Как называется не гнойное воспаление кости
Остеомиелит – воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество). В зависимости от этиологии остеомиелита он подразделяется на неспецифический и специфический (туберкулезный, сифилитический, бруцеллезный и т. п.); посттравматический, гематогеный, послеоперационный, контактный. Клиническая картина зависит от вида остеомиелита и его формы (острая или хроническая). Основу лечения острого остеомиелита составляет вскрытие и санация всех гнойников, при хроническом остеомиелите — удаление полостей, свищей и секвестров.
Общие сведения
Остеомиелит (от лат. osteon кость + myelos костный мозг + itis воспаление) – воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество). По статистике, остеомиелит после травм и операций составляет 6,5% всех болезней опорно-двигательного аппарата. Чаще поражает бедренную и плечевую кость, кости голени, позвонки, нижнечелюстные суставы и верхнюю челюсть. После открытых переломов диафиза трубчатых костей посттравматический остеомиелит возникает в 16,3% случаев. Мужчины болеют остеомиелитом чаще женщин, дети и пожилые – чаще людей молодого и среднего возраста.
Классификация
Выделяют неспецифический и специфический остеомиелит. Неспецифический остеомиелит вызывают гноеродные бактерии: золотистый стафилококк (90% случаев), стрептококк, кишечная палочка, реже – грибки. Специфический остеомиелит возникает при туберкулезе костей и суставов, бруцеллезе, сифилисе и т. д.
В зависимости от пути, которым микробы проникают в кость, различают эндогенный (гематогенный) и экзогенный остеомиелит. При гематогенном остеомиелите возбудители гнойной инфекции заносятся через кровь из удаленного очага (фурункул, панариций, абсцесс, флегмона, инфицированная рана или ссадина, тонзиллит, синусит, кариозные зубы и пр.). При экзогенном остеомиелите инфекция проникает в кость при ранении, операции или распространяется с окружающих органов и мягких тканей.
В начальных стадиях экзогенный и эндогенный остеомиелит различаются не только по происхождению, но и по проявлениям. Затем отличия сглаживаются и обе формы болезни протекают одинаково. Выделяют следующие формы экзогенного остеомиелита:
- посттравматический (после открытых переломов);
- огнестрельный (после огнестрельных переломов);
- послеоперационный (после проведения спиц или операций на костях);
- контактный (при переходе воспаления с окружающих тканей).
Как правило, остеомиелит вначале протекает остро. В благоприятных случаях заканчивается выздоровлением, в неблагоприятных – переходит в хронический. При атипичных формах остеомиелита (абсцессе Броди, альбуминозном остеомиелите Оллье, склерозирующем остеомиелите Гарре) и некоторых инфекционных болезнях (сифилисе, туберкулезе и др.) острая фаза воспаления отсутствует, процесс носит первично-хронический характер.
Острый остеомиелит
Проявления острого остеомиелита зависят от пути проникновения инфекции, общего состояния организма, обширности травматического поражения кости и окружающих мягких тканей. На рентгенограммах изменения видны спустя 2-3 недели с начала заболевания.
Гематогенный остеомиелит
Как правило, развивается в детском возрасте, причем треть пациентов заболевает в возрасте до 1 года. Достаточно редкие случаи развития гематогенного остеомиелита у взрослых на самом деле являются рецидивами болезни, перенесенной в детском возрасте. Чаще поражает большеберцовую и бедренную кости. Возможно множественное поражение костей.
Из удаленного очага воспаления (абсцесс мягких тканей, флегмона, инфицированная рана) микробы с кровью разносятся по организму. В длинных трубчатых костях, особенно – в их средней части хорошо развита широкая сеть сосудов, в которой скорость кровотока замедляется. Возбудители инфекции оседают в губчатом веществе кости. При неблагоприятных условиях (переохлаждение, снижение иммунитета) микробы начинают усиленно размножаться, развивается гематогенный остеомиелит. Выделяют три формы заболевания:
Септико-пиемическая форма. Характерно острое начало и выраженная интоксикация. Температура тела поднимается до 39—40°, сопровождается ознобом, головной болью и повторной рвотой. Возможны потеря сознания, бред, судороги, гемолитическая желтуха. Лицо больного бледное, губы и слизистые оболочки синюшны, кожа сухая. Пульс учащенный, давление снижено. Селезенка и печень увеличиваются, иногда развивается бронхопневмония.
