Гнойное воспаление сустав у детей
Этиология и патогенез. Вызывается различной, по большей части кокковой, флорой, по большей части стафилококком, немало более редко — стрептококком, гонококком, менингококком, пневмококком, синегнойной и кишечной палочками, сальмонеллами, палочкой инфлюэнцы, различной условно-патогенной флорой. У 30 % детей с гнойным артритом возбудителя выделить не удается. Инфекция попадает в сустав или именно при ранении, повреждении, манипуляции, пункции, или при переходе с ближайших тканей, прорыве близлежащего гнойного очага (остеомиелит, флегмона, инфицированная ранение и т. п.).; сустав может инфицироваться тоже метастатическим путем из отдаленного очага воспаления (воспаление легких, вагинит, отит, тонзиллит, фурункулез и т. п.). Гнойный артрит — нередкое проявление общего сепсиса (септический артрит), в особенности у новорожденных и детей I-го полугодия жизни.
Клиническая картина. Старт высокая температура тела, тяжелое общее положение. В воспалительный процесс вовлекаются 1-2 сустава, по большей части коленный, после тазобедренный, локтевой, голеностопный. Форма сустава меняется за счет воспалительной инфильтрации тканей, выпота в его полость, а время от времени в связи с деструктивными изменениями в эпифизах. Кожа над суставом напряжена, лоснящаяся, гиперемирована, горячая на ощупь; отмечается резкая болезненность, в связи с чем конечность фиксирована в удобном для облегчения болевые ощущения положении; при воспалении тазобедренного сустава нога согнута, приведена, ротирована («состояние лягушки»).
Тяжесть состояния больных гнойным артритом усугубляется на фоне сепсиса. У резко ослабленных детей в состоянии анергии признаки гнойного артрита могут быть слабо выраженными или стертыми, как и проявления сепсиса в целом.
Рентгенологическое исследование суставов не выявляет в I-е время отклонений; в последующем определяются утолщение контуров суставной сумки, остеопороз суставных концов костей; в более поздние фазы — сужение суставной щели, узурация костной и хрящевой ткани. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. При пункции сустава получают гнойное содержимое с наличием возбудителя.
Диагноз. Учитывают типичные клинические проявления о. артрита, данные анамнеза о нагноительной инфекционной бол, ранении, симптомы сепсиса (при септическом артрите), и результаты лабораторного исследования крови и синовиальной жидкости. Основным методом этиологической диагностики является бактериологический разбор суставного выпота и крови, повторяемый при потребности многократно.
Прогноз. Серьезен при позднем и недостаточно активном лечении.
Лечение. Комплексное лечение предполагает: 1) использование антибиотиков широкого спектра действия и эффективных в первую очередь в отношении стафилококка; 2) иммобилизацию ноги и руки; 3) эвакуацию экссудата при помощи пункции; 4) при потребности (неэффективность консервативных мер или показания к срочной декомпрессии) — оперативное вмешательство на суставе.
Антимикробные препараты назначают внутримышечно или внутривенно в высоких дозах с учетом антибиотикограммы; показано сочетание отдельных антибиотиков и последних с сульфаниламидными препаратами длительного действия и нитрофурановыми производными.
Антимикробные препараты вводят тоже в полость сустава после предварительного удаления гноя и промывания полости антисептиками. Промежутки м/у пункциями определяются быстротой накопления экссудата и его количеством; пункции прекращают, когда синовиальная жидкость становится серозной. Укола гидрокортизона в сустав и физиотерапия в острой фазе гнойного артрита не показаны.
С целью снижения стафилококковой отравлении используют антистафилококковый гаммаглобулин, максимально эффективный в ранней фазе. Стафилококковый анатоксин рекомендуют вводить подкожно при затяжной стафилококковой инфекции короткими курсами. Для дезинтоксикации используют внутривенное вливание плазмы, глюкозы с аскорбиновой кислотой при потребности производят переливание крови, вводят гаммаглобулин. Проводится тоже симптоматическая терапия (болеутоляющие, сердечные, другие и антианемические средства).
Показания к артротомии и дренажу сустава появляются при современной консервативной терапии редко, чаще всего, при ее неэффективности на протяжении ближайших семи суток.
Источник
Гнойный артрит – это воспаление всех структур сустава, вызываемое гноеродной микрофлорой. Заболевание проявляется отеком, резкими болями, нарушением функции, местным повышением температуры, а также выраженными симптомами общей интоксикации: общей гипертермией, слабостью, разбитостью, головной болью. Диагноз устанавливается на основании результатов физикального обследования и данных инструментальных исследований (исследование пунктата, рентгенография, МРТ, КТ). Лечение хирургическое – вскрытие и дренирование сустава на фоне антибиотикотерапии.
