Хроническое воспаление яичников последствия

Хроническое воспаление яичников последствия thumbnail

Причины, проявления, последствия воспаления яичников

Одним из распространенных гинекологических заболеваний является сальпингоофорит – воспаление придатков матки. Данное заболевание объединяет поражение маточных труб и яичников, так как именно их сочетанное воспаление встречается наиболее часто. Причиной того, что развивается воспаление левого яичника или воспаление правого яичника, поражение фаллопиевых труб, является воздействие инфекционных агентов. Причем воспалительный процесс могут вызвать как патогенные микроорганизмы, так и условнопатогенные, которые в норме могут присутствовать в вагинальной флоре. Данная патология опасна, поскольку не полностью вылеченный воспалительный процесс может стать причиной развития спаечного процесса, и, как следствие, бесплодия.

Причины воспаления яичников

Воспалительный процесс в яичниках вызывается инфекционными агентами. Причиной заболевания могут быть стрептококки, стафилококки, гонококки, хламидии, микоплазмы. Микроорганизмы в придатки матки могут попасть из области наружных половых органов, а также гематогенно – с током крови из других очагов инфекции.

Воспалительный процесс может развиться вследствие хирургического вмешательства, гинекологических манипуляций, проводящихся с нарушением правил асептики. Наиболее частым возбудителем оофорита являются хламидии и гонококки.

При нарушении защитных механизмов, наличии иммунодефицита причиной заболевания может стать условнопатогенная флора – микроорганизмы, которые в норме относятся к вагинальной флоре, но при определенных условиях могут вызвать патологию. Поэтому любые факторы, которые нарушают иммунитет (стрессы, переутомление, переохлаждение, другие заболевания), могут спровоцировать развитие данного заболевания.

Довольно распространенным стало латентное течение сальпингоофорита – скрытое, без выраженной симптоматики. При этом может отсутствовать и болевой синдром, и вагинальные выделения. Именно такое заболевание наиболее опасно, поскольку отсутствие симптомов приводит к тому, что женщина не обращается за медицинской помощью, заболевание хронизируется, развиваются грубые нарушения анатомии маточных труб, приводящие к бесплодию. Для предупреждения такого развития заболевания минимум раз в полгода каждая женщина обязательно должна проходить профилактическое гинекологическое обследование.

Признаки воспаления придатков

Как патология правого, так и воспаление левого яичника симптомы имеет схожие. Заболевание может протекать в острой форме, когда ярко выражена клиника, присутствует гипертермия, интенсивный болевой синдром, а также в подострой и хронической.

При остром воспалении яичников развивается резкое повышение температуры. Гипертермия может достигать 39-40 градусов. Характерным симптомом является интенсивная боль внизу живота, с иррадиацией в поясничную область. Боль может усиливаться при даже минимальных физических нагрузках, половом акте, поднятии тяжестей. Характерны признаки интоксикационного синдрома: выраженная слабость, недомогание, тошнота, может быть рвота, повышенная потливость, озноб. Тяжелое поражение может сопровождаться гнойными вагинальными выделениями. Данный симптом свидетельствует о вовлечении в процесс и маточных труб, что очень опасно, поскольку присутствует риск их гнойного расплавления. Такое повреждение маточных труб может привести к их полной непроходимости. Переход гнойного воспаления в брюшную полость приводит к развитию перитонита.

Данное заболевание требует незамедлительного обращения за квалифицированной помощью. Лечение должно быть начато сразу. Несвоевременная терапия или неполное выздоровление приводит к хронизации процесса.

Воспаление яичников в хронической форме в период ремиссии ничем себя не проявляет. При обострении симптоматика напоминает острое поражение, но стертая. Может отсутствовать гипертермия, интенсивность болевого синдрома ниже. Характерны постоянные ноющие боли на стороне воспаления. Воспаление левого яичника сопровождается болью в левой подвздошной области, правого – в правой (необходима дифференциальная диагностика с аппендицитом и другими заболеваниями органов брюшной полости). При хроническом оофорите характерны такие симптомы, как нарушение менструального цикла, нарушение репродуктивной функции. Хронический оофорит или салпингоофорит является наиболее частой причиной внематочной беременности, бесплодия.

