Диффузное острое воспаление орбитальной клетчатки

Воспалительные заболевания глазницы относятся к категории тяжелых заболеваний, которые могут привести не только к изменению зрительных функций, но и к смерти больного. Флегмона глазницы представляет собой диффузное гнойное воспаление клетчатки глазницы с последующими явлениями некроза, абсцесс глазницы — ограниченное острое воспаление ее тканей.

Эпидемиология

Сведения о частоте воспалительных заболеваний глазницы малочисленны. По данным различных авторов, эти заболевания встречаются достаточно редко. По сравнению со взрослыми у детей и подростков воспалительные заболевания глазницы встречаются чаще; по данным J.J. Dutton (2000), они выявляются у 12% лиц в возрасте от 0 до 20 лет и лишь у 3% взрослых больных. В структуре воспалительных заболеваний глазницы острые процессы — флегмона, абсцесс и тромбоз пещеристого (кавернозного) синуса — занимают меньшую долю. В среднем они встречаются менее чем в 0,5% случаев всех заболеваний глазницы. Хронические воспалительные процессы диагностируют более часто.

Классификация

По характеру течения различают следующие формы воспалительных заболеваний глазницы:

■ острые:

— флегмона глазницы;

— абсцесс глазницы;

— субпериостальный (между периостом и костной стенкой глазницы);

— орбитальный (в ретробульбарной клетчатке);

■ хронические:

— псевдотуморозное поражение;

— саркоидоз;

— гранулематоз Вегенера.

Схема поэтапного ведения пациентов. Воспалительные заболевания

Этиология и патогенез

У взрослых больных возбудителями воспалительных заболеваний глазницы наиболее часто служат стрептококки или стафилококки, реже представители семейства Pseudomonas или Escherichia coli, у детей — Haemophilus influencae.

Причиной воспалительных заболеваний могут быть острые и хронические синуситы, острые респираторные заболевания, специфические инфекции (сифилис, туберкулез), травматические повреждения костных стенок глазницы или послеоперационное инфицирование.

Кроме того, инфекционный процесс может распространяться на область глазницы при заболеваниях век или слезных органов. Возможна диссеминация возбудителя при различных гнойных заболеваниях другой локализации. Гнойный процесс может распространяться из подвисочной и крылонебной ямок непосредственно через нижнюю глазничную щель или по анастомозам вследствие тромбофлебита вен крылонебного сплетения.

Абсцесс глазницы может быть следствием флегмоны или перелома одной из стенок глазницы. Флегмона глазницы развивается при повреждении тканей глазницы, конъюнктивы или кожи век, распространении воспалительного процесса при синуситах, флегмоне век или слезного мешка; кроме того, возможен метастатический занос инфекции.

Клинические признаки и симптомы

При абсцессе глазницы общее состояние больного тяжелое, наблюдается высокая температура тела, возникают слабость, головная боль. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия и отек кожи век, хемоз конъюнктивы. Пальпация век и края глазницы резко болезненна. При передней локализации абсцесса возможно определение флуктуации по краю глазницы. Как правило, источником воспаления служит пазуха решетчатой кости (процесс локализуется у внутреннего угла глазной щели) или лобная пазуха (процесс локализуется в средней трети верхнего края глазницы). Характерно возникновение экзофтальма (при задней локализации абсцесса) или смещение глазного яблока, которое сопровождается диплопией. Подвижность глазного яблока резко ограничена. При локализации абсцесса у вершины глазницы может возникнуть синдром верхней глазничной щели.

Абсцессы глазницы специфической этиологии протекают как передние субпериостальные абсцессы. Туберкулезный абсцесс, как правило, возникает у детей и подростков после тупой травмы глазницы. Локализуется в нижнем и наружном отделах. Для него характерны длительное торпидное течение, отсутствие боли и самопроизвольное вскрытие с образованием свищевых ходов, через которые выделяются гной и костные секвестры. В последующем в области свища формируются грубые рубцовые изменения. Сифилитический абсцесс локализуется в верхних отделах края глазницы. Для него характерно длительное торпидное течение с возникновением спонтанных ночных болей.

Флегмона глазницы возникает остро, развивается в течение нескольких часов, иногда на протяжении 1—2 сут. Процесс, как правило, односторонний. Чаще заболевают дети в возрасте младше 5 лет. На фоне резкого повышения температуры тела появляются пульсирующие боли распирающего характера в глазнице, головная боль, общая слабость. Наряду с этим возникают выраженный отек и гиперемия век с цианотичным оттенком; раскрыть веки не удается даже при большом усилии. Конъюнктива резко отечна и ущемлена между веками (хемоз). Быстро нарастает выраженный экзофтальм.