Общие сведения
Гнойный артрит – воспалительный процесс в полости сустава, вызываемый гноеродными микробными агентами. Является тяжелым заболеванием, способным вызывать серьезные отдаленные местные последствия (артроз, контрактура) и становиться причиной распространения инфекции с развитием осложнений, опасных для здоровья и жизни пациента (флегмона, абсцесс, остеомиелит, сепсис). Лечением гнойных артритов нетравматической природы занимаются гнойные хирурги. Лечение артритов, являющихся следствием травмы (открытых переломов, проникающих ран) осуществляют травматологи.
Причины
Контактное распространение микробов может наблюдаться при непроникающей ране в области сустава, гнойничковом процессе, инфицированных ссадинах, абсцессе, флегмоне окружающих тканей и остеомиелите кости, участвующей в образовании сустава. Лимфогенное и гематогенное распространение инфекции возможно при сепсисе, остеомиелите, карбункулах, абсцессах или флегмонах любой локализации, в том числе расположенных на значительном отдалении от пораженного сустава. Кроме того, гнойное воспаление сустава может стать осложнением ряда инфекционных заболеваний, сопровождающихся бактериемией: рожистого воспаления, гонореи, пневмонии, брюшного тифа и т. д. Вторичные гнойные артриты наблюдаются чаще первичных.
Обычно возбудителями гнойного артрита являются стрептококки или стафилококки. Реже причиной развития воспалительного процесса становятся гонококки, кишечная палочка, клебсиеллы, протей, пневмококки, сальмонеллы, микобактерии и другие микроорганизмы. Предрасполагающими факторами, увеличивающими вероятность развития гнойного артрита, являются обильное загрязнение ран и открытых переломов, а также снижение общей сопротивляемости вследствие иммунных нарушений, тяжелых соматических заболеваний, истощения, тяжелой сочетанной травмы и т. д.
Патанатомия
Гнойный артрит может развиться в любом суставе, но чаще страдают крупные суставы конечностей: коленные, локтевые, тазобедренные и плечевые. Особенности анатомического строения суставов (наличие изолированной замкнутой полости) способствуют скоплению гноя и распространению гнойного процесса на все структуры сустава, включая капсулу, синовиальную оболочку, хрящи и суставные концы костей. Вместе с тем, многочисленные связи суставной сумки с кровеносной и лимфатической системой создают благоприятные условия для диссеминации возбудителя через кровь и лимфу с возможным развитием сепсиса или формированием гнойных очагов в отдаленных сегментах.
Классификация
В гнойной хирургии и травматологии-ортопедии выделяют два вида гнойных артритов: первичные и вторичные. Первичные возникают при проникновении возбудителя непосредственно в полость сустава и могут развиваться при проникающих ранениях, открытых переломах, вывихах и переломовывихах, а также являться следствием заноса инфекции при пункции сустава либо при проведении оперативного вмешательства. Вторичные артриты развиваются в результате заноса инфекции через окружающие ткани, кровь или лимфу.
Симптомы гнойного артрита
Болезнь начинается остро. Пораженный сустав отекает, становится горячим. Кожа над ним краснеет. В суставе возникают интенсивные боли, через некоторое время приобретающие пульсирующий или стреляющий характер и лишающие больного сна. Пальпация и движения резко болезненны. Наблюдается выраженное нарушение функции, обусловленное болевым синдромом. В течение нескольких дней развивается реактивный отек мягких тканей ниже и выше пораженного сустава. При этом отечность больше выражена в нижележащем сегменте, что обусловлено сдавлением лимфатических сосудов.
Местные признаки артрита сочетаются с ярко выраженными симптомами общей интоксикации. Температура поднимается до фебрильных цифр, часто наблюдается гектическая лихорадка с выраженными ознобами. Пациента беспокоит сильная слабость и разбитость. Возможны головные боли, тошнота, в тяжелых случаях – нарушения сознания. Пульс учащен, при этом его частота нередко не соответствует температуре тела.
При внешнем осмотре конечность отечна, находится в вынужденном положении. Особенно выраженный отек выявляется в области сустава, там же наблюдается местная гиперемия. Ниже кожа часто приобретает синюшный или синюшно-багровый оттенок. Пальпация сустава резко болезненна, возможна флюктуация. Пассивные и активные движения ограничены из-за боли. При опросе, как правило, удается установить наличие инфекционного заболевания, гнойного процесса или травмы в течение 2-3 недель, предшествующих началу болезни.
Диагностика
Диагноз гнойный артрит выставляется на основании характерного анамнеза, клинических проявлений, анализов крови, подтверждающих наличие острого воспаления (увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево), пункции сустава с последующим исследованием синовиальной жидкости, а также данных инструментальных исследований.