На 1-2 сутки болезни появляется точно локализованная, резкая, сверлящая, распирающая или рвущая, усиливающаяся при малейших движениях боль в области поражения. Мягкие ткани конечности отечны, кожа горячая, красная, напряженная. При распространении на близлежащие суставы развивается гнойный артрит.
Через 1-2 недели в центре поражения формируется очаг флюктуации (жидкость в мягких тканях). Гной проникает в мышцы, образуется межмышечная флегмона. Если флегмону не вскрыть, она может вскрыться самостоятельно с образованием свища или прогрессировать, приводя к развитию параартикулярной флегмоны, вторичного гнойного артрита или сепсиса.
Местная форма. Общее состояние страдает меньше, иногда остается удовлетворительным. Преобладают признаки местного воспаления кости и мягких тканей.
Адинамическая (токсическая) форма. Встречается редко. Характеризуется молниеносным началом. Преобладают симптомы острого сепсиса: резкое повышение температуры, тяжелый токсикоз, судороги, потеря сознания, выраженное снижение артериального давления, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Признаки костного воспаления слабые, появляются поздно, что затрудняет постановку диагноза и проведение лечения.
Посттравматический остеомиелит
Возникает при открытых переломах костей. Развитию болезни способствует загрязнение раны в момент травмы. Риск развития остеомиелита увеличивается при оскольчатых переломах, обширных повреждениях мягких тканей, тяжелых сопутствующих повреждениях, сосудистой недостаточности, снижении иммунитета.
Посттравматический остеомиелит поражает все отделы кости. При линейных переломах зона воспаления обычно ограничена местом перелома, при оскольчатых переломах гнойный процесс склонен к распространению. Сопровождается гектической лихорадкой, выраженной интоксикацией (слабость, разбитость, головная боль и т. д.), анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Ткани в области перелома отечны, гиперемированы, резко болезненны. Из раны выделяется большое количество гноя.
МРТ стопы. Остеомиелит таранной и большеберцовой кости с наличием обширной зоны деструкции костной ткани.
Огнестрельный остеомиелит
Чаще возникает при обширных поражениях костей и мягких тканей. Развитию остеомиелита способствует психологический стресс, снижение сопротивляемости организма и недостаточная обработка раны.
Общие симптомы сходны с посттравматическим остеомиелитом. Местная симптоматика при остром огнестрельном остеомиелите нередко выражена слабо. Отек конечности умеренный, обильное гнойное отделяемое отсутствует. О развитии остеомиелита свидетельствует изменение раневой поверхности, которая становится тусклой и покрывается серым налетом. В последующем воспаление распространяется на все слои кости.
Несмотря на наличие очага инфекции, при огнестрельном остеомиелите обычно наступает сращение кости (исключение – значительная раздробленность кости, большое смещение отломков). При этом гнойные очаги оказываются в костной мозоли.
Послеоперационный остеомиелит
Является разновидностью посттравматического остеомиелита. Возникает после операций по остеосинтезу закрытых переломов, ортопедических операций, проведения спиц при наложении компрессионно-дистракционных аппаратов или наложении скелетного вытяжения (спицевой остеомиелит). Как правило, развитие остеомиелита вызвано несоблюдением правил асептики или большой травматичностью операции.
Контактный остеомиелит
Возникает при гнойных процессах окружающих кость мягких тканей. Особенно часто инфекция распространяется с мягких тканей на кость при панариции, абсцессах и флегмонах кисти, обширных ранах волосистой части головы. Сопровождается увеличением отека, усилением болей в области повреждения и образованием свищей.
