Из числа смежных пальцев сухожильный панариций в 47% наблюдается на указательном пальце, в 41,1% —на среднем пальце и только в 10,2% — на безымянном; в 1,7% — сведения в историях болезней неточны. Сухожильный панариций правильно распознай у 90% больных. 

До направления больных в центр хирургии кисти в среднем прошло 20 дней. Направлены после консервативного лечения — 38,9%, после оперативного — 61,1%. Осложнения отмечены в 18,5%. 

Характер осложнений, наблюдавшихся при сухожильном панариции смежных пальцев, следующий (в %): 

Распространение инфекции по каналам червеобразных мышц на тыл кисти 9,2 

Распространение инфекции в ладонные межфасццальные пространства 2,5 

Прорыв гноя через кожу с образованием свищей 11,4 

Вторичный остеомиелит фаланги 3 

Лимфангит 7,8 

Тугоподвижность сочленений кисти 29 

Трофические расстройства 9,4 

Комбинированные осложнения 27,7 

Последствия сухожильного панариция смежных пальцев приведены ниже (в %) : 

Контрактура пальца 72,6 

Анкилоз сочленений пальца 20,5 

Ампутация пальца 1, 4 

Комбинированные виды 5,5 

Осложнения сухожильного панариция являются следствием: запоздалого обращения, необоснованно длительного консервативного лечения, недостаточно радикально выполненной операции, недостаточно интенсивной антибиотикотерапии, увеличения антибиотикоустойчивой флоры, неправильной иммобилизации и совокупности причин. Частые болезненные перевязки после операции также плохо влияют на исход, поддерживая нагноение, отек, способствуют развитию избыточных грануляций и спаянных рубцов. 

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара 

Хирургия заболеваний и повреждений кисти

Коды по Международной Класификации Болезней: M65.2, M75.2, M75.3, M76.0, M76.1, M76.5, M76.6, M76.7

Что такое сухожилие и сухожильное влагалище?

Сухожилие, это твердая ткань, которая соединяет мышцы с костями. Например, сухожилия, которые находятся на задней стороне вашей руки, являются продолжением мышц предплечья, с помощью которых вы двигаете ваши пальцы. Некоторые (но не все) сухожилия покрыты оболочкой, называемой синовиальной оболочкой, или синовиальным (сухожильным) влагалищем. Влагалище вырабатывает определенное количество жирной жидкости, которая заполняет пространство между сухожилием и покрывающей оболочкой. Эта жидкость помогает сухожилию свободно и гладко тянуть присоединенные к нему кости.

Что такое тендинит и тендовагинит?

Тендинит и тендовагинит являются травмами сухожилия. Они часто могут возникать вместе. Выражаясь точнее:

• Тендинит означает воспаление сухожилия. Термином тендинит обычно называют травмы сухожилия, включая острые травмы, сопровождающиеся воспалением.
• Тендиноз, это хроническая дегенерация сухожилия без воспаления. Это возникает в результате получения неоднократных незначительных травм. Для лечения нужно лечить травмы, а не воспаление.
• Тендинопатия более общий термин, чем тендинит и тендиноз, и означает травму сухожилия, без указания конкретного типа.
• Тендовагинит означает воспаление оболочки, которая окружает сухожилие. (Оболочка называется синовиальной оболочкой или сухожильным влагалищем).

Считается, что воспаление сухожилий и сухожильных влагалищ не всегда являются первичной причиной болей сухожилий. Полагают, что основной причиной являются травмы, повторяющиеся небольшие повреждения или разрывы сухожилий. Вначале эти факторы вызывают воспаление сухожилия. Впоследствии эти травмы могут привести к повреждению (дегенерации) сухожилия. Некоторые врачи считают, что тендинит и тендовагинит фактически должны называться тендинозом или тендинопатией. 

