История болезни по гинекологии воспаление яичников
Паспортная часть
- Ф. И. О. больного:
- Возраст: 19 лет
- Место жительства:
- Профессия и выполняемая работа: студентка СКТ
Жалобы
Жалобы при поступлении: постоянные тянущие боли внизу живота, повышение температуры.
Anamnesis morbi
Больной себя считает около трех дней с момента появления болей внизу живота. Вначале за медицинской помощью не обращалась, но после усиления болей и повышения температуры до 38,1° С вызвала бригаду скорой помощи, которой была доставлена в гинекологическое отделение БСМП для стационарного лечения.
Anamnesis vitae
Семейный анамнез: родилась 26 февраля 1985 года доношенным первым ребенком. Возраст отца и матери был соответственно 40 и 28 лет. Ходить и говорить начала на втором году жизни. В развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет.
Наследственность не отягощена
Диетический анамнез: вскармливался молоком матери. В течение жизни питание было полным по количественному и качественному составу, полноценным, но нерегулярным. Привычек в питании не имеет. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.
Перенесенные заболевания: по словам пациентки, в 12 лет прошла курс лечения по поводу хронического пиелонефрита, болеет ОРВИ 2-3 раза в год. Других заболеваний не помнит.
Аллергический анамнез: пациентка аллергические реакции не отмечает.
Санитарно- эпидемиологический анамнез: проживает в местности благоприятной в экологическом, радиационном и инфекционном отношении, в кирпичном пятиэтажном доме. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В последние 6 мес. в контакте с больными не находилась, в другие местности не выезжала. В течение последних месяцев прививки против инфекционных заболеваний не проводились.
Акушерско- гинекологический анамнез
Первые месячные появились в 13 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные.
Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Применяла механическую и биологическую контрацепцию. 7 месяцев не жила половой жизнью. Не замужем. Беременностей и абортов не имела.
Физическое исследование
Общее исследование
Рост 164 см, вес 59 кг. Общее состояние удовлетворительное, в пространстве ориентируется. T= 38,4 ° С. Лицо обычное. Глазные яблоки, конъюнктивы склеры, зрачки и веки обычные. Кожные покровы бледные, чистые, сухие, пластичность сохранена. Подкожно жировая клетчатка распределена равномерно. Отеки отсутствуют. Со стороны костей и суставов изменений не наблюдается. Мускулатура развита достаточно. Телосложение нормостеническое.
Дыхательная система
1.Осмотр: дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, грудного типа, обычной глубины без участия вспомогательных мышц. Частота дыхания 22 в минуту. Над- и подключичные ямки сглажены. Ребра расположены в косом направлении. Реберные промежутки средней ширины.
2.Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная.
3.Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
| линия | справа | слева |
| l.parasternalis | 5 ребро | — |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | — |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l.scapularis | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l.paravertebralis | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
| слева | справа | |
| спереди | 4 см | 4 см |
| сзади | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
4.Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.
Сердечно-сосудистая система
1.Осмотр: грудная клетка в области сердца не изменена. Усиления пульсации сонных артерий не наблюдается.
2.Пальпация: верхушечный толчок пальпируется справа на 2 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, средней силы, обычной величины. Сердечный толчок не пальпируется
Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, синхронный на правой и левой руке. АД 120/75 мм. рт. ст.
3.Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
| граница | местонахождение |
| правая | на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis |
| левая | на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
| правая | левого края грудины в 4 межреберье |
| верхняя | у левого края грудины на 4 ребре |
| левая | на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье |
4.Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, звучные, нормальной частоты. Акцент второго тона над аортой. При аускультации патологических шумов не выявлено.
Пищеварительная система
1)Осмотр: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Живот овальной формы, симметричный с обеих сторон, активно участвует в акте дыхания. Стул оформленный, без патологических примесей.
2)При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, определяется умеренная болезненность в гипогастральной области живота. Брюшная стенка не напряжена. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный.
При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову- Стражеско патологии со стороны органов ЖКТ не обнаружено.
3)Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Печень. Нижний край печени из-под реберной дуги не выступает. При перкуссии верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого.
Нижняя граница абсолютной тупости печени
| l.axillaris anterior dextra | 10 ребро |
| l.medioclavicularis | На 1 см книзу нижнего края правой реберной дуги |
| l.mediana anterior | На 6 см книзу от нижнего края мечевидного отростка |
Высота печеночной тупости
| l.axillaris anterior dextra | 12 см |
| l.medioclavicularis | 10 см |
| l.parasternalis dextra | 9 см |
Желчный пузырь перкуссией не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Мочевыделительная система
Поясничная область не изменена. Кожные покровы и мягкие ткани в области поясницы не изменены. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются. Болезненность при пальпации не отмечается. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.
