Диета при воспалении полости рта

Основная задача диетотерапии при заболеваниях полости рта — это своевременная коррекция нарушений обмена веществ. При обследовании пациента на первое место необходимо поставить оценку пищевого статуса в соответствии с данными антропологических, биохимических и иммунологических методов обследования. Следуя данной тактике лечения, можно не только индивидуально подойти к формированию пищевого рациона, но и провести эффективное лечение конкретного пациента.

Назначение диетотерапии при заболеваниях полости рта и зубов (коды МКБ-10, К 05, К 11, К 12, К 12.0, К 12.1, К 13.6, К 14.0) проводится в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (зарег. в Минюсте России 24.01.2012, регистрационный № 23 010) (А 25 — консервативные методы лечения).

Основные требования к диетотерапии при заболеваниях полости рта

Разнообразие диетического рациона, адекватность макро- и микронутриентного состава и энергетической ценности диеты динамике и тяжести течения заболеваний полости рта и зубов.

На всех этапах лечения (стационарном, санаторном, амбулаторном) диетическая терапия должна быть дифференцированной в зависимости от характера, тяжести течения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Должен быть учтен принцип индивидуализации химического состава диеты за счет включения в рацион диетических лечебных и диетических профилактических пищевых продуктов, смесей белковых композитных сухих, специализированных смесей для энтерального питания и биологически активных добавок (БАД) к пище.

Основные принципы диетотерапии при заболеваниях полости рта

Лечебное питание, назначаемое при заболеваниях полости рта, по своему качественному и количественному составу и энергетической ценности должно соответствовать физиологическим потребностям организма.

Диетотерапия должна быть дифференцированной в зависимости от характера и стадии заболевания, от степени выраженности функциональных расстройств и метаболических нарушений, свойственных каждому конкретному заболеванию, от наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Диетотерапия больных с заболеваниями полости рта, особенно при их хроническом течении, должна предусматривать не только оптимальное введение основных пищевых веществ и их количественные пропорции, но и способы кулинарной обработки пищи, степень механического измельчения и химического щажения, ритм приема пищи, количество соли, воды, калорийность рациона.

Назначение диетотерапии при заболевания полости рта и зубов

В зависимости от характера и степени тяжести заболевания полости рта и зубов выделяется несколько вариантов рационов лечебного питания (см. табл. 1).

Таблица 1. Химический состав и энергетическая ценность диеты для больных с заболеваниями полости рта

Основной вариант стандартной диеты (ОВД)

Показания к применению: назначается в стадии стихающего обострения при хронических заболеваниях полости рта (стоматите, гингивите, пародонтите, глоссите).

Общая характеристика: диета, содержащая нормальное количество белка, жира, углеводов. Количество поваренной соли 6 г, свободной жидкости — 1,5 литра. Блюда готовятся в отварном, тушеном, запеченном непротертом виде, на пару. Температура пищи от 15 до 65 °С. Режим питания дробный 4–5 раз в день.

Химический состав: белки — 85–90 г, в т. ч. животные 40–45 г; жиры общие — 70–80 г, в т. ч. растительные 25–30 г; углеводы общие — 300–330 г, пищевые волокна — 30 г. Энергетическая ценность 2170–2400 ккал.

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с физиологичным количеством белка (основной вариант стандартной диеты) с включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих в объеме 27 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» — 10,8 г белка) в составе суточного набора продуктов.

Вариант стандартной диеты с механическим и химическим щажением (ЩД)

Показания к применению: назначается при острых состояниях и при обострении хронических заболеваний полости рта, слюнных желез, челюстей, (гингивите, стоматите, болезнях слизистых оболочек полости рта, языка).

Общая характеристика: диета с нормальным количеством белка, жира, углеводов. Количество поваренной соли 6 г, свободной жидкости — 1,5–2 литра. Блюда готовятся в отварном виде или на пару, в пюреобразном, полужидком, кашицеобразном виде. Температура пищи от 15 до 60 °С. Ритм питания дробный 4–6 раз в день. Исключаются вещества, раздражающие слизистую оболочку.

