Гепарин при воспалении легких
Департамент здравоохранения Москвы объясняет: пациент дышит смесью гелия с кислородом, это «улучшает кровоснабжение и микроциркуляцию в различных тканях организма, что крайне важно, поскольку нарушение микроциркуляции — одна из основных причин смертности от коронавируса». В чем новизна метода, приживется ли он у медиков и кому поможет — «Новой» объясняет анестезиолог Константин Лебединский.
карточка эксперта
Фото: ktovmedicine.ru
Константин Лебединский — заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии СЗГМУ имени Мечникова, профессор, президент Федерации анестезиологов и реаниматологов, автор и соавтор более 220 научных работ.
— Константин Михайлович, что это за методика, чем она хороша? Гелий действительно лечит?
— Здесь используется не гелий, а гелиево-кислородная смесь — гелиокс. К тому же подогретая. Связано это с тем, что гелий обладает очень малой вязкостью. Он очень текуч. Речь идет не о сверхтекучести жидкого гелия, потому что это низкотемпературное явление. А именно о высокой текучести обычного газа гелия, существующего при нормальных условиях.
Если вы помните, то воздух — это смесь кислорода с азотом. Благодаря этому свойству гелия, если вы смешиваете его с кислородом, то такая смесь гораздо лучше проникает во всякие отдаленные закоулки легких. Улучшается распределение вентиляции, улучшаются вентиляционно-перфузионные отношения, и тогда газообменная функция выигрывает. Поэтому при лечении всяких обструктивных ситуаций эта смесь применяется достаточно широко.
— Зачем смесь подогревают?
— У гелия очень высокая теплопроводность, из-за этого ингаляция приводит к большим потерям тепла, то есть легочная ткань может переохлаждаться. Вплоть до того, что могут возникать пневмонии на этой почве. Кто пользовался гелиоксом — тот такое видел.
— Если кто-то пользовался, значит, это не новый метод?
— Подогретая гелиево-кислородная смесь — это один из предметов научных разработок, которыми занимается академик Александр Чучалин (директор НИИ пульмонологии. — И. Т.). Ему наша страна, в частности, обязана тем, что у нас практически исчезли астматические статусы. Это жизнеугрожающее обострение бронхиальной астмы.
Константин Лебединский. Фото: lebedinski.com
В Ленинграде в 1970–80-е годы в сезон, то есть весной и осенью, были завалены реанимации, бравшие пульмонологических больных, это очень тяжелые пациенты. Сейчас благодаря четкой формулярной системе, которую внедрил Чучалин как главный пульмонолог Минздрава, проблема, в общем, ликвидирована. Уже есть доктора, которые астматический статус не видели. Это очень здорово.
— А как этот метод связан с коронавирусной пневмонией?
— Насколько я знаю, академик Чучалин считает, что если больных с COVID вентилировать, то именно гелиоксом: ингаляции гелиоксом, вентиляции гелиоксом и так далее.
— Это делает тот же аппарат ИВЛ, но «заряженный» другим газом?
— Совершенно верно: тот же аппарат, только другой состав газовой смеси. Думаю, что больные только выиграют, если это будет подогретый гелиокс.
— При чем здесь лечение? Аппарат ИВЛ ведь не лечит, а помогает поддерживать жизнь в пациенте.
— Это лечит в той же степени, что все остальные наши методы: они синдромные.
Суть ИВЛ — не лечение, а купирование определенного синдрома: гипоксемии.
Хотя в целом, глобально проблему респираторного дистресса вентиляция в принципе решить не может. Ни обычная, ни гелиоксовая. Просто гелиоксовая может оказаться предпочтительнее у определенной категории больных.
— Сейчас вообще появилась гипотеза, будто бы ИВЛ добивает больных с COVID.
— Это чепуха. Просто мы столкнулись с необычным заболеванием. Мы привыкли к тому, что тяжелая двусторонняя пневмония вызывает типичный острый респираторный дистресс, когда на рентгене легких так называемая картина метели, «хлопья снега».