Эти травмы обычно возникают при чрезмерном движении сухожилий. Например, это может случаться после долгих занятий спортом, или чрезмерного движения одних групп мышц в ходе вашей работы. Тендовагинит обычно возникает вокруг запястья у людей, которые много пишут, работают в сборочной линии, и т.д. Этот тип воспаления сухожилия также известен как повторяющееся растяжение (RSI). 

Однако в некоторых случаях тендинит или тендовагинит происходит без видимых причин чрезмерного использования сухожилий. Существуют также другие причины порождающие тендинит и тендовагинит:

• Артрит – некоторые виды артрита, такие как ревматоидный артрит, иногда могут вызвать воспаление сухожильных влагалищ, а также суставов. Больной обычно жалуется на суставные боли и припухлости, вдобавок к сухожильной проблеме.
• Инфекция – это редкая причина. Инфекции могут проникнуть в результате пореза или колотой раны кожи над сухожилием, и заразить само сухожилие и сухожильное влагалище. Однако иногда инфекция распространяется из других частей тела через кровоток и заражает сухожильное влагалище. Например, у людей, больных гонореей (инфекция, передающееся половым путем) тендовагинит может возникнуть как осложнение.

У кого бывает тендинит и тендовагинит?

Эти проблемы являются более распространенными у людей среднего возраста и особенно у спортсменов. Они также распространены среди людей, работа которых предполагает повторяющиеся движения, такие как писание, набор текста или использование компьютерной мыши.

Симптомы тендинит и тендовагинит

Тендинит обычно происходит в той части сухожилия, которая крепится к кости. Основными симптомами являются боли, вялость и иногда отек пораженной части сухожилия. Боль возникает, когда вы перемещаете пораженный участок. На коже в этой области может также чувствоваться тепло. Вы можете почувствовать ограниченность движения или слабость в той части тела, за движение которых отвечают пострадавшие сухожилия. Связки могут становиться жесткой. В некоторых случаях это состояние длится всего несколько дней и затем проходит сама по себе. В иных случаях, если не лечить, болезнь может длиться неделями, а то и месяцами.

Этот недуг может случиться с любым сухожилием вашего тела. Однако некоторые части более склонны к этим проблемам. Например, наиболее часто страдают сухожилия вокруг вашего запястья и руки. Некоторые типы тендинит и тендовагинит вызывают очень характерные симптомы и имеют свое собственное название. Например:

Болезнь де Кервена

Код по Международной Класификации Болезней: M65.4

Она также известна, как стенозирующий лигаментит тыльной связки запястья, стенозирующий тендовагинит, хронический теносиновит и стилоидит. Эта болезнь поражает сухожилия, отвечающие за выпрямление большого пальца. Типичным симптомом является боль над запястьем у основания большого пальца руки, которая усугубляется дальнейшими движениями и проходит расслаблением и покоем руки.

Щелкающий палец (стенозирующий лигаментит связок пальца)

Код по Международной Класификации Болезней: M65.3

Это наиболее часто поражает безымянный палец, в результате чего больной не может выпрямить полностью этот палец.

Теннисный локоть (латеральный эпикондилит)

Код по Международной Класификации Болезней: M77.1

Характерным симптомом этой болезни является боль на внешней стороне локтя. Это обычно возникает из-за чрезмерного движения мышц предплечья.

Локоть гольфиста (медиальный эпикондилит)

Код по Международной Класификации Болезней: M77.0

Это похоже на теннисный локоть, но боль ощущается на внутренней стороне локтя.

Тендинит Ахиллеса

Это поражение больших сухожилий позади ноги, выше пятки.

Тендинит ротаторной манжеты

Манжета ротатора — это группа из четырех мышцы, которая помогают поднимать и вращать плечо. Сухожилия этих мышц иногда могут подвергаться раздражению, из-за чрезмерного движения.

