Как лечить парауретральное воспаление

Скинеит

Скинеит — это острое или хроническое рецидивирующее инфекционное воспаление парауретральных (скиниевых) желез. Проявляется дизурией, диспареунией, хронической тазовой болью. Диагностируется при помощи вагинального исследования, уретроскопии, посева мазка из мочеиспускательного канала, ПЦР-диагностики, ИФА, РИФ. Консервативная терапия скинеита включает назначение антибактериальных средств, НПВС, иммуномодулирующих и иммуностимулирующих препаратов. Оперативное лечение основано на проведении лазерной, диатермической, радиоволновой коагуляции пораженных желез.

Общие сведения

Точные данные о распространенности скинеита (парауретрита) отсутствуют. Обычно воспаление парауретральных желез диагностируется с запозданием, пациентку долго лечат от цистита, что в ряде случаев имеет хороший эффект, поскольку подходы к терапии этих заболеваний практически одинаковы. По мнению ряда специалистов в сфере урогинекологии, скинеит может быть достаточно распространенным заболеванием, все клинические случаи поражения нижних мочевыделительных путей, манифестирующие болью и дизурией при чистых уретральных смывах, являются именно парауретритом. Чаще заболевают 20-45-летние женщины с высокой сексуальной активностью.

Скинеит

Причины скинеита

Парауретрит развивается вследствие инфицирования малых вестибулярных желез условно-патогенной и специфической патогенной микрофлорой. Наиболее часто воспаление провоцируют стафилококки, кишечная и синегнойная палочки, клебсиеллы, стрептококки, в обычных условиях обитающие во влагалище и перианальной зоне. У некоторых пациенток заболевание становится осложнением острых и хронических урогенитальных инфекций — гонореи, хламидиоза, трихомониаза, уреаплазмоза, микоплазмоза, сифилиса. Основными факторами, способствующими возникновению скинеита, являются:

Травмы уретры. Вероятность инфицирования повышается при повреждении уретрального канала в проекции скиниевых желез. Травмирование слизистой возможно при проведении инвазивных урологических манипуляций (бужировании уретры, катетеризации мочевого пузыря, уретроскопии, цистоскопии), бурном половом акте.
Неупорядоченная половая жизнь. Незащищенные сексуальные контакты с малознакомыми партнерами являются основной причиной распространения специфических урогенитальных инфекций, осложняющихся парауретритом. В подобных ситуациях также возрастает риск травматического повреждения уретрального канала.
Снижение иммунитета. Угнетение иммунной системы — ведущий фактор в развитии скинеита, вызванного активизацией условно-патогенных микроорганизмов. Нарушение иммунитета может наблюдаться при сахарном диабете, переохлаждении, рецидивах хронических соматических заболеваний, ВИЧ-инфекции, иммуносупрессивной терапии.

Определенную роль в возникновении воспаления играют анатомические особенности скиниевых желез, выводные протоки которых открываются либо в преддверии влагалища (экстрауретральное расположение), либо в нижних отделах уретры (интрауретральная локализация). Разветвленная сеть извитых парауретральных ходов становится хорошим морфологическим субстратом для персистирования инфекции.

Патогенез

Механизм развития скинеита основан на возникновении местной воспалительной реакции в ответ на обсеменение слизистой парауретральных желез бактериями, простейшими или другими инфекционными агентами. Основной путь заражения — контактный. Микроорганизм попадает в устье скиниевой железы с биологическими секретами полового партнера или передается через загрязненный медицинский инструмент.

Инфекция также может распространяться по слизистым при уретрите, цистите, вульвовагините, бактериальном вагинозе, кольпите, цервиците, эндометрите, аднексите. При травмировании ситуация усугубляется появлением участков неспецифического воспаления и поврежденного эпителия, который легче обсеменяется патогенной флорой.

Под действием экзотоксинов и других факторов адгезии, инвазии, агрессии, производимых микроорганизмами, колонизировавшими эпителий желез Скина, наступает первичная альтерация клеток. Выделение из поврежденных эпителиоцитов многочисленных протеаз и медиаторов воспаления способствует нарушению местной циркуляции.

Расширение сосудов, замедление кровотока, выход в просвет железы и окружающие ткани плазмы крови, лейкоцитов, макрофагов приводит к возникновению отека и болевого синдрома. В последующем скинеит может разрешиться самостоятельно или принять затяжное рецидивирующее течение с персистированием микроорганизмов в протоке или просвете железы. В зависимости от характера экссудата возможно серозное или гнойное воспаление.