Лечение

Острое воспаление правого, воспаление левого яичника лечение требует немедленное, стационарное. Основным методом является мощная антибактериальная терапия. Антибиотики выбираются с учетом чувствительности возбудителя. С этой целью проводится соответствующее обследование: полимеразная цепная реакция, иммунологическая диагностика, бактериологическое обследование. До того времени, когда будут получены результаты этих исследований, назначается эмпирическая антибиотикотерапия: специалист определяет наиболее вероятную причину заболевания (различные возбудители могут вызывать разные симптомы), назначает препарат, к которому данные микроорганизмы обладают наибольшей чувствительностью.

Помимо антибиотикотерапии назначаются обезболивающие препараты, противовоспалительная терапия, дезинтоксикационные мероприятия. Только после купирования острого состояния возможно подключение физиотерапевтических процедур.

Более сложно лечится хроническое воспаление правого, воспаление левого яичника. Лечение включает применение антибиотиков, противовоспалительных средств, обязательно проводятся мероприятия по улучшению защитных механизмов, укреплению иммунитета. Проводится специфическая терапия с целью уменьшения спаечного процесса. Иногда требуется хирургическое вмешательство, целю которого является восстановление проходимости маточных труб. Чаще проводится лапароскопическое вмешательство.

Воспаление яичников – заболевание, которое может протекать без выраженных симптомов, однако имеет грозные последствия. Согласно статистическим данным, нарушение проходимости труб вследствие воспалительного процесса – главная причина бесплодия, и в некоторых случаях единственным шансом забеременеть является экстракорпоральное оплодотворение. Любые нарушения со стороны органов репродуктивной системы (боли в животе, выделения, нарушения менструального цикла), а также гипертермия невыясненного генеза, требуют обращения за профессиональной помощью. Не зря при госпитализации женщин в любой стационар обязательно проводится гинекологическое обследование. Внимательное и бережное отношение к своему здоровью – залог счастливого материнства.

Источник

Сегодня в нашей статье мы продолжаем женскую тему и рассказываем о воспалении яичников или как его называют профессионально оофорит. Чтобы узнать первоначально есть ли у вас воспаление, нужно ответить на простой вопрос — бывают ли у вас боли внизу живота чаще, чем раз в месяц в период регулов? Если ответ положительный, то мы настоятельно рекомендуем обратиться к гинекологу.

Читайте также:  Средства при воспалении горла и трахеи

Подробнее о нашем сегодняшнем недуге. Оофорит относится к группе воспалительных заболеваний малого таза. И встречается, к сожалению, довольно часто у молодых девушек и женщин от 18 до 25-30 лет.

Причины

Зачастую причиной воспаления является инфицирование, которое происходит половым путем.

Воспаление яичников у женщин симптомы и лечение причины

Однако порой воспаление появляется в результате защитной реакции организма и к инфекциям не имеет никакого отношения:

  • Если говорить об инфекционных причинах оофорита, то в первую очередь это случается после незащищенного секса с партнером, у которого у самого есть воспаление
  • Существует еще одна причина для воспалений — физиологическая, если можно так выразиться. У женщин в отличие от мужчин прямая кишка, влагалище и мочевой пузырь расположены весьма близко друг к другу. Поэтому если в организме есть инфекция, скажем, кишечной палочки, то паразит легко сможет попасть из прямой кишки во влагалище и пробираясь выше по трубам добраться до яичников.
  • Можно добавить и еще одну причину — аборты. Довольно часто аборты осложняются оофоритом.

При воспалении яичников воспаляется вся область вокруг них, в том числе, фалопиевы трубы.

Самым серьезным последствием оофорита является бесплодие. Если вы хотите сейчас или в будущем иметь своих деток, то обязательно посещайте врача хотя бы раз в пол года. Поскольку у части женщин этот недуг протекает без симптомов, то обнаруживается все только когда женщина приходит к доктору после того как не может забеременеть.

Также можно выделить косвенные причины:

  • множество стрессовых ситуаций;
  • недосып;
  • курение;
  • переутомление;
  • авитаминоз.

Воспаление яичников у женщин симптомы и лечение причины курение

Виды

Выделяют два вида данного заболевания:

  • Неспецифический — когда воспаление происходит из-за условно-патогенных микробов, то есть тех, которые всегда есть в организме человека, но активизируются только когда иммунитет ослаблен. Из-за стрессов, переохлаждения. К этим микробам относятся стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и грибок кандида.
  • Специфический — когда оофорит начинается из-за инфицирования половым путем (хламидиоз, сифилис, гонорея, трихомониаз).

