Гнойное воспаление голеностопного сустава
Гнойное воспаление голеностопного сустава встречается сравнительно редко и развивается при открытых переломах, огнестрельных ранениях, в результате инфицирования из остеомиелитического очага вблизи сустава, при флегмонах, панарициях и пр. Гнойный артрит может осложнить инфекционные заболевания — корь, грипп и др.
При обследовании определяются припухлость и гиперемия кожи, отек сустава Стопа принимает положение подошвенного сгибания; активные движения невозможны, пассивные — вызывают резкую боль.
Общие симптомы включают в себя высокую температуру, озноб, лейкоцитоз.
После огнестрельных ранений чаще развивается эмпиема сустава, реже — флегмона. При эмпиемах прогноз благоприятный, при флегмонах значительно хуже. Заболевание может осложняться прорывом гноя через капсулу и распространением на стопу по печеночному сухожилию и сухожилиям сгибателей. В приподнятом положении конечности возможно распространение гноя между мышцами на голень.
Для предупреждения развития гнойного воспаления необходимо активное лечение острого серозного артрита (фиксация конечности, периодические пункции сустава с промыванием антисептиками, введение ферментов).
Пункционный метод лечения гнойного артрита голеностопного сустава применяют редко из-за недостаточной эффективности, пункция имеет больше диагностическое значение. При посттравматических и огнестрельных артритах проводят вторичную хирургическую обработку раны и артротомию для иссечения некротизированных тканей, удаления костных отломков, инородных тел.
Наиболее удобен для пункции передний заворот сустава в точках, расположенных на середине расстояния между пучком сухожилий разгибателей стопы и лодыжками. С внутренней стороны отступают на 1 см, с наружной — на 1,5 см кверху от верхушки лодыжек. С медиальной стороны иглу направляют косо кнаружи и спереди назад. При пункции у наружной лодыжки иглу направляют косо снаружи кнутри и спереди назад, как бы параллельно внутреннему краю лодыжки.
Для пункции заднего заворота иглу проводят в точке, расположенной между печеночным сухожилием и наружной лодыжкой на 1 см выше верхушки лодыжки. Иглу направляют косо снаружи и сзади кпереди и кнутри.
Артротомия
При гнойном артрите скопление гноя в полости голеностопного сустава приводит к выпячиванию капсулы сустава в податливых местах, которые расположены сбоку от сухожилий разгибателей стопы: между пучком сухожилий и наружной лодыжкой, между сухожилиями разгибателей и медиальной лодыжкой. Третье слабое место сустава находится на его задней поверхности, кзади от внутренней лодыжки. Это выпячивание суставной сумки обращено в глубокое фасциальное ложе под сухожилиями сгибателей стопы. Места выпячиваний суставной капсулы приемлемы для артротомии при гнойных артритах.
При артротомии разрез тканей следует проводить осторожно, послойно, щадить влагалища сухожилий. Особого внимания при переднем доступе требуют п. peroneus profundus и a. dorsalis pedis, а при заднем доступе — влагалище сухожилий малоберцовых мышц. Дренирование сустава в связи с особенностями его анатомического строения осуществить практически невозможно, лишь при астрагалэктомии создаются хорошие условия для дренирования сустава.
В раннем периоде гнойного артрита, при эмпиеме сустава и отсутствии остеомиелита выполняют переднюю или заднюю артротомию.
При передней артротомии разрез проводят по внутреннему краю большеберцовой кости кнутри от сухожилий разгибателей. Начинают разрез на 5 см выше линии сустава и заканчивают у tuberositas ossis navicularis. Рассекают кожу, мягкие ткани, осторожно обнажают поверхность большеберцовой кости и костей стопы, рану разводят крючком таким образом, чтобы а. dorsalis pedis и п. peroneus profundus отвести кнаружи, а сухожилие т. tibialis anterior — кнутри, сумку сустава вскрывают.