Химический состав: белки — 85–90 г, в т. ч. животные 40–45 г; жиры общие — 70–80 г, в т. ч. растительные 25–30 г; углеводы общие — 300–350 г, пищевые волокна — 30 г. Энергетическая ценность 2170–2480 ккал.

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с физиологичным количеством белка (вариант стандартной диеты с механическим и химическим щажением) с включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих в объеме 27 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо®» «Нутринор» — 10,8 г белка) в составе суточного набора продуктов.

Диетические лечебные пищевые продукты

Индивидуализация стандартной диетотерапии больных с заболеваниями полости рта и зубов обеспечивается включением в стандартные диеты диетических лечебных и диетических профилактических продуктов, что определяется медицинскими показаниями к их применению:

• Молоко и молочные продукты, обогащенные жиро- и водорастворимыми витаминами, минеральными веществами (кальцием, железом).
• Кисломолочные и другие пищевые продукты, изготовленные с добавлением живых культур пробиотических микроорганизмов (бифидо- и лактобактерий).

Таблица 2. Белковая коррекция стандартных диет (в соответствии с нормами лечебного питания, утвержденными приказом МЗ РФ от 21.06.2013 № 395н)

Энтеральное питание

Энтеральное питание — вид нутритивной терапии, при которой пищевые вещества вводятся через желудочный (внутрикишечный) зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний.

Выбор пищевых смесей в соответствии с тяжестью течения заболеваний полости рта должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций жевательного аппарата, степенью белково- энергетической недостаточности.

При составлении суммарного рациона различных вариантов должны быть произведены расчеты, в результате которых энтеральное питание, как дополнительная нутритивная поддержка, назначается в соответствии с недостающим набором нутриентов в назначаемой диете, в этом случае могут использоваться как пищевые смеси, так и модули.

При длительном хроническом течении заболеваний и особенно после челюстно-лицевых операций, протезировании зубов, вследствие уменьшения объема съедаемой пищи, ограничения приема или плохой переносимости отдельных продуктов нередко наблюдается снижение массы тела, постепенно развивается белково-энергетическая недостаточность. Таким больным в период предоперационной подготовки, после операции, при обострении заболеваний полости рта для коррекции рациона и обогащения его незаменимыми нутриентами рекомендуется дополнительно назначать смеси для энтерального питания.

В послеоперационном периоде или при острых заболеваниях полости рта в течение нескольких дней могут назначаться смеси для энтерального питания с постепенной заменой в последующие дни приема смеси блюдами из стандартных рационов. По показаниям для оптимизации основного рациона в течение длительного времени можно рекомендовать прием смеси 2–3 раза в день в виде отдельного приема пищи. Особое внимание необходимо обратить на правильность разведения смеси для энтерального питания в соответствии с инструкцией, приложенной к конкретной смеси.

В раннем послеоперационном периоде целесообразно назначать полуэлементные смеси, но рекомендуются также стандартные сбалансированные смеси и ее модули — протеиновый и МСТ- модуль. При белково-энергетической недостаточности можно использовать высококалорийные смеси. Энергетическая ценность высококалорийных смесей 1,5 ккал/мл, белка 6 г на 100 мл. Расчет потребности в смесях для энтерального питания и последующий мониторинг должен проводиться в соответствии с приложением 5 Приказа Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями на 21 июня 2013 г.).

Нутритивная поддержка часто назначается уже с первых суток пребывания в стационаре. Суточная доза смесей в качестве единственного источника питания составляет 1000–1500 мл. В качестве дополнительного питания объем нутритивной поддержки может варьировать от 200 до 400 мл смеси в день.

Биологически активные добавки к пище

В комплексной диетотерапии при заболеваниях полости рта целесообразно использовать БАД к пище как источники аминокислот, витаминов, минеральных веществ, пищевых волокон, про- и пребиотиков, антиоксидантов.

В соответствии с нормами лечебного питания, утвержденными Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», витаминно-минеральные комплексы включаются в стандартные диеты в количестве 50–100 % от физиологической нормы.

В помощь врачу

Для практического применения представленного материала и с целью стандартизации проведения лечебного питания при заболеваниях полости рта рекомендуется использовать стандарт организации лечебного питания. Данный документ необходим для осуществления не только дифференцированного подхода к диетотерапии конкретного пациента, но и экспертного контроля проводимого лечебного питания.