Нервная система
Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке появляющиеся к вечеру.
Эндокринная система
Нарушений роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Специальные исследования
Status genitalis. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.
P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева и справа пальпируется утолщенные болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные. Выделения слизистые.
План исследования
1) Клинический анализ крови;
2) Общий анализ мочи;
3) Анализы мочи в динамике: пробы Нечипоренко;
4) УЗИ органов малого таза;
5) Исследование на гонофлору;
Полную версию истории болезни по гинекологии вы можете скачать здесь.
Источник
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.
Возраст: 24 года
Семейное положение:
Профессия: продавец, трудовой стаж: 3 года
Время поступления в клинику:
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота, на нарушение менструаль-ного цикла, на маточное кровотечение.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась в Литве 23 июня 1972 года, 2-м ребенком. В детстве росла и развивалась нормаль-но, от сверстников не отставала. Начала ходить с девяти месяцев. С 6-ти лет пошла в школу, училась хорошо. После ее окончания училась в торговой школе. После чего работала 3 года продавцом. Ма-териально обеспечена, проживает в 3-х комнатной квартире с семьей из шести человек. Питание ре-гулярное- 3 раза в день, полноценное, разнообразное.
ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Детские инфекции. ОРВИ. В 1989 году переломы ног. В 13 лет перенесла острый пиелонеф-рит. В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. В 1992 году перенесла по-слеродовой эндометрит.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Не курит. Алкоголь не употребляет.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции на пищевые продукты не отмечает. Отмечает аллергические реак-ции на лекарственные вещества: гемодез, антибиотики пенициллинового ряда.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию и туберкулёз отрицает. По-следние 6 месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Родители и ближайшие родственники здоровы. Муж погиб.
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Первые месячные появились в 15 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные.
Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Была в первом зарегистрированном браке, сейчас вдова. Взаимоотношения с родителями мужа удовлетворительные. Применяла механическую и био-логическую контрацепцию. 7 месяцев не жила половой жизнью.
Имела 2 беременности. Первая в 1992 году закончилась срочными родами. Послеродовой период осложнился эндометритом. Вторая беременность была в начале 1996 года, закончилась меди-цинским абортом по социальным показаниям.
В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. Развитие заболевания связывает с сильным переохлаждением.
ТЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с середины декабря 1996 года, когда в середине менструального цикла появились мажущие кровянистые выделения, продолжающиеся до очередной менструации (1-е чис-ла января). Наступившая менструация была обильная и длительная. 13 января появились постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота. 14 января утром началось маточное кровотечение. В связи с этим обратилась к участковому гинекологу. После его обследования больная была сразу направлена в гинекологическую клинику больницы им. Петра Великого с предварительным диагнозом: «Нарушение менструального цикла. Подозрение на внематочную беременность.» Возникновение заболевания больная связывает с длительным стрессом (гибель мужа), длительным половым воздержанием и переохлаждением.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 165 см, вес 45 кг.
Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотно-шение тонов не изменено. Артериальное давление 110/60 мм.рт.ст.
Дыхательная система: Тип дыхания — грудной. Форма грудной клетки — правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.
Пищеварительная система: Живот умеренно-болезненный в гипогастральной области. В осталь-ных областях живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому ти-пу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.
P.S. Шейка матки цилиндрической формы, эррозирована, умеренно гиперемирована. Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений. Выделения кровянистые, менструального характера, умеренные.
P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева пальпируется увели-ченный эластический яичник. Справа утолщенные, болезненные придатки. Своды влагалища глубо-кие, безболезненные.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,3х10^12/л
Hb- 132 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 10х10^9/л
эозинофилы- 1%
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 66%
Лимфоцитов- 29%
Моноцитов- 3%
CОЭ- 3 мм/ч
2. Биохимический анализ крови.
Общ. белок 72 г/л
Альбумины 62
1 3, 2 9, 12, 14
Калий 4,1 мкмоль/л
Креатинин 73 ммоль/л
Билирубин общ. 12 мкмоль/л
Сахар 3,9 ммоль/л
3. Анализ мочи.
Цвет желтый Белок 0
Прозрачность прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
4. Цитологическое исследование.
Цервикальный канал — типический цервикальный эпителий, кровь. Шейка матки — типический плоский эпителий, кровь. Влагалище — преобладание промежуточных клеток, кариопикнотиче-ский индекс 35%.
5. Исследование на гонококк.
Уретра эпителий 5-10 Цервикальный канал эпителий 5-10
лейкоциты 5-10 лейкоциты 10-20
флора Гр (-) флора Гр (-)
Гонококки не обнаружены.