Передняя артротомия голеностопного сустава:
а — линия разреза; б — обнажение костей: 1 — a. dorsalis pedis, 2 — я.реroneus profundis, 3 — сухожилие tibialis anterior
При задней артротомии крючкообразный разрез длиной 5-6 см проводят параллельно заднему краю внутренней лодыжки, нижний его край огибает верхушку лодыжки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени, небольшой слой клетчатки и далее глубокую фасцию голени. Выделяют заднюю большеберцовую артерию с двумя сопровождающими ее венами и большеберцовый нерв, крючком оттягивают их кзади. Сухожилия длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев стопы разводят крючками и вскрывают сустав поперечным разрезом.
Удаляют гной, в полость сустава (задний отдел) вводят дренажную трубку по направлению к наружной лодыжке. Стопу и голень фиксируют гипсовой лонгетой под прямым углом, чтобы предупредить образование конской стопы.
При запушенных формах гнойного артрита передний отдел сустава вскрывают также в точках, указанных для пункции. Вертикальный разрез длиной около 4 см проводят кпереди от наружной лодыжки, на середине расстояния между передним краем лодыжки и сухожилием длинного разгибателя пальцев. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и частично lig. cruciatum cruris. Сухожилия длинного разгибателя отводят кнутри, рассекают надкостницу и синовиальную капсулу, вскрывают голеностопный сустав.
Делают разрез параллельно первому, он проходит между краем внутренней лодыжки и сухожилиями т. tibialis anterior и т. extensor hallucis longus. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени, lig. cruciatum cruris, надкостницу и капсулу сустава. Через оба разреза проводят дренажную трубку диаметром 2—3 мм с несколькими боковыми отверстиями. Если скопление гноя ограничено передними отделами сустава, на этом операцию заканчивают; при тотальной эмпиеме вскрывают задние отделы сустава.
К астрагалэктомии прибегают при тяжелом параартрите, при переломе таранной кости, осложнившемся гнойным артритом, остеомиелитом таранной кости, дистального эпиметафиза большеберцовой кости.
Операцию выполняют из разреза по передненаружной поверхности сустава. Начинают разрез на 5-6 см выше лодыжки, дугообразно продолжают книзу и заканчивают на наружной поверхности стопы на уровне кубовидной кости. Сухожилия разгибателей отводят к средней линии. От таранной кости поднадкостнично отделяют прикрепления мышц и связок, используя распатор или долото; на границе большеберцовой кости и наружной лодыжки вскрывают голеностопный сустав. Острым крючком расширяют края раны, вскрывают таранно-пяточно-ладьевидный сустав, пересекают межсуставные связки (lig. talonavicular и lig. talofiburale anterius) и удаляют таранную кость. Суставные хрящи большеберцовой и пяточной костей удаляют, что способствует образованию анкилоза.
После астрагалэктомии стопе придают положение подошвенного сгибания (в пределах 5-7°) и иммобилизуют глубокой гипсовой лонгетой. После заживления раны накладывают гипсовый сапожок до формирования анкилоза. Для ускорения формирования анкилоза применяют компрессионный аппарат, но лишь после стихания воспалительных явлений.
Показанием к резекции сустава служат остеомиелит суставных концов костей с их деструкцией, гнойные артриты, осложнившие огнестрельные ранения сустава, посттравматические остеомиелиты, осложнившие оскольчатые внутрисуставные переломы костей голени, таранной кости.
Резекция голеностопного сустава по Кёнигу
Вертикальный разрез кожи начинают на 5—6 см выше суставной щели по переднему краю большеберцовой кости и продолжают до бугорка ладьевидной кости на 1—2 см ниже суставной щели. Латеральный разрез начинают на 4-5 см выше суставной щели и проводят между малоберцовой костью и сухожилиями разгибателей стопы, длина разреза 6—7 см.