Стандарт организации лечебного питания при заболеваниях полости рта

// ПД

Стоматит довольно редко провоцируется инфекционным процессом, вызванным агрессивным возбудителем.

Инфекционным путем развивается только острый герпетический стоматит у детей, которые инфицируются вирусом Herpes Simplex (l) впервые (возраст 6 мес — 3 года), или же фузоспириллярное воспаление слизистой у взрослых.

В остальных случаях ранки во рту свидетельствуют о неадекватном иммунном ответе (аллергический стоматит, или же возникший на фоне аутоиммунных заболеваний) или о иммуносупрессии, возникшей из-за:

• сильного переохлаждения;
• неполноценного рациона и больших физических нагрузок;
• побочного действия некоторых лекарств при длительном их приеме;
• как результат кортикостероидной терапии;
• лечения цитостатиками (Азатиоприн, Меркаптопурин, Метотрексат, Циклофосфамид и пр.);
• смещения микробиологического равновесия полости рта после приема антибактериальных препаратов;
• заболеваний, характеризующихся состоянием сниженной реактивности организма: болезни крови (лейкозы), ВИЧ-инфекция, и др.

Зачастую при этом заболевании прием пищи затруднен из-за сильных болевых ощущений. При этом боль может быть такой сильной (при язвенно-некротическом поражении СОПР (слизистая оболочка полости рта)), что пациент может вообще отказаться принимать пищу.

Тем не менее, организм тратит очень много энергии во время болезни — на поддержание повышенной температуры тела, на выработку и выброс биологически активных агентов, на синтез антител. Поэтому очень важно восполнить потери энергии и нутриентов за счет грамотно составленного рациона.

Общие правила питания при стоматите

Питание при стоматите подразумевает соблюдение следующего комплекса правил.

Дробные приемы пищи

Трех разовое питание не физиологично, что приводит к перегрузке ЖКТ. Во время любого заболевания организм и так ослаблен и работает в «аварийном режиме». Поэтому пишу стоит принимать дробно, каждые 3-4 часа (5-6 раз в сутки), небольшими порциями.

Щадящее питание

Раздраженная, покрытая эрозиями слизистая очень болезненна, что часто приводит к невозможности приема пищи, поэтому:

пища должна быть максимально измельченной, рыбу или мяса нужно употреблять в виде фарша, овощи или ягоды — в виде пюре;

оптимальная температура для еды — 37-40 градусов. То есть, чуть теплая или такая же, как температура тела.

Правильная организация приема пищи

Перед едой следует обязательно смазать слизистую обезболивающим средством (врач может назначить гели комплексного действия (Холисал гель), или местноанестезирующие препараты на основе лидокаина.

Иногда выписывают болтушку с анестезией и персиковым маслом (рецептурный препарат, который готовят в аптеке). Если под рукой нет средств, способных обезболить СОПР, то подойдет смазывание ее перед едой облепиховым маслом.

После приема пищи необходимо прополоскать рот теплой водой, а затем — антисептиком (Хлоргексидина биглюконат 0,05% р-р для взрослых, 0,02% р-р для детей (развести 1:3 стандартный 0,05%), р-р фурацилина 1:5000; в некоторых случаях детям делают отвары трав для полоскания: ромашка, шалфей (1 ч.л. на 1 стакан кипятка)).

Такая обработка обеззараживает поверхность эрозий и язв, а также препятствует размножению грибков и микроорганизмов, которые провоцируют присоединение вторичных инфекций.

Для обезболивания и ускорения эпителизации после полосканий нужно смазать слизистую маслом шиповника, облепихи, персика.

