Фаза воспаления при раневом процессе

Раневой процесс – это сложный комплекс биологических реакций организма, развивающийся после повреждения кожи, мышц, костей, направленный на восстановление их целостности. На каждой стадии действуют механизмы, характерные только для этой фазы заживления.

Что такое фазы раневого процесса

Заживление повреждения – предусмотренный природой механизм восстановления тканей, кожного покрова. Стадии раневого процесса и их течение определены биологически для всех обитателей планеты, вне зависимости – у животного или человека. Изменить или ускорить регенерацию даже при использовании современных ранозаживляющих препаратов сложно, для выздоровления требуется время.

Этапы восстановления кожной поверхности:

1. Фаза воспаления – начинается сразу после повреждения. В этот период организм старается остановить кровотечение, повышается продуцирование фибрина, в раневую полость выделяются медиаторы воспалительного процесса.
2. Пролиферация – восстановление тканей начинается после остановки кровотечения, длится до 4 недель.
3. Этап заживления – формируется рубец, снижается количество воды в измененных тканях. В среднем длится около года.

Позднее обращение к врачу, инфицирование, развитие гнойного или некротического процесса затягивают восстановление тканей. При появлении осложнений все фазы придется проходить по несколько раз.

Обзор стадий и их течение

Фазы раневого процесса имеют отличительные черты, характерную длительность. Методика лечения в каждом периоде различна.

Общие требования – обеззараживание, антибактериальная и симптоматическая терапия, предупреждение инфицирования, использование препаратов для улучшения иммунной защиты.

На всех фазах показано применение медикаментов, улучшающих регенерацию тканей.

Стадия воспаления

Первая фаза течения раневого процесса – воспаление – начинается в момент получения травмы и продолжается в течение 4–5 суток.

Характерные черты стадии:

• спазм сосудов для предупреждения развития массивной кровопотери;
• через несколько минут сосуды расширяются, развивается отек тканей;
• в раневую полость выходят компоненты крови, плазма;
• в зону поражения устремляются лейкоциты;
• защитные клетки формируют участки некроза, лейкоцитарный вал для предупреждения проникновения патогенной флоры;
• в роли защитных клеток выступают нейтрофилы, которые поглощают патогенные микроорганизмы, омертвевшие ткани.

На первой фазе применяют хирургические и консервативные методы лечения: иссекают омертвевшие ткани, проводят санацию полости. При огнестрельной ране – извлекают пулю.

Консервативная терапия подразумевает применение антисептических препаратов, ферментов для растворения мертвых клеток, наложение стерильных бинтов, марлевых салфеток с антибиотиками и антибактериальными средствами.

При каждой обработке на этой фазе раневого процесса подвергают удалению гнойные массы, омертвевшие ткани.

Стадия пролиферации

Вторая фаза раневого процесса начинается одновременно с первой, нет четкой границы между ними.

Что происходит на этой стадии:

• воспаление продолжается;
• ткани очищаются от пораженных и омертвевших клеток;
• появляется грануляция по краю поврежденного участка, формируется новая сосудистая сетка;
• формируются коллагеновые волокна. Источник новых клеток – фибробласты;
• активно синтезируется гиалуроновая кислота, хондроитин, глюкозамин;
• количество коллагеновых волокон увеличивается, формируются участки новой кожи.

Процесс лечения на второй фазе чаще всего консервативный. В этот период нужно защищать молодой грануляционный слой от механических повреждений, инфекций, прочих негативных факторов.

В этот период раневое повреждение уже не закрывают стерильной повязкой – ткани должны получать достаточный объем кислорода. Пораженный участок обрабатывают антисептическими мазями, препаратами для ускорения заживления тканей.

Стадия заживления

Последняя фаза раневого процесса характеризуется уменьшением краев повреждения. Формируется постоянный вид рубца, происходит эпителизация слизистых оболочек.

Одновременно образуется фиброзный каркас, новые коллагеновые волокна. Длительность стадии – до года. Хирургического лечения не требуется. Используют мази, витаминные комплексы для улучшения эластичности тканей. После этого проводится оценка рубца, косметические операции для улучшения вида поврежденного участка.

Характеристика фаз ранения по М. И. Кузину

Характеристика фаз раневого процесса по Кузину разработана в 1977 году, используется в клинической практике. Состоит из 3 стадий и 2 типов, которые удобнее воспринимать в виде таблицы.