Лечение
Только в стационаре в отделении травматологии. Выполняют иммобилизацию конечности. Проводят массивную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микроорганизмов. Для уменьшения интоксикации, восполнения объема крови и улучшения местного кровообращения переливают плазму, гемодез, 10% раствор альбумина. При сепсисе применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции: гемосорбцию и лимфосорбцию.
Обязательным условием успешного лечения острого остеомиелита является дренирование гнойного очага. На ранних стадиях в кости делают трепанационные отверстия с последующим промыванием растворами антибиотиков и протеолитических ферментов. При гнойных артритах выполняют повторные пункции сустава для удаления гноя и введения антибиотиков, в некоторых случаях показана артротомия. При распространении процесса на мягкие ткани образовавшиеся гнойники вскрывают с последующим открытым промыванием.
Хронический остеомиелит
При небольших очагах воспаления, комплексном и своевременном лечении, преимущественно у молодых пациентов восстановление костной ткани преобладает над ее разрушением. Очаги некроза полностью замещаются вновь образованной костью, наступает выздоровление. Если этого не произошло (примерно в 30% случаев), острый остеомиелит переходит в хроническую форму.
Примерно к 4 неделе при всех формах острого остеомиелита происходит секвестрация – образование омертвевшего участка кости, окруженного измененной костной тканью. На 2-3 месяц заболевания секвестры окончательно отделяются, на месте разрушения кости формируется полость и процесс становится хроническим.
Симптомы
При переходе острого остеомиелита в хронический состояние пациента улучшается. Боли уменьшаются, становятся ноющими. Формируются свищевые ходы, которые могут выглядеть, как сложная система каналов и выходить на поверхность кожи далеко от места повреждения. Из свищей выделяется умеренное количество гнойного отделяемого.
В период ремиссии состояние пациента удовлетворительное. Боли исчезают, отделяемое из свищей становится скудным. Иногда свищи закрываются. Продолжительность ремиссии при остеомиелите колеблется от нескольких недель до нескольких десятков лет, зависит от общего состояния и возраста больного, локализации очага и т. д.
Развитию рецидива способствуют сопутствующие заболевания, снижение иммунитета и закрытие свища, приводящее к скоплению гноя в образовавшейся костной полости. Рецидив болезни напоминает стертую картину острого остеомиелита, сопровождается гипертермией, общей интоксикацией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Конечность становится болезненной, горячей, краснеет и отекает. Состояние пациента улучшается после открытия свища или вскрытия гнойника.
КТ стопы. Посттравматический хронический остеомиелит пяточной кости с наличием секвестра (красная стрелка) и свищевого хода (синяя стрелка).
Осложнения
Хронический остеомиелит часто осложняется переломами, образованием ложных суставов, деформацией кости, контрактурами, гнойным артритом, малигнизацией (злокачественным перерождением тканей). Постоянно существующий очаг инфекции влияет на весь организм, вызывая амилоидоз почек и изменения внутренних органов. В период рецидива и при ослаблении организма возможен сепсис.
Диагностика
Постановка диагноза при хроническом остеомиелите в большинстве случаев не вызывает затруднений. Для подтверждения проводят МРТ, КТ или рентгенографию. Для выявления свищевых ходов и их связи с остеомиелитическим очагом выполняют фистулографию.
Лечение
Операция показана при наличии остеомиелитических полостей и язв, гнойных свищей, секвестров, ложных суставах, частых рецидивах с интоксикацией, выраженной болью и нарушением функции конечности, малигнизации, нарушении деятельности других органов и систем вследствие хронической гнойной инфекции.
Выполняют некрэктомию (секвестрэктомию) – удаление секвестров, грануляций, остеомиелитических полостей вместе с внутренними стенками и иссечение свищей с последующим промывным дренированием. После санации полостей проводят костную пластику.
