Гнойное воспаление малого таза

Абсцессы малого таза возникают в местах, где имеются благоприятные условия. К располагающим факторам относится застой воспалительного экссудата или выливание крови. Жидкость скапливается в самом низком месте брюшной полости — дугласовом пространстве. У женщин очаг болезни располагается между маткой и прямой кишкой, у мужчин в углублении между мочевым пузырем и прямой кишкой. Воспаление тканей с гнойной полостью возникает как осложнение хирургических вмешательств, аппендицита, гинекологических инфекций.

Причины возникновения абсцессов малого таза

Наиболее частая причина абсцесса малого таза – воздействие бактериальной микрофлоры различной степени агрессивности. Инвазия происходит на фоне ослабления барьерных механизмов. Абсцесс становится осложнением местного перитонита, распространяющегося диффузно. Провоцирующими обстоятельствами являются:

• травмы и операции на органах брюшной полости;
• острый аппендицит;
• несоблюдение правил асептики;
• недостаточное дренирование и санирование брюшной полости;
• гнойные гинекологические воспаления.

Предрасположенность к патологии наблюдается у пациентов с сахарным диабетом, болезнью Корна, а также беременных.

Патология характерна для любого пола и возраста, наблюдается у детей как форма осложнения после операции.

Клинические проявления

Патология имеет характерные признаки, которые проявляются на 5-7 день после начала воспаления. На первой стадии температура тела повышена, после формирования абсцесса возникает лихорадка, озноб, обильное потоотделение. Среди симптомов заболевания:

• ухудшение общего состояния;
• сильные боли внизу живота;
• проблемы с мочеиспусканием;
• позывы к дефекации;
• тенизмы;
• жажда;
• учащение пульса;
• тошнота;
• слизистые выделения из прямой кишки, влагалища.

Клиническая картина не одинакова для всех пациентов, патология может иметь минимальные проявления или совсем не проявляться до определенного момента. Симптоматика зависит от локализации очага нагноения. Пока капсула целая, брюшина не раздражается. Перфорация абсцесса в кишечник приводит к появлению свищей. Обычно они наблюдаются в толстой кишке.

Диагностика

В процессе сбора анамнеза врач учитывает недавние хирургические вмешательства и гинекологические проблемы. При подозрении на абсцесс проводится ректальное (для мужчин) и вагинальное (для женщин) обследование. Пальпаторно определяется плотный инфильтрат с размягченным участком в центре. Образование болезненное, при разрастании давит на прямую кишку. Возникают ложные позывы к дефекации.

Консистенция инфильтрата различается в зависимости от продолжительности формирования. Вначале образование плотное, с появлением гноя размягчается. У женщин шейка матки смещается в сторону. Более полную картину патологии дает инструментальное обследование и лабораторные анализы:

• УЗИ малого таза;
• КТ или МРТ для уточнения локализации очага нарыва;
• общий и биохимический анализ крови;
• анализ мочи — при вовлечении мочевого пузыря выявляются лейкоциты, белок.

Если при пальпации обнаружена флюктация (образование гноя), показана пункция. Она проводится через прямую кишку или задний свод влагалища. Для процедуры используется шприц с пункционной иглой. После извлечения жидкости проводится бактериологическое исследование.

Методы терапии

Лечение абсцесса проводится оперативно, с госпитализацией пациента. На стадии плотного инфильтрата назначаются клизмы и спринцевание теплыми отварами лекарственных трав. Процедуры способствуют скорейшему образованию гноя и размягчению абсцесса. Также на этой стадии проводится консервативная терапия по снятию интоксикации. Пациенту прописываются антибиотики широкого спектра действия. Препараты подавляют аэробные и анаэробные бактерии.

В процессе консервативного лечения возможен произвольный прорыв абсцесса. Пациенты замечают вытекание гноя с мочой или калом. Их состояние улучшается. В большинстве случаев прибегают к дренированию очага нагноения. Перед операцией больному ставят очистительную клизму. Хирургическое лечение проходит под общим наркозом. Выбор метода зависит от пола пациента:

• У мужчин производится вскрытие стенки прямой кишки. Для проведения операции выполняется расширение ануса. В наиболее мягком месте происходит вскрытие по игле. Процесс контролируется с помощью аппарата УЗИ. Разрез увеличивают корнцангом. Происходит опорожнение и санирование полости нарыва. Вставляется трубка для дренажа.
• У женщин тазовые абсцессы вскрываются через задний свод влагалища. Слизистая разрезается скальпелем, полость нарыва расширяется зажимам для лучшего оттока содержимого. На 3-4 суток вставляется трубка дренажа.

При выборе места доступа хирург ориентируется по данным о локализации нарыва. Операционный разрез может выполняться в промежности или над лоном. Установка вагинального дренажа не рекомендуется девственницам. В отсутствии возможности сделать пункцию под контролем УЗИ, добраться до патологического образования трансректально и трансвагинально, проводится лапаротомия.