Такая болезнь, как сифилис, у большинства людей стойко ассоциируется с беспорядочными половыми связями и люмпенами, то есть низшими слоями общества. Однако это не всегда так. В этой статье вы можете узнать, какие основные причины распространения этого недуга и можно ли заразиться бытовым путем?

Симптомы

Говоря о симптоматике, нужно выделить формы оофорита, конечно проявляет он себя схоже в каждой форме, но в разной степени:

  • Острое воспаление. При такой форме женщины сразу обращаются к доктору, поскольку чувствуют очень сильные боли не только в районе яичников, но и в паховой зоне, ноющие боли в пояснице и крестце. Также женщина может заметить:
  1. повышенную температуру тела и озноб;
  2. ломка в суставах и мышцах, головная боль;
  3. сильные выделения, которые могут быть прозрачными, белыми, зелеными, коричневыми примесью крови, желтыми или с гноем;
  4. кровотечения между регулами;
  5. сбой менструального цикла;
  6. болезненность при занятиях сексом;
  7. расстройство пищеварения;
  8. быстрая утомляемость, нервозность, раздражительность, бессонница.

Воспаление яичников у женщин симптомы и лечение симптомы болезненность при занятиях сексом

Прощупать яичники при такой форме недуга довольно сложно, так как они отекают и доставляют сильную боль.

  • Подострое воспаление. Симптоматика данной формы недуга схожа с острой формой недуга и встречается только у больных туберкулезом, поэтому распознать симптомы очень трудно, поскольку они перекрываются симптомами основного недуга.
  • Хроническая форма, когда женщина своевременно не обратилась к доктору или не долечила оофорит. При такой форме можно наблюдать улучшения состояния перемежающиеся с обострениями. Провокаторами хронического воспаления выступают простудные и инфекционные заболевания, физичискими или психическая нагрузка, заболевание мочевыводящих путей. У курящих и пьющих женщин риск криза сильно увеличивается.

При одностороннем процессе болевые ощущения концентрируются в месте воспаления. Когда воспаление располагается с правой стороны, его очень легко спутать с аппендицитом. Нужна очень внимательная и четкая диагностика.

Зачастую оофорит развившейся в области одного яичника переходит и на второй яичник. У женщин с хронической формой недуга постоянно наблюдаются выделения.

Диагностика

В первую очередь доктор:

  • Составляет анамнез, узнает у пациентки какие процедуры или операции она перенесла, чем болела, были ли аборты, также необходимо будет рассказать об используемых средствах контрацепции. Специалист выслушает, на что вы жалуетесь в данный момент, если ли и насколько обильные выделения.
  • Анализы. Далее проведет осмотр и назначит анализы крови и мочи и УЗИ органов малого таза. В анализах при воспалении будет наблюдаться повышенный уровень лейкоцитов, как и в мазке.
  • Помимо этого назначается бактериологическое обследование, благодаря которому можно будет выяснить, что является возбудителем воспаления и проявить скрытые инфекции.
  • Лапароскопия считается одним из самых лучших методов диагностики, поскольку позволяет в полной мере рассмотреть матку, яичники и фалоиевы трубы, а следовательно точнее поставить диагноз. При хронической форме воспаления наблюдаются спайки и инфицированность матки.

Воспаление яичников у женщин симптомы и лечение диагностика Лапароскопия

Лапароскопия

Лечение

Способ терапии напрямую связан с формой воспаления, первопричиной его возникновения и симптоматикой. Зачастую процесс лечения довольно длительный, в него входят антибиотики, свечи, инъекции и вливания в вену.

Никогда не используйте народные средства для лечения придатков.

Подобрать нужное именно вам направление терапии может только квалифицированный специалист. Обычно недуг лечат следующим образом:

  • Антибиотики, выбор которых зависит от возбудителя воспаления. Так как очень важно, чтобы доза антибиотиков должным образом обеспечивала их высокую концентрированность в очаге воспаления, для терапии назначаются препараты с длинным периодом полураспада. В случае тяжелого течения недуга, назначается комплекс антибиотиков.
Читайте также:  Свечи метронидазол при воспалении

Популярны в лечении:

  1. Амоксициллин, стоит от 30 до 165 рублей;
  2. Оксациллин, стоит от 128 до 776 рублей;
  3. Ампициллин, стоит от 17 до 67 рублей.