Подвижность глазного яблока резко ограничена или полностью отсутствует. Может наблюдаться диплопия. При рентгенологическом исследовании определяется затемнение глазницы и одной или нескольких околоносовых пазух, при компьютерной томографии — диффузное без четких границ затемнение глазницы, слабая дифференциация глазодвигательных мышц и заднего полюса глаза.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и особенностей клинической картины. При необходимости используют лабораторные и параклинические методы исследования (специфические пробы — реакции Манту, Вассермана и др.; рентгенологическое исследование глазницы, околоносовых пазух и полости носа).

Дифференциальный диагноз

Флегмону глазницы дифференцируют от абсцесса.

Общие принципы лечения

Лечение проводят в стационаре совместно с отоларингологом и стоматологом.

При острых воспалительных процессах лечение целесообразно начинать сразу после появления первых симптомов заболевания. Схема фармакотерапии включает применение антибактериальных ЛС. В начале антибактериальной терапии следует отдавать предпочтение внутривенному введению препаратов. Наиболее часто используют пенициллины, фторхинолоны, аминогликозиды, карбапенемы, макролиды и гликопептиды. При выборе ЛС необходимо учитывать аллергологический анамнез больного, состояние функции печени и почек, а также возраст.

ЛС выбора:

Азитромицин внутрь 500 мг 1 р/сут, 3 сут или Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3—4 р/сут или внутрь по 625 мг 3 р/сут, 5—14 сут или Бензилпенициллина натриевая соль в/в или в/м 2 млн ЕД/сут в 4 или 8 введений, 5—14 сут или Ванкомицин в/в капельно 0,5—1г 2—4 р/сут, 5—14 сут или Имипенем в/в 0,5—1,0 г 3—4 р/сут, 5—14 сут или в/м 0,75 г 2 р/сут, 5—14 сут или Кларитромицин в/в 500 мг/сут или внутрь по 0,125—0,5 г/сут в 2 приема, 2—5 сут или Оксациллин в/м 0,25—0,5 г 6 р/сут или внутрь 0,25 г 8 р/сут за 1—1,5 ч до еды, 5—14 сут или Триметоприм/сульфометоксазол внутрь 6—8 мг/кг (по триметоприму) 2 р/сут, 5—14 сут или Тобрамицин в/в или в/м 4—

5 мг/кг/сут в 3 введения, 5—10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 1—2 г 1 р/сут, 5—14 сут или Цефотаксим в/в или в/м 1—2 г/сут в 3 введения, 5—14 сут или Цефуроксим в/в или в/м 0,5—1,5 г 3 р/сут, 5—14 сут.

Альтернативные ЛС:

Азтреонам в/в капельно или в/м 0,5—2 г 2—3 р/сут с интервалом 8—12 ч, 5—14 сут или Ампициллин внутрь по 0,5 г 4 р/сут или в/м по 0,5—1,0 г 4—6 р/сут, 5—14 сут или Пиперацииллин/тазобактам в/в 2,25 г 4 р/сут с интервалом 6 ч или 4,5 г 3 р/сут с интервалом 8 ч, 5—14 сут или Тикарциллин/клавуланат в/в 3,1 г 4— 6 р/сут с интервалом 4—6 ч, 5— 14 сут или Цефазолин в/в или в/м 4—6 г/сут в 2—3 введения, 5—14 сут или Эритромицин внутрь по 0,25—0,5 г 4 р/сут, 5—14 сут.

Реже применяют:

Доксициклин в/в капельно медленно 200 мг/сут в 1—2 введения, 5— 14 сут или Рифампицин в/в капельно медленно

450—600 мг 1 р/сут или внутрь 450—600 мг/сут или Фузидовая кислота внутрь 0,5— 1,5 г/сут в 3 приема, 5—14 сут или Цефтазидим в/в 3—6 г/сут в 2—3 введения, 5—14 сут или Ципрофлоксацин в/в капельно 0,1—0,2 г 2 р/сут или внутрь по 0,75 г 2 р/сут, 5—14 сут.

При выраженных симптомах интоксикации дополнительно назначают:

Декстроза, 5% р-р, в/в капельно 200—400 мл с аскорбиновой кислотой 2,0 г 1 р/сут, 1—3 сут или Повидон/натрия хлорид/калия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат, р-р, в/в капельно 200—400 мл 1 р/сут, 1—3 сут

+

Кальция хлорид, 10%% р-р, в/в 10 мл 1 р/сут, 5—10 сут

±

(можно чередовать с в/в введением кальция хлорида) Метенамин, 40%% р-р, в/в 10 мл 1 р/сут, 5—10 сут.

Для уменьшения напряжения мягких тканей глазницы назначают осмотические диуретики:

Глицерол внутрь 1 —2 г/кг 1 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально (в зависимости от выраженности экзофтальма) или Маннитол в/в капельно медленно

1,5—2 г/кг 1 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально (в зависимости от выраженности экзофтальма) или Мочевина в/в капельно медленно

1—1,5 г/кг 1 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально (в зависимости от выраженности экзофтальма).

