Дышать кислородом от воспаления легких

Одно из последствий коронавирусной инфекции — пневмония. Она может быть разной степени тяжести. По каким критериям реаниматологи решают, что пациента необходимо подключить к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ)? Болезненная ли это манипуляция? Порталу «Здоровые люди» (24health.by)
рассказала об этом Ольга Светлицкая, врач-анестезиолог-реаниматолог, к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО.

Фото: upulmanologa.ru

Вирусная пневмония

Вирусы — уникальная форма жизни. Чтобы размножаться, им необходимо вставить свой генетический материал в клетку хозяина. Респираторные вирусы, соответственно, поражают клетки, которые выстилают поверхность верхних и нижних дыхательных путей, постепенно их разрушая. Это выражается в виде всем знакомых насморка, трахеита, ларингита.

Все намного сложнее, если вирусы поражают нижние дыхательные пути. В этом случае развивается вирусная пневмония. Чем больше объем поражения и ниже сопротивляемость организма, тем она тяжелее. У части пациентов может развиться наиболее тяжелая форма острой дыхательной недостаточности — острый респираторный дистресс-синдром. Это состояние еще называется некардиогенный отек легких.

Лечение пневмонии

Главное проявление респираторного дистресс-синдрома — падение уровня кислорода в артериальной крови в результате нарушения его транспорта из просвета альвеол в легочные капилляры. Чаще всего такое осложнение вызывают вирусы гриппа А, респираторный синцитиальный вирус (РС-вирус), вирусы парагриппа, риновирус и коронавирусы, включая COVID-19.

Лечение в этом случае поддерживающее и обычно включает в себя кислородную терапию. У пациентов с пневмониями уровень кислорода в крови мы контролируем с помощью специального прибора — пульсоксиметра. Это процедура простая и безболезненная. Медсестра или доктор надевают пациенту на палец специальный датчик — и через несколько секунд на дисплее появляется процентное содержание кислорода в крови. Если уровень кислорода более 95% — все хорошо. Если ниже, врач будет разбираться, в чем причина. Если уровень кислорода менее 92%, требуется так называемая оксигенотерапия (кислородотерапия) — дополнительная подача кислорода.

Какие показания к ИВЛ?

Существует несколько уровней респираторной поддержки.

При средней тяжести пневмонии, когда еще нет существенного снижения уровня кислорода, многим пациентам достаточно носовых кислородных катетеров (канюль). Это небольшие пластиковые трубочки, которые вставляются в нос. Через них подается увлажненная воздушно-кислородная смесь. Такой метод позволяет увеличить концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе от 24% до 40% (в атмосферном воздухе — 21%). Это не доставляет практически никакого дискомфорта. Многим пациентам этого вполне хватает, они поправляются и без ИВЛ.

Иногда пациента переворачивают на живот, в так называемую прон-позицию. Это простая манипуляция позволяет улучшить вентиляцию тех зон легких, которые остаются плохо вентилируемыми в положении на спине. Это действенная мера. Сейчас она наряду с кислородотерапией широко применяется у пациентов с COVID-19.

Может использоваться кислородная маска, что позволяет обеспечить еще большую концентрацию кислорода во вдыхаемой воздушной смеси — до 60%.

Если проводимая кислородотерапия с помощью носовых катетеров или маски не помогает, уровень кислорода в крови не увеличивается (менее 90%), пациент утомлен, в дыхании участвует вспомогательная дыхательная мускулатура, принимается решение о переводе на искусственную вентиляцию легких.

Как делается ИВЛ?

В горло (трахею) под контролем ларингоскопа вводится пластиковая эндотрахеальная трубка, размер которой зависит от физических параметров пациента. На ее конце расположена манжетка, которая после введения раздувается и герметизирует дыхательные пути, чтобы не было затекания слюны и другой жидкости. После этого к эндотрахеальной трубке подключают респираторный контур, через который аппарат подает увлажненную воздушно-кислородную смесь. Это позволяет значительно увеличить концентрацию кислорода и снять нагрузку с пациента в осуществлении процесса дыхания.

Процедура некомфортная, поэтому пациент вводится в медикаментозный сон при помощи седативных лекарственных средств. Это не наркоз и не кома, больше похоже на сон.