Жидкость, полученную при пункции, направляют на исследование мазка по Граму, на посев и на определение количества лейкоцитов. Обнаружение микробов в мазке, положительный результат посева, а также наличие лейкоцитов в количестве около 50 тыс. на 1 мл в сочетании с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов (даже при отрицательном посеве) является подтверждением гнойного артрита. При этом следует учитывать, что число лейкоцитов в пунктате может значительно варьироваться, и их малое количество не должно быть основанием для исключения гнойного артрита.
Всем больным с подозрением на гнойный артрит назначается рентгенография. На рентгенограммах может выявляться отечность мягких тканей, расширение или сужение суставной щели (как равномерное, так и неравномерное), эрозивные изменения в субхондральной части кости и периартикулярный остеопороз. В начальных стадиях болезни рентгенографическая картина может соответствовать норме, поэтому отсутствие изменений на рентгенограмме также не является основанием для исключения гнойного процесса в суставе. Наряду с традиционной рентгенографией, применяются современные неинвазивные методы, позволяющие оценить состояние мягких тканей: МРТ сустава и УЗИ сустава. При наличии в анамнезе инфекционных заболеваний показана консультация терапевта, инфекциониста, пульмонолога или гастроэнтеролога.
КТ стопы. Деструкция сустава Лисфранка на фоне длительно существующего хронического гнойного артрита посттравматического характера.
Лечение гнойного артрита
Пациенты подлежат немедленной госпитализации. Назначается антибиотикотерапия. На ранних стадиях (при синовите с отсутствием гноя) лечение консервативное. Накладывается гипс, проводятся пункции сустава с последующим введением антибиотиков. При эмпиеме (гное в суставе) и выраженной интоксикации показана немедленная артротомия с последующим дренированием сустава. При обширных гнойных ранах и открытых переломах проводится вторичная хирургическая обработка с рассечением краев раны, удалением инородных тел и свободно лежащих костных отломков, иссечением нежизнеспособных тканей, широкой артротомией и вскрытием гнойных затеков. При развитии сепсиса необходимо более объемное хирургическое вмешательство – резекция сустава.
Прогноз и профилактика
В исходе часто наблюдаются ограничения движений, артрозы. Профилактическими мерами по предотвращению гнойного процесса в суставе являются ранние операции при остеомиелите, локализующемся вблизи суставов, своевременное вскрытие флегмон и абсцессов, адекватное лечение инфекционных заболеваний, а также правильная организация обработки случайных ран и открытых переломов. Первая помощь при открытых травмах суставов должна быть оказана в ранние сроки. На доврачебном этапе необходимо провести туалет раны (аккуратно смыть грязь с кожи, смазать края раны йодом и наложить асептическую повязку), выполнить иммобилизацию и как можно быстрее доставить пациента в специализированное мед. учреждение.
Источник
Гнойная инфекция костей и суставов у детей может стать причиной псстоянной
инвалидности. У новорожденных и маленьких детей инфекция костей наблюдается
чаще, чем в более позднем возрасте. Ранняя диагностика, как и своевременное
консервативное и хирургическое лечение остеомиелита и гнойного артрита
(называемого также септическим артритом) еще до распространения инфекции,
позволяет избежать тяжелых последствий. Особенно опасно поражение ростовых
пластинок костей и синовиальной оболочки суставов.
Этиология. Острое инфекционное поражение костей чаще всего имеет
бактериальное происхождение. Во всех возрастных группах, включая
новорожденных, основным возбудителем является
Staphylococcus aureus
. У новорожденных часто высеваются также
стрептококки группы B
и грамотрицательная кишечная флора. Второе по частоте место занимают
стрептококки группы A
, но на их долю приходится менее 10% случаев. После 6-летнего возраста
возбудителем остеомиелита в большинстве случаев служат S. aureus,
стрептококки или
Pseudomonas aeruginosa
. Заражение Pseudomonas почти всегда происходит при колотых ранах стопы и
прямом проникновении бактерий из влажных стелек обуви в кость или хрящ, что
приводит к развитию
остеохондрита
. Возбудителями гнойного артрита могут быть разные микробы, но чаще всего
— S. aureus. До всеобщей вакцинации комбинированной вакциной причиной более
50% случаев бактериального артрита у новорожденных служили
Haemophilus influenzae
типа b, но в настоящее время это встречается редко, На долю стрептококков
группы A и Streptococcus pneumoniae (пневмококк) приходится 10-20% случаев.
У подростков, часто вступающих в половую связь, причиной септического
артрита нередко является
гонококк
. У детей с
серповидноклеточной анемией
наиболее частые возбудители остеомиелита —
сальмонеллы
и
S. aureus
.
При проникающих ранениях возможно инфицирование и атипичными
микобактериями. Гриоковая инфекция костей и суставов обычно развивается при
диссеминации возбудителей из других очагов. Бактериемия у новорожденных с
постоянным сосудистым катетером иногда осложняется кандидозным артритом или
остеомиелитом. Первичная вирусная инфекция костей или суставов наблюдается
крайне редко, но
артралгия
и артрит сопровождают многие вирусные заболевания, что указывает на
патогенетическую роль иммунных нарушений.
