История болезни воспаление предстательной железы
Скачать историю болезни [20,7 Кб] Информация о работе
История болезни:
Аденома предстательной железы
Выполнила:
студентка 311 ф. гр.
Галянина Кристина
Наименование лечебного учреждения — Республиканская клиническая больница.
Дата и время поступления — 2.05.2012г.10: 30
Отделение — Урология Палата — 34
Фамилия Имя Отчество —
Пол — муж.
Возраст и дата рождения — 73 года, 1.07.1938 г.
Группа крови — 1 (0) Rh (+)
Место жительства — г. Рузаевка.
Место работы — пенсионер
Кем направлен — Центральная городская больница города Рузаевки.
Вид транспортировки — может идти сам.
Диагноз направившегося учреждения — Аденома предстательной железы.
Диагноз при поступлении — Аденома предстательной железы.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО — Предъявлены жалобы на учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4—5 раз, затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания. Жалуется на появившуюся раздражительность, быструю утомляемость, нарушения сна.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ — считает себя больным около 8 лет, когда впервые появились выше описанные жалобы, но были менее выражены. Обратился в больницу по месту жительства, было назначено лечение двумя таблетированными препаратами, после чего через месяц наступило улучшение. В начале этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы стали более выраженными, в поликлинике по месту жительства было предложено направление.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Больной родился 1.07.1938 года в сельской местности. Воспитывался в семье один. Начал ходить в 1 год. В физическом и умственном развитии не отставал. В школу пошёл в 8 лет. Условия развития больного были хорошие. Питание хорошее. Мать больного умерла от пневмонии, отец от ДТП.
Семейный анамнез — вдовец. Имеет детей
Трудовой анамнез — на данный момент пенсионер, раньше работал руководителем ОГТ.
Материально-бытовые условия — благоприятные. Живёт в 1 комн. квартире площадью 34 кв. метра. Коммунальные услуги имеются.
Вредные привычки — не выявлено.
Наследственность — ни у кого из родственников не было данного заболевания.
Аллергический анамнез — аллергии нет.
Гемотрансфузионный анамнез — переливалась чужая кровь 2 раза. Первый раз — ножевое ранение, второй раз-перитонит.
Перенесённые заболевания и операции — аппендектомия, простудные: ОРВИ, грипп.
Контакт с инфекционными больными — не отрицает.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Состояние — удовлетворительное.
Сознание — полное, ясное.
Положение в постели — активное.
Телосложение — гиперстеническое.
Выражение лица — осмысленное.
Вес — 99кг.
Рост — 178см.
ОСМОТР КОЖИ, ПЖК
Кожа бледного оттенка, чистая. Тургор снижен. ПЖК выражена хорошо, около 3-4 см.
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Осанка — не нарушена.
Походка — не нарушена.
Телосложение — гиперстенический.
Половины тела — симметричны.
Надплечия — расположены на одном уровне.
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей — в норме.
Позвоночник-физиологические изгибы: кифоз, лордоз., патологические изгибы: не наблюдаются.
Ключицы и лопатки — ключицы расположены на одном уровне, лопатки двигаются синхронно в такт дыхания.
Кости черепа, грудной клетки, таза — болезненности при пальпации и перекуссии не выявлено, очагов размягчения в костях нет.
Суставы — не увеличены. Но имеют небольшое ограничение пассивных и активных движений, болезненность есть.
Мышцы развития, симметричность, тонус мышц — Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно. Тонус слабый. Симметричны.
Мышечная слабость — выражена.
Сила мышц — ослаблена.
Активные движения (Объем) — не в полном объёме, имеется боль.
Мышцы брюшного пресса — не развиты
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
Шейные — не увеличены.
Подчелюстные — не увеличены.
Подключичные — не увеличены.
Подмышечные — не увеличены.
Локтевые — не увеличены.
Паховые — увеличены до 4 мм, безболезненные, эластичные, не спаянные.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Тип дыхания — смешанный.
Форма грудной клетки — правильная, коническая
Участие в акте дыхания — участвует в такт дыханию.
Грудная клетка — пальпация грудной клетки информации о болевых точках не даёт. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный, гамма звучности сохранена.
Ритм дыхания — ритмичный
Ключицы и лопатки — ключицы симметричны. Лопатки двигаются в такт дыхания.
Ход рёбер — косой.