Резекция голеностопного сустава по Кёнигу:
а — артротомия; б — внутренняя лодыжка отсечена долотом; в — резекция суставных концов большеберцовой и таранной костей; г — вид сустава после резекции костей
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени, сухожилия разгибателей отводят к средней линии. Рассекают надкостницу вдоль линии разреза мягких тканей, а в нижнем углу разреза рассекают капсулу сустава. Образовавшийся лоскут из кожи, сухожилий, капсулы сустава приподнимают кверху крючками и распатором, элеваторами отделяют надкостницу от большеберцовой и таранной костей. Сформированный лоскут вместе с надкостницей приподнимают кверху и производят тыльное сгибание стопы. Осматривают передний отдел сустава, удаляют измененные участки кости.
Прямым широким долотом сбивают в сагиттальном направлении спереди назад костную пластинку толщиной 5—6 мм с наружной, а затем с внутренней лодыжки и, пользуясь долотом, как рычагом, отодвигают пластинки в стороны от средней линии. Этот прием сохраняет лодыжки вместе с прикрепленными связками, а также позволяет избежать повреждения сухожилий, сухожильных влагалищ, прилежащих к лодыжкам. Образовавшиеся костные пластинки связаны с надкостницей вверху и с прикрепляющимися к ним связками внизу.
Оттягивают крючками кнаружи костные пластинки, отделяют распатором надкостницу по задней поверхности большеберцовой и малоберцовой костей. Подъемниками отводят кверху передний лоскут, а задний лоскут с костными пластинками отодвигают книзу двузубыми крючками. Долотом сбивают по направлению кнаружи большеберцовую, а затем остатки малоберцовой кости. Иногда удается провести пилу Джильи и отпилить пораженные части большеберцовой и малоберцовой костей. Головку таранной кости отпиливают или сбивают долотом. Резецированные фрагменты костей удаляют, пересекая сзади остатки суставной сумки.
Образовавшуюся полость осматривают, удаляют костные шипы, измененную капсулу сустава. Из этих же разрезов можно произвести и астрагалэктомию. В разрезы вводят дренажные трубки, костные пластинки (сколы лодыжек) плотно прикладывают к костям, спилы большеберцовой, малоберцовой и таранной костей сопоставляют друг с другом. Если была произведена астрагалэктомия, то долотом сбивают хрящевую пластинку с пяточной кости. Очень важны правильная установка стопы и иммобилизация голени, чтобы предупредить развитие заднего подвывиха или конской стопы. Конечность фиксируют глубокой толстой задней гипсовой лонгетой до средней трети бедра.
Гнойное воспаление плюсневых суставов возникает при открытых повреждениях (ранения, открытые переломы), попадании гноеродной инфекции из гнойных очагов на стопе.
Гнойное воспаление одного сустава может легко переходить на соседние, так как разграничений между ними почти нет. Разрушение костей и суставных поверхностей наступает быстро. В связи с этим, не откладывая, делают разрезы для оттока гноя из пораженных суставов. При прогрессировании нагноения прибегают к удалению одной или двух плюсневых костей для лучшего раскрытия и дренирования образовавшихся гнойников. В первую очередь удаляют те кости, в которых намечается развитие остеомиелита или он уже сформировался.
В.К. Гостищев
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Некоторые заболевания суставов представляют реальную угрозу жизни человека. Гнойный артрит – бактериальное расплавление костной и хрящевой ткани, слабо ограниченное суставными поверхностями. Всегда наблюдается тяжелая реакция организма на болезнь, а распространение очагов инфекции с током крови грозит развитием септического состояния. Гнойный артрит может развиться практически у любого человека, так как местная иммунная защита восприимчива к различным бактериям.
Причины и механизм нагноения
Важно знать! Врачи в шоке: «Эффективное и доступное средство от АРТРИТА существует…» Читать далее…
Суть заболевания заключается в размножении микроорганизмов в суставной полости и накоплении лейкоцитов, которые направляются в очаг воспаления с целью его элиминации. Гнойный артрит – моноэтиологическое заболевание, так как основной причиной болезни являются бактерии. Среди них наиболее часто поражают суставы:
- стафилококк;
- стрептококк;
- гонококк;
- клебсиеллы;
- микоплазмы.
