Грибы к воспалению желчного

                                                                                                                   «ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина

Эпидемиология. Рак желчного пузыря составляет 2,5-5,5% всех злокачественных опухолей, и около 5-10% — злокачественных опухолей билиарнопанкреато-дуоденальной зоны. Среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта занимает 5-6-е место. Женщины болеют чаще, чем мужчины (соотношении 1:14). У 90% больных рак желчного пузыря выявляется в возрасте свыше 55 лет.

По данным О.О.Шалимова (1993), во время морфологического исследования каждых 200 желчных пузырей, удаленных во время плановой холецистэктомии по поводу желчекаменной болезни, в 3% случаях находят рак in situ.

Этиологические факторы развития рака желчного пузыря. Рак желчного пузыря в 85-90% наблюдений возникает на фоне длительного калькулезного холецистита, но нередко рак развивается в желчном пузыре и при отсутствии камней.

Увеличение в последние годы частоты выявления рака желчного пузыря связывают с ростом заболеваемости желчнокаменной болезнью, гепатохолециститом в результате избыточного употребления животных жиров, алкоголя, влияния бытовых и промышленных веществ (бета-нафтиламин и бензидин).

Базисные экспериментальные исследования еще в конце 60-70 гг. XX ст. доказали канцерогенность желчи больных желчнокаменной болезнью, что связано с влиянием глицина и таурина в сочетании с дезоксихолевой кислотой.

Полипоз желчного пузыря также относят к этиопатогенетическому облигатному фактору риска возникновения злокачественной опухоли, особенно у лиц молодого возраста. Понятно, что надежной профилактикой рака желчного пузыря на фоне полипоза является плановая холецистэктомия независимо от возраста больного.

Клинические проявления. Рак желчного пузыря на ранних стадиях заболевания имеет бессимптомный характер течения или же имеет клинические признаки холедохолитиаза, гепатохолецистита, холангита. Характерным в клинической картине является изменение болевого синдрома. Периодически возникает боль в правом подреберье и эпигастральной зоне, нередко с иррадиацией в участок правой лопатки. Боль может быть достаточно интенсивного характера на фоне развития перифокального воспалительного процесса, распространения опухоли на глиссонову капсулу печени или перфорации стенки желчного пузыря, образования подпеченочного или внутрипеченочного абсцессов.

В случае развития сопутствующего воспалительного процесса повышается температура тела больных, возникают соответствующие изменения в анализах крови. В случае рака шейки пузыря опухоль достаточно быстро распространяется на элементы ворот печени и блокирует как магистральный желчеотток, так и отток из желчного пузыря, приводя к механической желтухе и водянке или эмпиеме желчного пузыря.

Клинические нарушения общего состояния больных проявляются развитием астенического состояния, недомоганием, потерей работоспособности, уменьшением массы тела, лихорадкой, признаками обтурационной желтухи, портальной гипертензии. Такое клиническое течение более характерно для эндофитных форм рака. Прорастание рака желчного пузыря в двенадцатиперстную и поперечную ободочную кишку приводит к образованию внутренних свищей, которые предопределяют клиническую картину холангита, могут сопровождатся явлениями гемобилии, образованием большого воспалительного инфильтрата с развитием частичной или полной непроходимости двенадцатиперстной кишки.

 Диагностика рака желчного пузыря имеет известные трудности в связи с развитием его на фоне калькулезного холецистита и воспалительных заболеваний желчного пузыря.

Приблизительно в 1% плановых операций по поводу осложненной желчекаменной болезни рак желчного пузыря является случайной находкой во время ревизии желчных путей или даже во время гистологического исследования удаленного пузыря.

Существенное значение в установлении диагноза имеет анамнез, осмотр больного и пальпация живота. Из анамнестических данных наиболее существенным является характер болевого синдрома и температурной реакции, сведения о лечении по поводу заболеваний печени и желчного пузыря, желчнокаменная болезнь, наличие постоянной боли в правом подреберье.

Во время пальпации живота в некоторых случаях можно пропальпировать увеличенный плотный желчный пузырь или новообразование в его проэкции. При наличии метастазов пальпаторно определяют увеличенную в размерах, плотную по консистенции, бугристую печень.

В анализах крови — умеренная анемия и лейкоцитоз. Характерным является повышение активности щелочной фосфатазы, трансаминаз, опухолевых маркеров — альфафетопротеина и раковоэмбрионального антигена.

Из специальных методов диагностики применяют компьютерную томографию, ядерномагнитнорезонансную томографию, контрастные рентгенологические исследования (чреспеченочная холангиография, лапароскопическая холецистохолангиография, ангиография). Наиболее характерным рентгенологическим признаком рака желчного пузыря является отсутствие его изображения или деформация с дефектами наполнения.