Эпигастральный угол — тупой
ЧДД — 17
Сравнительная перкуссия:
Спереди-наключичная ямка-сглажены, ассиметрии не наблюдается, одинаковый звук с обеих сторон.
С боков-подмышечная ямка — ассиметричности и западания не наблюдается одинаковый звук с обеих сторон.
Сзади — подлопаточная межрёберная область — ассиметрии не наблюдается, одинаковый звук с обеих сторон.
Топографическая перкуссия:
Линия
Правое
Левое
Около грудинная
5р
—
Среднеключичная
6р
—
Передняя подмышечная
7р
7р
Средняя подмышечная
8р
8р
Задняя подмышечная
9р
9р
Лопаточная
10р
10р
Околопозвоночная
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Остистый отросток 11 грудного позвонка
Дыхание — не нарушено.
Хрипы и шумы — не выявлены.
СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Верхушечный толчок — располагается в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Сердечный толчок — не определяется.
Дрожание в области сердца — не выявлено.
Пульс — 76 ударов в минуту, симметричный, хорошего наполнения и напряжения.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя — по верхнему краю 3-го ребра.
Левая — 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — по правому краю грудины.
Верхняя — по верхнему краю 4-го ребра.
Левая — на 1 см кнутри от левой границы сердечной относительной тупости.
Сосудистый пучок — 5-6 см, не выходит за край грудины.
АД-140/90
ЧСС-76
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Боль в животе — отсутствует.
Диспептические расстройства — отсутствуют.
Аппетит — в норме.
Язык — слегка обложен белым налётом.
Отрыжка, изжога, тошнота и рвота — не наблюдается
Зев — слизистая оболочка розовой окраски.
Десны — не изменены розовой окраски.
Зубы — есть кариес. Всего зубов 25.
Асцит — не выявлено.
Поверхностная пальпация: Живот мягкий. В правой подвздошной области находится рубец после аппендектомии. Признаков в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики во время исследования не обнаружено. При пальпации зоны над лобком есть небольшая болезненность и набухание.
Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Стул — обычного цвета, регулярный — 1 раз в день, оформленный, без примесей.
Печень — Размеры печени по Курлову: по правой средне-ключичной линии 10 см; по передней срединной линии 9 см; по левой реберной дуге 7 см.
Симптом Ортнера — при постукивании ребром ладони по правой реберной дуге нет болезненности.
Селезёнка — не пальпируется, что соответствует норме.
Длинник — 8см.
Поперечник — 6см.
Поджелудочная железа — не пальпируется, что является нормой.
Аускультация: прослушиваются кишечные шумы, что обусловлено перистальтикой кишечника.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание — частое, иногда болезненное, никтурия.
Мочевой пузырь — при пальпации увеличение.
Цвет мочи, наличие примесей — соломенно-жёлтый, большое количество эпителия
Припухлость и гиперемия в поясничной области — не выявлено
Отеки — слабо выраженные отеки на ногах
Дизурические расстройства — затруднение мочеиспускания.
Почки — не пальпируются.
Симптом Пастернацкого — при поколачивании нет болезненности.
ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕНКРЕЦИИ
Жажда, сухость во рту, чувство голода, жара или зябкости у больного — не наблюдается
Ожирение, исхудание, выпадения волос — наблюдается ожирение. Индекс массы тела 31,2.
Симптомы тириотоксикоза — не выявлено.
Щитовидная железа при пальпации, наличие узлов — не пальпируется, узлов не обнаружено.
Тремор рук и век — не обнаружено.
Поджелудочная железа — не пальпируется.
Размеры носа, челюстей, ушных раковин — нормальных размеров
Размеры стоп и ладоней — нормальных размеров
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Состояние психики — адекватное, к контакту доступно.
Рефлексы — не угнетены.
Сон — 5-6ч.
Нарушений эмоциональной сферы — не наблюдается.
Обоняние и вкус. Реакция зрачка на свет, функция слухового аппарата. Расстройства речи. Нарушения функционирования вестибулярного аппарата. Движения мимической мускулатуры. — патологии не выявлено.
Тремор — есть небольшой тремор.
Пальпация про ходу нервных стволов — безболезненны.
Менингеальные симптомы — Кернига и Брудзинского не выявлены.
