Исходы воспаления при туберкулезе
Исход первичного туберкулеза. Варианты исхода первичного туберкулеза.Исход всех вариантов первичного туберкулеза в большой степени зависит от своевременно начатого и рационально проводимого лечения. В основе его лежит применение различных туберкулостатических препаратов, выбор и сочетание которых определяются характером процесса, лекарственной чувствительностью микобактерий и переносимостью химио-препаратов больными. Следует иметь в виду, что при повышенной чувствительности организма у больных первичным туберкулезом сравнительно часто возникают побочные реакции. В связи с этим у них приходится одновременно назначать различные десенсибилизирующие, противовоспалительные, стимулирующие препараты, витамины и проводить такое лечение в условиях длительного санаторно-гигиенического и диетического режима. С целью десенсибилизации у части больных может быть использована туберкулинотерапия. В последнее время мы наблюдали успех от присоединения к химиопрепаратам преднизолона. Тонизирующий эффект на организм больных оказывают повторные гемотрансфузии (по 100— 150 мл крови). В настоящее время при применении такой комплексной терапии можно во многих случаях не только предупредить прогрессирование и летальный исход болезни, но и достигнуть полного ее излеБольшие затруднения возникают при лечении больных Хроническими формами процесса, при которых даже с помощью всех указанных лечебных мероприятий далеко не всегда удается получить непосредственный лечебный эффект и предупредить прогрессирование болезни. Тогда может встать вопрос об оперативном удалении крупных и изолированных не только периферических, но и внутригрудных лимфатических узлов, особенно если они вызывают сдавление нервов, сосудов, ателектаз легкого, пенетрируют в крупные бронхи, сопровождаются свищами, флегмонами, вызывают образование массивного ограниченного пневмосклероза. В таких случаях хирургическое вмешательство в сочетании с этиотропной и патогенетической терапией часто дает благоприятные результаты. Об этом свидетельствует накопившийся за последнее время опыт оперативного удаления крупных наружных и внутригрудных лимфатических узлов. Иногда в таких случаях ганглиоэктомию приходится сочетать с одновременной резекцией части или даже всего легкого, пораженного в результате рубцового стеноза крупных бронхов или хронических бронхонодулярных свищей. Накопленные в нашей клинике наблюдения подтверждают целесообразность и эффективность такого метода лечения, который был применен за последние 3 года у 30 больных (24 женщины и 6 мужчин); 6 из них были в возрасте до 20 лет, 12 — от 20 до 29 лет и столько же — от 30 лет и старше. У подавляющего большинства больных начало процесса относилось к детскому и подростковому возрасту, и болезнь протекала у них хронически, не уступая действию туберкулостатических препаратов. Большей частью бронхоаденит был изолированным, реже при этом обнаруживались те или иные изменения в легких. Больной С. в 1951 г. в возрасте 10 лет перенес правосторонний экссудативный плеврит, после чего длительно отмечался сухой кашель. В 1966 г. больной, которому в то время исполнилось 25 лет, стал жаловаться на одышку, кашель, периодические приступы удушья. Эти симптомы наблюдались и при поступлении в клинику туберкулеза ЦОЛИУ врачей в 1969 г. В мокроте микобактерии не были обнаружены, гемограмма и РОЭ — в пределах нормы. При бронхоскопии патологических изменений не выявлено. Рентгенологически в верхней доле правого легкого определялись очаг Гона, небольшой обызвествленный очажок, а также крупные казеозные паратрахеальные и бифуркационные лимфатические узлы с элементами кальцинации. Произведена ганглиоэктомия с полной резекцией капсулы лимфатических узлов. При их гистологическом исследовании обнаружены обызвествленные казеозные массы, а в капсуле — скопление лейкоцитов и гигантских клеток типа инородных тел.