Фото: AP / TASS
Легкие жесткие, больному растягивать их трудно на вдохе, работа дыхания увеличивается. Альвеолы в консолидированных отделах не работают, заполнены экссудатом. Они как бы шунтируют кровь, венозная кровь сбрасывается в артериальное русло, в левое сердце. Вот это привычная нам ситуация ОРДС — острого респираторного дистресс-синдрома.
А нынешнее заболевание итальянцы называют атипичным острым респираторным дистрессом: при нем легкие не жесткие, а мягкие, податливые.
Поступает больной с тяжелым COVID, у него есть гипоксемия, она серьезная, у него одышка, нарушение сознания и так далее. Но легкие у него мягкие.
— Мы говорим о пневмонии или о сосудистой патологии?
— Она вторично сосудистая. Первично это все-таки пневмония, но ее отличие от типичного воспаления в том, что происходит достаточно быстрое тромбирование легочных сосудов. Такая гипотеза объясняет очень многие непонятности в COVID.
Почему постепенно нарастает гипоксемия? Почему больные долго чувствуют себя относительно хорошо — и их состояние может ухудшиться за несколько минут до смерти?
— Да, я читала рассказы врачей о том, как пациент только что разговаривал — и вот уже умирает.
— Этого многие не понимали. Реаниматологу непривычно: у больного по пульсоксиметру сатурация 80 (насыщение крови кислородом, в норме 98–99. — И. Т.), а он по мобильному дает указания, кто будет выгуливать его собачку, и врача просит подождать.
Мы привыкли, что 80 — это уже совсем плохо. И это действительно плохо. Но тут больной до последних минут чувствует себя отлично. Теперь же мы начинаем какие-то вещи понимать.
— Из этого понимания можно делать какие-то выводы, находить методы лечения?
— Естественно. Но об этих методах мы все знаем, всем этим пациентам нужны низкомолекулярные гепарины, это все уже вошло в стандарты лечения. Это не отменяет необходимости ИВЛ. Просто это должна быть ИВЛ для мягких легких.
Когда доктор видит, что он прикладывает нормальные дыхательные объемы, при этом давление невысокое, то есть легкие мягкие, податливые, так он и не будет ставить жесткие параметры. Ну а то, что ИВЛ кого-то убивает, — миф. Вот это точно могу сказать.
— Убивают неправильно заданные параметры?
— ИВЛ вообще не ухудшает исходы. Она необходима. И многие больные благодаря ИВЛ выживают. Но, в принципе, если пациент с COVID-19 попал на вентиляцию, то тяжесть его заболевания такова, что поправляются немногие.
Не «ИВЛ убивает больного», а ИВЛ необходима при такой тяжести состояния, когда процессы часто уже малообратимы.
— Вот эта гелиево-кислородная смесь может как-то поспособствовать большей обратимости процессов?
— Эта смесь несколько лучше распределяется в легких. Она выравнивает, как говорят наши иностранные коллеги, вентиляционно-перфузионные несоответствия.
Не исключено, что при сравнительном исследовании подогретая гелиево-кислородная смесь покажет лучшую выживаемость по отношению к кислородно-воздушной, я могу это допустить. Но таких специальных исследований не проводилось.
Зато я точно могу сказать: традиционная ИВЛ убивает, а гелиево-кислородная всех спасет — это парадигма, предельно упрощенная и совершенно неверная.
Фото: Валерий Шарифулин / ТАСС
— Если для работы с этой смесью годится обычный аппарат ИВЛ, то почему ее до сих пор широко не применяют?
— Потому что нет доказательств того, что это панацея. И это действительно не панацея.
— А гепарины уже применяют?
— Конечно. Это обязательно.
— То есть признано, что речь идет о вторичной сосудистой патологии?
— Это не признано всеми. Но сейчас весьма ускорилось общение между реаниматологами. Например, вчера в интернете была лекция специально для России, притом что первая статья, персональный взгляд на проблему гипотез, появилась всего недели две назад. Люди очень быстро обмениваются информацией, и число сторонников этой гипотезы нарастает стремительно.
— Почему испытывать применение гелиокса начал именно НИИ Склифосовского?