Результаты инструментальных исследований:
1. УЗИ органов малого таза.
Заключение: Мелкокистозные изменения правого яичника. Слева жидкость в трубе.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Полученные данные (жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли в низу живота, на расстройство менструального цикла — метроррагию, перенесенные женщиной послеродовой эндометрит и обострение хронического сальпингоофорита, болезненность при пальпации гипогастральной области, мягкая матка, увеличенный эластический левый яичник и утолщенные, болезненные правые придатки, лейкоцитоз, наличие жидкости в левой трубе на УЗИ) позволяют заподозрить обострение хронического сальпингоофорита.
Воспаление придатков матки при хроническом течении заболевания чаще всего приходится дифференцировать от трубного аборта. Но при последнем имеется задержка менструаций на 3-5 не-дель. При аднексите задержки менструаций обычно не бывает, или же наблюдается расстройство менструального цикла. Обязательно выявление субъективных признаков беременности при трубном выкидыше, в то время как при воспалении придатков эти признаки отсутствуют. Наблюдаются раз-личия и в болевом синдроме: при трубном выкидыше боли возникают остро, протекают в виде при-ступа, сопровождаются обморочными состояниями, при воспалении придатков боли развиваются постепенно, носят постоянный характер. Живот слегка вздут и напряжен, отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности при трубном аборте. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота, обычно с обеих сторон при аднексите. При трубном аборте матка несколько увеличена в размере, определяется увеличение маточной трубы тестоватой конси-стенции, при пункции заднего свода получают свободную кровь. При воспалении придатков матка нормальных размеров, иногда мягкая, определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков мат-ки, при пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости. И, нако-нец, у женщины не было длительное время половых контактов, поэтому трубный аборт можно ис-ключить.
Иногда возникают трудности при дифференциации параметрального воспалительного ин-фильтрата от сальпингоофорита. Первый отличается от второго более плотной консистенцией; ин-фильтрат переходит на стенку малого таза, слизистая оболочка влагалища под инфильтратом непод-вижна. Этих признаков у больной нет, значит параметральный инфильтрат также можно исключить.
При осмотре в зеркалах обнаружена эррозированная и гиперемированная шейка матки, зна-чит, в диагноз нужно включить эктопию шейки матки.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла — метроррагия. Эктопия шейки матки.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Сальпингоофорит — воспаление придатков матки — относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям половой системы. Возникает обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложненными родами и абортами, а также нисходящим — из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем. Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, распространяясь и на другие слои маточной трубы. Экссудат, образовавшийся в результате воспалительного процесса, скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет ее ампулы, а затем и отверстия маточного отдела трубы. Непроходимость трубы ведет к образованию мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубы серозной жидкости носит название гидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть как односторонним, так и двусторонним. При тяжелом течении сальпингита, высокой вирулентности микроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и возникает пиосальпинкс. При пиосальпинксе в малом тазу образуются спайки с кишечником, сальником, мочевым пузырем. У 2/3 больных воспалительный процесс с маточной трубы переходит на яичник.
Полную версию данной истории болезни по гинекологии вы можете скачать здесь.
Источник
Àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Ãèíåêîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ. Óñòàíîâêà äèàãíîçà íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé è æàëîá ïàöèåíòà. Àíàëèç âëàãàëèùíîãî ìàçêà. Îöåíêà äèíàìèêè çàáîëåâàíèÿ. Ïðîãíîç îòíîñèòåëüíî æèçíè è òðóäîñïîñîáíîñòè, ýïèêðèç.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Âîçðàñò 35 ëåò
Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû Í.Ð.
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 18.01.2016 16:21:59
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè Îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî àäíåêñèòà.
Äèàãíîç çàêëþ÷èòåëüíûéÎáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî äâóõñòîðîííåãî àäíåêñèòà. Ðóáåö íà ìàòêå.
Äèàãíîç ñîïóòñòâóþùèé Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, ðåìèññèÿ.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè : íåáîëüøàÿ ñëàáîñòü è ñëàáûå òÿíóùèå áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè.
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: òÿíóùèå áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà , òåìïåðàòóðà 38,8 Ñ.