Человек может находиться в таком состоянии от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от тяжести пневмонии и общего состояния здоровья. В этот период еда поступает пациенту через зонд. Можно вводить питание и внутривенно, однако доказано, что при пневмонии лучше кормить через естественные пути — желудочно-кишечный тракт. Используется специализированное сбалансированное питание, разработанное для реанимационных отделений. Но если родные принесут бульон и другую домашнюю еду, ее также введут через зонд.

Глаза пациента закрыты стерильными салфетками. Так мы защищаем их от пересыхания. Иногда руки пациента фиксируются к кровати мягкими манжетами, чтобы в случае неожиданного пробуждения он не выдернул трубки и не навредил себе.

Каждые два часа пациента поворачивают на правый, левый бок, спину, чтобы не образовались пролежни, а также на живот — для лучшего газообмена в легких.

Врачи постоянно видят содержание кислорода в крови на мониторе и могут корректировать работу аппарата ИВЛ. Вначале он полностью замещает дыхание пациента, а затем помогает дышать. Когда мы видим, что наступает улучшение, начинаем будить пациента и учить его дышать самостоятельно. К критериям улучшения относятся исчезновение симптомов заболевания, которое вызвало необходимость в ИВЛ. В случае с тяжелыми пневмониями это снижение температуры, признаков общего воспаления, улучшение лабораторных показателей, данных рентгенографии легких (хотя при вирусных пневмониях улучшение картины на рентген-снимках может сразу не наступать).

Время, когда пациент начинает приходить в себя, самое важное для контакта. Многие люди не помнят, что с ними произошло. Просыпаясь в реанимации, не понимают, где они находятся, что с ними происходит. Вокруг чужие лица. Сейчас эти лица еще и скрыты под масками и очками. И медицинскому персоналу надо мягко все объяснить, поговорить с человеком. Некоторые пациенты в дальнейшем могут испытывать ПИТ-синдром (последствия интенсивной терапии): тревожность, депрессию.

Научить заново дышать пациента, который перенес острый респираторный дистресс-синдром, непросто. На это уходят дни, недели. Особенно трудно перевести на самостоятельное дыхание пожилых людей и пациентов с сопутствующей тяжелой хронической патологией. Это сложная командная работа с обязательным участием реабилитолога.

Поскольку основным и ведущим процессом при всех формах пневмоний является дыхательная недостаточность, все общие мероприятия должны быть направлены на ее ликвидацию, т. е. на борьбу с кислородной недостаточностью, гипоксемией. При всех видах кислородной недостаточности должна в первую очередь проводиться самая широкая аэротерапия.

Аэротерапия, т. е. лечение свежим, прохладным воздухом, в настоящее время является общепризнанным методом при всех формах пневмоний, применяемыми во всех возрастах. В то же время «лечение холодным воздухом» требует ряда исключений. Аэротерапия должна предусматриваться уже при самой организации режима ребенка, болеющего воспалением легких; должен быть обеспечен самый широкий доступ свежего воздуха к больному во всякое время года (поэтому следует открывать форточки и фрамуги, а летом — окна). Но настоящая аэротерапия достигается пребыванием больного вне палаты, на утепленной веранде зимой и на открытых террасах в теплое время года.

Постоянный приток свежего воздуха, его движение, раздражает всю систему экстерорецепторов, раздражение это вызывает торможение коры, распространяющееся на подкорку, в область вегетативных центров; в результате этого прежде всего уменьшается одышка, цианоз, снижаются явления раздражения центральной нервной системы и вскоре, почти как правило, наступает сон.

Пневмографическая запись, проведенная до и после пребывания ребенка в течение 40 минут, указывает на урежение дыхания и выравнивание его ритма. Безусловно, нормализуется и газообмен за счет лучшего использования кислорода в результате урежения и углубления дыхательных движений.

Аэротерапия должна проводиться при хронических пневмониях, когда явления кислородной задолженности и дыхательной недостаточности носят хронический и в лучшем случае рецидивирующий характер.