Периоды восстановления тканей по М. И. Кузину.

Продолжительность фаз раневого процесса может быть разной. И при формировании рубца может происходить нагноение, воспаление. Только первая стадия заживления стабильна по времени течения.

Возможные осложнения раневого процесса

Последствия травмы могут быть непосредственными – развивающимися фазами во время ранения, ближайшими и отдаленными.

К первому типу относятся кома, летальный исход, развитие кровотечения, изменения формы и размеров органов разной степени. Специальных методов диагностики не требуется.

Ближайшие осложнения – развитие воспалительного процесса в раневом повреждении в случае инфицирования, нарушения фазы восстановления из-за присоединения инфекции. Это происходит из-за пренебрежения инструкциями по уходу, противопоказаниями к лекарственным препаратам, расхождения краев, появления свищевых ходов.

При развитии ближайших осложнений проводят операцию по очистке пораженного участка.

Отдаленные раневые осложнения связаны с нарушением формирования рубца – гипертрофия, появление келоидов, перерождение в злокачественную опухоль. Возможно образование свищевых ходов, аневризмы.

Не следует бежать в аптеку в поиске заживляющих мазей. Скорость заживления обширной раны или ожога от этого не зависит, все равно повреждение пройдет все три фазы процесса заживления. Главное – асептика и соблюдение рекомендаций врача.

Первая часть о необходимых срочных мерах при ранении человека вызвала определённый интерес. С удовольствием публикуем продолжение. Ведь понятно, что никакое знание безследно для получившего его не проходит, а рано или поздно, но обязательно пригодится. Тем более, если речь идёт о жизни… соратников…
***

Вторая фаза раневого процесса — ВОСПАЛЕНИЕ
.

Переходим к рассмотрению второй фазы ранения — стадии воспаления.
.
В течение первых суток кровь и тканевая жидкость в большом количестве скапливались в области раны. Кровь и тканевая жидкость принесли огромное количество защитных клеток и других факторов иммунитета в место повреждения.
.
Теперь, со второго дня, наиболее важными на очередном этапе, — этапе воспаления, становятся всем известные по анализам крови — лейкоциты и лимфоциты. Это клетки-пожиратели. Они могут самостоятельно двигаться. Они выходят в рану и пожирают там все инородные частички, грязь, бактерии и мертвые клетки. Лейкоциты и лимфоциты постепенно, за неделю — две, образуют внутри живой ткани капиллярный и клеточный барьер. Этот капиллярный и клеточный барьер находится как раз на месте перехода повреждённой ткани в здоровую, то есть на дне раны. Этот лейкоцитарный барьер не даёт инфекции из раны проникнуть в глубь здоровых тканей.
Этот пограничный барьер называется — грануляционной тканью.
.

.
Грануляционная ткань состоит из мелких, ветвящихся сосудиков, называемых капиллярами, которые приносят в рану мириады лейкоцитов, лимфоцитов и множество других факторов исцеления.
.
Образование этой защитной грануляционной ткани на месте повреждения — и есть цель всего периода острого воспаления в ране.
.
Весь наш организм отграничен от остального мира – сплошным кожным барьером. И когда оборона в каком-то месте прорвана – часть защитного кожного покрова разрушена, то по новой линии фронта срочно образуется новая полоса укреплений, в виде грануляционной ткани, не пускающей противника дальше в глубь организма.

.
Если рана от холодного оружия, резаная, а края неповреждённой кожи — стянуты краями и сшиты вместе, то в течение всего периода воспаления, грануляционной ткани будет образовываться очень мало и рана заживёт тонким рубцом, оставив только небольшой шрам.
.
Если же повреждения кожи обширны, дефект раны большой, и края здоровой кожи стянуть вместе не удается, как скажем при ампутации, то грануляционной ткани будет образовываться много.
.
Например, при ампутации конечности – если мы оставим заживать срез «как он есть», то за период острого воспаления — всё дно раны, весь дефект, окажется сформирован из грануляционной ткани, которая и выполняет функцию временного барьера для инфекции при отсутствии там нормальной кожи. И лишь со временем кожа потихоньку начнёт сама нарастать с боков раны, но весь дефект закрыть всё равно не сможет. Вот почему хирургам приходится выкраивать свободную кожу для закрытия дефекта ампутации.
.