Симптомы скинеита

Обычно клиника парауретрита возникает на фоне воспалительных заболеваний близлежащих органов (уретры, мочевого пузыря) либо после их травмирования. При мочеиспускании отмечаются неприятные ощущения, жжение, болезненность. Позывы к мочеиспусканию становятся частыми (более 10 в сутки), за один раз выделяются маленькие порции мочи. Симптоматика усугубляется нарушениями в интимной сфере: болями, дискомфортом при сексуальных контактах, обострениями после полового акта. При рецидивирующем течении возможны тазовые боли. Общие симптомы в виде повышения температуры, слабости, ухудшения общего состояния при скинеите наблюдаются крайне редко.

Осложнения

Закупорка выводных протоков воспаленной железы со скоплением в ее просвете секрета и экссудата способна привести к формированию парауретральной кисты. В дальнейшем объемное образование может инфицироваться и нагноиться, вследствие чего развивается абсцесс. При распространении микроорганизмов, персистирующих в очаге воспаления, на смежные органы, скинеит осложняется хроническими рецидивирующими циститами и уретритами. При вовлечении в воспалительный процесс вышележащих отделов мочевыводящего тракта возможно возникновение уретерита и пиелонефрита. Наиболее редкое осложнение – образование дивертикула уретры.

Диагностика

Постановка диагноза зачастую затруднена из-за неспецифичности клинической картины скинеита и отсутствия специальных методов, позволяющих визуализировать воспаленные железы Скина. В большинстве случаев диагностический поиск проводится путем исключения урогинекологической патологии со сходной клинической картиной. План обследования может включать такие методы, как:

Гинекологический осмотр. При осмотре на кресле пораженные скиниевы железы определяются в виде болезненного уплотнения на передней стенке нижней трети влагалища. О наличии гнойного процесса свидетельствует выделение небольшого количества гноя из мочеиспускательного отверстия при надавливании на парауретральные железы со стороны влагалища. Иногда при осмотре видны воспаленные устья желез.
Уретроскопия. Поскольку скинеит часто развивается на фоне острого или хронического воспаления уретры, информативность и чувствительность уретроскопии являются низкими. При отсутствии эндоскопических признаков уретрита симптомом возможного воспалительного процесса в железах Скина является точечная гиперемия эпителия на задней стенке мочеиспускательного канала, расширение устьев протоков.

Результаты общего анализа мочи неспецифичны – обычно выявляется лейкоцитурия, бактериурия. Для исключения других урогинекологических болезней проводятся УЗИ органов малого таза, цистоскопия. Важную роль играет посев мазка из уретры на микрофлору, который позволяет идентифицировать возбудителя, вызвавшего скинеит, и определить его чувствительность к антибиотикам.

При подозрении на развитие воспаления парауретральных желез на фоне специфических инфекций рекомендована ПЦР-диагностика, РИФ, ИФА. Парауретрит дифференцируют с острыми и хроническими уретритами, циститами, в том числе с посткоитальным воспалением мочевого пузыря, дивертикулезом уретры, кистами и абсцессами скиниевых желез. Кроме врача-уролога пациентку по показаниям консультирует гинеколог, венеролог, инфекционист.

Лечение скинеита

Основными задачами терапии при ведении женщин с подозрением на парауретрит является купирование воспалительного процесса, предупреждение осложнений и хронизации заболевания. В сомнительных случаях, когда затруднена дифференциальная диагностика скинеита с другими уроинфекциями, схема лечения аналогична назначениям при цистите. При диагностированном воспалении парауретральных желез рекомендованы:

Антибактериальные средства. Выбор препарата зависит от возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс. При выявлении венерического заболевания назначают медикаменты, предусмотренные соответствующим стандартом медицинской помощи. Для элиминации условно-патогенной флоры обычно используют антибиотики широкого спектра действия с уроантисептическим эффектом (фосфомицины, нитрофураны, фторхинолоны II-III поколения, пероральные цефалоспорины III поколения).
Симптоматическая терапия. При выраженном местном воспалении и болевом синдроме применяют нестероидные противовоспалительные препараты, которые угнетают синтез простагландинов, тромбоксана, повышают болевой порог рецепторов, оказывают центральное анальгезирующее действие. Для укрепления иммунитета назначают общие иммуномодуляторы и иммуностимуляторы, активирующие Т-лимфоцитов и магрофагов, усиливающие интерфероногенез, синтез интерлейкинов и Ig А.

