Физиотерапия при гнойном воспалении

11.5. ФИЗИОТЕРАПИЯ

Физические
факторы нашли широкое применение при
лечении воспалительных заболе­ваний
одонтогенной и неодонтогенной этиологии.
Физиотерапевтическое воздействие
оказыва­ет раздражающее действие на
рецепторы нервной системы, которые
заложены в тканях. Раз­дражение нервных
рецепторов передается в центральную
нервную систему, вызывая измене­ния
функционального состояния ее различных
отделов, что отражается на течении
физиологи­ческих и патологических
процессов.

На
ранних стадиях воспалительного процесса
физиотерапия способствует разрешению
заболевания, а при выраженном воспалении
— его быстрому отграничению от окружающих
здо­ровых тканей. Физические факторы
позволяют стимулировать местные
иммунобиологические реакции тканей,
снижают явления общей и местной
сенсибилизации, изменяют нейрогуморальные
процессы в области патологического
очага, усиливают локальное действие
лекарственных веществ. Каждое местное
физиотерапевтическое воздействие
одновременно является и об­щим, так
как реакция, которая возникает на
ограниченном участке тела, всегда
отражается на состоянии общей
неспецифической резистентности
организма.

Выбор
физиотерапевтического метода лечения
зависит от стадии развития и особенно­стей
клинического течения воспалительного
процесса, а также от состояния общей
реактивно­сти организма и наличия
сопутствующих заболеваний.

Благоприятное
действие на ранней стадии воспалительного
процесса оказывает местное применение
тепла (согревающие
компрессы, сухое тепло), которое усиливает
активную гипе­ремию и реакцию тканей,
повышает приток к очагу воспаления
вместе с кровью фагоцитов и защитных
гуморальных средств. Однако чрезмерный
перегрев оказывает отрицательное
дей­ствие на функцию фагоцитов и
вызывает развитие в тканях лимфостаза,
отека.

Известно, что сухое
и влажное тепло способствует гиперемии
и, особенно, лимфообра­щению. Отмечено,
что лимфообращение усиливается лишь
до определенной температуры тка­ней:
сухое тепло до 46°С, влажное — до 42°С. При
повышении температуры выше названных
величин (сухого тепла выше 46°С, а влажного
— выше 42°С) наблюдается замедление и
оста­новка лимфообращения, что
клинически проявляется нагноением.

М.Б.
Фабрикант (1935) доказал, что гиперемия
от припарок наступает через 1,5-2 часа, а
от согревающего компресса — через 4-5
часов и удерживается более 24 часов.
Ткани прогрева­ются на глубину от 1,8
до 3 см и в ней поднимается температура
на 1,6-4,5сС.
Поэтому стано­вится понятным, что
«горячие
припарки» и частые смены согревающих
компрессов прино­сят вред. По
данным Н.А. Груздева (1976) при применении
тепловых процедур у 68 больных
воспалительными заболеваниями челюстно-
лицевой области в 84% случаев наблюдалось
ухудшение (нагноение). П.Ф. Евстифеев
(1959) указывает на отрицательный эффект
при ис­пользовании у больных
воспалительными заболеваниями грелок,
согревающих компрессов.

Компресс
накладывается на неповрежденную кожу.
На
рану накладывать компресс нельзя, т.к.
увлажненная кожа легко мацерируется и
инфицируется. Наряду
с полуспирто­выми компрессами
применяются повязки по Дубровину с 2%
желтой ртутной мазью (А.И. Евдо­кимов,
1950), с мазью Вишневского (М.П. Жаков, 1969)
и др. Мазь Вишневского (в виде ком­прессов)
повышает местную температуру на 4-5°С,
таким образом вызывая большой риск
на­гноения воспалительного очага.

Следует
помнить, что при бурном развитии
воспаления дополнительное усиление
гипе­ремии и экссудации с помощью
тепловых процедур может привести к
увеличению деструктив­ных изменений
в тканях. Если произошло скопление гноя,
то тепловые процедуры оказывают двоякое
действие: с одной стороны, усиливают
протеолитические процессы и ускоряют
прорыв и опорожнение гнойника, а с другой
стороны, при увеличивающемся скоплении
гнойного экссу­дата и повышении
давления внутри патологического очага,
происходит распространение вос­палительного
процесса на другие клетчаточные
пространства.

Снижению
остроты воспалительных явлений
способствует применение
холода. Его
ис­пользование вызывает сужение
сосудов, уменьшает экссудацию и остроту
воспаления. При по­верхностном
расположении очага холодовое воздействие
(пузырь со льдом или холодной во­дой)
назначается на короткое время (10-15 мин)
с перерывами в течение 2 ч. Длительное
при­менение холода нецелесообразно
из-за возникновения нарушения питания
тканей, гипоксии и венозного застоя,
значительно ухудшающих течение
воспалительного процесса. Для лечения
серозных лимфаденитов гипотермию
использовала И.Л. Чехова (1994).