Самый распространенный микроорганизм, вызывающий гнойный артрит – золотистый стафилококк.
Любой сустав — это стерильная полость. Микроорганизмы могут попасть внутрь только двумя путями – при непосредственном нарушении целостности оболочки, а также гематогенным (либо лимфогенным) путем. Если бактерии проникают в сустав, то гнойный артрит считается первичным. При распространении в полость сочленения посредством крови или лимфы из септического очага – вторичным.
Далеко не у каждого человека может сформироваться гнойный артрит. Существуют факторы, способствующие размножению гноеродной флоры в полости сустава:
- наличие очагов хронической инфекции в организме: тонзиллиты, кариес, воспалительные болезни малого таза, пиелонефрит, ЖКБ);
- травмы сустава;
- сахарный диабет;
- хроническая патология сердечно-сосудистой системы;
- снижение иммунной защиты вследствие хронических заболеваний или ВИЧ-инфекции.
Чаще всего возникают вторичные гнойные артриты, так как для первичного поражения требуется разрыв синовиальной оболочки. Это возможно лишь при прямом повреждении (переломах, вывихах) или вследствие оперативного вмешательства.
Основные симптомы
Вне зависимости от того, какой сустав поражается гноеродной флорой, болезнь всегда начинается стремительно. Так же прогрессивно ухудшается и состояние больного, особенно при вовлечении в процесс крупных сочленений. Главные симптомы гнойного артрита:
- острейшая боль;
- резкий отек голеностопного сустава;
- красная и горячая на ощупь кожа над сочленением;
- высокая лихорадка;
- грубое ограничение движений в суставе;
- общая интоксикация – резкая слабость, потливость.
Боль в суставе — обязательный компонент любого гнойного процесса. Она связана не только с самим воспалением, но и усиливается за счет распирания синовиальной щели. Боль нестерпимая, человек кричит, старается придать вынужденное положение пораженному суставу, чтобы немного облегчить страдания. Сон пропадает, общее состояние ухудшается, что приводит к развитию шока и потере сознания.
При гнойном артрите обычно страдает один сустав, симметричного поражения практически не встречается. Поэтому при осмотре видна четкая разница между здоровым и пораженным сочленением. Воспаленный сустав резко отечен, кожа над ним гиперемирована, лоснится. Температура тела всегда резко повышается, обычно до 39 градусов. Двигательная активность больного резко ограничена болезненными ощущениями, общей интоксикацией.
В патологическое состояние обычно вовлекаются крупные суставы:
- коленный;
- тазобедренный;
- голеностопный;
- плечевой;
- локтевой.
В остальных сочленениях гнойный артрит обычно не развивается. Однако при наличии травматического повреждения возможно проникновение бактериальной флоры в любой сустав.
Гнойный артрит коленного сустава
Одним из наиболее частых суставов, который поражается бактериями, является колено. Инфекция попадает внутрь него непосредственно после травматического повреждения либо из гнойных очагов, особенно расположенных в подкожной клетчатке (фурункулы, карбункулы, импетиго). Более 80% всех случаев гнойного гонартрита — следствие внедрения золотистого стафилококка.
Болезнь развивается стремительно. Уже в первые сутки резко нарастают следующие симптомы:
- гектическая лихорадка;
- боли в колене;
- гиперемия кожи над отечным суставом;
- полная невозможность ходьбы;
- увеличиваются регионарные лимфоузлы в паховой зоне;
- отек распространяется на голень, бедро, а иногда на стопу.
Так как сустав крупный, резко ухудшается общее состояние больного. Нарастает слабость, полностью отсутствует работоспособность, появляется липкий пот, затем присоединяется одышка.
Болезнь протекает тяжело даже на фоне интенсивного лечения. Функция сустава нормализуется не ранее второй недели от начала заболевания, а полностью трудоспособность возвращается только через 1.5 месяца. Структурных деформаций после однократного артрита обычно не возникает, но при повторных воспалениях в сочленении возможно формирование артроза с явлениями анкилоза.