Умственное развитие — хорошее
МЕСТНЫЙ СТАТУС (STATUS LOKALIS)
Больной жалуется на учащённое, болезненное мочеиспускание в ночное время до 4-5 раз. При пальпации живота выявлено болезненность в области мочевого пузыря. При ректальном пальцевом исследовании определяется увеличение предстательной железы, имеющей выпуклую, гладкую поверхность, сглаженную серединную бороздку, равномерную тугоэластическую консистенцию, ровные чёткие контуры, верхний полюс слева не досягаем, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Аденома предстательной железы
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови.
Гемоглобин 137 г/л СОЭ 6 мм Лейкоциты 8*109/л.
Нейтрофилы сегментоядерные 72 % Эозинофилы 2 % Лимфоциты 38 % Моноциты 2 %
Биохимический анализ крови.
Общий белок плазмы 74 г/л Мочевина крови 8.0 ммоль/ АлАТ 0.43 мкмоль/ч
АСТ 0.36 мкмоль/ч Общий билирубин 20.2 мкмоль/ Глюкоза 4.9 ммоль/л
Заключение. В ОАК и БАК изменений нет
Кровь на сахар.
Показатели
Норма
Сахар
4,8
Заключение.
Изменений нет. Кровь соответствует норме.
Дополнительные методы исследования:
Анализ мочи:
Цвет мочи соломенно-желтый Прозрачность прозрачная прозрачная Относительная плотность 1.026 Белок отр. до 0.012 г/л Лейкоциты 5—7 в п/зр.
Эпителий 3—4 в п/зр.
Кровь на ПСА=7,8 нг/мл
Ультрасонографическое исследование
Мочевой пузырь при адекватном наполнении деформирован, узловатый. Содержимое гипоэхогенное, с незначительным количеством эхогенного осадка. Объем мочевого пузыря — 363 мл, объем остаточной мочи 309 мл.
Prostata: форма неправильная, контуры неровные, бугристые, эхогенность — смешанная, неравномерная, структура неоднородная. В проекции левой доли исходит узловатое образование диаметром 24 мм с капсулой, негомогенной внутренней эхоструктурой, пониженной эхо генности. В проекции правой доли — узловатое образование диаметром, 19 мм.
УЗИ
Заключение:
Анализ мочи:
Лейкоцитурия и повышение количества эпителия в моче.
Ультрасонографическое исследование:
Эхоскопические признаки гиперплазии предстательной железы, узловатые образования предстательной железы.
УЗИ:
Увеличение предстательной железы и сужение мочеиспускательного канала
ПСА — свидетельствует об увеличении предстательной железы.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
На основании жалоб — учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4—5 раз, затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания.
Объективные данные — болезненная пальпация над лобком и увеличение мочевого пузыря.
Данные дополнительного исследования — а анализе мочи определяется лейкоцитурияи повышения количества эпителия; Ультрасонография: признаки гиперплазии предстательной железы, узловатые образования предстательной железы; На УЗИ увеличение предстательной железы и сужение мочеиспускательного канала. ПСА
План ЛЕЧЕНИЯ И УХОДА ЗА БОЛЬНЫМ:
Консервативные методы лечения: Празозин, пепонен, проскар, серпес.
При аденоме предстательной железы малоэффективны. Предполагается произвести аденомэктомию. Согласие больного на операцию получено.
КЛИНИКА ФАРМАКОЛОГИЧЕКОГО ХАРАКТЕРА ПРЕПАРАТОВ
Название препарата
Показание к применению
Доза
Празозин
Аденома предстательной железы
По 1 мг 3-4 раза в день
Пепонен
Аденома предстательной железы
По 1-2 капсулы 3 раза в сутки
Проскар
Аденома предстательной железы
По 1 таблетки 1 раз в сутки
Серпес
Аденома предстательной железы
По 2 таблетки 2 раза в день
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
4.05.2012
Состояние больного удовлетворительное. Жалуется на болезненное и учащённое мочеиспускание в ночное время Сознание ясное. Положение активное. Я зык влажный, обложен слегка белым налётом. АД 140/90 мм. рт. ст. ЧДД 17 в минуту. Пульс 77 ударов в минуту. Стул в норме. Диурез нарушен, количество выпитой жидкости преобладает над выделенной.