Рекомендованная продуктовая корзина

Что можно и нужно есть и пить при стоматите:

1. Кисломолочные продукты. Они легко ферментируются, содержат витамины группы В (коферменты в иммунных реакциях), а также А, D, E (ускоряют заживление ран). Рекомендовано ежедневное потребление кефира, перетертого творога или натурального йогурта при стоматите любого генеза.
2. Компоты. Компоты из свежих фруктов и ягод, или из сухофруктов — прекрасный источник витаминов и микроэлементов. Поэтому желательно заменить чай на теплый компот, проведенный через марлю или ситечко.
3. Овощные пюре. Потребление сезонных овощей также способствует насыщению витаминами и улучшает работу ЖКТ. Желательно употреблять в качестве гарнира не только картофель: можно есть также тыкву, кабачок, цветную капусту, брокколи.
4. Жидкие, вязкие каши. Овсяная, манная крупа или разваренный рис обладают обволакивающими свойствами, а также содержат витамины группы В.
5. Рыбу, лучше всего жирных сортов и морскую. Рыба — источник белка, витаминов А и Е, и полиненасыщенных жирных кислот (в частности, омега-3 НЖК). Именно такие кислоты входят в состав клеточных мембран. Рыба обязательно должна присутствовать в рационе заболевшего человека. Если возможности потреблять рыбу нет, следует обязательно принимать рыбий жир — это способствует укреплению иммунной системы и эпителизации СОПР.
6. Нейтральные фрукты. Подойдут дыня, банан, арбуз, и т.д.. Важно, чтобы они не были очень сладкими или слишком кислыми.
7. Травяные чаи. Отвар из шиповника, богатый витамином С, а также ромашки, обладающей антисептическим действием, положительно влияют на ЖКТ и являются природными лекарствами, улучшая состояние, иммунитета. Также полезно пить чай из липы.
8. Соки лучше всего употреблять свежевыжатые и из некислых овощей: морковный, свекольный, капустный. Они также обладают ранозаживляющими свойствами, их можно использовать вместе с антисептиком для полоскания рта.

Также при стоматите можно есть:

1. Супы и бульоны. Как вполне привычные, измельченные блендером, так и крем-супы. В качестве специй стоит использовать лавровый лист, способствующий заживлению ран.
2. Сметану и сливки. В небольшом количестве в качестве заправки к основному блюду. На их основе хорошо делать соусы.
3. Мороженное без добавок. В идеале — домашнего изготовления.
4. Нежирное мясо. Постная говядина и свинина, птица (куриное или индюшиное мясо), кролик — источники белка, поэтому должны присутствовать в рационе. Тем не менее, мясо следует потреблять умеренно, в отварном виде, приготовленном на пару или запеченном. Из мяса можно приготовить котлеты или тефтели, а также суфле. Также можно изготовить мясной паштет.
5. Печень. Источник почти всех витаминов группы В, витамина А и Е, печень прекрасно подойдет для питания при стоматите. Печеночное суфле или паштет — хорошая замена мясу, если нет возможности его есть.
6. Мягкие сорта сыра. Сыр питателен, богат кальцием и содержит те же витамины, что и молоко.
7. Пудинги, запеканки. Желательно несладкие и на основе творога.

Нельзя пить и есть при стоматите следующие продукты:

1. Алкоголь. Он нарушает трофические процессы в тканях, способствует разрежению тромбов крови, а также замедляет процесс излечения.
2. Кислые овощи и фрукты. Они раздражают слизистую оболочку, усиливают боль во время еды и снижают рН ротовой полости, делая его оптимальным для роста микроорганизмов.
3. Сладкое. Потребление сахара стоит свести к минимуму, так как он является питательной средой для бактерий. Поглощая глюкозу в которую сахар ферментируется в полости рта, микроорганизмы продуцируют кислоты, снижая рН в полости рта и создавая условия для своего дальнейшего размножения. Кроме того, кислая среда способствует вымыванию кальция из эмали зубов, и инактивирует некоторые анестетики (например, лидокаин).
4. Жесткую, грубую пищу. Черствый хлеб, хлеб с корочкой, жареный картофель, твердые овощи (редис, и т.д.) не стоит есть во избежание дополнительного травмирования СОПР.
5. Аллергены. Продукты, содержащие какао, кофе, яйца, молоко и экзотические фрукты следует исключить из рациона до момента выздоровления.
6. Соленую, острую и пряную пищу. Она раздражающее действует на слизистую, усиливает боль при приеме пищи.