Воспаление яичников у женщин симптомы и лечение диагностика лечение ампицилин

Считается, что они наносят наименьший вред организму. Если необходима более высокая концентрация антибиотиков, то параллельно назначаются антигистаминные медикаменты, дабы снизить риск интоксикации (димедрол, супрастин и т. п.).

Доктора никогда не рекомендуют прием одних и тех же антибиотиков длительное время, поскольку паразиты быстро приспосабливаются.

  • Вагинальные свечи, убивающие вредные микроорганизмы. В их состав должны входить: бетадин, хлоргексидин биклюконат и пимафуцин. Самые распространенные препараты:
  1. Весьма популярны свечи Гексикон, они излечивают инфекции, переданные половым путем, а также являются профилактическим средством против молочницы. Стоит от 58 до 297 рублей.
  2. Бетадин — это противовирусные, бактерицидные свечи. Поскольку основа в них желатин и вода, они имеют щадящее воздействие на слизистую влагалища. Стоит от 166 до 863 рублей.

Воспаление яичников у женщин симптомы и лечение диагностика лечение Гексикон

Любые другие свечи в состав которых входит прополис, кора дуба, или грецкий орех, индометацин являются успокаивающими мед.средствами и помогают снять воспаление и болезненные ощущения.

Последствия и осложнения

Самую серьезную опасность несет двустороннее хроническое воспаление. Симптоматика выражена не ярко, как, например, при острой форме. Время от времени женщина не чувствует ничего не обычного, терапия не доводится до конца из-за чего нарушается выработка гормонов. Это проявляется отсутствием овуляции и как следствие репродуктивной функции.

Сбой работы яичников, гормональные сбои приводят к заболеваниям:

  • молочных желез;
  • неестественным изменениям в тканях матки, из-за этого могут возникнуть злокачественные опухоли.

Также вы можете просмотреть видеоролик, где вам расскажут, что из себя представляет оофорит и какие методы лечения существуют на сегодняшний день.

Источник

Воспалительные процессы, возникающие в женских половых органах, опасны тем, что могут быстро распространяться на всю систему, вызывая серьезные изменения в структуре тканей, нарушая естественное состояние матки и придатков. У женщин воспаление матки, яичников нередко является причиной внематочной беременности, бесплодия и других осложнений. Ранняя диагностика и лечение таких патологий позволяют предупредить переход заболевания в хроническую форму. При появлении необычных выделений, болей в низу живота необходимо как можно раньше уточнить диагноз.

Содержание:

  • Роль, которую играют в организме яичники. Чем опасен оофорит
  • Причины и виды воспаления яичников
  • Формы и симптомы заболевания
  • Последствия воспаления яичников
  • Диагностика оофорита
  • Лечение оофорита

Диагностика воспаления яичников у женщин

Роль, которую играют в организме яичники. Чем опасен оофорит

В яичниках образуются и созревают яйцеклетки. От того, как они функционируют, зависит вероятность наступления беременности.

Яичники являются эндокринными железами, в которых вырабатываются женские половые гормоны, эстрогены и прогестерон. Гормональный дисбаланс может быть причиной возникновения опухолей молочных желез, нарушения цикла и характера месячных, наступления раннего климакса. Последствиями гормональных нарушений становятся серьезные заболевания матки.

Воспаление яичников (оофорит) нарушает функционирование всей репродуктивной системы. Процесс может затронуть только один орган (одностороннее воспаление) или распространиться на оба (двустороннее). Зачастую этому заболеванию сопутствует воспаление маточных труб (сальпингит). При этом возникает аднексит, одновременное воспаление яичников и труб. На первой стадии воспалительный процесс возникает только в слизистой оболочке, но затем распространяется в ткани.

Причины и виды воспаления яичников

Причиной воспаления яичников является попадание в них инфекции. В зависимости от того, какого характера инфекция вызывает заболевание, различают два вида оофорита: неспецифический и специфический.

Неспецифический. Возбудителями инфекции являются условно-патогенные микробы. Они всегда присутствуют в организме человека и активизируются при ослаблении иммунитета, переохлаждении, стрессах. Такими микробами являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, грибки кандида.