Òå÷åíèå äàííîãî çàáîëåâàíèÿ: Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü ïîñòåïåííî, â òå÷åíèè ìåñÿöà áîëüíóþ áåñïîêîèëè òÿíóùèå áîëè âíèçó æèâîòà, êîòîðûå óñèëèëèñü â òå÷åíèè ïîñëåäíèõ òðåõ äíåé, ñ óâåëè÷åíèåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 38. Ñ. Ó âðà÷à — ãèíåêîëîãà íå áûëà îêîëî 6 ìåñÿöåâ. Ñî ñëîâ ñ ÿíâàðÿ 2015 ã. Ïîñëå ìåä. àáîðòà (reabrasio scavi uteri) ïåðèîäè÷åñêèå òÿíóùèå áîëè âíèçó æèâîòà. Íà íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëàñü â ã. Îðåíáóðãå, âòîðûì ðåáåíêîì â ñåìüå, ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó, çàêîí÷èëà ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ. Ñåé÷àñ íå ðàáîòàåò. Æèëèùíî-áûòîâûå áëàãîïðèÿòíûå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ðàçíîîáðàçíîå. Àïïåíäýêòîìèÿ â äåòñòâå.Ïåðåíåñëà 7 àáîðòîâ, 1 ðîäû (êåñàðåâî).Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè, êîíòàêò ñ áîëüíûìè, ïåðåíåñøèìè âèðóñíûé ãåïàòèò «Â» è «Ñ» îòðèöàåò. Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè- íåò. Ñåìåéíûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íàëè÷èå àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ó áîëüíîé, åå ðîäñòâåííèêîâ è äåòåé, ðåàêöèè íà ïåðåëèâàíèå êðîâè, ââåäåíèå ñûâîðîòîê, âàêöèí è ïðèåì ìåäèêàìåíòîâ îòðèöàåò.
Àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
* ìåíñòðóàëüíàÿ ôóíêöèÿ: Íà÷àëî ìåñÿ÷íûõ 13 ëåò, áåçáîëåçíåííûå, öèêë óñòàíîâèëñÿ â òå÷åíèè 2õ ìåñÿöåâ, äëèòåëüíîñòü ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà 30 äíåé, ïðîäîëæèòåëüíîñòü ìåíñòðóàöèè 5 äíåé, êîëè÷åñòâî òåðÿåìîé êðîâè óìåðåííîå, áåçáîëåçíåííûå.  ïîñëåäíåå âðåìÿ óìåðåííî áîëåçíåííûå â ïåðâûå 2 äíÿ öèêëà. Äàòà ïîñëåäíåé ìåíñòðóàöèè 25.12.15 ã, áåç îñîáåííîñòåé.
* äåòîðîäíàÿ ôóíêöèÿ: Îáùåå êîëè÷åñòâî áåðåìåííîñòåé 8, èç íèõ 7 -àáîðòû, 1 ðîäû — 2006 ã., êåñàðåâî ñå÷åíèå, âûïèñàíà íà 4 ñóòêè, äåòåé 1, ìàññà ïðè ðîäàõ 3200 ã. Ïîñëåäíèé àáîðò â ÿíâàðå 2015 ã., äî12 íåäåëü èñêóññòâåííûé, â 2013,14,15ã.- reabrasio cavi uteri/ Ðàíåå îñëîæíåíèé íåáûëî âûÿâëåíî. Ïîñëå ïîñëåäíåãî îòìå÷àëà ïåðèîäè÷åñêèå òÿíóùèå áîëè âíèçó æèâîòà, òåñò íà ÕÃ×- îòðèöàò. ñåêðåòîðíàÿ ôóíêöèÿ: ñåêðåöèè èç ìîëî÷íûõ æåëåç íåò.
* ïîëîâàÿ ôóíêöèÿ: Âîçðàñò íà÷àëà ïîëîâîé æèçíè 18 ëåò, ðåãóëÿðíàÿ, ïîëîâîé ïàðòíåð ïîñòîÿííûé, íå ïðåäîõðàíÿåòñÿ, ïðè ïîëîâûõ ñíîøåíèÿõ áîëåé è êðîâÿíèñòûõ âûäåëåíèé íåò.
* ãèíåêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â àíàìíåçå: Õðîíè÷åñêèé àäíåêñèò ñ 10 ëåò, ïåðèîäè÷åñêè ïðîõîäèëà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ãèíåêîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ íè ñ ÷åì íå ñâÿçûâàåò.
Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå. Îáùåå ñîñòîÿíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå: ÿñíîå. Ïîëîæåíèå: àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå: íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ðîñò 150 ñì, ìàññà òåïà 62 êã. Êîæíûå ïîêðîâû: Îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ: îáû÷íàÿ. ×èñòîòà êîæíûõ ïîêðîâîâ — îïðåäåëÿåòñÿ. Âëàæíîñòü óìåðåííàÿ. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè — íîðìàëüíàÿ. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàçâèò áåç îòêëîíåíèé. Òèï îâîëîñåíèÿ: æåíñêèé. Íîãòè: íîðìàëüíîé ôîðìû, íå ëîìêèå, áåç èñ÷åð÷åííîñòè. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: óìåðåííàÿ. Îòåêè: íåò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû. Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû õîðîøåå, Òîíóñ: íîðìàëüíûé.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: ñâîáîäíîå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: öèëèíäðè÷åñêàÿ, Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèíõðîííû. ×èñëî äûõàíèé â ìèíóòó 17. Îäûøêè íåò. Ðèòìè÷íîå. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå: íåèçìåíåííîå. Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ. Õàðàêòåð äûõàíèÿ: âåçèêóëÿðíîå
Ïåðêóòîðíî íàä ë¸ãî÷íûìè ïîëÿìè ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Ëîêàëüíûõ èçìåíåíèé çâóêà íåò. Äàííûå òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ë¸ãêèõ — ñïåðåäè — 3 ñì. ñ îáåèõ ñòîðîí, ñçàäè — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7-îãî øåéíîãî ïîçâîíêà. Øèðèíà ïîëåé Êåðíèãà 5 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ë¸ãêèõ ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè 5 ñì. ñ îáåèõ ñòîðîí. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.
Íèæíèå ãðàíèöû ë¸ãêèõ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê 2.5 ñì 2 â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íåóñèëåííûé, îãðàíè÷åííûé. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, íå ïðèãëóøåíû. ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé â ìèíóòó 74. Ïóëüñ -ðèòìè÷íûé, 74 ó/ìèí. ÀÄ :100/70
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
ÏÐÀÂÀß | ËÅÂÀß |
2 ìåæðåáåðüå — ïî êðàþ ãðóäèíû | 2-îå ìåæðåáåðüå — êðàé ãðóäèíû |
3-å ìåæðåáåðüå — 1ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû | 3-å ìåæðåáåðüå — 1ñì îò êðàÿ ãðóäèíû âëåâî |
4-îå ìåæðåáåðüå — 1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû | 4-îå ìåæðåáåðüå -1,5 ñì îò êðàÿ ïðàâîãî ãðóäèíû âëåâî |
5 -îå ìåæðåáåðüå -2 ñì îò êðàÿ ãðóäèíû âëåâî |
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
Ïðàâàÿ — 4-îå ìåæðåáåðüå 1 ñì. îò ãðóäèíû ñëåâà .
Ëåâàÿ — 5-îå ìåæðåáåðüå 2,5 ñì îò ãðóäèíû ñëåâà.
Âåðõíÿÿ — ïî âåðõíåìó êðàþ 4 -îãî ðåáðà ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè
* ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ: Ïîëîñòü ðòà: çàïàõ îáû÷íûé. ßçûê: âëàæíûé, æèñòûé. Îñìîòð æèâîòà: ìÿãêèé, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò, áîëåçíåííîñòü â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà, ó÷àâñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 10 õ 8 õ 7 ñì. Ïàëüïàöèÿ òî÷åê æåë÷íîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà. Ñòóë, ñî ñëîâ áîëüíîé îôîðìëåííûé, îäèí ðàç â ñóòêè.
Èññëåäîâàíèå ïî÷åê: ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷à ñâåòëî-æ¸ëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 5-6 ðàç â ñóòêè. Ñóòî÷íûé äèóðåç îêîëî 1200 ìë. Íî÷üþ íå ìî÷èòñÿ.
* ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: Èññëåäîâàíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû: âåëè÷èíà — íîðìàëüíàÿ. Êîíñèñòåíöèÿ íîðìàëüíàÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè íå âûÿâëåíà. * íåðâíî-ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà: Ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå îñóòñòâóþò Äåðìîãðàôèçì ðîçîâûé. Èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ ðàçâèòèÿ Íàñòðîåíèå ðîâíîå. *Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ âûïîëíÿåò â ïîëíîì îáú¸ìå, áîëåçíåííîñòü è îò¸÷íîñòü îòñóòñòâóþò.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ðàçâèòû ïðàâèëüíî. ÎÇ: Ñëèçèñòàÿ âëàãàëèùà îáû÷íîé îêðàñêè, øåéêà ìàòêè êîíè÷åñêîé ôîðìû, ýïèòåëèçèðîâàíà.