7.05.2012
Состояние больного удовлетворительное. Жалуется на болезненное и учащённое мочеиспускание в ночное время Сознание ясное. Положение активное. Я зык влажный, обложен слегка белым налётом. АД 130/90 мм. рт. ст. ЧДД 17 в минуту. Пульс 81 ударов в минуту. Стул в норме. Диурез нарушен, количество выпитой жидкости преобладает над выделенной.
8.05.2012
Состояние больного удовлетворительное. Жалуется на болезненное и учащённое мочеиспускание в ночное время Сознание ясное. Положение активное. Я зык влажный, обложен слегка белым налётом. АД 140/90 мм. рт. ст. ЧДД 118 в минуту. Пульс 79 ударов в минуту. Стул в норме. Диурез нарушен, количество выпитой жидкости преобладает над выделенной.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
ООО поступил в урологическое отделение Республиканской клинической больнице 2.05.2012 в 10.40 с диагнозом аденома предстательной железы.
В отделении проведены следующие диагностические приемы: опрос, объективное исследование, ректальное исследование предстательной железы, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование мочеполовых органов. На основе полученных данных был выдвинут окончательный диагноз: аденома предстательной железы.
Прогноз: благоприятный.
Рекомендации: диспансерное наблюдение уролога, здоровый образ жизни.
Скачать историю болезни [20,7 Кб] Информация о работе
Источник
Заполнение карточки больного требует знания анамнеза жизни пациента и заболевания. История болезни аденомы предстательной железы имеет свою четкую структуру. Для студентов медицинских вузов при составлении истории заболевания в урологии будут полезными: структура написания, требуемые данные о пациенте, особенности внесения информации.
Рассмотрим следующие примеры:
- хронический простатит — история болезни,
- злокачественная аденома простаты,
- доброкачественная аденома.
Структура реферата по истории болезни
Истории болезни по урологии состоят из следующих основных частей:
- Паспортная часть, данные о мужчине — имя, возраст, место проживания, профессиональная деятельность, предварительный диагноз.
- Жалобы.
- Информация об основной патологии.
- Анамнез мужчины.
- Объективное исследование.
- Предварительный диагноз.
- План исследований.
- Назначенное лечение.
- Дифференциация патологий.
- Диагноз.
Титульная страница реферата оформляется таким образом, что содержит информацию о больном, кураторе, студенте. Далее следует непосредственно история болезни, начиная с паспортной части.
После этого идет несколько общих абзацев о самом заболевании, что оно собой представляет, по каким причинам возникает, как диагностируется, лечится. Последняя страница реферата также стандартная, содержит источники информации.
Рак простаты
Приведем пример написания истории при раке предстательной железы.
Часть первая — общая информация о мужчине.
Важно! В первой части указывается информация о мужчине: ФИО, место проживания и работы, время поступления в стационар, группа крови.
Вторая — жалобы. Стойкие проблемы с мочеиспусканием, слабые болезненные ощущения внизу живота, отдающие в поясницу. Пациент отмечает изменения настроения, повышенную раздражительность, возбудимость, утомляемость. Отмечает, что последние несколько недель плохо спит, потерял аппетит. Со стороны других органов жалоб не предъявляет.
Третья — анамнез. Считает, что у него аденома простаты с 2016 года, когда состояние существенно ухудшилось и появились такие беспокоящие проявления, как апатия, нервная возбудимость, быстрая утомляемость.
В течение двух лет испытывает проблемы с мочеиспусканием, вялость струи, частые позывы, особенно вечером и ночью. Обращался к урологу в 2016 и 2017 году, но какое-либо лечение отсутствовало.
Последнее обращение к врачу было 01.06.2017, тогда был поставлен предварительный диагноз — рак предстательной железы. Для уточнения заболевания был направлен в отделение (название лечебного учреждения) 12.06.2017.
Четвертая — информация о жизни. Пациент проживал в семье с неудовлетворительными бытовыми условиями. Имеет генетическую предрасположенность к онкологии. Отец умер от рака желудка, отказавшись от лечения.
Питание было неполноценным, условия проживания стали нормальными с 2010 года. Какие-либо венерические, психические заболевания отрицает, сахарным диабетом не болеет. Злоупотребляет алкоголем на протяжении 4 лет, не курит, наркотические вещества, со слов самого больного, никогда не употреблял.
Работал поваром, водителем, разнорабочим на строительстве. Не женат, детей не имеет. В течение жизни был склонен к одиночеству, большую часть времени проводил дома.