При массивном адгезионном плеврите приходится прибегать к декортикации, а при слипчивом перикардите — к кардиолизу. При обширных спаечных процессах в брюшной полости на почве слипчивого перитонита развивается нередко кишечная непроходимость, по поводу которой приходится прибегать к лапаротомии и рассечению сращений. При рецидивах пластического перитонита иногда повторно осуществляют эта операции, но, к сожалению, они не всегда приводят к излечению. Большая роль в профилактике возникновения и развития прогрессирующих, распространенных и инвалидизирующих форм первичного туберкулеза у взрослых принадлежит вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Значение этого мероприятия подтверждается многочисленными наблюдениями, согласно которым вакцинация БЦЖ на 75—80% снижает риск заболевания туберкулезом. При длительном наблюдении за воспитанниками нахимовских и суворовских училищ установлено, что вакцинированные БЦЖ заболевают туберкулезом в 5—6 раз реже, чем непривитые. Подобную закономерность установил Е. Б. Меве (1959) у лиц в возрасте 20—22 лет, уроженцев одних и тех же районов страны. Среди неинфицированных и невакцинированных различные формы первичного туберкулеза в течение года развились у 5%, а среди привитых — только у 1 %. О высокой эффективности профилактической вакцинации свидетельствуют материалы И. Е. Кочновой и соавт. (1972), отражающие наблюдения над большой группой студентов в Москве. Демонстративны в этом отношении и данные, касающиеся более 200 млн. привитых во всех странах мира за период 1956—1959 гг. Смертность от туберкулеза среди них оказалась на 80% ниже, чем среди непривитых, а частота туберкулезного менингита — соответственно на 93%. Важное значение имеет химиопрофилактика первичного туберкулеза. С этой целью длительно (до 2—3 лет) в виде периодических циклов сроком 2—3 мес назначают обычно тубазид лицам с недавно наступившим виражом туберкулиновых реакций даже без клинически выраженных общих и местных признаков заболевания. С успехом пользуются этим методом и у неинфицированных, имеющих тесный контакт с бацилловы-делителями. Так, Е. Г. Мазина (1967) установила, что при вираже туберкулиновых реакций у детей и подростков, леченных фтивазидом и ПАСК, в 5,5 раз реже, чем у нелеченых, развивается хроническая туберкулезная интоксикация, а в условиях контакта с бацилловыделителями в 5—6 раз реже возникают локальные формы процесса. По данным Lotte, Rouillon (1960), среди лиц, перенесших первичную инфекцию в возрасте 10—24 лет и не подвергавшихся химиопрофилактике, заболеваемость туберкулезом в течение 4—5 лет составила 13%, а среди пользовавшихся ею — 2%. Ю. Л. Гамперис (1973) установил, что в Литовской ССР за 1961—1971 гг. заболеваемость контактов, подвергшихся химиопрофилактике, уменьшилась более чем в 20 раз и в настоящее время не превышает уровня заболеваемости туберкулезом всего населения республики. Как показали материалы Французского национального института медицинских и гигиенических исследований, полученные в 5 крупных центрах страны на протяжении 1959—1969 гг., защитное действие изониазида, примененного у 2970 человек с туберкулиновым виражом, составило в среднем 64%. У детей 5—9 лет оно равнялось 57%, в 10—14 лет— 59%, а в возрасте 15—24 лет — 68%. Однако химиопрофилактика в современной эпидемиологической ситуации не может заменить вакцинацию БЦЖ. И то, и другое мероприятие следует сочетать в определенной последовательности: сначала у неинфицированного должен быть достигнут нестерильный иммунитет посредством вакцинации БЦЖ, а затем, но не ранее чем через 2 мес после аллергической перестройки организма, при соответствующих показаниях следует приступить к химиопрофилактике. Ее характер и длительность должны быть индивидуализированы в каждом отдельном случае. — Также рекомендуем «Вторичный туберкулез легких. Реактивация туберкулеза лимфатических узлов.» Оглавление темы «Вторичный туберкулез.»: |
Источник
Патоморфологические изменения в органах и тканях при туберкулезе многообразны и зависят от формы, стадии, локализации и распространенности патологического процесса.