Для профилактики поражения роговицы и конъюнктивы:

Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония хлорида моногидрат, 0,1% р-р, в конъюнктивальный мешок 3 р/сут, 7—10 сут или Сульфацетамид, 10—20%о р-р, в конъюнктивальный мешок 3 р/сут, 7—10 сут

+

Тетрациклин, 1% мазь, в конъюнктивальный мешок 1 р/сут на ночь,

7—10 сут или Хлорамфеникол/колистиметат/тетрациклин, мазь, в конъюнктивальный мешок 1 р/сут на ночь,

7—10 сут или Эритромицин, 1% мазь, в конъюнктивальный мешок 1 р/сут на ночь,

7—10 сут.

При хирургическом лечении для уменьшения напряжения тканей проводят кантотомию или кантолиз.

В случае внезапного ухудшения зрения и/или признаков абсцедирования при флегмоне глазницы показано широкое вскрытие глазницы на глубину до 4—5 см. При абсцессе глазницы хирургическое вмешательство проводят не только при наличии участков флуктуации, но и в стадии воспалительного отека. Разрез проводят параллельно орбитальному краю в наружном отделе глазницы.

После вскрытия абсцесса:

Дренажи с натрия хлоридом, 10% р-ром

+

Водорода пероксид, 3% р-р, промывание раны, 3—7 сут или Гидроксиметилхиноксилиндиоксид, 1% р-р, промывание раны, 3—7 сут

или

Нитрофурал, р-р 1:5000, промывание раны, 3—7 сут.

Промывание и дренирование раны применяют до момента ее очищения и появления грануляций. Кратность процедур определяют индивидуально. В среднем промывание раны проводят 1—3 р/сут.

После очищения раны:

Метилурацил, 5—10% мазь, на рану 3—4 р/сут, 5—7 сут или Хлорамфеникол/метилурацил, мазь, на рану 3—4 р/сут, 5—7 сут

+

 Магнитотерапия. При патологических изменениях в околоносовых пазухах их необходимо дренировать и промывать растворами антисептических препаратов. Данные процедуры проводят после консультации отоларинголога.

Оценка эффективности лечения

Критерии оценки эффективности лечения флегмоны глазницы:

■ исчезновение общих симптомов:

— нормализация температуры тела;

— улучшение общего состояния;

■ исчезновение местных симптомов:

— купирование болей в глазнице;

— исчезновение экзофтальма, гиперемии и отека век, конъюнктивы;

— восстановление подвижности глазного яблока;

■ положительные изменения при рентгенологическом исследовании.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Наиболее частым осложнением терапии служат аллергические реакции. Кроме того, возможно развитие любого побочного эффекта, связанного с использованием отдельных ЛС. Более подробно они описаны ранее.

Ошибки и необоснованные назначения

Недостаточно активная антибиотикотерапия увеличивает риск развития тяжелых осложнений (сепсис, тромбоз пещеристого синуса), которые могут привести к смерти больного. Кроме того, неправильный выбор дозы, режима и способа введения антибиотиков способствует переходу процесса в хронический остеомиелит.

Недостаточно активная тактика хирургического лечения и осмотической терапии увеличивает риск повреждения зрительного нерва, сосудов сетчатки и нервов глазницы. В результате развивается стойкое снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты.

Вследствие неправильного проведения хирургического вмешательства могут возникать косоглазие и рубцовые изменения век. По данным D. Bergin и J. Wright (1986), такие осложнения возникают у 35% больных, перенесших операцию.

Прогноз

Исчезновение симптомов в течение 1-й недели терапии наблюдается только у 55— 60% больных с флегмоной и абсцессом глазницы. В остальных случаях заболевание протекает длительно (до 4 нед).

При флегмоне глазницы возможны распространение воспалительного процесса из глазницы внутрь полости черепа и развитие тромбоза пещеристого синуса, менингита или абсцесса головного мозга, что может привести к смерти больного. До начала широкого применения антибиотиков смертность при флегмоне глазницы составляла около 50%.

При флегмоне и абсцессе глазницы происходит резкое снижение зрения вплоть до полной слепоты вследствие вовлечения в процесс зрительного нерва. Могут возникать неврит зрительного нерва, застойный диск зрительного нерва, тромбоз центральной вены сетчатки, атрофия зрительного нерва.

Вследствие трофических нарушений, связанных со сдавлением нервов глазницы, возможны кератит и гнойная язва роговицы.

При распространении воспаления на глазное яблоко развивается панофтальмит.

При абсцессе глазницы возможно постепенное рассасывание инфильтрата, самопроизвольное его вскрытие с образованием свищевого хода или прорыв гнойного очага и развитие разлитого гнойного воспаления клетчатки — флегмоны глазницы.

Шток В.Н.

Опубликовал Константин Моканов