На весь период лечения пациенткам, страдающим скинеитом, рекомендован половой покой. При неэффективности лекарственной терапии, частом рецидивировании с осложнением парауретрита другими хроническими урологическими инфекциями показано диатермическое, лазерное или радиоволновое прижигание скиниевых желез и их протоков.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания зависит от своевременности лечения и правильности подбора медикаментозных средств. Прогноз обычно благоприятный, зачастую воспаление удается быстро купировать с помощью антибактериальной терапии. Эффективность хирургических вмешательств при хроническом рецидивирующем скинеите достигает 95%.

Для профилактики парауретрита женщине необходимо избегать переохлаждений и ношения тесной сдавливающей одежды, отказаться от беспорядочных половых связей и незащищенного секса. Поскольку длительный застой мочи способствует микробному обсеменению тканей мочевыделительных органов, важно следить за своевременностью опорожнения мочевого пузыря. Существенную роль в предупреждения скинеита играет регулярное наблюдение у гинеколога для своевременного выявления и лечения генитальных инфекций.

Источник

Парауретральная киста

Парауретральная киста — это ретенционная полость с жидким содержимым, которая происходит из скиновых желез или гартнерова хода, расположена в мягких тканях между влагалищем и уретральным каналом. Проявляется наличием пальпируемого парауретрального образования, дизурией, диспареунией, слизистыми выделениями из мочеиспускательного отверстия. Диагностируется с помощью гинекологического и урологического осмотра, трансвагинального УЗИ, уретроцистоскопии, микционной цистоуретрографии, ретроградной уретрографии, МРТ. Рекомендованным методом лечения является радикальная экстирпация кисты.

Общие сведения

Парауретральные кисты выявляются у 1,7-3% женщин детородного возраста, до 84-85% пациенток находятся в возрасте от 20 до 50 лет. Впервые заболевание было описано в 1880 году Скином и Вестбруком. Источником формирования ретенционных жидкостных образований служат эмбриональные производные урогенитального тракта — парауретральные железы Скина, являющиеся женским гомологом простаты, и проток Гартнера, незаращение которого наблюдается у 24-25% больных. В норме скиниевы железы выделяют секрет, необходимый для увлажнения уретральной слизистой и создания барьера, препятствующего попаданию в мочеиспускательный канал микроорганизмов из преддверия влагалища.

Парауретральная киста

Причины

Формирование доброкачественного ретенционного образования в дистальном отделе мочеиспускательного канала является результатом скопления секрета при закупорке скиниевой железы либо гиперсекреции эпителия незаросшего гартнерова хода. По наблюдениям специалистов в сфере клинической урологии, акушерства и гинекологии, наиболее распространенными причинами возникновения кист парауретральных желез являются:

Воспаление мочеиспускательного канала. Кисты дистального отдела уретры чаще всего развиваются на фоне перенесенного уретрита. Почти у половины пациенток в генезе патологии установлена роль гонококков, в остальных случаях воспалительные изменения в устьях скиниевых желез были вызваны активировавшейся условно-патогенной флорой.
Травматические повреждения уретры. Облитерацию парауретральной железы, особенно у больных женской гипоспадией, может спровоцировать грубый половой акт. Посттравматическая закупорка протока с образованием кисты также возможна после эпизиотомии или размозжения тканей в родах при сдавлении их головкой плода.
Выполнение инвазивных манипуляций. У части пациенток скиниевы кисты развиваются после туширования и бужирования уретры, гартнеровы — после кольпоскопии, кольпорафии, лазеротерапии. В последние годы парауретральные кистозные образования выявляются у женщин, которым была проведена субуретральная петлевая пластика (TVT, TVT-O).

В некоторых случаях кисты являются врожденными или имеют неустановленное происхождение. Фактором, повышающим риск кистообразования в парауретральной зоне, считается наличие генитальных инфекций (вульвовагинита, бактериального вагиноза, кольпита, эндоцервицита). В группу риска также входят женщины со снижением иммунитета вследствие хронических заболеваний, сахарного диабета, ВИЧ-инфекции, приема иммуносупрессивных препаратов.