— Вот этого я не могу сказать. Но директор НИИ Склифосовского Сергей Петриков — анестезиолог-реаниматолог, и то, что он испытывает и старается внедрять какие-то новые вещи именно в реанимационном плане, меня не удивляет.
— А вы у себя в клинике будете применять эту смесь?
— Если будет возможность. Но я не буду во что бы то ни стало требовать, чтобы в качестве предмета первой необходимости мне купили гелиево-кислородную смесь. Потому что ее эффективность пока не доказана.
Источник
Пневмония, или воспаление легких, — патология легочной ткани, в основном поражающая отделы, где происходит непосредственный кислородный обмен между воздухом и кровью. Именно в этом и состоит главная опасность недуга: заполненные воспалительными выделениями альвеолы не в состоянии выполнять свои функции, и организм перестает получать кислород в должном объеме. Если болезнь захватывает большую часть легких, развивается острая дыхательная недостаточность.
Каждый год в России с пневмонией сталкиваются около 1,5 млн человек[1]. Самая высокая заболеваемость — среди детей младше года (30–50 случаев на 1000 жителей ежегодно) и у взрослых старше 70 лет (50 случаев на 1000 жителей)[2]. Неблагоприятные исходы составляют около 7% случаев[3], но среди возрастных больных вероятность летального исхода увеличивается до 30%. Для справки: до изобретения антибиотиков от пневмонии умирало до 83% пациентов.
Причины пневмонии
Причина любой пневмонии — инфекции. Чаще всего возбудителем болезни становятся бактерии: пневмококк, гемофильная палочка, патогенные стафилококки и стрептококки. Во время эпидемии гриппа на первый план выходят вирусные пневмонии, отличающиеся молниеносным течением. У людей с резко сниженным иммунитетом возможны грибковые пневмонии или воспаления легких, вызванные простейшими, например микоплазмами. Приблизительно в 30% случаев пневмонии имеют смешанную природу, то есть вызваны комплексом из нескольких бактерий или ассоциацией вирусных и бактериальных агентов[4].
Но кроме самой инфекции важны предрасполагающие факторы. Повышает риск заболеваний:
- Острая респираторная вирусная инфекция. Чаще всего такой инфекцией становится грипп.
- Длительное переохлаждение. Оно вызывает нарушения микроциркуляции и угнетает работу реснитчатого эпителия, который очищает бронхи от патогенных микроорганизмов.
- Стресс, гиповитаминозы и переутомление.
- Курение.
Кроме того, повышается вероятность развития пневмонии у пожилых людей и людей с сопутствующими хроническими заболеваниями, а также с ожирением. Такая пневмония может быть первичной вирусной (развиваться после гриппа) или вторичной бактериальной — когда в ослабленный организм проникают патогенные бактерии (см. табл. 1).
Таблица 1. Различия основных разновидностей пневмонии
Признак | Вирусная пневмония | Бактериальная пневмония |
|---|---|---|
Начало | Острое: в ближайшие 24–72 часа с момента появления первых симптомов гриппа | Через 2 недели после первых симптомов |
Проявления интоксикации | Температура выше 38°С, головная боль, боль в мышцах с самого начала болезни | После первой волны симптомов, вызванных вирусом, наступает облегчение, потом снова резко поднимается температура, возникает головная боль, усиливается кашель |
Клинические симптомы | С первых часов — мучительный сухой кашель, мокрота с прожилками крови, боль в груди, одышка | Сначала состояние стабилизируется, затем начинается вторая волна симптомов: кашель становится еще интенсивнее, появляется гнойная мокрота |
Чем можно лечить пневмонию
Пневмония — смертельно опасное заболевание. Поэтому ни в коем случае нельзя заниматься диагностикой и лечением по советам из интернета: при малейшем подозрении на воспаление легких нужно вызывать врача. Если доктор настаивает на госпитализации, не стоит рисковать, отказываясь от нее. Пневмония опасна нарушением работы жизненно важных органов из-за сильной интоксикации, а также дыхательной недостаточностью. В такой ситуации может потребоваться даже экстренная искусственная вентиляция легких.