Специфический. Воспаление вызывают инфекции, передающиеся половым путем (сифилис, хламидиоз, трихомониаз, гонорея), а также возбудители туберкулеза.

Воспаление яичников может возникать в результате следующих процессов:

  • проникновение инфекции из наружных половых органов через шейку, полость матки и маточные трубы;
  • попадание инфекции из кишечника и мочевыводящих органов при несоблюдении правил личной гигиены;
  • распространение инфекции на яичники при воспалении кишечника или при аппендиците;
  • занесение инфекции во время аборта, установки внутриматочной спирали, операций на органах малого таза;
  • передача инфекции через кровь или лимфу от других органов, подверженных воспалению (например, при ангине).

Дополнение: Возникновению оофорита способствуют такие факторы, как ослабление иммунитета, переохлаждение, бесконтрольный прием некоторых лекарств, переутомление, стрессы, недостаток питания.

Видео: Причины и профилактика воспаления яичников

Формы и симптомы заболевания

Воспаление яичников у женщин может существовать в острой, подострой и хронической формах. При этом симптомы схожи, но выражены в разной степени.

Острое воспаление. Имеет ярко выраженные признаки, которые обычно заставляют женщину срочно обращаться к врачу.

Подострое воспаление. Эта форма встречается у больных туберкулезом. Признаки заболевания те же, что и при острой форме, но распознать их труднее, так как они маскируются симптомами основного заболевания.

Хроническое воспаление. Если женщина своевременно не обращается к врачу, лечение не доводится до конца, болезнь может перейти в хроническую форму, при которой признаки сглажены. Наступают периоды временного улучшение состояния, сменяющиеся обострением болезни.

Симптомы при острой форме заболевания

Признаками острого воспаления являются:

  1. Сильные боли в нижней части живота, с одной стороны или с обеих. Боль ощущается не только в области яичников, но распространяется также в паховую область. Появляются ноющие боли в крестце, пояснице. Болезненные ощущения усиливаются перед месячными, а также при переохлаждении.
  2. Повышение температуры тела, озноб. Сбить температуру не удается с помощью обычных жаропонижающих средств. Наблюдаются скачки температуры.
  3. Головная боль, ломота в суставах и мышцах.
  4. Частое и болезненное мочеиспускание.
  5. Обильные выделения из половых органов. Они могут быть прозрачными, белыми, желтыми, коричневыми, зелеными, с примесями крови или гноя.
  6. Наличие кровотечений между месячными.
  7. Нарушение менструального цикла.
  8. Расстройство пищеварения.
  9. Болезненные ощущения во время полового акта.
  10. Бессонница, раздражительность, быстрая утомляемость.
Читайте также:  Воспаление слюнной железы боли в щеке

Пальпация яичников затруднена из-за их отека и болезненности.

Особенности хронической формы воспаления

Если воспаление переходит в хроническую форму, то периодически происходит его обострение. Обычно поводом служат простудные или инфекционные заболевания, физическая или психическая нагрузка, расстройство пищеварения, заболевания мочеполовой системы. Если женщина курит или часто употребляет спиртное, то риск возникновения обострений повышается.

В отдельных случаях рецидивов болезни не происходит, женщину беспокоят лишь выделения и нерегулярное наступление менструаций. Такое течение воспаления яичников характерно, например, при гонорее. Однако постепенно возникает утолщение стенок маточных труб, образование спаек в яичниках.

При одностороннем процессе боль локализуется в месте воспаления. Если оно возникает с правой стороны, то симптомы оофорита могут быть спутаны с симптомами аппендицита. Требуется тщательная диагностика заболевания.

Часто воспаление, возникшее с одной стороны, распространяется на второй яичник. У женщин, страдающих воспалением яичников в хронической форме, обычным признаком является наличие постоянных скудных выделений (белей). Обычно пациентки обращаются к врачу для обследования и лечения, если не наступает беременность.

Последствия воспаления яичников

Наибольшую опасность представляет двустороннее хроническое воспаление яичников. Симптомы его выражены не так ярко, как при острой форме. Женщина периодически чувствует себя здоровой, лечение не доводится до конца. В результате может образоваться дисфункция яичников (нарушение выработки гормонов). Это состояние характеризуется отсутствием у женщины овуляции, возможности зачатия. При этом наблюдается нерегулярное наступление месячных, колебание их интенсивности и длительности.