Источник
Костный панариций – это гнойное воспаление костных структур пальца. Может быть первичным (реже) или вторичным. Первичная патология проявляется интенсивной дергающей болью и значительной гипертермией в сочетании с гиперемией, отеком и ограничением движений, возникающими через несколько дней после травмы пальца или на фоне отдаленного гнойного процесса. Вторичный костный панариций развивается вследствие распространения инфекции при других формах заболевания, сопровождается субфебрилитетом и продолжающимся гноетечением. Диагностируется на основании данных осмотра, рентгенографии, лабораторных исследований. Лечение оперативное – вскрытие, кюретаж, костная резекция. При значительном разрушении кости показана ампутация.
Общие сведения
Костный панариций – разновидность гнойного воспаления тканей пальца с поражением кости (остеомиелитом). Является достаточно часто встречающейся патологией, по различным данным, составляет от 37 до 60% в общей структуре гнойно-воспалительных процессов в области пальцев кисти. Первичный остеомиелит фаланги выявляется всего у 5-10% больных, у остальных пациентов наблюдается вторичное воспаление кости. В подавляющем большинстве случаев (около 80%) страдает ногтевая фаланга. Заболевание чаще обнаруживается у работников производств с повышенной вероятностью травмирования и интенсивного загрязнения рук раздражающими веществами – у трактористов, слесарей, грузчиков, разнорабочих и пр. Патология может диагностироваться во всех возрастных группах, отмечается преобладание больных среднего возраста.
Костный панариций
Причины
Непосредственной причиной костного панариция являются пиогенные бактерии, обычно – стафилококки, реже их ассоциации с другими микроорганизмами, синегнойная палочка, кишечная палочка и кокковая флора (энтерококки, стрептококки). Первичная форма развивается при гематогенном заносе инфекции из отдаленных гнойных очагов и при параоссальных гематомах. Причинами вторичного гнойного процесса становятся:
- Подкожный панариций. Встречается в преобладающем количестве случаев, что связано с выраженной локальной интоксикацией, тяжелыми нарушениями местного кровообращения, возникающими при воспалении прилегающей к кости клетчатке пальца. Чаще поражает дистальную фалангу.
- Сухожильный и суставной панариций. Выявляется в анамнезе реже подкожного панариция. Обычно предшествует гнойному расплавлению костей основной и средней фаланг.
- Другие формы панариция. В отдельных случаях остеомиелит дистальной фаланги обнаруживается при паронихии, подногтевом или околоногтевом панариции, однако такие случаи составляют незначительную долю в структуре заболеваемости.
Из-за высокой вероятности развития костного панариция при подкожной форме болезни в специальной литературе встречаются указания на то, что при нагноении клетчатки, сохраняющемся в течение двух и более недель, остеомиелит следует рассматривать как закономерный итог воспаления мягких тканей. Предрасполагающими факторами к гнойному поражению кости при любой этиологии процесса считаются эндокринные заболевания, истощение, снижение иммунитета различного генеза (при некоторых заболеваниях, химических зависимостях, приеме гормональных средств), обменные расстройства, трофические и микроциркуляторные нарушения, являющиеся результатом продолжительного воздействия холода, вибрации, влаги или раздражающих веществ на кожу кистей рук.
Патогенез
При гематогенном распространении инфекции гноеродные микробы проникают в костное вещество через питающие сосуды. Надкостница и мозговое вещество воспаляются, в костной ткани формируются секвестры. При вторичной патологии воспаление из мягких тканей распространяется на надкостницу. Развитию гнойного процесса способствуют патолого-физиологические условия, особенно выраженные при воспалении мягкотканных структур в зоне дистальных фаланг, в частности – незначительный объем тканей, обуславливающий формирование мощного очага локальной инфекции, и тяжелые нарушения местного кровообращения в области надкостницы.