Продолжительность периода восстановления зависит от выбранного метода операции и возраста пациента. Дренажную трубку удаляют через 2-3 дня, после прекращения оттока гноя. Больного располагают в полусидящем положении для обеспечения оттока жидкости. Антибактериальная терапия продолжается. Температура и общее самочувствие быстро приходит в норму.

В первые дни рекомендуется питание бульонами и жидкой кашей. Дальше назначается бесшлаковая диета. В период реабилитации запрещен подъем тяжестей, продолжительная ходьба.

Возможные осложнения и последствия

Среди медиков патология считается менее опасной, чем нагноение в других отделах брюшной полости – поддиафрагмальном и межкишечном. Степень угрозы зависит от размеров гнойника. В некоторых случаях он может быть объемом до 500 мл. Существует риск прорыва абсцесса, который приведет к перитониту. Расплавление тканей ближайших органов обернется попаданием гноя в кишечник, мочевой пузырь или матку. Дальнейшее развитие событий: прорыв в матку и мочевой пузырь ведет к их воспалению, вытекание в прямую кишку способствует улучшению состояния пациента.

Профилактические меры и прогноз

Меры по предотвращению возникновения и развития абсцессов:

• качественное удаление экссудата, сгустков крови, гноя во время операций;
• правильный выбор наркоза, позволяющий выполнить хирургическое вмешательство в полном объеме;
• своевременное лечение гинекологических и проктологических болезней, связанных с гнойными образованиями;
• проведение ректального и влагалищного обследования пациентов после удаления аппендицита.

Профилактические мероприятия касаются медицинских работников. От их профессионализма и ответственности зависит здоровье пациентов.

Патология успешно лечится, прогноз благоприятный. Это касается одиночных очагов воспаления. Своевременность вмешательства играет значимую роль. Грамотное лечение нагноения предотвращает распространение патологии на ближайшие органы.

Воспалительные заболевания органов малого таза – это восходящая инфекция матки, ее придатков и тазовой брюшины.

К ним относятся:

• эндометрит (воспаление слизистой полости матки);
• метроэндометрит (воспаление слизистой и мышечной оболочек матки);
• параметрит (воспаление рапространяется уже и на околоматочное пространство);
• сальпингоофорит (воспаление придатков матки – труб и яичников);
• пельвиоперитонит (распространенное воспаление, включающее и тазовую брюшину).

Информацию о наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваниях органов малого таза Вы можете получить данном разделе.

Эндометрит

Острый эндометрит Чаще всего возникает после абортов, родов или диагностического выскабливания матки. Клинические признаки острого эндометрита проявляются, как правило, на 3-4 день после занесения инфекции. Повышается температура, учащается пульс, познабливание, есть все признаки воспалительного процесса в организме и по данным клинического обследования. Выделения серозно-гноевидные, нередко длительное время сукровичные, что связано с задержкой регенерации слизистой оболочки. Острая стадия продолжается 8-10 дней. При правильном антибактериальном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую или хроническую форму.

Хронический эндометрит Частота хронического эндометрита составляет в среднем 14%. В последние годы наблюдается тенденция к ее увеличению, что связано с широким использованием внутриматочных спиралей и ростом числа абортов.

Как правило, хронический эндометрит возникает вследствие невылеченного острого послеродового или послеабортного эндометрита, часто его развитию способствуют повторные внутриматочные вмешательства в связи с маточными кровотечениями.

Диагноз косвенно можно поставить по ультразвуковым признакам, однако 100% его можно подтвердить только при проведении гистероскопии и гистологического исследования эндометрия!!

Достаточно часто хронический эндометрит является маточным фактором бесплодия, и требует длительного и серьезного лечения после подтверждения диагноза.

При распространении инфекции восходящим путем из полости матки в маточные трубы развивается сальпингоофорит, т.е. воспаление придатков матки.

Сальпингоофорит

Сальпингоофорит относится к самой частой форме воспалительных заболеваний органов малого таза. Каждой пятой женщине, перенесшей воспаление придатков матки, грозит бесплодие, что связано с развитием спаечного процесса в малом тазу!

Известно, что чаще всего бактериальной инфекцией поражаются маточные трубы. Это связано с особенностями кровоснабжения и анатомического строения. Вместе с тем глубина поражения ткани маточных труб зависит от возбудителя, вызвавшего воспаление, и длительности процесса.

Характерные признаки воспаления придатков матки: повышение температуры тела, боли внизу живота, болезненность при гинекологическом осмотре, характерные ультразвуковые признаки.

В настоящее время у половины пациентов воспаление придатков имеет стертое, точнее, практически бессимптомное течение! Это затрудняет диагностику, откладывает назначение своевременного правильного лечения, приводит к формированию спаечного процесса в малом тазу и бесплодию.