Дисфункция яичников, гормональные нарушения могут стать причиной заболеваний молочных желез, а также патологических изменений в тканях матки, вплоть до возникновения злокачественных опухолей. Воспаление становится причиной таких осложнений, как непроходимость маточных труб, выкидыш, внематочная беременность, воспалительные заболевания почек, кишечника.

Диагностика оофорита

Установить наличие оофорита только на основании симптомов не всегда удается, так как похожая картина наблюдается при таких заболеваниях, как аппендицит, внематочная беременность, перитонит, опухолевые заболевания матки и яичников. Для уточнения диагноза требуется знать о наличии и способах лечения предшествующих заболеваний, характере и времени возникновения недомоганий, существовании у женщины осложнений при родах, проведении абортов, внутриматочных процедур. Уточняется локализация болей, характер выделений, существование других признаков воспаления.

При гинекологическом осмотре выявляется наличие отечности и болезненности яичников, изменения подвижности придатков.

Лабораторные анализы крови, мочи и мазка из влагалища позволяют определить наличие воспалительного процесса по увеличенному содержанию лейкоцитов.

УЗИ органов малого таза делается для уточнения характера заболевания.

Бактериологический анализ мазка. Позволяет выяснить тип условно-патогенных микроорганизмов и их чувствительность к различным антибиотикам.

ИФА (иммуноферментный анализ) — определение вида инфекции по наличию в крови соответствующих ей антител. Метод позволяет приблизительно оценить характер инфекции. Применяется для обнаружения хламидиоза, микоплазмоза, трихомониаза и других скрытых инфекций.

ПЦР (полимеразная цепная реакция) — метод, позволяющий со 100% точностью определить вид вирусов, вызвавших воспаление по их ДНК (в том числе обнаружить вирус папилломы человека, герпеса, возбудителя туберкулеза, хламидий и других).

Гистеросальпингоскопия. Метод применяется для обнаружения структурных изменений, возникших вследствие воспаления. Органы заполняют специальной жидкостью, а затем с помощью УЗИ наблюдают за ее продвижением по трубам, уточняют их проходимость.

Лапароскопия. Позволяет осмотреть матку, трубы, яичники. Наиболее результативный метод диагностики. Оптический прибор с камерой вводится через небольшое отверстие в брюшной стенке.

Лечение оофорита

Методика лечения зависит от формы заболевания и типа инфекции, которым оно вызвано.

В острой форме лечение проводится в стационарных условиях. Женщине необходимо соблюдать постельный режим. Делаются холодные компрессы на низ живота. Используются антибактериальные, обезболивающие, жаропонижающие средства, препараты общеукрепляющего действия. Антибиотики при лечении подбираются в зависимости от чувствительности возбудителя инфекции.

В подострой форме заболевания применяется кварцевое облучение участка воспаления. При хроническом воспалении используется медикаментозное лечение, а также физиотерапия и лечебные ванны.

Применяются следующие методы:

  1. Гирудотерапия — лечение пиявками для удаления спаек, снятия отеков и воспаления.
  2. Электрофорез — введение лекарственных препаратов через кожу с использованием слабого постоянного электрического тока.
  3. Гинекологический массаж. Позволяет устранять спайки, повышать тонус матки, восстанавливать ее нормальное расположение.
  4. Магнитотерапия – лечение магнитным полем низкой частоты. Оказывает противовоспалительное, болеутоляющее действие.
  5. Лазеротерапия, ИК, УФ облучение — оптические методы устранения микроорганизмов.

Примечание: Если воспаление яичников возникло в результате инфекции, передающейся половым путем, то лечение должны проходить одновременно оба половых партнера. Следует в это время избегать половых контактов.

При лечении запущенных хронических заболеваний приходится сталкиваться с наличием осложнений, требующих хирургического вмешательства.

Видео: Осложнения при воспалении яичников

Для профилактики оофорита необходимо своевременно проводить лечение любых воспалительных процессов в организме, укреплять иммунитет, вести здоровый образ жизни, использовать презервативы, регулярно проходить гинекологические осмотры.

26 сентября 2016

Ольга Пискунова

Ольга Пискунова

Врач-терапевт общей практики

Источник