Пятая — исследование. Общее состояние неудовлетворительное. Неактивен, желает постоянно лежать, чувствует усталость, слабость. Выражение лица угнетенное, беспокойное. Телосложение — нормостеническое. Рост — 164 см, вес 62 кг.
Слизистые местами покрасневшие, есть признаки воспаления. Кожа сухая, эластичность снижена, наблюдаются патологические элементы в виде угрей. Носовые ходы чистые, органы зрения в порядке.
Со стороны лимфатической системы есть отклонения. При ощупывании определяются увеличенные паховые лимфоузлы, остальные не прощупываются.
Наблюдается мышечная слабость, есть признаки атрофии на фоне снижения веса. Тонус и сила снижены. Болезненность наблюдается в мышцах спины и ягодиц.
Суставы в нормальном состоянии, не болезненны, движение не нарушено. Какие-либо травмы и повреждения отсутствуют. Есть отечность нижних конечностей.
Шестая — предварительное заключение. Предварительный диагноз поставлен на основании жалоб на затрудненное мочеиспускание, ухудшение общего самочувствия, боли внизу живота. Учитываются данные внешнего осмотра, опрашивания больного. Можно предварительно заключить, что у данного пациента аденома предстательной железы.
Седьмая — обследования:
- Анализы крови, мочи.
- Биохимический анализ.
- Анализ на сахар.
- Ультразвуковое исследование малого таза.
- ЭКГ.
- Биопсия материала железы.
Восьмая — лечение:
- Больной находится в стационаре.
- Лечебная диета №15.
- Установка катетера.
- Хирургическое вмешательство— орхиэктомия.
- Наблюдение и лечение при реабилитации — назначаются антибактериальные препараты.
- Проведение обезболивания.
- Назначение мер для быстрой реабилитации без осложнений.
Девятая — дифференциация патологии. По клиническим признакам злокачественная аденома предстательной железы схожа с гиперплазией простаты доброкачественного течения, так как в каждом случае наблюдаются проблемы с мочеиспусканием.
Однако при раке на УЗИ обнаруживаются размытые контуры, неоднородность структуры опухоли. При этом биопсия в данном случае исключила аденому.
Рак также схож с хроническим простатитом, в истории болезни которого есть многие аналогичные симптомы. Отличить заболевания можно по болям в промежности, которые отсутствуют при раковом новообразовании. Боли и неприятные ощущения в толстой кишке, характерные для заболеваний железы воспалительного происхождения, также не наблюдаются.
Злокачественный рак простаты также дифференцируется с туберкулезом простаты. Схожесть заболеваний наблюдается при пальпаторном исследовании и по некоторым симптомам. У данного пациента не было обнаружено микобактерий, которые выделяются при туберкулезе.
В этой части рассматриваются все заболевания, которые по каким-либо признакам совпадают с предварительным диагнозом.
Десятая — окончательный диагноз. При постановке учитываются жалобы на:
- затрудненный выход мочи,
- болезненные ощущения в уретре,
- ухудшение аппетита,
- раздражительность, усталость.
На основании информации, полученной от больного, исследований, осмотра мужчины, УЗИ и дифференциальной диагностики можно поставить диагноз — рак простаты.
Полезное видео: симптомы и причины рака простаты
Хроническое воспаление простаты
Следующим примером рассмотрим хронический простатит, история болезни мужчины 40 лет, который обратился к врачу с рядом жалоб, беспокоящих его уже 3 года.
Часть первая — общая информация. Первая часть включает следующую информацию:
- ФИО.
- Возраст.
- Профессиональная деятельность.
- Дата обращения к специалисту.
- Предварительный диагноз.
- Клинический диагноз.
- Последствия заболевания (если имеются).
Вторая — жалобы. Тянущие боли в промежности, неприятные ощущения в кишке, усиливающиеся во время дефекации. Больной отмечает дискомфорт при мочеиспускании. Слабые боли периодически появляются по ходу уретры.
Также предъявляет жалобы на повышенную потливость, потерю аппетита, утомляемость, бессонницу, раздражительность, апатию. Отмечаются проблемы с пищеварением, периодически у больного возникает диарея.
Третья — анамнез патологии. Считает себя больным на протяжении 3 лет, когда и появились вышеописанные жалобы. Впервые обратился к специалисту в 2015 году, тогда и был назначен курс терапии одним таблетированным лекарством.