В фазу воспаления боль в ране, а также отёк и краснота — ещё более усиливаются. И эта боль, отёк и краснота продолжаются — покуда все инородные частички, микробы и мертвые клетки не будут съедены, то есть, удалены из раны.
.
Фаза воспаления идет со второго дня после ранения — до недели-двух, в зависимости от тяжести ранения.
Отсюда несложно вывести тактику ведения второй фазы раневого процесса, в которую желательно вообще своими грубыми манипуляциями не беспокоить рану, в которой сейчас формируется нежная грануляционная ткань. Организм при неосложнённом процессе воспаления сделает всё сам.
.
Если есть можно давать антибиотики. Почему «можно», но не «нужно»?
Потому что «антибиотик» – это слово состоит из двух слов «анти» — против, и «био» — жизнь. То есть, такое привычное, и, казалось бы, положительное слово «антибиотик», на самом деле означает «против жизни». И это абсолютно верное название, потому что антибиотик – это химическое вещество, которое убивает жизнь. Просто когда учёные рассчитывают дозу антибиотика, они берут очень маленькую дозу этого «антижизненного» вещества – достаточную убить микроскопического микроба, но недостаточную, чтобы убить, огромного по сравнению с микробом, человека.
.
Однако,
все антибиотики, введённые в организм, действуют на все клетки организма не разбирая, микроб это или клетки вашего собственного организма, и действуют они на клетки вашего организма тоже антибиотически, то есть, убивая и клетки вашего собственного организма. Особенно антибиотики убивают клетки защиты, приходящие в рану, лейкоциты и лимфоциты, которые образуются в ране, этим всегда нанося ущерб нормальному течению раневого воспалительного процесса. Таким образом, антибиотики, принося пользу в одном, вредят в другом. Применять их или не применять – это поистине гамлетовский вопрос «быть или не быть». Естественно, что официальная, «конвейерная» медицина, не может себе позволить подходить к каждому пациенту индивидуально, и даёт антибиотики всем и по любому поводу.

.
Другой важный вопрос ведения раны в периоде острого воспаления, который обычно уже проходит в больничных условиях, — это о перевязках.
.
Почему в советской медицине делали постоянные перевязки?
.
На чём была основана манера накладывать горы повязок, и каждый следующий день, с криком, отдирать их от раны. Этого, в принципе, не надо делать, ни под каким видом.
.
Зачем мы вообще накладываем повязки? До операционной – чтобы предотвратить дополнительное загрязнение и травматизацию раны в момент транспортировки. Но в стационаре, если есть условия, например, нет соседей по палате, мы вообще можем не накладывать повязку на рану. Она накладывается более из эстетических и гигиенических соображений, а не из соображений, что это надо самой ране для быстрейшего заживления. Медицинский персонал больше озабочен, чтобы множество больных не распространяли раневую заразу по всему госпиталю, поэтому они и накладывают повязки – не для больного, а для себя.
.
Мы можем вообще, и это было бы разумней, не накладывать повязку. Всё понятно, что любая рана подтекает воспалительной жидкостью из раны. Для впитывания этой жидкости, обычно и накладывают повязку, и каждый день потом её с криками отдирают. Но если вы хотите впитать выделяющуюся раневую жидкость – то аккуратно обложите рану марлей вокруг, а не запихивайте в неё. Тогда не придётся с криками отрывать повязку от раны и каждый день дополнительно травмировать рану. Раны вообще лучше всего вести открытым способом. Лежи на кровати и оберегай её.