Микробная этиология подтверждается примерно в 3/4 случаев остеомиелита и
2/3 случаев гнойного артрита. Небольшое количество высеваемых бактерий
может объясняться предварительным приемом антибиотиков и ингибирующим
действием гноя на рост микроорганизмов. Кроме того, в некоторых случаях
может иметь место
реактивный артрит
, а не первичная инфекция.
Эпидемиология. Остеомиелит и, особенно, гнойный артрит чаще всего
развиваются у маленьких детей. Так, 50% всех случаев артрита регистрируется
у детей до 2-летнего и 3/4 случаев — у детей до 5-летнего возраста. На долю
этих возрастных групп приходится примерно 1/3 и 1/2 случаев остеомиелита. У
мальчиков инфекция костей встречается в 2 раза чаще, чем у девочек, что
можно объяснить более активным их поведением, предрасполагающим к травмам.
Расовые различия в этом отношении отсутствуют, но среди больных с
серповидноклеточной анемией частота инфекционного поражения костей
повышена.
Большинство инфекций костей и суставов у детей имеет гематогенное
происхождение. Остеомиелиту примерно в 1/3 случаев предшествуют мелкие
закрытые травмы. Инфекция может быть занесена при проникающих ранениях или
таких процедурах, как артроскопия, протезирование сустава, внутрисуставное
введение
кортикостероидов
или ортопедические операции, хотя это происходит редко. Инфицированию
костей способствует и снижение сопротивляемости организма.
Патогенез. Оседание бактерий из крови в концах длинных костей обусловлено
особенностями строения и кровоснабжения последних. Артерии распадаются под
ростовыми пластинками на неанастомозирующие капилляры, которые перед
впадением в венозные синусы (дренирующиеся в костный мозг) образуют
короткие петли. Кровоток в этих областях замедлен, что создает идеальную
среду для заселения бактерий. Бактериальный очаг привлекает
фагоциты
, образующие воспалительный экссудат. Продукция протеолитических
ферментов, токсических радикалов кислорода и
цитокинов
приводит к снижению напряжения кислорода и рН, остеолизу и деструкции
ткани. По мере своего увеличения воспалительный экссудат распространяется
через гаверсовы и сосудистые каналы метафиза в поднадкостничное
пространство. Скопление гноя обусловливает отслоение надкостницы, что еще
больше нарушает кровоснабжение компактной части кости и метафиза.
У новорожденных и маленьких детей кровеносные сосуды соединяют метафиз с
эпифизом, поэтому гной часто попадает во внутрисуставное пространство.
Вовлечение в процесс ростовых пластинок нарушает рост костей или вызывает
деформацию сустава. К концу первого года жизни формируются зоны роста, что
приводит к облитерации проходящих через них сосудов. Там, где метафиз
окружен суставной капсулой (например, в тазобедренных, голеностопных,
плечевых и локтевых суставах), гной из-под надкостницы попадает во
внутрисуставное пространство.
У старших детей надкостница теснее прилегает к кости, гной просачивается
через нее. В позднем подростковом возрасте (после закрытия зон роста)
процесс чаще начинается в диафизах и может распространяться по всему
интрамедуллярному каналу.
Гнойный артрит имеет главным образом гематогенное происхождение. Реже
микробы проникают в синовиальную жидкость непосредственно или вследствие
распространения местного очага инфекции. Синовиальная оболочка богата
сосудами и лишена базальной мембраны, что создает идеальные условия для
заселения бактерий из крови. Появление в суставе бактериального эндотоксина
стимулирует продукцию цитокинов (
ФНО-альфа
,
ИЛ-1
), запускающих каскад воспалительных реакций. Цитокины являются
хемотаксическими
факторами для
нейтрофилов
, которые выделяют в полость сустава протеолитические ферменты и эластазы,
повреждающие хрящевую ткань. В разрушении хряща принимают участие и
протеолитические ферменты, секретируемые синовиальными клетками и
хондроцитами. Бактериальная гиалуронидаза разрушает гиалуроновую кислоту в
синовиальной жидкости, делая ее менее вязкой, в результате чего она хуже
защищает хрящевую поверхность сустава. Усиленное трение приводит к
повреждению хрящевой ткани, особенно в суставах, испытывающих нагрузку
массой тела. Скопление гноя в суставе увеличивает давление в нем, что может
нарушать кровоснабжение и способствовать образованию пролежней хряща.
Разрушение синовиальной оболочки и хрящевой поверхности обусловлено
совместным действием протеолитических ферментов и механических факторов.
Смотрите также:
Источник