Примерное меню

Примерное меню, которым можно руководствоваться при стоматите:

1. Завтрак: вязкая каша (овсяная, манная, рисовая), заправленная сливочным маслом или сливками, молоком (при условии, что на него нет аллергии), с небольшим количеством меда (если не вызывает аллергию, в ином случае можно заменить небольшим количеством сахара). Чай, чтобы повысить тонус организма.
2. Ланч: Дыня, банан или арбуз. Можно заменить пудингом, творожной запеканкой, творогом со сливками или сметаной, перетертым до однородности. Компот из свежих фруктов и ягод, или из сухофруктов.
3. Обед: Любой суп, взбитый блендером, кроме тех, что содержат томат-пасты или помидоры. На второе: пюре из овощей (картофель, кабачок, тыква и их сочетания) и не обжаренные тефтели в сливочном соусе (из говядины, свинины, индейки, кролика, курицы — на Ваш выбор. Можно запечь). Вместо тефтелей могут быть паровые котлеты, мясное суфле, суфле из печени, печеночные котлеты, паштет из мяса либо печени, рыба. Компот или травяной чай: липа, ромашка, отвар шиповника.
4. Полдник: творожная запеканка, пудинг. Травяной чай либо компот.
5. Ужин: овощное пюре и рыба: суфле или котлеты (паровые или запеченные). Травяной чай или же компот.
6. Поздний ужин: стакан кефира, пудинг, йогурт.

Это примерный рацион на день, все составляющие можно менять произвольно, но желательно следить, чтобы:

• одна и та же еда как можно меньше повторялась;
• достаточно одного приема мяса в сутки (по желанию исключить его из обеденного/ вечернего меню);
• желательно присутствие хотя бы одного кисломолочного продукта в дневном рационе;
• рыбу стоит кушать два раза в неделю, или хотя бы один раз в неделю.

Чем можно накормить ребенка, если у него стоматит?

Особенности питания будут различаться в зависимости от того, в острой ли стадии протекает заболевание, или ребенок уже на пути к выздоровлению.

В острый период

Если малыш на грудном вскармливании — кормление грудью по требованию. Обязательно нужно допаивать ребенка специальной бутиллированной водой.

Воду малышу стоит предлагать любым способом: из пипетки, ложки, давать обсасывать смоченную водой прокипяченную ветошь. После каждого кормления желательно предлагать малышу воду, чтобы смыть остатки молока со слизистой. Также прекрасно подойдет отвар ромашки, который поспособствует и обеззараживанию СОПР, и работе ЖКТ.

Если ребенок получает прикорм, то обязательно следует предлагать ему воду как можно чаще. Малыша можно допаивать травяным чаем, предлагать ему кубики льда, поить компотом. Из рациона исключают аллергенные продукты. Новый прикорм не вводится, пока ребенок не выздоровеет.

Нельзя давать малышу свежие фрукты или овощи — вся еда должна пройти термическую обработку. Желательно давать в качестве прикорма жидкие каши или овощи белого цвета: кабачок, картофель, цветную капусту. Можно предлагать мясо и кисломолочные продукты, но при условии, что малыш уже адаптирован к ним.

По возможности следует обрабатывать ротик крохи с помощью мягкой марлевой повязки, намотанной на палец, обезболивающими и ранозаживляющими средствами, маслом шиповника или облепихи (если ребенку больше 7 мес).

Питание детей старшего возраста соответствует таковому у взрослых. Продукты берутся исходя из суточных потребностей ребенка в белках, жирах и углеводах.

В период выздоровления

Питание ребенка во время выздоровления должно быть разнообразным. Следует включить рыбу в рацион (хотя бы один день в неделю), желательно жирную морскую (горбуша, лосось, и т.д.). Кисломолочные продукты обязательно должны присутствовать хотя бы раз в день.

Свежевыжатые соки, компоты, травяные чаи и морсы домашнего приготовления также обязательны в рационе малыша. Ребенку нужны также сливочное и растительное (оливковое, льняное, кунжутное, подсолнечное) масло. Обязательны овощи и фрукты.

Потребление сахара должно быть минимальным, все сладкое следует запивать водой. Обязательно полоскать рот после еды отваром трав, антисептиком или хотя бы простой водой.

Стоматит — заболевание, которое возникает из-за ослабленности организма. Правильно составленный рацион способствует не только скорейшему выздоровлению, но и укреплению организма, а значит и профилактике этого неприятного заболевания.