В
серозной стадии одонтогенных воспалительных
заболеваний челюстей и мягких тканей
в целях уменьшения остроты воспалительных
проявлений и боли применяют электрическое
поле ультравысокой частоты (ЭП
УВЧ). В
этот
период назначают атермические
дозы ЭП
УВЧ, для чего используют минимальную
мощность аппарата, минимальный размер
конденсорных пластин и максимальное
удаление от воспалительного очага. При
назначении терми­ческой
дозы ЭП
УВЧ (максимальная мощность аппарата и
размер конденсорных пластин, максимальное
приближение к патологическому очагу)
может возникнуть обострение процесса,
что используется с провокационной целью
при длительном его течении. Термические
дозы способствуют рассасыванию
воспалительных инфильтратов. При этом
отмечается выраженное сосудорасширяющее
действие, в основе которого лежит
глубокое прогревание тканей. Данное
обстоятельство заставляет отказаться
от применения термической дозы УВЧ при
возможности кровотечения из раны.
Олиготермическая
дозировка ЭП
УВЧ способствует улучшению репаративных
процессов в области патологического
очага, стимулирует функцию парасимпати­ческой
системы и угнетает симпатическое
влияние, что благоприятно сказывается
на течении воспалительного заболевания.
Атермическая и олиготермическая дозы
ЭП УВЧ применяются для ускорения
отторжения некротически измененных
тканей и перехода гнойной раны в
регене­ративную фазу. Этот вид лечения
можно проводить, не снимая с раны повязки.
После
того как стенки и дно раневой поверхности
выполняются грануляционной тканью,
воздействие ЭП УВЧ должно быть прекращено,
так как дальнейшее его применение может
привести к быстрой дегидратации и
уплотнению тканей, что тормозит
регенерацию и
способствует образованию плотного
рубца.

Для
предупреждения распространения инфекции
и рассасывания воспалительного
ин­фильтрата рекомендует назначать
ультрафиолетовое
излучение (УФО)
в эритемной дозе, которое может быть
применено сразу после воздействия ЭП
УВЧ. Ультрафиолетовые лучи вы­зывают
так называемый фотоэлектрический
эффект, при котором за счет энергии
поглощенных фотонов из атомов
высвобождаются электроны, являющиеся
носителями энергии в виде элек­тромагнитного
поля и оказывающие стимулирующее
действие на биологические процессы в
очаге воспаления. УФО стимулирует
некоторые реакции иммунитета и обладает
бактерицид­ным действием. УФ-
лучи оказывают благоприятное действие
на регенеративную фазу раневого процесса,
особенно при вялом течении заживления,
бледных маложизнеспо­собных грануляциях,
задержке эпителизации. Раны
с хорошими мелкозернистыми грануля­циями
розового цвета облучают небольшими
дозами УФО (1-2 биодозы) с интервалом 3-4
су­ток. При вялых, рыхлых грануляциях
с обильным отделяемым назначают большие
дозы УФО (3-4 биодозы) с интервалом 5-6
суток. После начала эпителизации
воздействие УФ- лучами становится
излишним и даже вредным. По мнению Н.А.
Груздева (1978), наибольший эффект дает
применение УФО на область рефлексогенной
зоны (надключичная область и надплечье
соответствующей стороны). При торпидно
протекающем процессе этот фактор
способствует усилению воспалительной
реакции.

Д. В.
Дудко и В. В. Макарени (1982) рекомендуют
после вскрытия одонтогенных абсцессов
и флегмон назначать лечебную
гимнастику мышц лица, которая
оказывает общее тонизи­рующее
воздействие на организм, усиливает
местное кровообращение, содействуя
резорбтивным и гидратационным процессам
в области послеоперационной раны,
предотвращает развитие деструктивно-
атрофических изменений в околосуставных
тканях и образование кон­трактуры
височнонижнечелюстного сустава. Авторы
рекомендуют больному (в период острого
воспаления) несколько раз максимально
открывать рот, выполнять боковые и
круговые движе­ния в суставе, а для
улучшения оттока экссудата — периодически
лежать на стороне разреза. Предложен
комплекс упражнений, зависящих от фазы
течения воспалительного процесса.