Говоря о препаратах для лечения пневмонии, в первую очередь вспоминают антибиотики. Действительно, они незаменимы, если воспаление легких имеет бактериальную природу. В этом случае чаще всего назначают препараты на основе комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой. При их неэффективности — цефалоспорины, макролиды или так называемые респираторные хинолоны.
Эффективность антибиотикотерапии оценивают через 48–72 часа после назначения. Если за этот период температура снижается, уменьшается интенсивность кашля и выраженность интоксикации (головной боли, слабости, ломоты в мышцах и суставах) — курс лечения продолжают. Если состояние пациента не улучшается, средство меняют на препарат из другой группы.
Рекомендованный курс антибиотиков нужно пройти до конца, не бросая лечение даже при положительной динамике. Иначе высок риск развития антибиотикорезистентности и рецидива болезни.
При вирусной, (гриппозной) пневмонии антибиотики неэффективны и потому не назначаются. В подобной ситуации рекомендуются противовирусные средства, такие как осельтамивир и занамивир. Кроме них, в составе комплексной терапии врач может назначить умифеновир. Эффективность противовирусных препаратов тем выше, чем раньше они назначены. В оптимальном варианте от первых симптомов до начала лечения противовирусными должно пройти 48–76 часов.
Если у врача есть подозрение на смешанную природу воспаления легких, он может назначить и антибактериальные, и противовирусные средства.
В качестве вспомогательной терапии могут быть рекомендованы иммуномодуляторы (иммуноглобулины) и витамины.
Физиотерапия при пневмонии назначается только после нормализации температуры, чтобы ускорить выведение из легких мокроты. Для этого нередко принимают и фитопрепараты, например корень солодки или комплексные грудные сборы.
Профилактика пневмонии
До сих пор самым эффективным методом профилактики воспаления легких остается вакцинация. Существуют вакцины как от самого типичного возбудителя — пневмококка, так и противогриппозные вакцины, предупреждающие развитие вирусной пневмонии.
Вакцинация от пневмококка показана людям из групп повышенного риска развития бактериальной пневмонии, а также тем, для кого высока вероятность развития тяжелых форм болезни. Сюда относятся:
- лица старше 65 лет;
- страдающие от хронической обструктивной патологии легких (хронический бронхит, бронхиальная астма);
- пациенты с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью, кардиомиопатиями, ИБС;
- страдающие хроническими заболеваниями печени, в том числе циррозом;
- пациенты с ВИЧ;
- пациенты с кохлеарными имплантатами;
- люди, находящиеся в домах престарелых и инвалидов.
Вакцинация от гриппа рекомендуется людям с повышенным риском осложнений этого заболевания:
- беременным;
- страдающим ожирением при ИМТ>40;
- людям старше 65 лет;
- страдающим хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, почек, печени;
- пациентам с сахарным диабетом;
- лицам с ВИЧ;
- медицинским работникам.
Если есть показания, обе вакцины можно ввести одномоментно: это не повышает риск осложнений.
К сожалению, возможность провести вакцинацию есть не всегда. В таких ситуациях нужно обратить внимание на медикаментозную профилактику гриппа. Ведь возбудитель этой болезни может как сам по себе вызывать пневмонию, так и способствовать развитию бактериальной инфекции. Для профилактики гриппа применяют противовирусные средства:
- занамивир — детям от 5 лет и взрослым;
- осельтамивир — детям старше 12 лет и взрослым;
- умифеновир — в зависимости от формы выпуска. Арбидол® можно назвать одним из наиболее известных лекарственных средств на основе этого действующего вещества. В виде порошка для приготовления суспензий его можно использовать с 2 лет, таблетки — с 3 лет, капсулы — с 6 лет.
Использовать эти препараты можно как для профилактики во время эпидемии при отсутствии больных в ближайшем окружении, так и для предупреждения заражения после непосредственного контакта с больным.