Гнойный артрит голеностопного сустава
Третьим по частоте встречаемости после коленного и тазобедренного является поражение голеностопа. Инфекция проникает обычно гематогенным путем после воспалительных явлений на ноге. Обычно гнойному артриту голеностопного сустава предшествуют:
- рожистое воспаление:
- карбункулы или фурункулы подкожной клетчатки;
- паховый лимфаденит;
- остеомиелит нижней конечности;
- трещины пяточной области с образованием гнойных язв.
Травмы голеностопа с разрывом синовиальной оболочки встречаются редко, поэтому первичный гнойный артрит не слишком распространен. Так как сустав расположен в зоне с плохим кровоснабжением, то предрасполагают размножению бактериальной флоры все состояния, поражающие сосудистую сеть. К таковым относят:
- варикозную болезнь;
- сахарный диабет с формированием ангиопатии;
- расстройства периферической нервной системы;
- облитерирующий атеросклероз артерий;
- тромбозы глубоких вен.
У лиц с неотягощенным состоянием сосудистой сети без первичной травмы гнойный артрит голеностопного сустава формируется редко.
Клиническая картина нарастает быстро, но интоксикация выражена слабее, чем при поражении крупных сочленений. Основные симптомы болезни:
- резкая боль в голеностопе;
- отек стопы с распространением на голень, вплоть до колена;
- невозможность опираться на больную ногу;
- резкая гиперемия кожи над голеностопом;
- возможен прорыв гнойного содержимого наружу с формированием свища.
Температурная реакция обычно умеренная, не превышает 38.5 градусов. Симптомы интоксикации выражены не слишком значительно, но лечение всегда затягивается. Из-за недостаточного кровоснабжения концентрация антибиотиков в синовиальной жидкости оказывается недостаточной для стойкого уничтожения возбудителя. Поэтому гнойный артрит голеностопного сустава имеет тенденцию к хронизации с формированием свища, особенно у лиц с сахарным диабетом.
Осложнения
Болезнь отличается коварным течением, так как на фоне воспаления в суставе даже при положительной динамике возможны опасные осложнения:
- септические очаги в различных органах – распространение возбудителя с током крови;
- пневмонию;
- тромбоэмболии крупных сосудов;
- формирование остеомиелита;
- инфекционно-токсический шок.
Из всех осложнений только остеомиелит не угрожает жизни непосредственно. Во всех остальных ситуациях необходимы немедленные реанимационные мероприятия для спасения человека.
Риск осложнений наиболее высок в первые два дня после возникновения гнойного артрита и к концу первой недели болезни. Это связано с поражающим влиянием токсинов микроорганизмов и проникновением гноя в сосудистую сеть. Только строжайшее соблюдение постельного режима и рекомендаций врача является профилактикой развития неблагоприятных последствий.
Лечение
Без лечебных мероприятий будет наблюдаться только прогрессирование размножения микроорганизмов, что безальтернативно приведет к смерти человека. Поэтому самостоятельные попытки справиться с болезнью приведут только к ухудшению состояния, что замедлит выздоровление. Лечение гнойного артрита проводится только в стационарных условиях. Основные принципы терапевтических мероприятий:
- дезинтоксикация;
- борьба с бактериями;
- эффективное обезболивание;
- хирургические процедуры по удалению гноя из полости сустава;
- симптоматическая помощь.
Так как микроорганизмы продуцируют токсины, отравляющие организм, необходима полноценная дезинтоксикация с введением плазмозамещающих жидкостей и обильного питьевого режима. Общее количество жидкости, попадаемой в организм человека, должно быть не меньше 2 литров. Дополнительно для усиления эффективности лечения с помощью плазмозамещающих растворов поступают антибиотики, витамины и общеукрепляющие средства.