Применение
рентгенотерапии
при
воспалительных заболеваниях обосновано
как экспе­риментальными, так и
клиническими наблюдениями. В ранней
стадии воспалительного процес­са
рентгенотерапия ведет к уменьшению
периваскулярного отека и ускорению
резорбции ток­сических продуктов,
способствует расплавлению и отторжению
некротизированных тканей, усиливает
рост грануляций и эпителизацию кожи.
При острых воспалительных процессах
наз­начают однократную очаговую дозу
10-40 рад с интервалом 3-5 суток. Рентгенотерапия
противопоказана детям и беременным
женщинам. Не допускается сочетание
рентгенотерапии с физио- и бальнеотерапией,
между их проведением должен быть
промежуток не менее 3-4 не­дель (И.Л.
Переслегин,1979).

Для
лучшего проникновения лекарственных
веществ в глубоко расположенные ткани
ис­пользуют электрофорез
с
лекарственными препаратами. Для
электрофореза в острой стадии
воспалительного процесса применяются
антибиотики (препараты пенициллинового
ряда и др.), обезболивающие (новокаин,
тримекаин, лидокаин) и рассасывающие
средства (йодид калия, лидаза, ронидаза
и др.), протеолитические ферменты
(трипсин, химотрипсин, химопсин и др.),
антикоагулянты (гепарин), витамины, а
также другие лекарственные средства.

В целях повышения
эффекта электрофорез ранее указанных
препаратов можно сочетать с ультразвуком
или использовать фонофорез.

Ультразвук
представляет
собой высокочастотные колебания частиц
твердой и газооб­разной среды с
частотой колебаний выше 20 кГц, то есть
выше порога слышимости. Ультразвук
оказывает болеутоляющее, спазмолитическое,
фибринолитическое, гипосенсибилизирующее
и нейротрофическое действие. Ультразвуковую
терапию проводят с помощью отечественных
препаратов УТП-1 и УТП-3. В.М. Модылевский
(1985) рекомендует при лечении острого
одонто-генного периостита использовать
малые дозы ультразвука (0,2 Вт/см2)
с последующим их по­вышением до средних
доз (не более 0,6 Вт/см2).
Курс лечения состоит из 2-5 сеансов
длитель­ностью 6-8 мин. Автор рекомендует
начинать лечение с интенсивностью 0,2
Вт/см2
и через 2-4 мин увеличивать дозу до 0,4
Вт/см2.
При отсутствии болевых ощущений в
области воздействия со второго сеанса
дозу увеличивают до 0,6 Вт/см2,
воздействуют на протяжении 10 мин.
Анало­гичные дозы ультразвука мы
применяли при острых одонтогенных
лимфаденитах. Уже через 1-2 сеанса
ультразвука значительно уменьшилась
припухлость, стихала боль, понижалась
мест­ная и общая температура тела,
что способствовало сокращению сроков
лечения больных дан­ной группы.

Введение
лекарственных веществ с помощью
ультразвуковых колебаний получило
на­звание фонофореза.
Однако
этот метод еще не имеет достаточно
широкого применения. На­ми получен
положительный эффект при использовании
фонофореза гидрокортизона на об­ласть
воспалительного инфильтрата при
лимфадените. Хорошие результаты
наблюдались при использовании фонофореза
гидрокортизона и лидазы на область
послеоперационных рубцов. Воздействовали
на патологический очаг один раз в сутки,
ежедневно.

Нами
изучено влияние на течение гнойного
раневого процесса лазерного
воздействия малой
мощности. О клинических изменениях
судили по цитологической карте ран. Для
прове­дения лазерной терапии в клинике
используют гелий- неоновый лазер малой
мощности ЛГ-75-1. Выявлено, что применение
лазерного излучения целесообразно
только в регенера­тивной фазе раневого
процесса, так как использование его в
фазе гнойно- некротических изме­нений
может обострить воспалительный процесс
(вызывает изменения проницаемости
сосу­дов). Цитологическая картина ран
при лазерном воздействии значительно
отличалась от тако­вой при лечении
общепринятыми методами (контрольная
группа). Под воздействием малой мощности
лазерного излучения уже к третьему дню
облучения эритроциты встречались в
маз­ках- отпечатках изредка, в
контрольной группе они обнаруживались
до 5-6-го дня. Нейтрофильные лейкоциты
изменяли свою структуру (исчезали
дегенеративные формы), появлялись
жиз­неспособные нейтрофильные
лейкоциты. Если при лечении общепринятыми
методами в отпе­чатках к 5-6-му дню
обнаруживаются лишь единичные макрофаги
и гистиоциты, а про- и фиб-робласты
встречаются лишь к 7-8-му дню течения
раневого процесса, то под воздействием
ла­зерного излучения цитологическая
картина изменялась и была следующей:
на 2-е -3-й сутки облучения количество
макрофагов в препарате нарастало до
3-5, а к 5-6-му дню их число уменьшалось до
1-2 (что свидетельствует о завершении
очищения раны); гистиоциты обнару­живались
уже в первые дни и в последующем их число
значительно увеличивается; на 4-5-е сутки
выявлены про- и фибробласты. Данные
цитологических исследований были
использова­ны нами как критерий
возможности наложения на рану вторичных
швов (см. разд. 11.1 » Хирур­гические
методы»). При облучении гелий- неоновым
лазером больных абсцессами и флегмо­нами
челюстно- лицевой области и шеи,
воспалительный инфильтрат уменьшался
быстрее, что дало возможность наложить
швы уже на 5-6-е сутки. Лазерная терапия
оказывается эф­фективной и при лечении
острых неспецифических лимфаденитов,
так как она обладает от­четливо
выраженным противовоспалительным и
обезболивающим действием. Антимикробным
действием лазерное излучение не обладает.
(А.А. Тимофеев, 1986-1989).