Общими для большинства форм туберкулеза являются специфические изменения в сочетании с неспецифическими или параспецифическими реакциями. К специфическим изменениям относится туберкулезное воспаление, течение которого сопровождается формированием туберкулезного бугорка, или гранулемы, и более крупного очага. Неспецифическими изменениями являются различные реакции, обусловливающие так называемые маски туберкулеза.
Морфология туберкулезного воспаления зависит от реактивности организма и вирулентности возбудителя. В туберкулезном очаге могут преобладать явления экссудации, некроза или пролиферации, и очаг в соответствии с этим может быть преимущественно экссудативным, некротическим или продуктивным. В развитии туберкулезного воспаления большая роль принадлежит иммунологическим процессам. В участке воспаления сначала развивается реакция, не имеющая признаков, типичных для туберкулеза. В ней в разной степени выражены явления альтерации и экссудации. На первое место выступают нарушения в микроциркуляторном русле. Они затрагивают тонкую структуру стенки альвеолы, и механизмы их развития можно проследить на ультраструктурном уровне [Ерохин В.В. 1987]. На ранних стадиях воспаления изменения в субмикроскопической организации составных элементов стенки альвеолы связаны с повышением капиллярной проницаемости, развитием внутриклеточного интерстициального и внутриальвеолярного отека с вымыванием отечной жидкостью альвеолярного сурфактанта.
В дальнейшем дистрофические изменения в альвеолярной ткани нарастают, однако наряду с ними возникают и компенсаторно-восстановительные процессы, направленные на развитие внутриклеточной организации, повышение функциональной активности сохраняющихся клеток межальвеолярной перегородки.
В следующей фазе воспаления — пролиферативной — появляются специфические для туберкулеза элементы (эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова—Лангханса), формируются участки своеобразного гомогенного казеозного (творожистого) некроза в центре туберкулезного очага. На основании данных электронной микроскопии и авторадиографии о динамике клеточной трансформации установлена генетическая связь клеток гранулемы по линии моноцит — гигантская клетка [Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981; Ерохин В.В., 1978, 1987; ОаппеЬе А.М., 1982; БресЛо С., 1982]. Макрофаги активно синтезируют и накапливают лизосомные ферменты, выполняют фагоцитарную функцию. Поглощенный материал, среди которого находятся и микобактерии туберкулеза, находится и переваривается в фагосомах и фаголизосомах.
Эпителиоидные клетки образуются из мононуклеаров и макрофагов, скапливающихся в очаге туберкулезного воспаления в первые фазы воспалительной реакции. Они имеют крупное ядро овальной формы, обычно с 1—2 ядрышками Цитоплазма этих клеток содержит митохондрии, гранулы, аппарат Гольджи, хорошо развитую систему канальцев и цистерны зернистой и незернистой цитоплазматической сети, единичные фагосомы небольших размеров. Число митохондрий, элементов ретикулума, лизосомных включений широко варьирует и определяется функциональным состоянием клетки.
Гигантские клетки Пирогова—Лангханса могут образовываться из эпителиоидных клеток или макрофагов при их пролиферации, а также в результате слияния эпителиоидных клеток. Цитоплазма гигантских клеток содержит большое число ядер, обычно располагающихся в виде кольца или подковы по периферии клеток, множество митохондрий, лизосом, элементов зернистой цитоплазматической сети, хорошо развитый комплекс Гольджи. Гигантские клетки способны к фагоцитозу, в их цитоплазме обнаруживаются различные остаточные включения Они характеризуются высокой активностью гидролитических и дыхательных ферментов.
Помимо эпителиоидных и гигантских клеток, туберкулезная грануляционная ткань обычно содержит значительное число лимфоидных и плазматических клеток, а также нейтрофильный лейкоцитов. В периферических отделах грануляционного слоя выявляются фибробласты. Вокруг очага воспаления нередко имеется перифокальная зона неспецифической воспалительной реакции. При прогрессировании процесса наблюдаются увеличение казеозного некроза, усиление инфильтрации грануляционной ткани мононуклеарами и лимфоидными клетками, а также нейтрофилами, расширение зоны перифокального воспаления. Специфический процесс распространяется контактным и лимфатическим путем.