.
О питании в остром периоде раневого процесса. В остром периоде воспаления ране нужен только покой и чистота, а пациенту желательно обезболивающие лекарства и антибиотики, а также меньше есть, но больше пить.
В остром периоде воспаления никакая пища не идёт на пользу, так как организм отдаёт все силы борьбе с инфекцией и отвлекать ресурсы организма на переваривание в кишечнике очень вредно и затрудняет борьбу организма за восстановление своей плоти.
.
Есть как обычно, можно будет начать в только третьем периоде – в периоде заживления, когда можно будет вздохнуть свободно, что всё самое трудное позади. Но в остром периоде воспаления есть нельзя. Можно только пить. Лучшее питание в остром периоде воспаления – это свежевыжатые фруктовые соки.
.
Никогда не забуду картину, когда на ночном дежурстве в американском госпитале в 2 часа ночи в палату был доставлен ортодоксальный, очень жирный и молодой, около 30 лет, еврей, в их специфической одежде: с кафтаном, верёвочками на поясе, и ермолке. У него на фоне сахарного диабета была острая раневая инфекция ноги. Температура была под сорок. У евреев есть поверье в чудесные свойства куриного бульона. Так любящий папаша приволок ему не только куриный бульон, но и пару не малых зажаренных курочек, и десяток яиц вкрутую. И больной тут же, сидя в кровати, принялся их улепётывать с такой скоростью, как будто от этого зависело его выздоровление. Через полчаса его начало рвать, его начал бить дикий озноб, температура пошла к 41. И это вам иллюстрация к поверью, что для борьбы с болезнью – главное подкрепиться. Да, но смотря чем, и, во всяком случае, не в остром периоде любого заболевания.
.
Поэтому на протяжении всего периода отёка и острого воспаления лучшая пища – это свежевыжатые фруктовые соки.

.
Таким образом, в течение всего периода острого воспаления, то есть неделю — две, рану нужно лишь ежедневно осматривать, на предмет возникновения осложнений, и лучше меньше к ней прикасаться. Чем меньше вы будете трогать рану, и в первую очередь сменой ненужных повязок, тем быстрее она заживёт.

.
Какие осложнения в течение периода острого воспаления раневого процесса нас волнуют в первую очередь? Конечно, нагноение, то есть переход обычного воспаления в гнойное, что существенно ухудшает прогноз выздоровления, и грозит распространением гнойного процесса и заражением крови. Особо выделяется такое гнойное осложнение – как гангрена.
.
Чтобы понять суть любого гнойного процесса, надо идти от микробов, которые вызывают гнойные осложнения.
Все хирургические микробы подразделяются на три вида: «грамположительные», «грамотрицательные» и «анаэробные». Почему они так названы? Это не наше дело, а микробиологов. А нам важны чисто хирургические приложения. Дело в том, что для каждого из трёх видов микробов – выпускаются совершенно разные группы антибиотиков. И они, к сожалению, не взаимозаменяемые.
.
Чтобы разобраться в лаборатории, какой именно вид бактерий у нашего больного, нужно потратить столько времени, что результат анализа придётся вручать уже покойнику. Поэтому приходится определять нужные антибиотики на глазок, по внешнему виду раны.

.
Грамположительные микробы не такие злокачественные, как грамотрицательные. А вот анаэробные микробы – хуже и тех и других!
.
Соответственно распределяются и цены на антибиотики против них.
Грамположительные микробы живут на коже человека. Поэтому при поверхностном ранении или ранении конечности — рана предполагается грамположительной, и антибиотики мы будем давать тоже грамположительные. Эти антибиотики дешевле других.
.
Если же у нас ранение кишечника или мочевых путей — то инфекция заведомо грамотрицательная. И если, наконец, рана загрязнена землёй или уличной грязью — инфекция наверняка анаэробная.

.
Разбирать конкретные антибиотики мы здесь не станем, поскольку в инструкции там всё написано.
К месту неплохо вспомнить что столбняк, вызывается анаэробным микробом, и против него существует прививка, которою желательно сделать при любой загрязнённой ране.