PV: íàðóæíûé çåâ çàêðûò, âëàãàëèùíàÿ ÷àñòü øåéêè ìàòêè öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ôîðìà íàðóæíîãî çåâà ùåëåâèäíàÿ, ìàòêà ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
Ïðàâûå ïðèäàòêè: òåñòîîáðàçíàÿ êîíñèñòåíöèè, áîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè, ëåâûå ïðèäàòêè: òåñòîîáðàçíàÿ êîíñèñòåíöèè, áîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè. Ïàðàìåòðèÿ íå èíôèëüòðèðîâàíà. Ñâîäû ñâîáîäíûå. Âûäåëåíèÿ ñëèçèñòûå.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè æàëîá ïàöèåíòêè ïðè ïîñòóïëåíèè íà ïåðèîäè÷åñêèå òÿíóùèå áîëè âíèçó æèâîòà â òå÷åíèè ìåñÿöà, óâåëè÷åíèå òåìïåðàòóðû òåëà 38.8Ñ, äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé â òå÷åíèè ìåñÿöà, êîãäà ó ïàöèåíòêè íà÷àëèñü òÿíóùèå áîëè âíèçó æèâîòà, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà); è àíàìíåçà æèçíè- õðîíè÷åñêèé äâóñòîðîííèé àäíåêñèò ñ 10 ëåò,8 áåðåìåííîñòåé,7 àáîðòîâ, 1 ðîäû — êåñàðåâî ñå÷åíèå è ðåçóëüòàòîâ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ-òåñòîîáðàçíàÿ êîíñèñòåíöèÿ, áîëåçíåííîñòü ïðèäàòêîâ ïðè ïàëüïàöèè.
Äèàãíîç îñíîâíîé: Õðîíè÷åñêèé äâóñòîðîííèé àäíåêñèò
Ñîïóòñòâóþùèé : ðóáåö íà ìàòêå, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, ðåìèññèÿ.
Ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé (îáùèé àíàëèç êðîâè — ïîâûøåíèå ÑÎÝ, ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîôîðìóëû âëåâî);
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè;
2. Àíàëèç êðîâè íà Rw;
3. Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð;
4. Àíàëèç âëàãàëèùíîãî ìàçêà;
5. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è;
6. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè;
7. ÝÊÃ
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
18.01.16
Ãåìîãëîáèí 117 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 3,85*1012/ë
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0,82
ÑÎÝ 20 ìì/÷
Òðîìáîöèòû 320 *109/ë
Ëåéêîöèòû 8,8*109/ë
Áàçîôèëû 0%
Ýîçèíîôèëû 2%
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 5%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 67%
Ëèìôîöèòû 23%
Ìîíîöèòû 3%
Âûâîä: Ëåöêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîôîðìóëû âëåâî, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Îáùèé áåëîê 67
Ìî÷åâèíà 2.67
Êðåàòèíèí 0.069
Áèëèðóáèí 27.3
ÀËÒ 22
ÀÑÒ 12
ÙÔ 83
Âûâîä : íîðìà
Àíàëèç êðîâè íà Rw
18.01.16
Âûâîä: îòðèöàòåëüíûé
Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð:
19.01.16
íàòîùàê — 3,7 ìëìîëü/ë, ïîñëå íàãðóçêè — 4,67 ìëìîëü/ë
Âûâîä: ñîäåðæàíèå ñàõàðà â êðîâè ñîîòâåòñòâóåò íîðìå
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è:
18.01.16
êîëè÷åñòâî — 50,0 ìë
öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé
ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ
óäåëüíûé âåñ — 1010
ðåàêöèÿ — ùåëî÷íàÿ
áåëîê — îòð
ñàõàð — íåò
ýïèòåëèé ïëîñêèé — ìàëî. â ï/ç
ñëèçü — ìàëî
ëåéêîöèòû — 10-156 ï/ç
Âûâîä: íîðìà
18.01.16
Àíàëèç âëàãàëèùíîãî ìàçêà
Ôëîðà ñê ñìåø
Ëåéêîöèòû 4-8 â ï/ç
Ýïèòåëèé 5-12
ÝÊÃ 19.01.15: Ðèòì ñèíóñîâûé, 74 ó/ìèí, íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.
Ïðè äèôôåðåíöèàöèè ñàëüïèíãîîôîðèòà îò ïàðàìåòðàëüíîãî èíôèëüòðàòà òàêæå ìîãóò âîçíèêàòü ñëîæíîñòè, íî ïåðâûé îòëè÷àåòñÿ îò âòîðîãî áîëåå ìÿãêîé è ïîäâèæíîé êîíñèñòåíöèåé.
Îò àïïåíäèöèòà îñòðûé ñàëüïèíãîîôîðèò îòëè÷àåòñÿ îòñóòñòâèåì áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, îòäàþùåé â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü. Ïðè ýòîì èññëåäîâàíèå ÿè÷íèêîâ è òðóá ïðè àïïåíäèöèòå áåçáîëåçíåííî, ïðèäàòêè íå óâåëè÷åíû.
Ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü îñòðîå òå÷åíèå ñàëüïèíîãîîôîðèòà ñ ðàçðûâîì (ïåðåêðóòîì) êèñòû ÿè÷íèêà. «Îñòðûé æèâîò», âîçíèêíîâåíèå áîëè íàä ëîáêîâîé ÷àñòüþ, èððàäèðóþùàÿ â ïðîìåæíîñòü è ñïèíó áîëü, ðâîòà, òîøíîòà — âñå ýòî ïðèçíàêè ðàçðûâà êèñòû ÿè÷íèêà, îòñóòñòâóþùèå â ñëó÷àå àäíåêñèòà.
Çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:Õðîíè÷åñêèé äâóõñòîðîííèé àäíåêñèò, ðóáåö íà ìàòêå, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, ðåìèññèÿ.
Ëå÷åíèå äàííîé áîëüíîé
Ðåæèì Îáùèé
1.Ñòîë ¹ 15
2. Rp : Indometacini 60 mg
D.S. Â/ì 2 ðàçà â ñóòêè
3.Tab. Wobenzim ¹ 20
Rp: ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 5 òàáëåòîê 3 ðàçà â ñóòêè.
4. Rp: Ciprofloxacini 250 mg
D.S. ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â ñóòêè
6. Ýëåêòðîôîðåç ñ ãèäðîêîðòèçîíîì íà íèç æèâîòà
Ðåêîìåíäàöèè:
Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå â ã. Ñàêè. Ñîáëþäåíèå ëå÷åáíî-îõðàíèòåëüíîãî ðåæèìà.
20.01.16
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ âíèçó æèâîòà ïîñëå ïðîöåäóð.Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìû ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîãî öâåòà, ÷èñòûå.Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ëåãêèõ çâóê ÿñíûé ëåãî÷íîé.Ïðè àóñêóëüòàöèè: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè äåÿòåëüíîñòü ñåðäöà ðèòìè÷íàÿ, ñåðäöà òîíû ïðèãëóøåííûå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ. ÀÄ — 110/70, ïóëüñ — 68 â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ.Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Îïðàâëåíèå â íîðìå.Ïîëó÷àåò ëå÷åíèå ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèÿ.
21.01.16
Äèíàìèêà çàáîëåâàíèÿ ñòàáèëüíàÿ.Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ âíèçó æèâîòà ïîñëå ïðîöåäóð.Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìû ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîãî öâåòà, ÷èñòûå.Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ëåãêèõ çâóê ÿñíûé ëåãî÷íîé.Ïðè àóñêóëüòàöèè: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè äåÿòåëüíîñòü ñåðäöà ðèòìè÷íàÿ, ñåðäöà òîíû ïðèãëóøåííûå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ. ÀÄ — 110/70, ïóëüñ — 68 â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ.Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Îïðàâëåíèå â íîðìå.Ïîëó÷àåò ëå÷åíèå ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèÿ.
22.01.16
Äèíàìèêà çàáîëåâàíèÿ ñòàáèëüíàÿ.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé.
Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ âíèçó æèâîòà ïîñëå ïðîöåäóð.
Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìû ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîãî öâåòà, ÷èñòûå.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ëåãêèõ çâóê ÿñíûé ëåãî÷íîé.
Ïðè àóñêóëüòàöèè: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.
Ïðè àóñêóëüòàöèè äåÿòåëüíîñòü ñåðäöà ðèòìè÷íàÿ, ñåðäöà òîíû ïðèãëóøåííûå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ.
ÀÄ — 110/70, ïóëüñ — 68 â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ.Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Îïðàâëåíèå â íîðìå.Ïîëó÷àåò ëå÷åíèå ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèÿ. ãèíåêîëîãè÷åñêèé àäíåêñèò âëàãàëèùíûé
Ïðîãíîç:
Ïðîãíîç îòíîñèòåëüíî æèçíè è òðóäîñïîñîáíîñòè áëàãîïðèÿòíûé.
Ýïèêðèç
Áîëüíàÿ 1980 ã.ð. ïîñòóïèëà 18.01.16, 16:21 â «ÌÀÓÇ Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 2», ã. Îðåíáóðãà ñ äèàãíîçîì : îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî äâóõñòîðîííåãî àäíåêñèòà
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: íà òÿíóùèå áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà , òåìïåðàòóðà 38,8 Ñ. àíàìíåçå 8 áåðåìåííîñòåé, 7 àáîðòû, 1 ðîäû- êåñàðåâî ñå÷åíèå, õðîíè÷åñêèé àäíåêñèò ñ 10 ëåò. Ðàíåå æàëîá íå ïðåäúÿâëÿëà, ó ãèíåêîëîãà íå íàáëþäàëàñü 6 ìåñÿöåâ. Îáðàòèëàñü çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ â ñâÿçè ñ óõóäøåíèåì ñîñòîÿíèÿ. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Àëëåðãè÷åñêèé è ãåìîòðàíñôóçèîííûé àíàìíåç îòðèöàòåëüíûé.
Àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ïåðâîå ìåíàðõå â 13 ëåò, óñòàíîâèëèñü â òå÷åíèè 2 ìåñÿöåâ. Õàðàêòåð ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà áûë: 30 ïî 4-5 äíåé, ìåíñòðóàöèè áåçáîëåçíåííûå, óìåðåííûå. Ïîëîâóþ æèçíü íà÷àëà ñ 19 ëåò âíå áðàêà. Õàðàêòåð ìåíñòðóàöèé ïîñëå íà÷àëà ïîëîâîé æèçíè íå èçìåíèëñÿ. Çàìóæåì, ìåòîä êîíòðàöåïöèè-íåò. Ïîñëåäíÿÿ ìåíñòðóàöèÿ 25.12.15. Áåðåìåííîñòè 8, ðîäîâ 1, àáîðòû -7, ïîñëåðîäîâûé ïåðèîä ïðîòåêàë áåç îñëîæíåíèé. Ñåêðåöèÿ èç ìîëî÷íûõ æåëåç è ïîëîâûõ ïóòåé îòñóòñòâóåò.
Äàííûå îáñëåäîâàíèÿ:
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
18.01.16
Ãåìîãëîáèí 117 ã/ë,Ýðèòðîöèòû 3,85*1012/ë,Öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0,82,ÑÎÝ 20 ìì/÷,Òðîìáîöèòû 320 *109/ë,Ëåéêîöèòû 8,8*109/ë,Áàçîôèëû 0%,Ýîçèíîôèëû 2%.Âûâîä: Ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, óâåëè÷åíèå ñîý.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè,Îáùèé áåëîê 67,Ìî÷åâèíà 2.67,Êðåàòèíèí 0.069,Áèëèðóáèí 27.3, ÀËÒ 22,ÀÑÒ 12,ÙÔ 83.Âûâîä : íîðìà
Àíàëèç êðîâè íà Rw18.01.16 Âûâîä: îòðèöàòåëüíûé
Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð:19.01.16 íàòîùàê — 3,7 ìëìîëü/ë, ïîñëå íàãðóçêè — 4,67 ìëìîëü/ë Âûâîä: ñîäåðæàíèå ñàõàðà â êðîâè ñîîòâåòñòâóåò íîðìå
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è:18.01.16êîëè÷åñòâî — 50,0 ìë,öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé,ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ,óäåëüíûé âåñ — 1010,ðåàêöèÿ — ùåëî÷íàÿ,áåëîê — îòð,ñàõàð — íåò,ýïèòåëèé ïëîñêèé — ìàëî. â ï/ç,ñëèçü — ìàëî,ëåéêîöèòû — 10-156 ï/ç.Âûâîä: íîðìà
Àíàëèç âëàãàëèùíîãî ìàçêà18.01.16Ôëîðà ñê ñìåø,Ëåéêîöèòû 4-8 â ï/ç,Ýïèòåëèé 5-12
ÝÊÃ 19.01.16: Ðèòì ñèíóñîâûé, 89/ìèí, íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ.
Íà îñíîâàíèè íàëè÷èÿ ïîñòîÿííûõ òÿíóùèõ áîëåé âíèçó æèâîòà, óâåëè÷åíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà 38.8, íàëè÷èÿ â àíàìíåçå õðîíè÷åñêîãî àäíåêñèòà, ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ èññëåäîâàíèÿ(ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, óâåëè÷åíèå ñîý) Äèàãíîç: îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî äâóõñòîðîííåãî àäíåêñèòà, ðóáåö íà ìàêå, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, îáîñòðåíèå.
Ïðîãíîç ïðè âûïîëíåíèè ðåêîìåíäàöèé áëàãîïðèÿòíûé.
Ïðîôèëàêòèêà îñëîæíåíèé è ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â íàáëþäåíèè â æåíñêîé êîíñóëüòàöèè, ñâîåâðåìåííîå íàïðàâëåíèå äëÿ äàëüíåéøåãî ëå÷åíèÿ, çäîðîâûé îáðàç æèçíè, èñêëþ÷èòü ïåðåîõëàæäåíèÿ.
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû
1. Ãèíåêîëîãèÿ ïîä ðåä.. ïðîô. Âàñèëåâñêîé Ë.Í. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1985
2. Ìàøêîâñêèé Ì. Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà. — Ì.: ÎÎÎ «Íîâàÿ âîëíà», 2001
3. Ìèõàéëåíêî Î.Ò., Ñòåïàíê³âñüêà Ã.Ê., óíåêîëîã³ÿ — Ê.: Çäîðîâ’ÿ, 1999.
<