Пероральнаяхолецистография сейчас не выполняется, поскольку информативность ее очень незначительна.

В случае рака желчного пузыря, осложненного желтухой, чрескожная чреспеченочная холангиография позволяет обнаружить «отключенный» желчный пузырь, а также место обтурации, предопределенное распространением опухоли на гепатодуоденальную связку. Ценные данные относительно дифференциальной диагностики при наличии желтухи позволяют получить ретроградная панкреатохолангиография, а также ангиография, во время которой выявляется деформация или ампутация пузырной артерии.

По данным ультразвукового исследования удается дифференцировать рак желчного пузыря с калькулезным, острым и хроническим холециститом, водянкой, эмпиемой, гангреной, аденоматозом и полипозом желчного пузыря, дискинезией. Ультрасонографическим признаком рака желчного пузыря являются полипообразные образования в его просвете, утолщение и грубая деформация его стенки с неравномерным контуром, а также паравезикальная инфильтрация ткани печени, увеличение размера лимфоузлов гепатодуоденальной связки, расширение печеночных желчных путей в случае распространения опухоли на гепатодуоденальную связку, метастазы в печень.

Из менее распространенных методов исследования используются также радионуклидные методики, в частности гепатобилиосцинтиграфия с радиоактивным технецием пертехнетатом.

Очень информативной в некоторых случаях является лапароскопия, во время которой удается обнаружить опухоль желчного пузыря, а также метастазы в печень и диссеминацию по брюшине.

В тех случаях, когда все использованные обычные и специальные методы исследования не позволяют определить настоящую причину заболевания, завершающим этапом диагностики рака желчного пузыря является лапаротомия.

Лечение. Лечение рака желчного пузыря только хирургическое, хотя шансы выполнить радикальную операцию небольшие. В связи с несвоевременной диагностикой и поздним поступлением в стационар радикально оперируется лишь 27-30% больных. Изолированную холецистэктомию ошибочно выполняют тогда, когда операцию делают по поводу калькулезного холецистита, диагноз рака устанавливают впоследствии во время гистологического исследования удаленного желчного пузыря.

Прогноз этих операций неблагоприятен — не более чем 6-10% больных переживают двухгодичный срок.

В случае установления диагноза рака желчного пузыря во время операции показана расширенная холецистэктомия с клинообразной резекцией печени в участке ложа пузыря и удалением регионарных лимфатических узлов гепатодуоденальной связки. В случае прорастания опухолью шейки пузыря и общего желчного протока в отдельных случаях удается выполнить удаление его одним блоком с резекцией общего желчного протока и регионарных лимфатических узлов с возобновлением пассажа желчи, формированием гепатикоеюноанастомоза на петле тонкой кишки. В ряде случаев при прорастании опухолью печени применяют сегментарную резекцию последней или правостороннюю гемигепатэктомию.

Отдаленью результаты этих операций неудовлетворительные, средняя продолжительность жизни после них составляет в среднем около 1,5 года. С целью улучшения отдаленных результатов применяют адъювант-ную химиотерапию и лучевую терапию, но пока еще существенного увеличения продолжительности жизни не наблюдается.

Паллиативные и симптоматические операции по поводу механической желтухи на фоне рака желчного пузыря удается выполнить нечасто. Опухолевый «блок» желчных протоков редко позволяет наложить билиодигестивный анастомоз в воротах печени. Чаще выполняют внешнее дренирование общего или печеночных протоков, или реканализацию (стентирование) опухоли, которая прорастает в магистральные желчные пути. Общая послеоперационная летальность составляет 12-47,2%. В случае паллиативных и симптоматических операций продолжительность жизни не превышает 10-11 мес, большинство больных погибают от осложнений (желтуха, печеночная недостаточность, гнойный холангит, интоксикация) и кахексии на протяжении первых 6 мес болезни.

После паллиативного или симптоматического хирургического лечения возможно применение химиотерапии 5-фторурацилом с лейковорином, кселодой, доксорубицином, паклитакселом в общепринятых дозах и схемах. Основным условием проведения лечения цитостатиками является отсутствие механической желтухи и печеночной недостаточности.

Прогноз. Прогноз в целом неудовлетворителен. При условии комплексного лечения 5-летний срок выживаемости наблюдается лишь 7-8% больных.

Однако прогностические данные относительно выживаемости больных раком желчного пузыря, предоставленные японскими авторами (2002), существенно отличаются от европейских. В случае 1-2-й стадий годичная выживаемость достигнута у 92% больных, 3-летняя — у 90%, 5-летняя — в 80%.