Во всех случаях гнойного артрита обязательно назначают антибиотики. Ниже в таблице представлены основные антибактериальные средства и дозы для взрослых при различных поражениях суставов.
| Антибиотик/сустав | Колено | Голеностоп | Тазобедренный сустав | Плечо |
| Цефтриаксон | 2 грамма в сутки в одно парентеральное введение | 1-2 грамма в сутки парентерально | 4 грамма строго внутривенно | 2 грамма внутривенно однократно за день |
| Амоксициллин с клавулановой кислотой | 3000 мг за три введения внутривенно | 1.5 грамма трехкратно парентерально или внутрь | 3000-6000 мг за три введения только внутривенно | 3000 мг за три введения внутривенно |
| Нетилмицин | 4 мг/кг в сутки за два введения | 2-4 мг/кг в сутки за 1 введение | 6 мг/кг идеальной массы трехкратно внутривенно | 2-4 мг/кг за день за 1 или 2 введения |
| Цефтазидим | 3 грамма за сутки, разделенные на 2 введения | 1.5-3 грамма за три введения | 6 г за три введения строго внутривенно | 3 грамма в сутки парентерально |
| Линкомицин | 1 грамм в сутки внутримышечно | 1 грамм за 2 введения | 1.5 грамма за три введения | 1 грамм за два введения |
Наибольшие дозы антибиотиков требуются при поражении крупных суставов. При явлениях почечной недостаточности их доза корригируется лечащим врачом. Всем лицам, страдающим от избыточной массы тела, доза антибактериальных средств рассчитывается на идеальный вес. Высокая точность дозировки необходима для полного уничтожения бактериальной флоры, так как болезнь угрожает жизни человека.
Для пациента основная проблема — боль и лихорадка. Эти симптомы можно купировать анальгетиками и нестероидными противовоспалительными средствами в высоких дозировках. Наиболее часто с этой целью применяются:
- Кеторолак;
- Диклофенак;
- Кетопрофен;
- Парацетамол в виде инфузий;
- Декскетопрофен;
- Лорноксикам.
Парацетамол и Анальгин используют совместно с НПВС для усиления их эффективности.
Так как в полости сустава образуется гной, то его необходимо удалить с помощью пункции в асептических условиях. Манипуляцию проводят неоднократно под местной анестезией. Количество пункций зависит от скорости скопления гнойных масс. После удаления содержимого из полости сустава в нее вводятся антибиотики и ферменты для скорейшего выздоровления пациента.
Прогноз и профилактические мероприятия
Болезни можно избежать, если не допускать попадания микроорганизмов в полость сустава. Для этого требуется:
- избегать травм;
- быстро и своевременно санировать очаги гнойной инфекции в подкожной клетчатке;
- своевременно бороться с трофическими нарушениями на нижних конечностях;
- осуществлять лечение любых бактериальных инфекций строго под наблюдением врача;
- контролировать состояние хронических болезней, особенно сахарного диабета.
При развитии гнойного артрита любого сустава прогноз всегда очень серьезный, так как болезнь напрямую угрожает жизни человека. В случае раннего обращения за медицинской помощью и адекватного лечения в большинстве случаев наблюдается полное выздоровление без последствий для двигательной функции сустава.
При позднем обращении учащается вероятность осложнений, что сильно ухудшает прогноз. При инфекционно-токсическом шоке смертность может достигать 30%. Поэтому чрезвычайно важно при первых симптомах неблагополучия в суставе сразу обратиться за медицинской помощью. Если процесс хронизируется на фоне сахарного диабета, то вероятность выздоровления без строгой коррекции гликемии чрезвычайно мала. Поэтому лечение гнойного артрита осуществляется при комплексном взаимодействии травматолога, а также врачей терапевтических специальностей в зависимости от наличия сопутствующей патологии.
Похожие статьи
Как забыть о болях в суставах и артрите?
- Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
- Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
- Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
- Но судя по тому, что Вы читаете эти строки — не сильно они Вам помогли…
Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от АРТРИТА существует! Читать далее >>>
загрузка…
Источник