Пневмония — опасное заболевание, имеющее серьезные осложнения и способное привести к летальному исходу. При первых же признаках недомогания: высокой температуре, обильной мокроте с гноем или прожилками крови — нужно как можно скорее обратиться к врачу. Но любую болезнь легче предупредить, чем лечить. Поэтому не стоит переносить простуду на ногах. Это повышает вероятность развития осложнений, в том числе и пневмонии. По возможности следует сделать прививку от гриппа в начале осени — до начала эпидемического сезона. А уже в период эпидемии принимать в профилактических целях определенные противовирусные средства.
Источник
В редакцию КП-Новосибирск обратился ученый — директор Центра профилактики тромбозов Андрей Александрович Громов, он сообщил, что придумал, как перевести смертность от коронавируса на уровень обычного гриппа, то есть существенно снизить опасность болезни. Вместе с коллегой Маргаритой Кручининой из НИИ терапии и профилактической медицины он изучил отчеты и данные китайских исследователей и пришел к выводу, который может помочь многим заразившимся. Суть заключается в подходе лечения. Но обо всем по очереди.
Андрей Громов, директор центра профилактики тромбозов.Фото: Влад КОМЯКОВ
ВИРУС ЗАПИРАЕТСЯ В ЛЕГКОМ
Китай столкнулся со вспышкой коронавируса первым. Это произошло внезапно, «без объявления войны», поэтому стране пришлось придумывать меры сдерживания инфекции на ходу, а также пробовать разные методы лечения. Врачи и больницы оказались перегружены, но сейчас в Поднебесной наступили более-менее спокойные времена, а врачи и ученые делятся информацией, которую успели собрать, со всем миром.
— Имеющейся информацией китайцы любезно поделились — разместили данные в публичном пространстве, а мы лишь проанализировали ситуацию. И пришли к выводу, что болезнь можно лечить, переводя смертность от болезни в ту же категорию, что и у гриппа. То есть в разряд тяжелых вирусных инфекций с ограниченными летальными возможностями, — рассказал КП-Новосибирск Андрей Громов.
Делаем маску своими руками.Алена МАРТЫНОВА
Сначала поговорим о том, как вообще люди переносят болезнь. 15 — 20% — без серьезных симптомов, порядка 60% чувствуют себя как при гриппе или парагриппе, для 14 — 15% коронавирус в итоге оборачивается пневмонией. Последний пункт самый тяжелый — именно пневмония в случае с COVID-19 может стать смертельным приговором. По словам ученого, коронавирус устраивает в легких настоящую войну за жизнь человека.
«Нам повезло, у нас был запас времени» — ученый объяснил, почему в России пациентов с коронавирусом меньше, чем в европейских странах. Радио «Комсомольская правда»-Новосибирск» (98,3 FM).
— Эта пневмония буквально превращается в кошмар. Вирус занимает плацдарм в легких, организм реагирует — защищается, а результатом противостояния становится колоссальный взрывной конфликт. В легких происходит нечто умопомрачительное: защитные силы организма пытаются использовать все, что у них есть в резерве. И вот эта вспышка разрушает легкие, — говорит Андрей Александрович.
На помощь воспалению в легких приходит белок фибрин, который всегда реагирует первым в случае ЧП. Инфекция же разворачивает эту помощь против организма — она сворачивает белок, который должен помогать, причем делает это уверенно и мощно. В результате вирус внутри легких оказывается окружен по периметру тромбами. Организм не может доставить через этот вал помощь, защитные клетки продолжают штурмовать сооруженную «крепость», часть из них гибнут, тем самым укрепляя осаду.
— Та терапия, которая предлагается сейчас, — противовоспалительная. Она основана на сохранении легкого — как-нибудь проживем и с пневмонией, откашливаясь. Это тяжелые препараты, они работают — французы благодаря этой терапии получили хорошие результаты. Но все-таки пневмония часто становится катастрофичной, до трети пациентов погибают от дыхательной недостаточности, — объясняет наш собеседник. — Даже тем, кто эту пневмонию перенес, сложно позавидовать. Даже молодые, спортивные люди после болезни чувствуют себя инвалидами. Ведь тромбы, в обилии образовавшиеся и в сосудах, и в дыхательных альвеолах, слились в единую плотную корку, эта корка превращается в рубец и стягивает легкое. После болезни он остается. Бороться с этим крайне трудно. Мы это лечим, но до конца не вылечиваем. Момент был упущен.