Кислородную терапию начали применять с лечебной целью еще во времена Лавуазье, однако техника ее применения, а также механизм действия кислорода все еще изучены недостаточно. За последние несколько десятков лет в связи с работами по гипоксемии кислородная терапия стала применяться более дифференцированно — при нарушении отдельных этапов газообмена в легких, в крови и в сосудистой сети.

Поскольку при пневмонии у детей гипоксемия в основном все же имеет гипоксический характер как результат недонасыщения артериальной крови кислородом, то необходимо создать условия для более адекватного поступления кислорода в организм, тем более что одновременно с нарушением функции дыхания нарушаются функции сердечно-сосудистой и нервной системы, а также процессы обмена. Под влиянием кислородной терапии не только улучшается самочувствие больных, но и нарастает количество кислорода как в артериальной, так и в венозной крови. Одновременно с этим значительно уменьшается цианоз и одышка, выравнивается пульс, нормализуется электрокардиограмма и снижается токсикоз.

Но применяемый обычно метод подачи кислорода из подушки через воронку увеличивает содержание кислорода воздуха только на 2%. Поэтому понятно стремление проводить кислородную терапию при помощи специальных приборов (камер, кислородных палаток). Предлагались аппараты для кислородной терапии, в которых вдыхаемый кислород поступает через особую маску и выдыхается наружу через другой клапан. Кислород подается небольшим мотором под определенным давлением и с определенной скоростью в увлажненном виде, возможно и в смеси с воздухом. Степень обогащения кислородом воздуха может регулироваться (до 70% и выше), равно как и скорость его подачи и общее количество. Вдыхание кислорода через воронку малоэффективно, поскольку для детей первых месяцев жизни характерно поверхностное дыхание и недостаточная вентиляция легких даже в физиологических условиях. Практически оправдало себя введение кислорода через обычную резиновую соску с отверстиями, надетую на трубку кислородной подушки. Такую соску можно вводить и в рот ребенка, а также держать перед носом, направляя в дыхательные пути не очень сильную струю кислорода. Вполне оправдывают себя и простые кислородные установки с централизованной подачей кислорода, дозируемого в определенной концентрации и увлажняемого при прохождении через воздух.

Аппарат кислородной терапии типа ДКП-1 предназначен для индивидуальной кислородной терапии больных детей (и взрослых) с легочной или сердечно-сосудистой недостаточностью, а также для получения высокодисперсных лекарственных аэрозолей антибиотиков.

Аппарат может быть использован во всех случаях, когда требуется применение для дыхания кислорода или воздуха, обогащенного кислородом, с концентрацией кислорода от 45 до 100%.

а) Детей (до 5-летнего возраста) помещают под прозрачный колпак (домик) из

органического стекла. Ледяной холодильник, вмонтированный в домик, снижает температуру до +12-10° и создает относительную влажность под ним (холодильник заполняется льдом или снегом). Так как холодильник расположен около головы ребенка,

то его тепло одевают (как для прогулки).

б) Из кислородного баллона любого объема под давлением 120-150 кг/см2 через

редуктор (редуктор прикладывается заводом к аппарату) кислород поступает к прибору.

в) Прибор снабжен двумя дозиметрами (ротаметрического типа), которые регулируют концентрацию и скорость подачи кислорода. Количество кислорода, проходящее через малый дозиметр в минуту, составляет от 0,1 до 5 л. Количество кислорода, проходящее через большой дозиметр в минуту, составляет от 1 до 15 л (детям до 1-2 лет малым дозиметром устанавливается скорость кислорода до 4-5 л в 1 минуту).

Концентрация кислорода в кислородно-воздушной смеси (в домике) может достигать от 45 до 60-80% (детям до 1 года достаточна концентрация кислорода 45-60%).

Для получения аэрозолей антибиотиков используется распылитель, соединяющийся с прибором резиновой трубкой. Стаканчик для антибиотиков вмонтирован в домик (может быть использован и вне домика).

Ребенок, помещенный в домик с холодильником, куда поступает кислород в концентрации 45% со скоростью 5 л в минуту, находится в нем от 20-30 минут до 1 часа (скорость или концентрацию кислорода можно уменьшать). За состоянием ребенка (нарастание цианоза, бледности и т. д.) ведется наблюдение через прозрачные стенки.