Достаточно часто пациентки просто не знают, что ранее перенесли воспаление придатков матки и только при предметном опросе возможно выявить стертые, но характерные жалобы.

Сальпингит (воспаление маточных труб)

Острый сальпингит начинается с отека слизистой оболочки трубы, поражаются реснички, покрывающие изнутри маточные трубы, в трубе скапливается воспалительная жидкость. При отсутствии лечения, маточная труба заполняется гноем, который вытекает из маточных труб в малый таз, что приводит к воспалению брюшины (перитониту) и формированию спаечного процесса. Воспаление также приводит к разрушению тканей, что сопровождается формированием абсцессов (отграниченных полостей, заполненных гноем, в которых также находятся и разрушенные органы при их вовлечении).

Скопление жидкости в трубе приводит к ее растяжению, что называется «гидросальпинкс (salpinx – труба; hydro-жидкость). При ее нагноении формируется «пиосальпинкс», дословно, гной в трубе (pyo-гной). При этой ситуации требуется экстренное хирургическое лечение для избежания распространения гнойного воспаления на другие органы малого таза и брюшной полости.

Рисунок 1. Расширенная маточная труба с жидкостным содержимым.

На рисунке представлена расширенная маточная труба, с жидкостным содержимым. Сосудистый рисунок выражен. Лапароскопия проведена через 6 часов от начала заболевания. Воспаление пока не перешло в стадию гнойного. Планируется проведение пластики маточной трубы, промывание брюшной полости и малого таза растворами антисептиков и антибиотиков.

Хронический сальпингит – является преобладающей формой воспалительных заболеваний органов малого таза. Процесс может быть продолжением острого, однако, возможно, что в начале заболевания отсутствовали симптомы, присущие острой стадии. Чаще всего хронический сальпингит – результат недолеченного острого.

Установлено, что хроническая стадия характеризуется наличием инфильтратов, утратой физиологических функций слизистой и мышечной оболочек маточной трубы, развитием соединительной ткани, при длительном течении нередко возникает непроходимость маточных труб сообразованием гидросальпинкоса или без него, с образованием спаечного процесса вокруг яичников. Сформированные спайки препятствуют захвату яйцеклетки, что также является одной из причин бесплодия.

Клинические проявления хронического сальпингоофорита разнообразны, некоторые симптомы связаны преимущественно не с изменениями в придатках матки, а с неврозом, который нередко наблюдается при длительном течении и частых рецидивах.

Основной жалобой являются тупые, ноющие боли, усиливающиеся при охлаждении, простудных заболеваниях или во время менструаций. Характерны также «отраженные «боли, которые обычно ощущаются в паховых областях, в области крестца или во влагалище. У половины больных регистрируется нарушение менструальной функции, поскольку хроническое воспаление также приводит к нарушению работы яичников (снижение функции, отсутствие овуляции).

Анатомические и функциональные изменения в маточных трубах и нарушение работы яичников при хроническом воспалении являются причиной бесплодия, а также приводят к патологическим исходам при наступлении беременности (самопроизвольные выкидыши, внематочная беременность)!!!

Диагностика

Ультразвуковой метод не является достаточно информативным при диагностике сальпингоофорита. Он позволяет выявить только объемные образования в малом тазу. Т.е. при УЗИ возможно увидеть маточные трубы, которые заполнены жидкостью (при гидро- или пиосальпинксе), а также при формировании абсцессов (при гнойном расплавлении маточных труб и яичников). Поэтому диагностика острых воспалительных заболеваний придатков матки в основном основывается на клинических данных и данных гинекологического осмотра.

Лечение

Лечение пациентов с острым сальпингоофоритом должно проводиться в условиях стационара.

Основное место в лечении принадлежит антибиотикам, эффективность которых определяется свойствами возбудителя и его чувствительностью.

При формировании гнойного воспаления придатков матки единственным эффективным методом 100% диагностики, лечения и сохранения фертильности является лапароскопия!!!

Хронические заболевания придатков матки сопровождаются формирование спаек в малом тазу, что нарушает проходимость маточных труб, приводит к бесплодию и требует также планового хирургического лечения (лапароскопия).

Пельвиоперитонит

Пельвиоперитонит (воспаление тазовой брюшины) является одним из самых грозных осложнений воспалительных заболеваний органов малого таза и представляет уже угрозу для жизни женщины!

Это осложнение возникает вторично, вследствие проникновения микроорганизмов из маточный трубы. Первичный очаг инфекции может быть не только в маточных трубах, но также в яичниках, матке, клетчатке малого таза, в аппендиксе и других органах.

При неправильном лечении, развитие пельвиоперитонита сопровождается септическим шоком, что является одной из причин смерти больных.

При развитии данного осложнения требуется немедленное хирургическое лечение в адекватном объеме, направленное прежде всего на удаление очага гнойной инфекции!!!