Особенностью остеомиелита фаланг пальцев является склонность к масштабному разрушению надкостницы. При остеомиелите других локализаций надкостница реагирует на воспаление образованием так называемого «костного ящика», обеспечивающего возможность последующего восстановления костных структур даже при их значительном разрушении. При гнойном процессе в области фаланг этого не происходит, надкостница быстро некротизируется, ее регенерация становится возможной только после иссечения секвестра. При значительном расплавлении оставшихся участков надкостницы оказывается недостаточно для восстановления и образования полноценной кости. Этим объясняется низкая вероятность излечения и необходимость ампутаций при продолжительном или объемном воспалительном процессе.
Классификация
С учетом этиологии различают первичный (возникший на фоне травмы или гематогенный) и вторичный (контактный при других типах заболевания) костный панариций. Поскольку остеомиелит поражает преимущественно дистальные фаланги, разработана классификация, позволяющая обоснованно определять тактику лечения при данной разновидности патологии. Выделяют три вида поражения костных структур:
- Краевой или продольный секвестр. Разрушение кости имеет локальный характер, надкостница расплавлена незначительно, возможно полное восстановление кости. При наличии краевого секвестра подвижность пальца после выздоровления сохраняется. При продольной секвестрации в процесс вовлекается дистальный сустав пальца, исходом становится анкилоз.
- Секвестр с сохранением основания фаланги. Гнойный процесс локализуется выше основания кости, эпифиз не изменен. Независимое кровоснабжение эпифизарной и диафизарной зон кости обеспечивает благоприятные условия для ее восстановления при достаточном сохранении надкостницы. Решение о сохранении или ампутации пальца принимается индивидуально с учетом размера секвестра и продолжительности заболевания.
- Полная секвестрация фаланги. Измененная кость со всех сторон окружена полостью, заполненной гноем. Нагноение распространяется на сустав и сухожильное влагалище. Надкостница разрушена полностью либо сохраняются ее небольшие участки, неспособные к полноценной регенерации. Требуется ампутация.
Симптомы костного панариция
При вторичном поражении обычно страдают дистальные фаланги I, II и III пальцев. Вначале наблюдается характерная клиническая картина подкожного панариция, сопровождающаяся локальным отеком, гиперемией, пульсирующей болью по ладонной поверхности пальца, слабостью, разбитостью, повышением температуры. Затем в пораженной области образуется очаг нагноения, который самостоятельно вскрывается на кожу или дренируется гнойным хирургом, местные и общие признаки воспаления уменьшаются. Распространение гноя на костные структуры проявляется повторным усилением симптоматики, которая на начальных стадиях остеомиелита, однако, не достигает степени выраженности, характерной для подкожного панариция.
При первичном поражении панариций развивается остро. Фаланга отекает, кожа краснеет, а затем становится багрово-синюшной, возникают интенсивные дергающие боли. Палец находится в положении вынужденного сгибания, активные и пассивные движения вызывают усиление болевого синдрома. Отмечается значительная общая гипертермия, температура тела иногда достигает 40˚C, возможны ознобы. При прогрессировании первичного и вторичного процесса выявляется колбообразное расширение пальца. Кожа на пораженной фаланге напряженная, гладкая, блестящая. Фаланга болезненна на всем протяжении. Образуются участки некроза. Формируются свищи, обычно расположенные в подногтевой зоне. Могут возникать деформации, связанные с разрушением мягкотканных и костных структур.
Осложнения
При нарушениях иммунитета, неправильном или несвоевременном лечении костный панариций может переходить в пандактилит – воспаление всех тканей пальца, включая суставы и сухожилия. В некоторых случаях гнойный процесс распространяется в проксимальном направлении. Возможны флегмона кисти, глубокая флегмона предплечья, гнойный артрит лучезапястного сустава. В тяжелых случаях развивается сепсис, представляющий угрозу для жизни пациента. В исходе нередко наблюдаются контрактуры, тугоподвижность или анкилозы, вызванные грубым рубцеванием, поражением близлежащих сухожилий и суставов, продолжительной иммобилизацией.