Более простая установка для кислородной терапии. От кислородного баллона через редуктор кислород поступает в аппарат Боброва с водой, где он увлажняется и подводится несколькими трубками одновременно к нескольким кроваткам (3-6), на которых под домиками (из плексигласа, прозрачных клеенок и т. п.) помещаются дети. Здесь достигается концентрация кислорода 40%. В этих домиках нет холодильников, в них жарко и душно, поэтому держать в них ребенка удается лишь 15-20 минут.

В клинике детских болезней Московского медицинского института обычно сеанс кислородной терапии продолжается от 20 до 60 минут, а иногда и дольше, в зависимости от реакции ребенка; такие сеансы проводятся от 2 до 4-5 раз в сутки, а при особенно тяжелом состоянии — чаще. Продолжительность кислородного лечения колеблется от 5-6 и до 10-12 дней.

Кислородную терапию следует применять дифференцированно: у детей в возрасте до 3 месяцев, особенно перенесших родовую травму, применение кислорода в первые дни заболевания пневмонией нередко усиливает цианоз и резко нарушает ритм дыхания. Можно допустить, что в этих случаях кислород действует как чрезмерный раздражитель, возбуждая рефлекторно регуляторные механизмы. Когда оксигенотерапия не дает желаемого клинического эффекта, газовый состав крови, несмотря на длительность ее применения, также не обнаруживает изменений и гиперкапния не снижается. Лучшим доказательством хорошего клинического действия кислорода является наступающий у ребенка длительный сон с урежением и выравниванием дыхания и исчезновением цианоза.

Применение кислорода подкожно не получило в детской практике широкого распространения и является малообоснованным.

По данным И. А. Аршавского, механизм терапевтического действия кислорода у детей раннего возраста связан не с поступлением кислорода в кровь, а с рефлекторным возбуждением дыхательного центра в результате раздражения рецепторов слизистой носа. При таком раздражении дыхательный центр отвечает нормализацией ритма и амплитуды дыхания. Применяя кислородную терапию как средство борьбы с кислородным голоданием, нужно учитывать и свойство кислорода усиливать действие некоторых фармакологических веществ, например димедрола, меркузала, эфедрина. Снятие эфедрином и димедролом спазма дыхательной мускулатуры значительно увеличивает легочную вентиляцию и способствует лучшему доступу кислорода к альвеолам. В результате увеличивается поглощение кровью кислорода и усиливаются тканевые окислительные процессы.

Оксигенотерапия, несомненно, оказывает благоприятное действие при явлениях гипоксии миокарда, вызывая чаще всего отчетливое замедление пульса и нормализацию электрокардиограммы за счет удлинения диастолической фазы; но эти улучшения не идут параллельно изменению газового состава крови и могут быть расценены как рефлекторные явления. Имеются данные и о нормализации под влиянием кислородной терапии электрической активности коры головного мозга. Все эти факты убедительно доказывают величайшую ценность оксигенотерапии как одного из способов, применяемых при комплексном лечении пневмонии.

В раннем детском возрасте под влиянием кислорода в первую очередь изменяются показатели внешнего дыхания — дыхание урежается, делается более глубоким и ритмичным.

По наблюдениям А. Г. Дембо, уже через 5 минут после вдыхания кислорода можно обнаружить положительные сдвиги, т. е. увеличение легочных объемов, повышение насыщения кислородом артериальной крови и количества поглощаемого тканями кислорода; однако эти сдвиги не устойчивы и в среднем держатся 3-5 минут. Для более стойкого уменьшения гипоксемии, а тем более для ее ликвидации требуется более длительное время, определяемое, как говорилось выше, прежде всего клиническими наблюдениями.

Большинство отечественных педиатров в настоящее время отказалось от применения 100-процентного кислорода, но некоторые зарубежные клиницисты все же придерживаются этой концентрации при некоторых особенно тяжелых видах кислородной недостаточности. По Дотребанду, применение 100-процентного кислорода увеличивает содержание кислорода в крови на 15% и парциальное давление в тканях на 50%. Наряду с этим имеется ряд наблюдений и о вредном действии кислорода в чистом виде — возникновение дистрофических процессов в центральной нервной системы, главным образом при применении его под большим давлением.

Читать далее Лечение пневмонии у детей