При заживлении очага туберкулезного воспаления массы казеозного некроза уплотняются, в последних отмечается отложение мелких зерен солей кальция. В грануляционной ткани увеличивается количество фибробластов и фибрилл коллагена, объединяющихся в коллагеновые волокна, которые вокруг туберкулезного очага формируют соединительнотканную капсулу. В последующем специфическая грануляционная ткань все больше замещается фиброзной тканью. Число клеточных элементов между коллагеновыми волокнами уменьшается, иногда коллагеновые волокна подвергаются гиалинозу. В подобных очагах и посттуберкулезных очагах обнаружены измененные формы микобактерий туберкулеза, в частности L-формы, что позволяет лучше понять роль старых туберкулезных очагов в патогенезе вторичных форм туберкулеза [Пузик В.И., Земскова 3.С, Дорожкова И.Р., 1981, 1984]. В основе реактивации туберкулеза и формирования различных форм вторичного туберкулеза легких лежат реверсия и размножение бактериальной популяции на фоне развития недостаточности специфической и неспецифической защиты микроорганизма.
Неспецифические или параспецифические реакции могут формироваться в различных органах и тканях: нервной и сердечно-сосудистой системе, кроветворных органах, суставах, серозных оболочках и др. В сердечно-сосудистой системе и паренхиматозных органах указанные реакции проявляются очаговой или диффузной гистиоцитарной и лимфоцитарной инфильтрацией, в лимфатических узлах — пролиферацией ретикулярных и эндотелиальных клеток, в легких — образованием лимфоидных узелков. А.И. Струков (1959) считает, что эти реакции имеют токсико-аллергическую природу. В.И. Пузик (1946) расценивает их как результат действия микобактерий туберкулеза в ранние периоды развития инфекционного процесса. Показана связь данных реакций с клеточным и гуморальным иммунитетом [Авербах М.М. 1976]
Противотуберкулезная профилактика
Благодаря профилактическим противотуберкулезным мероприятиям и специфическому лечению наблюдается значительный патоморфоз туберкулеза. К истинному патоморфозу относят уменьшение числа казеозных пневмоний (что свидетельствует о повышении иммунитета), более частое образование туберкулем. Реже стали встречаться формы мил парного туберкулеза и туберкулезного менингита (особенно у детей). Проявлениями индуцированного патоморфоза, обусловленного специфическим лечением, являются изолированные каверны, вокруг которых быстро рассасывается перифокальное воспаление, полное рассасывание или развитие мелких звездчатых рубчиков при гематогенно-диссеминированном туберкулезе, отторжение казеозно-некротических масс с формированием на месте каверны кистолодобной полости при фиброзно-кавернозном туберкулезе.
Применение наиболее эффективных химиопрепаратов приводит к полному излечению от туберкулеза. Чаще наблюдается разное течение туберкулезного воспаления: стабилизация и обратное развитие, приобретение хронического характера с периодами затихания и обострения специфического процесса. Решающее значение принадлежит макроорганизму, состоянию его защитных механизмов, способности противостоять действию антигенного раздражителя, а также развитию полноценных репаративных процессов.
Источник
Туберкулезное воспаление развивается в ответ на попадание в организм микобактерий туберкулеза. В зависимости от вирулентности возбудителя и его количества, а особенно от реактивности организма туберкулезное воспаление может иметь различный характер и сопровождаться различной морфологической картиной. В развитии туберкулезного воспаления большая роль принадлежит иммунологическим процессам, в связи, с чем туберкулез является классическим примером воспаления на иммунной основе, или иммунного воспаления.
Типичное туберкулезное воспаление может проявляться формированием очага различного размера и образованием бугорка — гранулемы. При формировании туберкулезного очага в начальный период воспаления оно не имеет типичных морфологических признаков. На первое место выступают нарушения микроциркуляции с повышением проницаемости сосудистых стенок и выходом в ткани форменных элементов крови. На месте внедрения туберкулезных микобактерий наблюдаются явления альтерации (повреждение ткани) и экссудации.