Диагностика
Диагноз выставляется специалистами в области гнойной хирургии при обращении пациента в поликлинику, реже – при экстренной госпитализации в связи с выраженными явлениями гнойного процесса. В процессе диагностики учитывается характерный анамнез, типичная клиническая картина заболевания и данные дополнительных исследований. План обследования включает в себя следующие мероприятия:
- Опрос, осмотр. При первичном процессе в анамнезе выявляется травма пальца либо наличие отдаленного гнойного очага. При вторичном варианте устанавливается, что больной в течение предыдущих двух или более недель страдал от другой формы панариция. При осмотре обнаруживается отек, покраснение и свищ с гнойным отделяемым. При аккуратном введении зонда определяется изъеденная поверхность кости.
- Рентгенография. Рентгенологическим признаком заболевания является неравномерное просветление фаланги, обусловленное реактивным остеопорозом, в сочетании со стертостью контуров, позже – изъеденностью контуров и очагом деструкции. Иногда при прогрессировании воспаления кость на рентгенограмме пальца почти не просматривается, что может быть ошибочно расценено, как некроз. При некрозе тень кости сохраняется, на ее фоне просматривается секвестр, который может смещаться с течением времени. При вовлечении сустава суставная щель сужается, сочленяющиеся поверхности костей становятся неровными.
- Лабораторные анализы. Гнойное воспаление сопровождается характерными лабораторными изменениями: повышением СОЭ, лейкоцитозом со сдвигом влево, наличием в крови ревматоидного фактора, С-реактивного белка и антистрептолизина-О. Посев раневого отделяемого свидетельствует о наличии гноеродной микрофлоры, позволяет определить ее чувствительность к антибиотикам.
Лечение костного панариция
Лечение только хирургическое. Место разреза выбирают с учетом расположения свища и данных рентгенограммы, основываясь на принципах максимального сохранения функций и рабочей поверхности пальца. Обычно вскрытие панариция осуществляют путем расширения свищевого хода. Иссечению подлежат как костные секвестры, так и пораженная окружающая клетчатка. Удаление нежизнеспособных участков имеет свои особенности, связанные с незначительным объемом тканей в данной зоне. При иссечении клетчатки не используют скальпель или обычные ножницы, измененные дольки захватывают москитом, подтягивают на себя и участок за участком аккуратно отрезают остроконечными ножницами.
Затем приступают к удалению пораженной кости, которое также должно быть предельно экономным. Свободно лежащие костные секвестры иссекают. Отдельно расположенные здоровые участки, сохранившие контакт с периостом, оставляют даже при неопределенном прогнозе их восстановления. Рану промывают тугой струей гипертонического раствора из шприца. В последующем осуществляют перевязки, общую антибиотикотерапию дополняют введением антибиотиков в очаг воспаления.
При отсутствии перспектив восстановления фаланги, угрозе дальнейшего распространения инфекции производят ампутацию или экзартикуляцию пальца кисти. При принятии решения об ампутации I пальца учитывают его функциональное значение, по возможности пытаются сохранить каждый миллиметр длины даже при угрозе деформации и анкилоза, поскольку деформированный или неподвижный палец зачастую более функционален, чем его культя. При значительном поражении остальных пальцев уровень ампутации выбирают так, чтобы создать функциональную культю со свободной от рубцов рабочей поверхностью.
Прогноз и профилактика
Прогноз костного панариция определяется распространенностью остеомиелитического процесса, сохранностью надкостницы и степенью вовлеченности ок ружающих структур. При своевременном лечении краевых секвестров исход обычно благоприятный. В остальных случаях в отдаленном периоде возможно укорочение и/или нарушение подвижности пальца, рубцовые деформации. Профилактика заключается в предупреждении производственных и бытовых травм, использовании защитных средств (перчаток) при работе с раздражающими веществами, своевременном обращении к врачу-хирургу при воспалении и травмах пальцев, адекватном вскрытии и дренировании других форм панариция.
Источник