5 движений от коронавируса.Алена МАРТЫНОВА
СЫГРАТЬ НА ОПЕРЕЖЕНИЕ
Теперь, по мнению новосибирских ученых, когда основная причина катастрофического нападения коронавируса на человечество понятна, надо найти правильную стратегию лечения. Андрей Громов считает, что в случае с COVID-19 надо вовремя начинать применять противотромбозные препараты.
— Мы не можем убить сам вирус, но почему бы не предотвратить катастрофу в легких? У нас эта возможность есть. Можно начинать разрушать тромбы до того, как они возникнут, — лечить не только вирус, но и тромбоз, — уверен ученый. — Вирус крадется в легкое медленно, и если мы начнем раньше, чем он занял нужную ему позицию, то карты будут на нашей стороне, инициатива — тоже.
Идея понятна: надо не дать коронавирусу построить ту самую крепость, которая мешает выздоровлению. При этом ученый отмечает: пневмония, отек легких все равно будет, но при противовирусном лечении выздороветь легче и проще — иммунные клетки будут бороться с вирусом напрямую, им не надо будет тратить энергию на разрушение тромбов.
— Не будет жуткой дыхательной недостаточности, а значит, не будет вторичного поражения сердца, печени, почек из-за недостатка кислорода. Все эти органы будут работать, они будут задействованы в борьбе с вирусом, — продолжает специалист.
Заочное оформление больничных и доставка врачей на такси — как коронавирус поменял работу новосибирских медиков. Главврач областной больницы рассказал об этом в эфире Радио «Комсомольская правда»-Новосибирск» (98,3 FM)
Китайцы пробовали идти по этой методике — использовали гепарины, антикоагулянты (препараты, препятствующие свертыванию крови и разрушающие тромбы), но делали это уже на финише, когда пациенты теряли сознание. Новосибирские ученые полагают, что применять мягкие гепарины надо на более ранних сроках, чтобы предупредить образование тромбов. Например, когда появятся первые симптомы коронавируса.
— Есть более мощные препараты, их применяют при лечении инфарктов, но у этих лекарств множество побочных эффектов, поэтому применять их надо с осторожностью, — добавляет Громов. — Если препарат мягкий, то его может выписать любой терапевт, надо просто попросить…
Для того, чтобы заявить о своей теории на весь мир, ученые уже подготовили статью для научного журнала, она выйдет в свет через пару недель, это будет серьезный повод обсудить предложение, применить его на практике, а может, подвергнуть критике.
Как правильно мыть руки.Чтобы защититься от коронавируса, важно часто и правильно мыть руки. А как правильно? Смотрите нашу видеоинструкцию
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ
Коронавирус, хантавирус, грипп: вирусолог объяснил, чем различаются болезни-убийцы
Верно ли, что еще в прошлом году россияне массово болели уханьской заразой? Чем COVID-19 отличается от гриппа? И правда ли, что Китай ждет новая напасть — хантавирус? (подробнее).
Убьет ли весна «китайскую чуму»: вирусолог ответил на 10 главных вопросов о коронавирусе
Новой болезни уже два месяца. А до сих пор эта зараза окружена фейками, слухами и догадками. Профессор вирусологии объясняет, что мы знаем о болезни доподлинно (подробнее).
«Не такой уж он летучий и боится водки»: вирусолог объяснил, почему отступает коронавирус
Почему новый вирус не любит европейцев? Помогают ли маски? Можно ли бороться против заразы отбеливателем? Объясняет вирусолог Александр Чепурнов (подробнее).
К ЧИТАТЕЛЯМ
Если вы стали очевидцем ЧП или чего-то необычного, сообщите об этом в редакцию:
Редакция: (383) 289-91-00
Viber/WhatsApp: 8-923-145-11-03
Почта: kp.nsk@phkp.ru
Источник