.
В стадии острого воспаления, мы даём обезболивающие, антибиотики, и ведём рану открыто, внимательно следя за ней, и обрабатывая дезинфицирующим раствором только окружающую кожу, и не трогаем саму рану.
.
Однако если рана нагноилась, то мы должны будем теперь промывать и саму рану дезинфицирующими растворами.
А если рана вызывает подозрение, что гнойный процесс пошёл глубже, то нам придется под обезболивающими наркотиками прозондировать рану в глубь — металлическим зажимом или ножницами, на предмет гноя.
.
И если затёки гноя обнаружатся, то рану надо вскрыть еще глубже. Ведь первое правило хирургии с древних времён гласит: «Там где гной – там нужен разрез!»
.
За этим мы конкретно и следим при воспалении раны — никак нельзя пропустить нагноение, которое сразу же будет заметно по нарастанию боли, по увеличению покраснения и отёка, и по повышению температуры тела, то есть по появлению лихорадки.
.
Тут надо моментально вскрывать рану и обеспечивать максимально широкий отток гноя.
.
Во время перевязок надо промывать рану антисептическим раствором — из тех, что наиболее распространены: слабым раствором марганцовки или слабым раствором спирта, или даже чистой мыльной водой. Нужно непосредственно промывать саму рану, пока весь гной не отмоется.
.
Жгучие растворы типа йода и концентрированного спирта в рану применять нельзя, поскольку эти растворы сами вызывают повреждение нежной грануляционной ткани — ожоги.
.
После того как при гнойном воспалении мы вскрыли все гнойные карманы, обеспечили отток гноя, промыли антисептическими растворами, перешли на другой антибиотик, то весь раневой процесс начинается с самого начала. Потому что это хирургическое вскрытие – это снова была травма. Снова будут сутки отёка, и отсчёт раневого процесса пойдёт уже с момента обнаружения того, что рана гнойная, и с момента вскрытия гнойника. Соответственно и период выздоровления резко затягивается.

.
Как мы будем вести рану, после того как рана стала гнойной? Также давать антибиотики, и каждый день проверять рану на предмет гноя — до полного прекращения гнойного воспаления. При этом гнойную рану мы уже вынуждены зондировать каждый день, то есть проверять на наличие гноя, и промывать дезинфицирующими растворами, а это уже сильно замедляет формирование грануляционной ткани и заживление вообще.
.
Поэтому, в случае развития нагноения раны, её заживление, независимо от того, была она большая или маленькая, всегда идёт «вторичным намерением» не гладко, то есть формированием грубой грануляционной ткани и закрытием раны грубым рубцом, если она вообще самостоятельно закроется.
.
То есть, если рана нагноилась, — то она всегда заживёт в лучшем случае очень грубым рубцом. Вот почему важно полностью стерилизовать рану при первичной хирургической обработке, когда важно широко иссечь мёртвые ткани, тщательно отмыть рану дезинфицирующими растворами, давать антибиотики и не использовать ненужные повязки, которые только нарушают отток разной гадости из раны, являющейся питательной средой для гнойной инфекции.

.
Гангрена — это гнойное воспаление, вызванное анаэробными бактериями, находящимися в почве, земле, грязи. Анаэробные бактерии — это, которые развиваются только в отсутствии кислорода.
.
Анаэробные бактерии вызывают не просто гной, они вызывают некроз ткани. Поэтому никакие спасительные клеточные лейкоцитарные заградительные барьеры в тканях в ответ на анаэробную инфекцию не образуются, и анаэробная инфекция прямиком струится в кровообращение. Поэтому гангрена моментально сопровождается заражением крови, то есть сепсисом. Скоротечно развивается токсический шок — и смерть!
.
Для того чтобы предотвратить такой быстрый финал, хирург обязан отмыть любую рану дезинфицирующими растворами, широко иссечь загрязнённую землёй рану, и «вести» её открытым способом, то есть, не закрывая никакими идиотскими повязками, и тем самым, проветривая, аэрируя рану, не давая развиться анаэробной инфекции.
Также, желательно, профилактически назначить антианаэробные антибиотики, выбор которых, к сожалению, очень небольшой, они очень дефицитны, и к тому же малоэффективны.
.
Единственное лечение гангрены — отрезать конечность за пределами гангрены – с запасом, и начать лечение сначала, но уже при гораздо худшем состоянии раненого.
Если же запоздать с повторной ампутацией, то гангренная инфекция пробьётся в кровь, и это уже токсический шок и смерть.
.
Как вы сами понимаете, если гангрена возникает на конечности, то мы хоть можем пожертвовать остатком конечности. Но если гангрена возникает на самом теле раненого, то в этом случае ампутировать уже нечего, и это летальный исход.

.
Поняв, что такое гангрена и какое значение в её развитии играет отсутствие в ране кислорода, можно лучше осознать, как важно не использовать при перевязках синтетические ткани и жирные мази. Любая жирная или синтетическая мазь предотвращает доступ кислорода к ране, не только замедляя нормальные процессы воспаления идущие в ране, но и обуславливая возможность гангренозных осложнений.

Источник