Жалобы отсутствовали до 2016 года, затем было второе обращение к врачу. Курс лечения был повторен. Следующее обострение случилось в марте этого года, тогда больной был госпитализирован в урологическое отделение.
Четвертая — анамнез жизни. Эта часть может быть представлена как в виде списка с короткими биографическими фактами, так и в виде более подробного описания жизни (как в истории рака). Второй вариант более подходит, когда есть информация, полезная для определения патологии и выяснения деталей.
Анамнез жизни:
- Женат, имеет 1 ребенка.
- Гепатит, венерические болезни, ВИЧ, туберкулез отрицает.
- Проживал в удовлетворительных условиях.
- Питание нормальное в течение всей жизни.
- Вредных привычек не имеет.
- Аллергических реакций нет.
- Наследственные патологии отрицает.
Пятая — исследование. Общее состояние нормальное. Сознание ясное, ведет себя активно. Сложение тела — нормостеническое, рост 172 см, вес 71 кг. Кожные покровы чистые, нормального цвета, влажность умеренная. Слизистые розовые, на языке имеется белый налет.
Мышцы находятся в удовлетворительном состоянии, тонус нормальный. Кости безболезненные, как и суставы, деформации отсутствуют. Периферические лимфатические узлы нормальные, при пальпации безболезненные.
Шестая — предварительный диагноз. Устанавливается на основании жалоб на боли в промежности, дискомфорт при дефекации, частые позывы к мочеиспусканию, прерывистость струи, повышенную раздражительность, усталость, бессонницу, повышенную потливость. Учитываются данные анамнеза: считает себя больным 3 года, были рецидивы заболевания.
На основании этих данных, а также объективного исследования можно поставить предварительный диагноз — хронический простатит в стадии обострения с осложнением в виде копулятивной дисфункции.
Седьмая — план диагностики:
- Общие анализы крови, мочи.
- Реакция Вассермана.
- Биохимическое исследование.
- УЗИ.
- Исследование материала из мочеиспускательного канала.
- Дополнительные процедуры по назначению.
Восьмая — план лечения:
- Немедикаментозная терапия — диета, направленная на снижение употребления жирного и соли, массаж предстательной железы, активный образ жизни, исключение переохлаждения организма, закаливание, отказ от алкогольных напитков.
- Лекарственная терапия — антибактериальные препараты, альфа-адреноблокаторы.
- Физиотерапия — электрофорез, фонофорез.
- Контроль психологического состояния, консультация у психотерапевта.
- Регулярная половая жизнь с использованием контрацептивов.
- Прием иммуностимулирующих препаратов.
- Санаторно-курортное лечение: раз в полгода.
Девятая — дифференциальная диагностика. Простатит хронического течения дифференцируют с раком. Отличительным признаком будет бессимптомное течение последнего, в то время, как воспаление проявило себя сразу. При раке отмечается общая слабость, гематурия, боль при мочеиспускании, чего у данного больного не было выявлено.
Дифференциации проводится с аденомой простаты. В отличие от нее, при простатите железа не увеличена или слабо изменена в размерах, сохраняет четкие контуры, гладкая при пальпации. Учитывается то, что при аденоме симптоматика нарастает постепенно, медленно, схожим будет вялое течение заболеваний.
Десятая — окончательный диагноз. На основании предъявленных жалоб, исследований, осмотра, сбора информации о жизни и патологии, дифференциации можно заключить, что у мужчины хронический простатит в стадии обострения и копулятивной дисфункцией.
Полезное видео: как быстро вылечить хронический простатит
Доброкачественная гиперплазия
История болезни доброкачественной гиперплазии предстательной железы пишется по стандартному образцу. Реферат может содержать дополнительную информацию о самом заболевании, особенностях его лечения. Итогом истории может быть раздел о наблюдениях врача, назначениях в период пребывания в стационаре.
Обратите внимание! Реферат дополняется информацией о проводимых операциях, послеоперационном ведении.
Полезное видео: лечение аденомы предстательной железы
В том случае, если больному назначаются рецептурные препараты, примеры рецептов для ознакомления также вносятся в историю.
История может содержать другие пункты, зависимо от длительности лечения пациента, проводимых лечебных мероприятий, частоты обращения к урологу, особенностей ведения пациента.
Загрузка…
Источник