В
последние годы экспериментально и
клинически доказано, что противовоспалительное
действие лазерного излучения и постоянного
магнитного поля проявляется
более эффек­тивно при одновременном
(сочетанном) воздействии на патологический
очаг, чем при раздель­ном или
последовательном применении указанных
физических факторов (А. К. Полонский и
соавт., 1984). Методика
магнитолазерной терапии заключается
в следующем: на патологиче­ский очаг
накладывают кольцевидные ферритовые
магниты и одновременно проводят
облуче­ние лазерным излучением малой
мощности. Положительный эффект получен
для стимуляции регенеративных процессов
при лечении переломов нижней челюсти
и профилактики развития посттравматического
остеомиелита. Однако данная методика
еще не нашла широкого приме­нения в
клиниках челюстно- лицевой хирургии.

Широкое
использование находит применение
постоянного
и переменного магнитного поля, которое
оказывает противовоспалительное,
обезболивающее и регенерирующее
действие, снижает гипоксию тканей из-за
усиления тканевого дыхания. В нашей
стране выпускает­ся аппарат «Полюс-1»,
а также два вида источника искусственного
магнитного поля: эластиче­ские магниты
и ферриты. Клинические наблюдения В.А.
Епишева и Д.К. Назарова (1984) пока­зали,
что эффект от применения переменного
магнитного поля более выражен.
Магнитотерапия в комплексе с обычной
противовоспалительной терапией сокращает
сроки пребывания больных в стационаре
и способствует более быстрому
восстановлению их трудоспособности,
предотвращает переход острого
одонтогенного гайморита в хронический
(Р.И. Михайловский и соавт., 1982).

Следует
помнить, что магнитотерапия
оказывает гипотензивное и гиперкоагулирующее
действие, поэтому ее нельзя назначать
больным с пониженным давлением и
нару­шением свертывающей системы
крови, а также с сердечно-сосудистой и
эндокринной патологией. Ввиду
недостаточно изученного механизма
действия магнитного поля его не на­значают
беременным и детям.

Дециметровая
терапия является
сравнительно новым эффективным (неопасным
для больного и обслуживающего персонала)
методом лечения. В настоящее время для
этих целей используют аппараты «Волна-2»
и «Ромашка». Дециметровые волны
сверхвысокой частоты (ДМВСВЧ) оказывают
болеутоляющее, спазмолитическое,
противовоспалительное действие,
усиливают регионарное кровообращение,
увеличивают кровенаполнение сосудов,
повышают функциональную систему
гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников,
усиливают обмен ве­ществ (Р.Т.
Панченков,1986). Данный вид воздействия
оказывает положительный эффект при
лечении острого одонтогенного гайморита,
острого лимфаденита (стимулирует
лимфообразо­вание и лимфоотток),
гнойных ран, переломов челюстей (А.А.
Тимофеев, 1986).

В
комплексе лечебных мер применяют
гипербарическую
оксигенацию (ГБО)
у больных с одонтогенными флегмонами
лица и шеи. По наблюдениям И.С.
Карапетяна(1984), ГБО при­водит к быстрой
ликвидации воспалительных изменений,
что выражается в ускорении очище­ния
раны и фазы репаративного процесса. ГБО
назначается при подозрении на наличие
ана­эробной инфекции. ГБО в комплексном
лечении больных флегмонами челюстно-
лицевой об­ласти и шеи является
эффективным методом физиотерапевтического
воздействия. Н.Н. Бажанов (1985) рекомендует
проведение сеансов ГБО при режиме, когда
давление в камере дости­гает 2атм,
время «насыщения» 45 мин, периоды
компрессии и декомпрессии — по 10 мин.
Ги­пербарическую оксигенацию проводят
ежедневно, число сеансов — от 5 до 10 в
зависимости от характера воспалительного
процесса и эффективности лечения.