Патогенез

Механизм образования скиновых парауретральных кист основан на обструкции желез под действием различных повреждающих факторов. При воспалительных процессах обтурация происходит вследствие обсеменения микроорганизмами слизистой протока и полости скиниевой железы. Отек, а затем и закупорка устья провоцируют задержку секрета и воспалительного экссудата. Парауретральная железа увеличивается в размерах и постепенно преобразуется в ретенционную кисту. По мере роста образование выступает в половую щель, смещает и сдавливает мочеиспускательный канал. Возможный самопроизвольный разрыв стенки кисты завершается дренированием ее содержимого в уретру.

Патогенез посттравматических и ятрогенных кистозных образований аналогичен, однако в этих случаях обструкция полости железы вызвана прямым разрушением протока или неинфекционным воспалением поврежденных тканей. По мнению некоторых авторов, парауретральное кистообразование является первым этапом уретрального дивертикулеза. Кисты гартнерова протока, как правило, формируются вследствие посттравматического скопления секрета в рудиментарном вольфовом протоке. Роль инфекционных агентов в возникновении таких парауретральных образований на сегодняшний день не установлена.

Классификация

Систематизация форм парауретральных кист проводится с учетом времени их формирования и происхождения. Такой подход позволяет выбрать оптимальный метод лечения заболевания. Ретенционные кистозные образования крайне редко бывают врожденными, в большинстве случаев патология имеет приобретенный характер. В зависимости от эмбриологического происхождения урогинекологи различают:

Скиниевы кисты. Формируются из желез Скина, которые гистологически являются рудиментами предстательной железы и открываются в дистальной части мочеиспускательного канала. Выявляются у 65-70% пациенток с парауретральными жидкостными образованиями. Удаляются через уретральный доступ.
Кисты гартнерова хода. Происходят из рудиментарного остатка вольфова протока. Хотя топографически расположены в парауретральной области, никогда не сообщаются с уретрой. Рост ретенционного образования обычно происходит в сторону влагалища и параметрия. Экстирпация проводится из вагинального доступа.

Симптомы парауретральной кисты

Заболевание длительное время протекает латентно. В 75% случаев пациентки самостоятельно выявляют пальпируемое эластичное образование в области наружного уретрального отверстия. Клиническая картина у 81% женщин представлена нарушениями мочеиспускания: болезненностью, резями, жжением, частыми позывами, появлением слизистых выделений из уретры.

При прогрессировании процесса в тканях, окружающих кисту, развивается хроническое воспаление, возникают боли в области таза, дискомфорт во время сексуальных контактов, отмечается обострение клиники после полового акта. Иногда наблюдается помутнение мочи, болезненность и уплотнение парауретральной зоны, жалобы на распирание, ощущение инородного тела в уретре, затруднение мочеиспускания либо энурез. Общая симптоматика в виде повышения температуры, слабости отмечается крайне редко.

Осложнения

При застое мочи и попадании в полость кисты патогенных микроорганизмов возникает абсцесс, который может вскрываться в просвет мочеиспускательного канала и вагины с образованием уретро-влагалищного свища. Микробное обсеменение способствует вовлечению в воспалительный процесс вышележащих отделов мочевыделительной системы с развитием цистита, пиелонефрита.

Состояние может осложняться формированием дивертикула уретры (выпячивания стенки мочеиспускательного канала). Постоянная травматизация объемного образования и действие инфекции иногда приводят к гиперпластическому разрастанию эпителия слизистой оболочки, поэтому у больных с парауретральной кистой повышается риск появления доброкачественного новообразования. Наиболее серьезное осложнение – карцинома – возникает крайне редко.

Диагностика

Нередко парауретральная ретенционная киста становится случайной находкой при проведении профилактического осмотра, обследования по поводу другого урологического либо гинекологического заболевания. При наличии жалоб постановка диагноза зачастую затруднена из-за неспецифичности симптоматики. Наиболее информативными методами диагностики парауретральной кисты являются:

Гинекологический осмотр. Скиниевы кисты обычно выявляются в виде шаровидных образований между уретрой и влагалищем, гартнеровы — по боковой стенке вагины. При осмотре на кресле и пальпации определяются размеры, особенности консистенции и поверхности образования, его болезненность и подвижность. В отличие от дивертикулов, при надавливании на кисту секрет из уретры обычно не выделяется.
Трансвагинальное УЗИ. Гинекологическое УЗИ позволяет выявить даже небольшие ретенционные кисты, которые выглядят как округлые гипоэхогенные образования с четкими контурами, не имеющие сообщения с уретральным каналом. Сканирование проводится на протяжении всего просвета уретры. При необходимости исследование дополняют промежностной эхографией.
Эндоскопия уретры. Более чем у 50% пациенток при уретроскопии обнаруживается выраженная гиперемия слизистой мочеиспускательного канала над проекцией кисты. Зачастую просвет уретры деформирован кистозно измененными железами. В 5-8% случаев киста открывается в уретральный канал, при надавливании из нее выделяется мутный секрет.
Рентгенологические исследования. Рентгенография применяется преимущественно для дифференциальной диагностики различных типов парауретральных образований. В ходе микционной цистоуретрографии и ретроградной уретрографии с созданием положительного давления удается определить, сообщается ли киста с уретрой, исключить наличие клинически подобного дивертикула.
МРТ парауретрального образования. Является наиболее чувствительным методом диагностики ретенционных кист. Применяется для детальной оценки хирургической анатомии образования, его распространенности, связи с окружающими тканями, выявления расширенных скиновых желез, из которых могут сформироваться новые кисты. Метод позволяет уточнить объем операции.

Уродинамическое обследование менее информативно. Лишь у некоторых пациенток во время профилометрии на уровне кистозного образования повышается максимальное внутриуретральное давление. У трети женщин с парауретральными ретенционными кистами обнаруживается бактериурия, при этом из посевов обычно выделяются стафилококки, кишечная палочка, протей, кандиды. Кроме врача-уролога и гинеколога пациентку по показаниям консультирует инфекционист, венеролог, онколог.

Кисты парауретральных желез дифференцируют со скинеитом, бартолинитом, уретритом, циститом, посткоитальным воспалением мочевого пузыря, уретеритом, уретероцеле, острым и хроническим пиелонефритом, болезнями женской половой системы (аднекситом, параметритом, влагалищными кистами, эндометриозом), инвазивным переходноклеточным раком, аденокарциномой, чешуйчато-клеточным раком уретры.

Лечение парауретральной кисты

Эффективных консервативных методов терапии ретенционных образований не предложено. При наличии рецидивирующих урогенитальных инфекций на этапе предоперационной подготовки проводится антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия или средствами, подобранными с учетом чувствительности возбудителя. Курс превентивной антибиотикотерапии также назначается при отказе женщины от хирургического вмешательства. Независимо от типа кисты пациентке могут быть рекомендованы:

Склерозирование скиниевой или гартнеровой кисты. В полость ретенционного образования после пункционного дренирования вводятся склерозирующие растворы йода, колларгола. Склерозирование стенок кисты сопровождается прекращением секреции и дальнейшего роста. В настоящее время метод применяется ограниченно из-за высокого риска рецидивирования и усложнения техники выполнения последующих радикальных операций.
Экстирпация кисты. Иссечение парауретральной кисты проводится в плановом порядке в холодном периоде объемного образования. Кистозно-измененная железа иссекается полностью с капсулой и устьем (при его наличии). Скиниевы кисты экстирпируются через уретру, гартнеровы — методом передней кольпотомии. Преимуществом радикальных операций является высокая результативность, низкая вероятность рецидива и послеоперационных осложнений.

После удаления парауретральное образование обязательно отравляют на гистологическое исследование. При выявлении в материале признаков метаплазии, малигнизации, эндометриоза объем вмешательства расширяется в соответствии с рекомендациями протокола для выявленного заболевания. После операции могут быть дополнительно назначены медикаментозные и лучевые методы терапии.

Прогноз и профилактика

Эффективность радикального оперативного лечения при кистозных образованиях парауретральной зоны достигает 83-97%. Для предупреждения развития заболевания женщинам рекомендуется не допускать переохлаждений, отказаться от ношения тесной одежды и белья из синтетических материалов, воздерживаться от незащищенного секса и половых контактов с малознакомыми партнерами. Необходимо регулярно опорожнять мочевой пузырь, чтобы избежать застоя мочи и размножения микроорганизмов. Важную роль в профилактике парауретральной кисты играют периодические гинекологические осмотры, своевременная и адекватная терапия урогенитальных инфекций.

Источник