На ранних стадиях воспаления сдвиги в ультраструктуре клеток межальвеолярных перегородок связаны с нарушением сосудистой проницаемости. Прежде всего, в цитоплазме эндотелиальных клеток кровеносных капилляров увеличивается количество мелких, микропиноцитозных пузырьков и вакуолей различной величины.
В дальнейшем эндотелий набухает, внутриклеточные структуры подвергаются дистрофическим изменениям. Основное вещество соединительной ткани базального слоя становится отечным с признаками деполимеризации. Базальная мембрана кровеносных капилляров теряет четкость своих контуров, разрыхляется. Нарастают инфильтративные и пролиферативные процессы, активность фибробластов проявляется усилением фибриллообразования, что ведет к значительному увеличению толщины аэрогематического барьера. Это затрудняет поступление питательных веществ из крови к клеткам и отток от отработанных метаболических продуктов, а также нарушает газообмен.
Туберкулезное воспаление, затрагивая ультраструктуру всех составных компонентов аэрогематического барьера, изменяет и условия их окружения, что ведет к сдвигам метаболических процессов, нарушению целостности альвеолярной архитектуры и недостаточному газообмену. Гипоксия усиливает фибробластические и пролиферативные процессы в альвеолярной стенке, еще более ухудшая условия жизнедеятельности клеток, тем самым, усугубляя тяжесть поражения всего органа.
Специфические для туберкулеза элементы появляются в следующую фазу воспалительной реакции — пролиферативную. В этот период в очаге воспаления можно обнаружить эпителиоидные и гигантские клетки, а в центральной части формирующего очага образуется гомогенный творожистый некроз — казеоз. Эпителиоидные клетки образуются из гистиоцитов, макрофагов, эндотелиальных клеток, скапливающихся в очаге в первую фазу воспалительной реакции. Они характеризуются крупным светлым ядром овальной формы с хорошо выраженным ядрышком и равномерным распределением хроматина.
Гигантские клетки Пирогова — Лангханса в очаге туберкулёзного воспаления отличается крупными размерами, содержат в цитоплазме большое количество ядер, обычно располагающихся по периферии в виде кольца. Ядра имеют овальную форму, в них хорошо выражен хроматин.
Цитоплазма гигантских клеток содержит РНК и богата дыхательными и гидролитическими ферментами, что свидетельствуют об их высокой биологической активности. Они способны к фагоцитозу и синтетической деятельности, в их цитоплазме обнаруживаются различные включения (рис.8)
Туберкулёзная грануляционная ткань обычно содержит значительное количество лимфоидных клеток разной зрелости и ядерные лейкоциты. Все указанные клеточные элементы, составляя туберкулёзную грануляционную ткань, обычно располагаются вокруг казеоза, образовавшего в центре очага.
При заживлении туберкулёзного очага обычно наблюдается сочетание процессов рассасывания и рубцевания, фиброзирования. При наличии свежего туберкулёзного очага, в котором казеоз отсутствует или выражен незначительно, может произойти полное рассасывание воспалительных изменений с восстановлением структуры поражённого органа. При наличие казеоза рассасывание обычно происходит в зоне перифокального воспаления, а вокруг казеоза формируется фиброзная капсула.
Типичной для туберкулёза формой воспалительной реакции является образование туберкулёзного бугорка, или гранулемы. В настоящее время туберкулёзная гранулёмы рассматривается как реакция антиген — антитело и является выражением иммуноморфологической реакции организма. При превалировании антигена в бугорке развивается некроз, а при увеличении — антител продуктивная реакция. Типичный туберкулёзный бугорок имеет округлую форму, размеры его достигают размеров зерен проса, но могут быть и несколько крупнее. Типичные продуктивные туберкулезные бугорки состоят из эпителиолидных и гигантских клеток Пирогова — Лангханса с лимфоидными по периферии. Иногда в центре бугорка формируется казеоз. При заживлении происходит фиброзирование бугорка наряду с частичным рассасыванием казеоза и трансформацией клеточных элементов. В результате на месте бугорка остаётся небольшой рубчик неправильной паукообразной формы.
Источник