Диагностика тендинит и тендовагинит

Для диагностики обычно не нужно сдавать какие-либо анализы или пройти рентген пораженного участка. Диагноз тендовагинит и тендинит обычно может быть поставлен врачом во время осмотра и пальпации пораженного участка. Если есть подозрение на инфекцию, может потребоваться анализ крови для выявления причины инфекции. Если диагноз является неопределенным, врач может предложить рентген, УЗИ или МРТ больного участка.

Лечение тендинит и тендовагинит

Лучшего лечения тендинит и тендовагинит нет. Однако можно предложить следующие процедуры:

• Покой. Отдых важен для восстановления функций связок. Если повреждено запястье, иногда ставят шину, тугую повязку или скобку на поврежденную область пострадавшего. Фиксирует руку и запястье в одном положении, что обеспечивает покой пострадавших сухожилий.
• Пакеты со льдом на пораженные участки могут облегчить боль и припухлость. Простой лед можно сделать, упаковав замороженный горох в чайное полотенце. Нужно дважды в день приложить такой пакет на пораженный участок, на 10 минут.
• Противовоспалительные болеутоляющие препараты (например, ибупрофен) помогут облегчить боль и уменьшить воспаление. Хотя как указывалось выше, воспаление может не являться основной причиной тендинит и тендовагинит, эти препараты помогут уменьшить боль. Некоторые противовоспалительные и болеутоляющие препараты в виде кремов и гелей наносятся на болезненные области. От кремов меньше побочных эффектов, чем от пероральных препаратов. Существует много различных марок таких препаратов, которые можно купить или получить по рецепту. Спрашивайте у вашего врача или фармацевта.
• Другие обезболивающие. Если вы по какой-то причине не можете принимать противовоспалительные болеутоляющие, другие обезболивающие, как парацетамол, с кодеином или без, могут оказаться полезным.
• Физиотерапия тоже может помочь, особенно если вышеуказанные меры не дали нужного результата.
• Стероидные инъекции. Если ничего из вышеперечисленного не помогает, в пострадавший участок делаются стероидные инъекции. Инъекции стероидов могут облегчить боль на короткий период, но боль, как правило, возвращается у многих людей.
• Хирургическое вмешательство для восстановления сухожилия является крайне редкой мерой.
• Антибиотики. Если причиной является инфекция, что бывает крайне редко, можно подключить антибиотики.

Для лечения тендинит и тендовагинит также используются другие методы. К ним относятся:

• Ударно-волновая терапия. Этот метод для лечения использует высокоэнергетические звуковые волны. Специальное устройство позволяет ударной волне проходить через кожу и воздействовать на пораженные участки. Возможно, понадобится местная анестезия, так как иногда ударная волна может быть болезненной. Для лечения проводят один или несколько сеансов. Процедура является безопасной, но его эффективность вызывает сомнения и нуждается в дополнительном исследовании.
• Введение аутологичной крови. Берется кровь пациента и вводится в район вокруг поврежденного сухожилия. Считается, что кровь помогает исцелять сухожилия. Эта процедура делается под местной анестезией. Может потребоваться несколько сеансов лечения. К этой процедуре прибегают, только если другие методы лечения не увенчались успехом. Эффективность этой процедуры тоже на доказана, и требует дополнительного исследования.

Как предотвратить тендинит и тендовагинит?

Нет никакого метода для предотвращения тендовагинит или тендинит. Однако ниже приведены предложения, которые помогут предотвратить повторное поражение:

• Избегайте повторяющихся движений и чрезмерной активности пораженной области. Возможно, трудно будет этого добиться, если ваша работа предполагает повторяющиеся движения. Если это проблема, то вы должны обсудить это с вашим руководством. Изменение обязанностей может помочь в разрешении.
• Упражнения для укрепления мышц вокруг пострадавших сухожилий тоже могут помочь. Для этого лучше проконсультируйтесь с физиотерапевтом, который подберет лучшие для вас упражнения.

Перевод статьи из сайта patient.co.uk